Subido por alejandro escobar

Monografia Indice Tobillo Brazo definitivo (2)

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UNIVERSIDAD SAN CARLOS DE GUATEMALA
CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE
MÉDICO Y CIRUJANO
ESTUDIO MONOGRÁFICO SOBRE LA IMPORTANCIA DEL ÍNDICE TOBILLO
BRAZO COMO PREDICTOR TEMPRANO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFÉRICA.
.
QUETZALTENANGO, ABRIL DE 2021
UNIVERSIDAD SAN CARLOS DE GUATEMALA
CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE
DIVISIÓN DE CIENCIAS DE LA SALUD
MÉDICO Y CIRUJANO
INDICE TOBILLO BRAZO
ESTUDIO MONOGRÁFICO SOBRE LA IMPORTANCIA DEL ÍNDICE TOBILLO
BRAZO COMO PREDICTOR TEMPRANO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL
PERIFÉRICA.
Violeta Floridalma Tzunún Santos
2089617710801
201130012
MEDICO Y CIRUJANO
QUETZALTENANGO, SEPTIEMBRE DE 2021
UNIVERSIDAD SAN CARLOS DE GUATEMALA
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QUETZALTENANGO, SEPTIEMBRE DE 2021
GIL
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QUETZALTENANGO, SEPTIEMBRE DE 2021
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LICDA. MONICA LIZETTH ARANGO AZURDIA
DR. HUGO ROBERTO DE LEÓN LÓPEZ
DR. JOSE LEONEL REYES RUIZ
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KARINA
ALVARADO
ROBLES DR.
CARLOS
ESTUARDO
FUNES MERIDA DR. JULIO CESAR
FUENTES MERIDA DRA. MERCEDES
ISELA GÁLVEZ CAJAS
AGRADECIMIENTOS
Primeramente, agradezco a Dios todo poderoso por permitirme gozar de salud y
disfrutar de mi familia, porque cada día me demuestra lo hermosa que es la vida,
porque su amor y su bondad no tienen fin.
A mi familia por apoyarme cuando más los necesitaba, en especial a mis padres, por
su inmenso amor y apoyo, así como por todas las veces que tuvieron palabras
reconfortantes cuando mis ánimos decaían. A mis hermanos por su apoyo
incondicional nunca ha faltado.
A la Universidad de San Carlos de Guatemala por haberme permitido ser parte de ella
y abierto las puertas de su seno científico para poder estudiar mi carrera, así como a
los diferentes docentes que me brindaron sus conocimientos, su apoyo y guía para
seguir adelante.
A mi tutor Dr. Roger Arnoldo León Contreras, quien con sus conocimientos y apoyo
me guió a través de todo este proceso para lograr los resultados obtenidos.
Al Comité de investigación del Centro Universitario de Occidente quienes me
brindaron los medios posibles para la realización de este trabajo en especial a Dr.
Boris Rudy Alexander López Quiñonez, por la paciencia, tiempo disponible y guía
durante todo el desarrollo de mi trabajo de graduación. A Coordinadora de
Investigación Licda. Mónica Lizetth Arango Azurdia por su orientación apoyo y
disponibilidad al inicio de este proceso.
Y para finalizar a todos mis amigos y compañeros de universidad, gracias a que al
compañerismo, amistad y apoyo moral han aportado valor y ganas de seguir adelante
en mi camino como profesional.
RESUMEN
La Enfermedad Arterial Periférica es una condición de salud que afecta a
millones de personas en todo el mundo y esto se debe a que sus factores de riesgo
están directamente asociados con hábitos alimenticios desequilibrados, altos
niveles de sedentarismo, y adicciones como el tabaquismo entre otros, lo que
claramente manifiesta que podrían evitarse si se llevara una vida saludable.
El índice Tobillo Brazo es un método diagnóstico de la EAP, a través del cual
se puede identificar esta patología de forma temprana para garantizar que se eviten
complicaciones que puedan poner en riesgo la vida. Por esa razón este estudio
monográfico se ha centrado en el conocimiento más profundo de esta técnica para
determinar si es eficaz para cumplir con este propósito y poder usarse de forma
mucho más amplia y segura en los centros de atención primaria.
Con ello se pretende a su vez contar con datos actualizados que no solo se
enfoquen en poblaciones extranjeras como las europeas o norteamericanas, sino
también indagar en la realidad en la que se encuentra Guatemala respecto al
manejo de la enfermedad y al uso de esta técnica diagnóstica, conociendo si es
aplicable o no a la atención primaria.
Posteriormente al desarrollo de este escrito se ha podido determinar que el
ITB es un predictor eficaz para la EAP, puesto que brinda un diagnóstico certero, en
poco tiempo y con poca cantidad de esfuerzo, lo que lo hace ideal para los sistemas
sanitarios de países como este que necesitan ahorran recursos como dinero y
tiempo sin hacer perder la calidad de atención a sus pacientes.
INDICE
INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 11
TÍTULO ........................................................................................................... 15
I.
1.1 SUBTÍTULO ................................................................................................. 15
1.2
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................... 15
II. OBJETIVOS.................................................................................................... 18
2.1 General ........................................................................................................ 18
2.2. Específicos .................................................................................................. 18
III.
MÉTODOS Y TÉCNICAS ............................................................................ 19
3.1 Cronograma ................................................................................................. 20
IV. CONTENIDO TEMÁTICO ................................................................................ 21
4.1 Enfermedad arterial periférica ...................................................................... 21
4.2 Índice Tobillo Brazo ...................................................................................... 41
V.ANÁLISIS ........................................................................................................... 65
CONCLUSIONES.................................................................................................. 70
RECOMENDACIONES ......................................................................................... 71
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 72
ANEXOS ............................................................................................................... 85
8
PRÓLOGO
La enfermedad arterial periférica es una afección que suele asociarse y coexistir
con múltiples enfermedades y factores de riesgo que cotidianamente observamos
en nuestros pacientes, y usualmente salta a la vista cuando el paciente consulta por
un evento que refleja un compromiso vascular importante. En los servicios de
cirugía suele observarse pacientes particularmente los diabéticos que reciben
tratamiento por complicaciones por pie diabético en etapas avanzadas que
generalmente terminan en amputación, siempre asalta la interrogante ¿esta
mutilación se pudo haber evitado o al menos retrasado si oportuna y tempranamente
se hubiera detectado la enfermedad arterial periférica?
Si nos damos cuenta en nuestro medio prevalece no solo la diabetes sino también
la
hipertensión
arterial,
obesidad,
dislipidemia,
tabaquismo
además
de
sedentarismo que se constituyen en factores de riesgo que predisponen a la
enfermedad arterial periférica, lo que hace suponer que es una entidad que está
subdiagnosticada y que lo que vemos es solamente la punta del iceberg y el
problema subyacente ya está establecido y el paciente esperando a ser
diagnosticado oportunamente.
Además de una buena historia clínica están bien descritos los métodos diagnósticos
como la ecografía Doppler, angiografía con inyección de medio de contraste o por
catéter y el índice tobillo-brazo; de todos estos métodos diagnósticos el índice
tobillo-brazo resulta el más accesible principalmente por costo dadas las
condiciones socioeconómicas de la mayoría de nuestros pacientes que acuden a
recibir asistencia médica principalmente a los servicios de salud pública. A pesar
de su reconocida sensibilidad y especificidad y ser costo accesible se emplea poco
como medida de evaluación rutinaria en pacientes con factores de riesgo para
presentar enfermedad arterial periférica y consideramos que es debido a su falta de
estandarización y de conocimiento de su efectividad.
9
Esta monografía presenta las bases para proponer el uso del índice tobillo-brazo
como un método diagnóstico temprano efectivo y accesible a nuestra población.
Felicito a la Dra. Tzunún Santos por haber aceptado este reto y estoy seguro de que
su aporte académico beneficiará a muchos pacientes, también agradezco al
honorable comité de tesis haber respaldado y guiado el desarrollo de esta
monografía.
Dr. Roger A. León Contreras. MD.
Medicina Interna.
10
INTRODUCCIÓN
Sin lugar a dudas el ser humano cada día evoluciona de una forma diferente,
este tipo de cambios les ha servido para poder tener nuevas perspectivas respecto
a sus aspiraciones, sin embargo, es precisamente este nuevo modelo de vida lo que
ha traído grandes retos y ha generado problemáticas de salud considerables que
sin duda alguna han cambiado la forma de ver las cosas.
Probablemente los antepasados no habrían imaginado que la comida estaría
provocando secuelas gravísimas en las personas, esto debido al descontrol que
existe con ciertos alimentos como los carbohidratos, las grasas y las bebidas
carbonatas, por decir algunos, los cuales en conjunto efectúan la formación de
aterosclerosis afectando a las arterias dificultando el paso normal de la sangre, lo
que finalmente puede provocar grandes conflictos.
Derivado de esta condición es que surge la Enfermedad Arterial Periférica,
una patología que tiene más de 500 millones de personas afectadas en el mundo,
una cifra que para nada es despreciable, sin embargo, y a pesar de su gran
magnitud es un problema de salud que ha quedado en segundo plano porque otros
intereses médicos o patológicos han tomado los titulares, pero aún con ello es de
vital importancia se le brinde atención adecuada para evitar un incremento mayor
de las complicaciones.
La intención es poder ayudar a las personas a identificar ciertos aspectos
sintomatológicos de la enfermedad para que pueda ser diagnosticada con prontitud,
ya que uno de los problemas de esta patología es que, en sus inicios más
tempranos, cuando se está desarrollando una obstrucción arterial no se genera
ningún tipo de molestia, hasta se podría decir que es un proceso silencioso que
puede llegar a tomar varios años.
Después de mucho tiempo estar oculta la enfermedad arterial periférica se
empieza a manifestar, pero lo hace cuando las secuelas pueden ser muy graves,
por ejemplo, una extremidad inferior puede llegar a ver muy comprometida por la
falta de flujo sanguíneo haciendo que sea vea cianótica o tenga gangrena; uno de
11
los peores casos puede resultar en amputación de las extremidades que surge
cuando ya no existe una arteria que surta el riego sanguíneo adecuado para el buen
funcionamiento tisular y muscular.
Igualmente importante ha sido destacar dentro del planteamiento del
problema la necesidad de ahondar en las ventajas que podrían obtenerse a través
de la implementación del índice tobillo brazo como un predictor temprano de esta
condición. Lo que se busca es precisamente cambiar la realidad que se vive y poder
anticiparse a los grandes conflictos y consecuencias que se derivan de la misma.
Quizá con ello se puede tener un modelo mucho más convencional y apto para los
sistemas de atención de salud de primer nivel.
Con ello a su vez ha surgido la presente pregunta de investigación:
¿Es el índice Tobillo – Brazo un método igualmente efectivo, accesible
y eficaz para diagnosticar de forma temprana la Enfermedad Arterial
Periférica?
Aunque de inicio se considera un método comparativo, más que eso lo que
se logro es conocer los beneficios, impactos y ventajas que este método ofrece de
forma aislada en el manejo de la enfermedad, además considerando que su
funcionalidad como indicador predictivo juega un papel determinando en la
disminución de incidencia y mortalidad.
Uno de los objetivos que también se sumó al proceso de investigación ha
sido relacionar el ITB con el sistema de atención primaria, porque se considera que
este método diagnóstico tiene grandes cualidades que pueden ser perfectamente
adaptables a los modelos sanitarios actuales, como por ejemplo en Guatemala, para
conocer esta realidad ha sido necesario evaluar sus alcances en general.
Tomando en cuenta los datos anteriores y sabiendo que era preciso la
presentación de un desarrolló sintético se determinó que el modelo investigativo que
más se aplicaba y ajustaba a las necesidades de este escrito fue el proceso de
descripción, ya que a través de esta metodología ha sido posible conceptualizar de
12
forma inicial los términos sobre la enfermedad que han sido más relevantes,
ejerciendo un modelo relacional con cada uno para generar mucho más interés y
enriquecimiento en la monografía.
La descripción de este fenómeno generó la presentación de una redacción
continua y fluida sobre elementos que generarían mucho valor al escrito, teniendo
como interés definitivo encontrar aquellos puntos que pudieran resaltarse y sirvieran
para conocer la importancia que el tema tiene, no solo en el campo de la salud
colectivo, que sin duda es sumamente esencial, sino también como un mecanismo
de aprendizaje de médicos que están forjando su camino para cuidar de los demás.
El desarrollo de cada uno de los capítulos de este documento se ha
formulado para que la secuencia del tema sea importante y destacada, inicialmente
se tiene una presentación inicial de elementos como el Planteamiento del problema,
los objetivos de investigación y la metodología que se implementó en todo el
documento.
Posteriormente se encuentra el marco teórico, en donde se efectuó la mayor
presentación de contenidos relevantes, que ha sido dividido en tres partes: la
primera que se centró en una introducción a la enfermedad arterial periférica y
elementos como las generalidades, epidemiología mundial y también de
Guatemala, manifestaciones clínicas, métodos diagnósticos, tratamiento y
pronóstico que esta tiene, con ello se sentaron las bases para continuar con el
proceso escrito.
La segunda fase centró en el índice tobillo brazo, que idealmente es el centro
de esta investigación, aquí también se determinaron elementos como la
metodología que se lleva a cabo, cómo es el procedimiento para una toma de
presión, la interpretación de resultados, la razón predictiva de este modelo, sus
implicaciones con la atención primaria y qué avances ha tenido o se espera en el
futuro de esta técnica.
Finalmente se ha generado un análisis donde confluye cada uno de los
hechos que anteriormente se han presentado aquí, relacionando objetivos, pregunta
13
de investigación, algunas variables y conceptos clave para poder presentar las
conclusiones a las cuales se llegó con esta monografía, aunado a eso se ha
establecido algunas recomendaciones y por último se presentaron las referencias
bibliográficas que se tomaron para el desarrollo, adjunta un par de anexos que se
consideraron importantes.
Queda únicamente esperar que este documento no solo cumpla con los
estatutos establecidos por nuestra magna casa de estudios, sino también que
permita generar un documento actualizado y bastante útil sobre un tema de mucho
interés en el campo médico, ejerciendo con ello un esfuerzo significativo con el
objetivo de cumplir una meta personal importante para beneficio de la sociedad
guatemalteca.
14
I. TÍTULO
ÍNDICE TOBILLO BRAZO
1.1 SUBTÍTULO
Estudio monográfico sobre la importancia del índice tobillo brazo como
predictor temprano de la enfermedad arterial periférica.
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.2.1 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
La Enfermedad Arterial Periférica (EAP) o arteriopatía periférica de forma
directa se refiere al estrechamiento de las arterias que se encuentran fuera del
corazón y que pueden llegar a afectar seriamente a las extremidades inferiores. (1)
Por tal motivo supone uno de los temas de salud más relevantes en la actualidad,
especialmente porque está ligado a hábitos poco saludables que con suma
frecuencia realizan la mayoría de las personas.
Muchos son los factores que pueden predisponer a una persona a presentar
esta enfermedad, algunos de ellos son fumar con mucha frecuencia, diabetes
mellitus, el envejecimiento que hace que las arterias vayan perdiendo su flexibilidad,
colesterol alto, hipertensión arterial y accidente cerebro vascular, entre otros (2). La
gran problemática de la EAP es que en estadios muy graves puede llevar a daño
permanente de las piernas, amputación y hasta la muerte.
Aunque es un padecimiento con altas cifras de pacientes afectados su
principal problema radica a nivel diagnóstico, especialmente porque los métodos
más utilizados para su detección no son accesibles para todos los pacientes, lo cual
15
puede llegar a sentar un antecedente de complicaciones graves, lesiones incurables
y hasta riesgo de fallecimiento. (3)
Por tal motivo es importante contar con un diagnóstico igualmente efectivo y
mucho más accesible como el índice Tobillo – Brazo, el cual compara la presión
arterial en el tobillo con la presión arterial en el brazo (4) brindando una lectura de
presión arterial concisa que sin duda puede beneficiar el desarrollo de
complicaciones derivadas de esta enfermedad.
Pese a que este método es igualmente efectivo no es ampliamente utilizado,
sobre todo porque conlleva en ciertos casos más trabajo y esfuerzo del parte del
personal médico, pero también puede representar una solución muy viable para que
se detecte de forma inmediata la enfermedad arterial periférica.
Por tanto, dentro de este estudio se buscó poder resaltar la eficacia y
efectividad de esta herramienta como un método diagnóstico temprano que
identifique la enfermedad y sobre todo salve vidas.
1.2.2 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Para comprender un poco más el impacto que la Enfermedad Arterial
Periférica representa en la salud actual se abordaron inicialmente algunos
elementos generales de la misma como signos, síntomas, factores de riesgos y
metodología diagnóstica, así como el tratamiento a utilizar, que pueden ayudar a
comprender la relevancia que tiene este padecimiento.
Tomando en cuenta que el índice tobillo brazo es un método diagnóstico que
actualmente no se utiliza tan a menudo se buscó conocer la efectividad que
representa en la detección de la enfermedad en comparación con métodos
tradicionales o más comunes, además esto brindó una idea de las ventajas que
puede presentar como una alternativa altamente eficaz en los sistemas de salud del
país.
16
El punto central del estudio se enfocó en destacar el papel del índice Tobillo
– Brazo como un método igualmente efectivo para diagnosticar EAP en la población,
la intención además es conocer las razones por las cuáles no se emplea esta
técnica de forma tan frecuente, lo que ayudo a entender su desuso.
Tomando como base un estudio realizado en la Unidad de Cardiología y
consulta Externa del Hospital General San Juan de Dios que indica que esta
enfermedad se presentó entre el 13 al 15% de pacientes con hipertensión arterial
crónica (5), diabetes mellitus como factor de riesgo asociado, estas dos condiciones
son altamente prevalentes en nuestro medio, por ello la importancia del diagnóstico
temprano y accesible de esta patología.
1.2.3 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Es el índice Tobillo – Brazo un método igualmente efectivo, accesible
y eficaz para diagnosticar de forma temprana la Enfermedad Arterial
Periférica?
17
II. OBJETIVOS.
2.1 General
Fundamentar el índice Tobillo-brazo como herramienta accesible que pueda
ser utilizado para el diagnóstico temprano de Enfermedad Arterial Periférica.
2.2. Específicos

Enumerar las principales ventajas y desventajas que ofrece el índice Tobillo
– Brazo como una herramienta diagnóstica de la Enfermedad Arterial
Periférica.

Implementar el método índice Tobillo-Brazo en el sistema de salud de primer
nivel para disminuir las complicaciones o casos de gravedad de la
Enfermedad Arterial Periférica.

Describir de acuerdo a la literatura el procedimiento e interpretación del
índice Tobillo-Brazo.
18
III. MÉTODOS Y TÉCNICAS
La presente monografía se trabajó bajo un esquema descriptivo debido a que
este tipo de estudio permite detallar de forma más estructurada el problema a
analizar, además genera la libertad de plantear diferentes temas que sirvieron para
enriquecer el estudio en general.
Para poder describir de forma correcta el estudio monográfico se utilizaron
fuentes secundarias, las cuales son análisis o evaluaciones que se realizan de
documentos previamente publicados (6). La intención es tomar estos elementos
como la base central para la obtención de información, algunos de los ejemplos con
los que se trabajaron serán libros fisiológicos, estudios como tesis o ensayos,
investigaciones de especialistas en el campo de la cardiología, artículos de revistas
médicas, entre otros. Estos permitieron un desarrollo más apropiado de los datos
con el fin de tener un escrito más estructurado y formal.
Dentro de la monografía se pretendió resaltar algunos datos sobre la
población guatemalteca con el fin de colocar esta enfermedad en un contexto mucho
más cercano y real, para ello se buscaron estadísticas del sistema de salud que
ayudaron a comprender la relevancia de este problema.
El tema central del estudio se enfocó en el índice Tobillo - Brazo, describiendo
cómo éste puede ser utilizado como un método para diagnosticar de forma
temprana la presencia EAP; para ello será importante conocer las ventajas que
presenta, así como también sus principales molestias o inconvenientes, buscando
profundizar en su aplicación.
Con ello se logró dar respuesta a la pregunta de investigación así como
alcanzar los objetivos planteados y propuestos durante este marco previo, además
de la presentación de conclusiones finales que compilaron los puntos más
relevantes del escrito.
19
3.1 Cronograma
No.
1
Actividad
Elaboración de
Mayo
Junio
Guion monográfico
2
Presentación de
guion monográfico
3
Planificación de
monografía
4
Selección de
fuentes de
información
5
Desarrollo del
cuerpo del trabajo
6
Elaboración de
conclusiones y
recomendaciones
7
Presentación
previa de
monografía
8
Presentación final
de monografía
20
Julio
Agosto
IV. CONTENIDO TEMÁTICO
4.1 Enfermedad arterial periférica
4.1.1 Generalidades
Con suma frecuencia en la emergencia de varios lugares llegan pacientes
con serias complicaciones a nivel circulatorio o cardiaco, debido a que con el tiempo
han manifestado síntomas que podrían indicar que tienen un padecimiento que se
conoce como Enfermedad Arterial Periférica y que afecta a miles de persona
anualmente.
La Enfermedad arterial periférica (EAP) se desarrolla por la obstrucción a
nivel arterial. La resultante reducción en el flujo sanguíneo puede ser asintomática
o producir síntomas de insuficiencia arterial como claudicación intermitente, dolor
en reposo en el grupo muscular afectado, así como la presencia de diversos grados
de pérdida tisular, como úlceras, siendo éste uno de los signos más evidentes de
isquemia de la extremidad. (7)
Una de las manifestaciones más importantes de la EAP es sin duda alguna
los coágulos sanguíneos, hinchazón en extremidades que se debe a inflamación
resultante y obstrucción de los vasos que impide un flujo apropiado de sangre,
aunque en otras personas puede haber muchas más manifestaciones. (8)
4.1.2 Epidemiología
Actualmente se tienen cifras mundiales de incidencia de EAP de un 3 a un
10% de la población, considerando que se está hablando de un promedio de 700
millones de personas (8), una cifra para nada despreciable, claro se está hablando
de la probabilidad máxima, sin embargo, no deja de ser preocupante la cantidad de
personas que están en riesgo y que tienen molestias por esta condición.
La cifra del 10% puede llegar a elevarse hasta 15-20% cuando las personas
superan la edad de 70 años (9). Lo que quiere decir que los mayores son aquellos
21
que se encuentran en mayor peligro de secuelas de gravedad. Pero la realidad
actual ha demostrado que esta brecha de edad cada vez se está reduciendo en
consecuencia de los malos hábitos que comúnmente acompañan a las personas
jóvenes, por ejemplo el no tener alimentación adecuada, no hacer al menos 30 min
de ejercicio, no dormir bien y sobre todo tener adicciones como el alcohol o el
tabaquismo.
Las cifras en países vecinos como México son cercanas, aunque se elevan
por encima del promedio, ya que casi el 12% de la población mexicana tiene esta
enfermedad (9), esto manifiesta una cosa en particular y es que debido a la
naturaleza de los factores de riesgo de la EAP afectan de forma más directa a
poblaciones con pocos hábitos saludables, algo que es común en lugares como
Latinoamérica, puesto que situaciones como dieta son mejores en países europeos.
En Estados Unidos la cifra de los enfermos por EAP es cercana a los 13
millones de habitantes, considerando que en este país existe un alto riesgo por la
calidad de vida que llevan muchos de sus habitantes. La presencia de miles de
restaurantes de comida rápida ha generado un sinfín de predisponentes para
desarrollar esta enfermedad. Por otro lado las cifras en Brasil están cercanas al
10.5% y hay que destacar que esta condición representó el 31% de muertes en ese
país para el año 2011. (9)
Cabe destacar que hay datos que indican que países como Alemania, Italia
o España, pese a tener poblaciones con buenos hábitos alimenticios pueden llegar
a tener altos índices de EAP, hasta 18%, lo que sucede acá contrario a países en
vías de desarrollo o latinoamericanos es que sus habitantes son bastante grandes,
es decir la mayor cantidad de población sobrepasa los 60 años haciendo que
todavía exista muchos más complicaciones que generan miles de muertes
anualmente.
4.1.2.1 Epidemiología en Guatemala
En Guatemala no se habla de datos específicos para la EAP, debido a que
la gran cantidad de estudios y análisis se centran en otro tipo de padecimientos o
22
más bien analizan a esta condición como un resultante de otras enfermedades y no
solo un problema sanitario de primer nivel.
Los únicos datos que manifiestan EAP en Guatemala se deben a un estudio
realizado en pacientes con enfermedad cerebro vascular teniendo como resultados
los siguientes:
-
83% de estos pacientes no presentó ningún tipo de obstrucción.
-
12% presentó obstrucción leve.
-
4% obstrucción moderada.
-
Y el 1% obstrucción grave.
De estos pacientes también se determinó la cantidad de los factores de
riesgos que habían manifestado y que por su naturaleza también pueden ser
considerados como antecedentes de salud que podrían derivar en una Enfermedad
Arterial Periférica grave y con secuelas permanentes. Algunos de estos factores de
riesgos para EAP son:
-
36.54% Dislipidemia
-
31.73% Diabetes Mellitus
-
24.04% Tabaquismo
-
Y 7.69% Hipertensión Arterial
3 de los 4 principales factores de riesgo para EAP son prevenibles, esto
demuestra la vulnerabilidad de la población guatemalteca respecto a esta
enfermedad y porque es tan importante brindar datos que puedan servir para llevar
un control más preciso de este padecimiento. (10)
Elementos como colesterol alto y diabetes mellitus son condiciones que
pueden tener una repercusión directa en la calidad de vida las personas, pero que,
llevando una dieta adecuada, haciendo ejercicio o evitando factores como el estrés,
sin duda pueden coadyuvar a su organismo a responder mejor a la presencia de
riesgos no solo de esta condición sino de otras más que también pueden generar
secuelas altamente complicadas y permanentes.
23
El tabaquismo, un hábito que tienen miles de guatemaltecos, está
consumiendo la vida de muchas personas, el problema es que este aunado a
problemas alimenticios y otros hábitos malos como el sedentarismo pueden hacer
que la edad de riesgo para EAP se disminuya, algo que está pasando en la
actualidad. Lo que quiere indicar que cada día existe mayor riesgo de que jóvenes,
ya no adultos mayores únicamente, pueden estar entre las poblaciones con
tendencia a manifestar una EAP en el futuro.
Otra limitante grande que existe en la población guatemalteca es que no
cuentan con información y educación adecuada para determinar ciertos factores de
riesgo, de igual forma las carentes condiciones de salud en la que se encuentran
los hospitales hacen que cientos de pacientes no cuenten con la atención médica
adecuada y mucho menos con los insumos propicios para tratar su enfermedad,
esto sin duda es la realidad que diariamente se atraviesa en este país, haciendo
que los riesgos de una EAP sean cada vez más fuertes y letales, consumiendo no
solo la vida de adultos mayores sino también poniendo en riesgos la de las futuras
generaciones.
4.1.3 Fisiopatología
EAP se refiere al conjunto de cuadros sindrómicos, agudos o crónicos, que
son producidos generalmente por la presencia de una oclusión a nivel arterial, que
conlleva a un flujo sanguíneo insuficiente en las extremidades. En la gran mayoría
de los casos, el proceso patológico subyacente es la acumulación de material
lípidico y fibroso entre las capas de la arteria que produce estrechez en el lumen del
vaso. Existen muchos factores involucrados en el desarrollo de la ateroesclerosis
(11)
Muchos de los antecedentes principales de la EAP se deben a
arteriosclerosis, que no es más que la acumulación de grasa, colesterol o cualquier
otra sustancia extraña en las paredes de las arterias, hay que recordar que este tipo
de taponamiento es el principal causante de varios problemas de salud que tienen
24
que ver con el corazón y que condicionan la vida de una persona, inclusive
poniéndola en riesgo de muerte.
Dentro de la fisiopatología de la EAP existe un elemento que juega un papel
muy importante y es el Óxido Nítrico, el cual tiene una responsabilidad grande como
vasodilatador, por lo tanto cuando este compuesto no se libera con normalidad los
vasos pierden la posibilidad de dilatarse como lo harían normalmente, cayendo por
tanto en una fatiga que limita su funcionamiento, aquí se podría determinar el inicio
del desarrollo de EAP.
Esto se lleva a cabo de la siguiente manera: A nivel de transcripción, El Óxido
Nítrico interfiere con la vía de señalización del factor nuclear kappa B, inhibiendo la
expresión del gen de la molécula de adhesión de la célula vascular 1 (VCAM-1) en
las células endoteliales. Cuando el flujo sanguíneo es laminar se aumentan las
concentraciones locales de óxido nítrico, potenciando así sus acciones
antiinflamatorias y vasodilatadoras. Por el contrario, el flujo turbulento, atenúa su
actividad antiinflamatoria. (12)
Existen evidencias que demuestran que la inflamación también tiene un papel
importante dentro de este proceso, sobre todo en la formación de la aterosclerosis,
lo cual ha manifestado que se desarrolla casi de manera simultánea con la
presencia de colesterol en las arterias. Aquí también intervienen los leucocitos que
después de su adhesión a la pared provocan acumulación de macrófagos que por
tanto son los encargados de la inflamación secundaria, todos estos elementos junto
enzimas y factores de crecimiento debilitan a la proteínas provocando una reacción
en cadena.
Lo que primero que sucede es la formación de una estría grasa, la que
posteriormente se va convirtiendo con el paso del tiempo en una placa mucho más
formal y gruesa que termina por provocar estrechez en el vaso que ocupa, lo que
finalmente se traduce en ahogamiento para la sangre, y por tanto comienza un ciclo
de complicaciones como insuficiencia y otras graves secuelas que tienen como
resultado síntomas que son molestos y condicionan la calidad de vida de una
persona.
25
4.1.4. Presentación clínica
Como se mencionó con anterioridad muchos de los pacientes que tienen EAP
ni siquiera saben de su condición, porque la mayor cantidad de síntomas no se
presentan sino hasta que la enfermedad ya se encuentra muy avanzada limitando
en ocasiones lo que se puede hacer para evitar daños graves, por tal motivo es
preciso reconocer de forma inmediata alguna sintomatología que pueda indicar una
condición subyacente y mayor para tener un control apropiado de la enfermedad.
Algunos de los principales síntomas que se pueden detectar en la EAP son:

Calambres dolorosos en uno o los dos músculos de la cadera, los muslos o
las pantorrillas después de realizar ciertas actividades, como caminar o subir
escaleras.

Entumecimiento o debilidad en las piernas.

Sensación de frío en la parte inferior de la pierna o en el pie, en especial en
comparación con la otra extremidad.

Llagas que no sanan en los dedos de los pies, en los pies o en las piernas.

Un cambio de color en las piernas.

Pérdida de vello o crecimiento lento del vello en pies y piernas.

Crecimiento más lento de las uñas de los pies.

Piel brillante en las piernas.

Falta de pulso o pulso débil en piernas o pies.

Disfunción eréctil en los hombres.

Dolor cuando usas los brazos, como dolor y calambres cuando tejes, escribes
o realizas otras tareas manuales. (13)
En ocasiones las molestias que se desarrollan en las piernas tienen a
manifestarse cuando la persona está parada o haciendo una actividad física, por lo
que relacionan estos síntomas directamente con una vida agitada, sin embargo,
cuando la enfermedad ya se encuentra muy avanzada tienden a provocar síntomas
inclusive estando en reposo lo que indica que el padecimiento se encuentra en
estadios muy altos.
26
Algunas personas han manifestado que han experimentado graves síntomas
en las piernas sobre todo cuando se encuentran durmiendo, despertando de su
sueño, por lo que debe prestarse especial atención a cualquier inconveniente o
manifestación anormal que se lleguen a dar en las extremidades inferiores.
Aproximadamente una de cada cuatro personas con EAP experimenta
síntomas comunes de la EAP. Más de la mitad tiene síntomas atípicos y
aproximadamente una de cada cinco personas que tienen EAP no reporta ningún
síntoma. (14) Sin embargo, lo que sí es frecuente en todos los pacientes es la
posibilidad de que en un futuro lleguen a manifestar complicaciones a nivel
cardiovascular que inclusive puede poner en riesgo su vida.
Las piernas también pueden llegar a manifestar signos de entumecimiento o
gangrena, debido a que el flujo de sangre es inadecuado, los vasos de las piernas
pueden sufrir destrucción y el tejido de este órgano muere.
Otro problema que podría derivarse es que en este tipo de condiciones es
muy probable que se manifiesten infecciones debido a la presencia de llagas
principalmente en el área de los pies y tobillos. La infección que puede comenzar
externa puede internarse más y entrar desde los tejidos hasta los músculos, huesos
y el torrente sanguíneo, este último punto debe tratarse de forma inmediata en un
hospital porque la persona corre el riesgo de fallecer a causa de una infección
sistémica.
Existe una clasificación especial que se centra en el conocimiento de los
signos que se dan en las personas sean sintomáticas o no, quedando establecido
de la siguiente manera:
-
Asintomático: aquellas personas que no manifiestan síntomas evidentes de
la EAP suelen tener la enfermedad aterosclerótica de arterias iliacas y
femorales, sin embargo, es importante llevar a cabo una detección
temprana para poder evitar el riesgo de desarrollar estas condiciones en
otras partes del cuerpo y hacer de la enfermedad algo mucho más grave.
27
-
Claudicación intermitente: esta es una molestia que se lleva a cabo en un
grupo muscular específico, como por ejemplo cuando sucede por el
ejercicio o un esfuerzo físico muy grande. Es importante que cuando se
deba a EAP se identifique el grupo muscular distal o contrario al dolor
porque ahí es donde ha surgido la obstrucción inicial.
-
Isquemia crítica de miembros inferiores: aquí se produce un dolor de cierta
región de la extremidad pero que sucede cuando la persona está en
reposo, en este grado se debe investigar sobre el daño a nivel tisular que
puede haber sido provocado por una úlcera o gangrena secundario a
obstrucción arterial de los miembros inferiores. (15)
Considerar esta información puede ser de vital importancia a la hora de toma
decisiones, puesto que sin duda alguna determinarán el nivel de riesgo en el que se
encuentra el paciente, así como las medidas terapéuticas o médicas que deberán
efectuarse para tratar su condición y salvar su vida.
Tabla 1
Descripción sintomatológica de la enfermedad arterial periférica
No.
Síntoma
Descripción
1
Claudicación
Dolor que inicia después de efectuar una caminata y
que tiende a resolverse alrededor de 10 a 10 minutos
después de estar en reposo.
2
Dolor en reposo
Tipo de dolor quemante que aparece aun cuando la
personas no se encuentre haciendo ninguna actividad
física, sino más bien esta acostada o en reposo. El
dolor es más frecuente en el antepie y los dedos,
además tienen a empeorar con la elevación y por la
noche.
3
Ulceración isquémica
Estas principalmente se forman después de haber
padecido una lesión que no se resolvió, ya que no
tuvieron una sanación adecuada por la falta de flujo
sanguíneo adecuado. El lugar en el que más se
presentan es en el pie.
28
4
Gangrena
Los signos más evidentes son la presencia de palidez
al subir o elevar el pie y enrojecimiento al bajarlo.
Estos cambios de color inclusive pueden llegar a
convertirse en cianóticas y a manifestar necrosis.
4.1.5 Factores de riesgo
Algunos de los factores de riesgo para la EAP suelen ser muy similares a los
presentes en otras enfermedades por lo que hay que considerar a esta condición
como una posibilidad siempre que exista una antecedente de riesgo, por tanto los
más importantes son:
-
Edad: La prevalencia de la CI se ha estimado que incrementa de
aproximadamente un 3 por ciento en pacientes a los 40 años a un 6 por
ciento en pacientes de 60 años. (15)
-
Género masculino: La prevalencia de la EAP, sintomática o asintomática
es mayor en hombres que en mujeres, principalmente en los grupos más
jóvenes. En pacientes con CI la relación de hombres a mujeres es entre
1:1 y 2:1, esta incrementa en algunos estudios al menos a 3:1 en estadios
más avanzados como isquemia crítica de miembros inferiores.
-
Raza negra: The National Health and Nutrition Examination Survey en los
Estados Unidos encontró que un ABI 0.90 era más frecuente en negros no
hispánicos (7.8 por ciento) que en blancos (4.4 por ciento). (15)
-
Dislipidemia: En el estudio de Framinghan un nivel de colesterol en ayunas
mayor de 7 mmol/L (270mg/dL) se asoció con una duplicación de incidencia
de CI. Anormalidades en otros componentes del perfil lipídico como LDL
elevada, disminución de HDL e hipertrigliceridemia han sido también
asociadas con la progresión y las complicaciones sistémicas de EAP.
-
Hiperhomocisteinemía:
Se
ha
reportado
la
presencia
de
hiperhomocisteinemía en alrededor de 30 por ciento de los pacientes
jóvenes con EAP. La hiperhomocisteinemía como factor de riesgo
independiente para ateroesclerosis se ha confirmado en la actualidad por
muchos estudios.
29
-
Diabetes Mellitus: Muchos estudios han demostrado la asociación entre la
Diabetes Mellitus y el desarrollo de EAP.
-
La Claudicacion Interminente es aproximadamente el doble de frecuente
en pacientes diabéticos que en los no diabéticos. Existe además un mayor
riesgo de enfermedad CV, incluida la EAP, en los pacientes con diabetes
más grave por el aumento de la hemoglobina glicosilada, la duración de la
diabetes y el uso de insulina. (16)
En la siguiente imagen es posible conocer la relación directa que existe entre
la diabetes mellitus y la EAP, lo que indica que generalmente estas condiciones
nunca se presentan de manera aislada, sino todo lo contrario juega un rol relacional,
haciendo que cuando una condición se manifieste sea la antesala de otros
problemas de salud.
Imagen 1
Relación de la EAP con la diabetes
Fuente: García, Guerra, Domínguez, González y Acosta (2020)
30
Existe una relación directa entre los fumadores y la presencia de EAP,
llegando a ser uno de los factores de riesgo mucho más importantes en relación con
esta enfermedad. Es tanto así que el riesgo que desarrollar EAP puede ser dos y
hasta cuatro veces más alta que aquellos que no tienen este hábito. Además la
duración e intensidad del tabaquismo se relaciona con la gravedad de la EAP. (17)
El peso corporal tiene una relación directa y muy estrecha con el desarrollo
de esta enfermedad, esto no quiere decir que en sí el ganar peso sea un problema
sino las consecuencias y causas que derivan para que esto suceda así. Es decir,
una persona con sobrepeso generalmente no hace ejercicio y tiene una dieta
elevada en alimentos grasos y carbohidratos que pueden condicionar el
estrechamiento de las arterias.
El problema real es que cuanto más peso gane una persona está más
propensa no solo a padecer EAP, sino un conjunto de padecimientos como sucede
con el síndrome metabólico, siendo este último también un factor condicionante para
la EAP, aunque no hay datos verídicos que confirmen que esto así sea. Lo
importante es destacar que existe un elemento clave en todas estas condiciones y
es precisamente el no tener hábitos saludables o llevar una vida equilibrada.
El desorden alimenticio, la falta de ejercicio o de horas de sueño hacen que
el cuerpo se encuentre más vulnerable a manifestar problemas de salud, eso es
evidente, la circunstancia es también que actualmente el ritmo agitado de las
personas que viven con mucho estrés por la falta de tiempo y exceso de trabajo no
les permite tomarse un tiempo suficiente para atender a sus molestias o analizar por
qué están presentándose. Este poco interés junto a una serie de enigmas que trae
consigo la EAP son un cóctel ideal para encontrarse en grave peligro.
Tener Hipertensión Arterial también es un indicativo de que algo no se
encuentra bien, hay que recordar que la EAP se debe precisamente a problemas de
arterias y la forma en la que estas responde ante una situación anormal. Mantener
niveles de P/A normales disminuye el riesgo de problemas más serios como la EAP,
sin embargo la presión arterial también es conocida como el asesino silencioso
porque no evidencia realmente la gravedad de las consecuencias que trae.
31
4.1.6 Diagnóstico
Conocer de forma directa lo que la EAP representa es fundamental para
encontrar un punto de apoyo mediante el cual se generen diagnósticos más
tempranos, así como tratamientos mucho más efectivos. Al momento de buscar un
diagnóstico de EAP es preciso que el profesional de la salud lleve a cabo un proceso
de anamnesis adecuada, así como un examen físico muy completo y busque la
ayuda de ciertos exámenes complementarios que podrían facilitar una identificación
temprana. (18)
4.1.6.1 Historia clínica
Identificar ciertos signos y síntomas dentro de la anamnesis es fundamental
para que se conozca con anticipación hacia dónde se desea llegar, especialmente
porque muchos de los síntomas de la EAP suelen ser sugestivos hacia otras
enfermedades. Es decir del profesional de la salud investigar la mayor cantidad de
información que resulte de una entrevista con su paciente y así determinar su
diagnóstico acertado.
Dentro de los elementos que es vital determinar dentro de una historia clínica
cuando se sospecha de EAP se clasifican de la siguiente forma y son:
-
Antecedentes patológicos personales, como la presencia de otras
enfermedades que podrían afectar el corazón (como la hipertensión
arterial) o condiciones sistémicas (como la diabetes mellitus).
-
Actividad física: tipificándolos es:
o Activos si realizan al menos 1 hora de ejercicio por lo menos tres
veces por semana.
o Ocasionales, si se ejercitan pero sin cumplir al menos los criterios
anteriores.
o Inactivos, sino practican ningún tipo de ejercicio práctico o deporte.
-
Consumo de bebidas alcohólicas:
32
o Abstemio, sino consume ningún tipo de bebida alcohólica.
o Moderado, si consume menos de 30 gramos de alcohol (en
hombres) y 15 (en mujeres) menos de tres veces por semana.
o Abusivo, si toma mucho más de lo que se indicó en el criterio
anterior.
-
Tabaquismo:
o No fumador, si nunca ha fumado.
o Fumadores, sí fuma (independientemente de la cantidad de
cigarrillos que consume en un día).
o Ex fumadores, si tomó algún tiempo de su vida pero llevar alrededor
de un par de meses sin hacerlo.
-
Obesidad, considerando al menos uno de estos elementos:
o Índice de masa corporal (IMC)
o Circunferencia Abdominal
Por otro lado, algunos de los elementos destacables que surgen en una anamnesis
y que indican presencia de EAP son:
-
Claudicación.
-
Otros síntomas de las extremidades inferiores no relacionados con las
articulaciones (no típicos de la claudicación).
-
Deterioro en la función de la marcha.
-
Dolor isquémico en reposo. (19)
4.1.6.2 Examen Físico
Inicialmente el examen físico debe centrase en el conocimiento y evaluación
de signos vitales como por ejemplo la presión arterial debido a que este puede un
signo importante para el diagnóstico de EAP. Algunos signos que pueden
encontrarse en el examen físico y son indicativos de EAP son los siguientes:
-
Pulsos anormales en las extremidades inferiores.
33
-
Soplo vascular.
-
Heridas o lesiones en las extremidades inferiores que no cicatrizan.
-
Gangrena de la extremidad inferior.
-
Otros hallazgos sugestivos de las extremidades inferiores (p. ej. palidez de
elevación/rubor al declive). (19)
Además el examen debe centrarse posteriormente en la extremidades
inferiores, debido a que esta área es la que podría brindar gran información sobre
el estado del corazón y de los vasos arteriales, por esa razón se deberá examinar
la piel del paciente de pie y luego sentado, además de solicitarle que eleve sus
extremidades inferiores, con ello se debe determinar lo siguiente:
-
Cambios de coloración como cianosis.
-
Aspectos de la piel, si esta se ve frágil.
-
Atrofia muscular debido a la incapacidad de ejercitarse
-
Y algunas alteraciones tróficas como pérdida de vello, problemas en las
uñas, edema en pies, entre otros. (20)
Otro hallazgo importante se centra en la claudicación que típicamente se
manifiesta con ausencia de dolor en reposo y la presencia de este luego de una
actividad de esfuerzo o física, como por ejemplo caminar. Este dolor generalmente
afecta a la región que está comprometida, casi nunca abarca toda la extremidad, lo
cual es un signo muy importante. El tipo de dolor es quemante, que desaparece de
forma casi completa después de unos 2 o 3 minutos de realizada una acción en
particular.
Hay pacientes que pueden llegar a manifestar una claudicación intermitente,
no completa, por lo que de esta manera se hace mucho más visible la identificación
del área afectada, y las principales áreas afectadas son las pantorrillas, nalgas,
caderas y pies, además según su localización es posible comprender su origen
categorizándolo de la siguiente manera:
-
Nalgas y caderas: enfermedad aortoiliaca.
-
Muslos: arteria femoral común o aortoiliaca.
34
-
Dos tercios superiores de las pantorrillas: arteria femoral superficial.
-
Tercio inferior de las pantorrillas: arteria poplítea.
-
Claudicación del pie: arteria tibial o peroneal. (21)
Un análisis sencillo pero extremadamente útil puede surgir a través de la
aplicación de la clasificación de Fontaine que se utiliza para determinar en qué
estadío se encuentra ubicado el paciente según la gravedad de sus síntomas estos
son:
Tabla 2
Clasificación de Fontaine y de Rutherford
Estadio
I
IIa
IIb
III
IV
Fontaine
Clínica
Estadio
Rutherford
Clínica
Asintomático
0
Asintomático
Claudicación ligera (mayor de
200m)
Claudicación
moderadasevera (menor de 200m)
Dolor isquémico en reposo
1
Claudicación ligera
2
Claudicación moderada
3
Claudicación severa
Ulceración o gangrena
4
Dolor isquémico en reposo
5
Pérdida de tejido menor
6
Importante pérdida tisular
Ésta no es únicamente una clasificación de la capacidad funcional del
paciente, sino que tiene importantes implicaciones pronósticas: en los estadios I y
II de Fontaine la mortalidad a los 5 años es de un 25-30%, mientras que en los
estadios III y IV la mortalidad es del 25% al año y del 75% a los 5 años. (22)
En varios países todavía se usa con mayor frecuencia la clasificación de
Fontaine, debido a que es considerada en cierto sentido como un poco más exacta,
sin embargo, ambas ofrecen una metodología importante mediante la cual es
posible llevar a cabo la identificación de signos propios de la EAP y así determinar
un diagnóstico más certero y temprano. Queda a discreción de cada profesional el
poder utilizar la metodología que se le haga más apropiada y conveniente.
35
4.1.6.3 Cuestionario de Edimburgo
Este método de obtención de información es muy útil porque consiste en un
cuestionario con un par de preguntas que deben ser contestadas por el paciente
para poder determinar si es positivo a EAP o no. Los cuestionamientos básicamente
se dirigen a la manifestación del dolor y a la identificación de este en determinadas
partes de las extremidades inferiores buscando su localización precisa.
Este estudio no es sumamente preciso, sin embargo, todavía se usa bastante
porque sí permite obtener mucha información valiosa de fuente del paciente, quien
se siente con mayor libertad de poder expresar su idea, además se le presenta una
serie de cuestionamiento que le ayudan a analizar no solo la presencia del dolor,
sino algunos elementos que lo puedan acompañar o las áreas específicas en donde
este esté ocurriendo para poder así tener un diagnóstico adecuado.
4.1.6.4 Valoración del pulso
Una valoración importante para la EAP es sin duda la palpación
sistematizada y simétrica de los pulsos con la intención de poder conocer de forma
más real dónde se encuentra una lesión de ser este el caso. Las características que
deben ser tomadas en cuenta en este estudio son: la frecuencia, ritmo, amplitud, y
tensión del pulso, principalmente.
Para conocer los resultados que puedan encontrarse antes es preciso
determinar la clasificación normal de los pulsos, que son:
-
0, si este está ausente.
-
1 si está disminuido.
-
2 si se encuentra normal.
Un pulso especialmente prominente en la posición femoral y/o poplítea debe
elevar la sospecha de un aneurisma. En caso de enfermedad oclusiva aortoilíaca,
los pulsos pueden estar disminuidos o ausentes. En el caso de una enfermedad
femoropoplítea, el pulso femoral estará presente, pero ausente hacia distales. (23)
Esta valoración de los pulsos es sumamente importante, pero debe acompañarse
36
de otras evaluaciones y exámenes de tipo complementario con las cuales sea
preciso poder determinar con certeza si la sospecha de EAP es positiva, por tal
razón se necesitan muchas más evaluaciones.
4.1.6.4 Índice Tobillo Brazo
Este es considerado como un método eficaz, accesible, rápido y simple para
diagnosticar EAP. Se trata de efectuar la comparativa de la presión arterial del tobillo
con la del brazo para poder determinar si existe alguna variación o cambio
importante que sea un indicativo de obstrucción. (24)
Esta prueba generalmente se efectúa cuando la persona está reposo, si lo
que se busca es únicamente determinar la presencia de EAP, pero muchos
profesionales la efectúan justo después de que el paciente realice una actividad
física, como correr un par de metros, o hacer brincos, esto con la intención también
de poder determinar el nivel de gravedad en el cual se encuentra la enfermedad.
El índice tobillo – brazo es una prueba muy segura y fácil de efectuar, quizá
las únicas molestias que presente sean las que vienen de la presión de los
brazaletes que sean colocados, de lo contrario no existe ninguna contraindicación
ni peligro. Este tema se abordará con mayor profundidad en la monografía más
adelante.
4.1.6.5 Exámenes complementarios
En ciertas ocasiones es necesario complementar la exploración física con
exámenes complementarios que puedan ayudar a conocer con certeza la condición
que tiene el paciente. Algunas de estas pruebas son no invasivas como la IDB,
pruebas arteriales segmentarias, RVP, prueba con esfuerzo, ultrasonido Dóppler,
entre otros. Lo más relevante de estas es que usualmente son accesibles a nivel
económico, la mayoría no representan costos tan elevados, pero la realidad es que
en poblaciones como la guatemalteca el acceso a este tipo exámenes puede llegar
a ser muy limitado por la falta de recursos y por la carencia de maquinarias
especiales en los hospitales nacionales.
37
No es necesario efectuar todas estas pruebas con una de ella es necesario,
sin embargo, hay quienes tienen el hábito de complementar ciertos exámenes con
otros para reforzar de forma más segura su sospecha diagnóstica, cabe destacar
que como muchas de estas no implican quizá un costo alguno pueden realizarse en
el momento que visitan al médico y sin tener mayor preparación antes de efectuarla,
puede que en el caso de Doppler y alguna prueba más de este tipo sí sea preciso
contar con algunos otros requerimientos para poder llevarla a cabo. En la tabla 3 se
presentan algunas pruebas que pueden llevarse a cabo según las condiciones del
paciente.
Tabla 3
Pruebas típicas de laboratorio vasculares no invasivo para pacientes con EAP
Presentación clínica
Prueba vascular no invasiva
EAP MMII asintomática
ITB
Claudicación
ITB, RVP, O presiones segmentarias
USG Dúplex
Prueba de ITB con ejercicio para evaluar el
estado funcional
Posible claudicación
Prueba ITB con ejercicio
Seguimiento post operatorio con injerto de vena
USG Dúplex
Pseudoaneurisma femoral
USG Dúplex
Aneurisma ilíaco o poplíteo
Sospecha y seguimiento de AAA
USG abdominal, ATC
Candidato a revascularización
USG Dúplex, RMN o ATC
4.1.7 Tratamiento
El tratamiento para la EAP básicamente se centra en dos objetivos
principales a través de cuales se enfoca la terapia, estos son:
-
Frenar las molestias y síntomas que se producen como el dolor de piernas
lo que permitiría retomar actividades cotidianas.
-
Y segundo poder detener la evolución de la aterosclerosis que podría
afectar a mayor número de arterias en todo el cuerpo. (25)
38
4.1.7.1 Medicamentos
La terapia inicial comienza con una serie de medicamentos que cumplen
varias funciones según las condiciones del paciente, el estado en el que se
encuentre, la gravedad de sus síntomas y las complicaciones que ya haya
manifestado (26), estos se dividen en:
-
Medicamentos para tratar el colesterol, generalmente centrado en
estatinas, debido a que el colesterol es una de las principales causas de
estrechamiento arterial, lo cual condiciona la EAP. Por tal motivo es
importante comenzar con tratamientos que puedan disminuir esta
condición subyacente. Además con ello se eliminará el riesgo de un ataque
cardiaco.
-
Medicamentos para la presión alta, esto dependerá solo si la persona ha
manifestado irregularidades en su presión, por lo que se deberá comenzar
con un tratamiento que estabilice la presión y permita que esta se
encuentre en un rango promedio inferior de 120/80.
-
Medicamentos para controlar la glucosa, si además de EAP el paciente
tiene diabetes mellitus debe acompañar su tratamiento con medicamentos
que traten esta condición, si ya los tiene no debe suspenderlos por ningún
motivo, además deberá mejorar sus hábitos alimenticios para generar
menor impacto en la estimulación de la insulina.
-
Medicamentos para evitar coágulos sanguíneos, debido a que la EAP está
relacionada con una disminución del flujo sanguíneo es importante evitar
la formación de coágulos y generar un incremento de este flujo para las
arterias.
39
-
Otros medicamentos, que se centran en la disminución de otras molestias
como el dolor de piernas, además de un estimulando del flujo sanguíneo
como el cilostazol u otros similares.
4.1.7.2 Procedimientos quirúrgicos
En algunas ocasiones el paciente se encuentra en estadios mucho más
complejos o los tratamientos que ha tomado no han funcionado como deberían, esto
hace pensar que se deben efectuar otros procedimientos que en este caso serían
ya de forma quirúrgica para tratar la EAP. Algunos de estos procesos son:
-
Angioplastia, es un procedimiento en donde se hace pasar un catéter
pequeño a través de una arteria, la que esté obstruida para inflar un
pequeño balón en la punta del catéter para poder aplanar el bloqueo que
está presente y así abrir la arteria (27) con ello también mejorará el flujo
sanguíneo. En ocasiones también se efectúa un segundo procedimiento
para hacer que la arteria permanezca abierta.
-
Bypass, en este caso se crea una vía alrededor de la arteria que se
encuentra obstruida haciendo uso de un vaso sanguíneo de otra parte del
cuerpo para hacer efectivo el procedimiento. Con ello se logrará hacer que
la sangre que no circula en la arteria obstruida pase por esta vía sin
problemas.
-
Terapia trombolítica, este quizá es uno de los más sencillos de los tres, y
se trata de la inyección de un medicamento especial con el cual se pueda
deshacer un coágulo que se encuentra obstruyendo una arteria.
4.1.7.3 Estilos de vida
Sin lugar a dudas la mejor terapia resulta de los cambios en el estilo de vida
de un paciente, haciendo que pueda dejar de lado las acciones negativas e
implementar positivas hará que se reduzcan los riesgos de poder padecer
40
afecciones de este tipo, complicaciones o inclusive el riesgo de muerte. Algunas
prácticas más que importantes son:
-
Dejar de fumar por completo.
-
Hacer ejercicio al menos tres veces por semana 30 minutos al día.
-
Seguir una dieta saludable, baja en grasas.
-
No tomar medicamentos para el resfrío de manera frecuente y sin
supervisión ya que estos pueden hacer que se genere un estrechamiento
de las arterias generando así obstrucción.
4.2 Índice Tobillo Brazo
4.2.1 Generalidades
Llevar un control apropiado de las presiones sistólicas es un signo muy
frecuente para determinar algún tipo de daño relacionado con el corazón, de modo
que hace importante poder establecer parámetros actualizados que generen datos
sobre el estado general de un paciente.
El índice tobillo-brazo (ITB) es un parámetro ampliamente utilizado en la
clínica debido a que permite establecer la diferencia de presión entre las arterias del
brazo y la del tobillo con la intención de conocer si hay signos evidentes que
manifiesten la presencia de EAP. Por lo que actualmente es un procedimiento muy
común en la clínica y ampliamente utilizado por los profesionales de la salud.
Imagen 2
Medición de presión por el índice Tobillo Brazo
41
Fuente: Bolaños, Chávez, Gallón, Ibañez y López (2019)
El lTB Precisa de un esfigmomanómetro convencional, una sonda de Doppler
continuo manual y una pequeña cantidad de gel conductor. Para su cálculo debe
determinarse la presión sistólica en las arterias braquial, tibial posterior y dorsal del
pie de las cuatro extremidades. El ITB de cada extremidad se obtiene de dividir la
presión arterial sistólica máxima de esa extremidad inferior, la mayor de la arteria
tibial posterior o dorsal del pie, por la mayor de las dos arterias braquiales. El
denominador es común para el cálculo de los ITB de cada una de las dos
extremidades. (28)
4.2.2 Metodología
Tomar la presión para el índice tobillo brazo es sumamente sencillo, debido
a que los profesionales de la salud están acostumbrados a la toma de presión como
un medio normal en una evaluación clínica, sin embargo, si es necesario conocer
un poco más profundo cómo se desarrolla la metodología de la ITB para determinar
resultados óptimos y que permitan conocer la presencia de EAP.
42
No son muchos los materiales con los que debe disponerse, pero los
necesarios se enlistan a continuación:
-
Una camilla (de preferencia) aunque puede tomarse en una cama normal,
sin embargo, es preciso que esta no se encuentre muy aguada o sea
inestable porque podría afectar el resultado.
-
Un gel conductor, que es el encargado de permitir que las ondas fluyan con
normalidad.
-
Manguito de presión, que se utilizarán y acomodarán a cada una de las
extremidades para la toma de presión.
-
Esfigmomanómetro.
-
Y un aparato de Dóppler que es un sistema de ultrasonidos que permite
estudiar el flujo arterial o venoso de los diferentes sectores vasculares,
mediante el registro de la onda del pulso y la determinación de la presión
de la misma. Consiste en un cristal emisor y otro receptor de ultrasonidos
colocados en una sonda. (29)
Ahora bien, después de preparar el material y conocer que todo está
disponible es necesario indicarle al paciente que permanezca en reposo, pues se
requiere de una toma de presión inicial sin la estimulación de actividad física o
movimiento, seguidamente el procedimiento se describe así:
-
Palpación de pulsos.
-
Toma de presiones
-
Cálculo de ITB.
En el paso inicial, la palpación de pulsos es importante en primer lugar
encontrar las arterias que serán analizadas, en las extremidades superiores se
localizará la arteria radial y cubital; en las extremidades inferiores las arterias tibial
anterior o pedia en el dorso del pie, tibial posterior en la zona retromaleolar y la
peronea que se encuentra en el maleolo externo (30). Cuando esto ya se halla
efectuado se puede continuar con el paso de la toma de las presiones.
43
En el segundo paso se necesitará una sonda de 4-8 Mhz la cual depende de
la profundidad de la arteria que se va a examinar. Posteriormente se deberá aplicar
el gel entre la piel de la zona que va a evaluarse y la sonda y se colocará el manguito
de presión por encima del tobillo, haciendo que por tanto se marque la presión, sin
generar un tipo de esfuerzo en la arteria, sino dejando que fluya de manera normal.
Deberá tomarse la presión sistólica con el Doppler en ambos brazos
para
posteriormente sacar el cálculo definitivo de la presión del índice Tobillo brazo.
El cálculo del ITB se obtiene así: Consiste en el cociente obtenido dividiendo
la presión sistólica obtenida, tibial posterior o pedia entre la presión sistólica radial
obtenida. Este índice se calcula para ambos tobillos/brazos. (31) y se establece de
la siguiente manera:
Imagen 3
Cálculo del Índice Tobillo Brazo
Fuente: Martínez, Fernández, Cabrera y Almeida (2018)
4.2.3 Interpretación de resultados
El rango de valores del ITB considerado como normal comprende el rango
0,90-1,30, ampliando algunos autores el límite superior hasta 1,40. (32) Esto quiere
decir de forma sencilla que rangos diferentes a los mencionados indican la
presencia de EAP o bien de condiciones subyacentes a esta, por lo que el ITB es
un método efectivo para poder determinar a grandes rasgos la sospecha de un
diagnóstico sobre esta condición.
44
Sin embargo, el ITB no solo sirve para determinar la presencia de EAP, sino
también permite conocer el alcance que tiene esta enfermedad al considerar hasta
qué nivel ha generado complicaciones para la vida del paciente, lo cual sin duda
alguna ha sido un método importante para alcanzar diagnósticos certeros y sobre
todo de forma temprana, reduciendo el tiempo que un paciente necesitaría para
poder ir a efectuarse otros exámenes que no solo llevarían varios días o semanas,
sino un considerable aumento del gasto, algo que muchos no podrían efectuar.
Tabla 4
Interpretación de los valores de ITB
Rango
Mayor a 1,30
Indicativo
Calcificaciones arteriales (arterias rígidas, no se deja comprimir por lo cual
la prueba no es aplicable) sobre todo en arteriopatía diabética
1 - 1,30
Normal
0,90 – 1
Enfermedad mínima o leva (indica arteriosclerosis)
0,50 – 0,90
Leve – moderada (rango de claudicación)
0,30 – 0,50
Enfermedad severa (dolor en reposo)
Menor 0,30
Enfermedad crítica (dolor en reposo, gangrena)
Esto quiere dar a entender que a través de una prueba de ITB se hace posible
determinar inclusive si existe o no muerte o daño tisular importante, de igual forma
se hace evidente que manifiesta resultados casi de manera inmediata, lo cual
también es un factor positivo que se debe tomar en cuenta. Haciendo uso de este
método se hace mucho más viable contar con un diagnóstico temprano que sirva
para conocer el siguiente paso a seguir y sobre todo contribuya a salvar la vida del
paciente.
Por esta y otras razones de uso y eficiencia el ITB es una fuente de
información confiable y segura en los diferentes hospitales a nivel mundial.
Los resultados que se obtiene de un ITB se presentan de la siguiente forma
para evitar interpretaciones erróneas:
-
Anormales si son menores de 0,90
45
-
Limítrofe si son de 0,90 -1
-
Normales de 1 – 1,30 (a veces hasta 40)
-
No compresibles si son mayores de 1.30
4.2.4 Consideraciones importantes sobre el ITB
Generalmente el ITB se considera método diagnóstico sencillo y muy seguro,
además de no ser invasivo lo que garantiza mucha tranquilidad a los pacientes
quienes lo reciben, por otro lado es importante tomar en consideración que a su vez
es un procedimiento que puede efectuarse inclusive fuera de la clínica, tomando en
cuenta que para ello sí es preciso contar con el material adecuado para su
aplicación, pero con experiencia y conocimiento se puede llevar a cabo sin
problemas.
Pese a eso aún es importante tener en cuenta que hay ciertos requisitos, por
así decirlo que se requiere para hacer más óptimo el ITB, en primer lugar se debe
tener al paciente en reposo al menos 5 -10 minutos antes de la prueba, este paso
es crucial para evitar que exista alguna anormalidad que altere el resultado. Pese a
este hay profesionales que llevan a cabo el examen inmediatamente después de
efectuar una actividad física, esto también es válido si lo que se busca es analizar
el tipo de daño o el nivel de esfuerzo que debe efectuar al paciente y su respuesta
pulsatil a la prueba. (33)
En ocasiones también se presentan pacientes a quienes se les tiene un alta
sospecha de claudicación pero el resultado del ITB es normal, en estos casos es
probable que una prueba de ITB tras esfuerzo, como se indicó anteriormente, sea
una buena alternativa haciendo uso de un ergonómetro y la prueba de función
plantar para tener resultados mucho más precisos y así de esta forma lograr
descartar la presencia una EAP bien confirmarla definitivamente.
Es probable también manifestar otros casos en los cuales se pueda dar un
resultado falseado, esto si el procedimiento fue llevado a cabo con precisión no tiene
que ver con este elemento, sino con la manifestación clínica de pacientes con
diabetes mellitus, generalmente ancianos, que brinda una elevación falsa de las
46
arterias del tobillo que es mayor a 1,30, la razón es que a este nivel los vasos
altamente calcificados han de proveer información no tan certera por la
disfuncionalidad de los mismos (34), algo que siempre debe tomarse en
consideración al momento de efectuar este proceso.
Otros pacientes que pueden manifestar el caso anterior son aquellos que
también insuficiencia renal terminal o aquellos que han tenido tratamientos muy
largos con corticoides, en cuyos casos en más recomendable hacer pruebas de otro
tipo y no precisamente este examen ya que su condición generará frecuentemente
resultados falseados que coinciden con la realidad.
Por otro lado el cuestionamiento que muchos tienen a cerca de la ITB como
predictor de la EAP es precisamente cuándo hacer esta prueba y cuando no, sin
embargo, no es algo que se sepa a ciencia cierta, pero sí es preciso considerar
algunos criterios pueden ayudar a tomar esta decisión, los cuales son:
-
En todos los pacientes que manifiesten molestias continuas o dolor en las
extremidades bajas.
-
En pacientes que tengan factores de riesgo para padecer EAP, aun cuando
no tengan historial de antecedentes o síntomas evidentes.
-
En pacientes entre 50 – 69 años con algún factor de riesgo cardiovacular.
-
Y todo los pacientes de 70 años o más independiente de si manifiestan o
no algún otro factor de riesgo, debido a que por su edad ya se encuentran
en una zona de peligro.
-
Pacientes con puntaje de riesgo de Framingham de 10-20% (36)
Finalmente, aunque se ha mencionado que el ITB es una prueba bastante
segura y que no representa ningún tipo de riesgo existen algunos grupos de
pacientes con los cuales es mejor evitar practicarla, por lo que en esos casos es
más apropiado llevar a cabo otro tipo de evaluaciones. Estos casos de excepción
son:
-
Flebitis
-
Sospecha de trombosis venosa profunda o superficial
47
-
Linfagitis
-
Inmovilizaciones rígidas de las extremidades
-
Heridas abiertas localizadas en el área de evaluación, (35)
Por todo lo demás no tendría que existir ningún factor contrario que detenga
la práctica del ITB, a menos por supuesto que un paciente se niegue rotundamente.
4.2.5 ITB como predictor de la Enfermedad Arterial Periférica
La gran aceptación que tiene el ITB radica que es muchos consideran que se
ha convertido en uno de los grandes predictores para la Enfermedad Arterial
Periférica, (36) para determinar la importancia que esto tiene hay que recordar que
la EAP cobra miles de vida anualmente, además está presente en millones de
personas alrededor del mundo, del mismo modo es una condición que tienden a
desarrollarse de forma sencilla gracias a los malos estilos de vida que las personas
tienen en la actualidad.
Pues bien, la mayor utilidad del ITB reside en su valor como marcador
predictor independiente de mortalidad cardiovascular, posibilitando la identificación
de pacientes de alto riesgo en prevención primaria. Esta sencilla exploración debe
formar parte de la evaluación sistemática del riesgo cardiovascular en las consultas
de atención primaria, especialmente en pacientes con diabetes, y así identificar, a
los sujetos con mayor riesgo cardiovascular. (37)
Los estudios publicados afirman que los pacientes con un ITB por debajo del
valor normal presentan un riesgo de mortalidad por cualquier causa incrementado
de 2 a 4 veces en la población general, mientras que el riesgo de muerte por
enfermedad coronaria se incrementa 6 veces en adultos de edad media y más de 3
veces en pacientes ancianos. El porcentaje de pacientes que tras un año de
seguimiento presentaron un infarto de miocardio o un ictus, fallecieron por
enfermedad cardiovascular o requirieron hospitalización fue del 5,3% entre aquellos
sin afectación vascular y del 12,6% (2,37 veces más) en los sujetos con clínica
vascular en un territorio, el 21,2% (4 veces más) en los que tenían afectación de
48
dos territorios y hasta del 26,3% (4,96 veces más) en los que tenían afectación de
tres territorios. (38)
Las características que manifiesta el ITB ha permitido que se empleado como
un método predictivo que generar datos relevantes para la detección temprana de
EAP, pero a su vez también, como se ve en los datos anteriores, genera información
útil que sirve para brindar seguimiento a aquellos pacientes ya hayan sido
diagnosticados, conociendo el nivel de riesgo en el que se encuentran o ampliando
las posibilidades de tratamiento o terapias para mantener bajo su control su
condición.
Hay que considerar que este elemento también ha sido ampliamente utilizado
como método predictivo, especialmente en aquellos casos en los cuales no existe
una sintomatología muy definida, lo cual permite únicamente generar una sospecha
sobre un posible diagnóstico de EAP, por ejemplo, en este caso se citará algunos
resultados que se obtuvieron de la investigación preliminar que se desarrolló en un
centro hospitalario en Perú en el año 2019, en pacientes diabéticos, para determinar
si el ITB podría ser utilizado como un mecanismo de predicción de la EAP.
Los resultados indican que el índice tobillo brazo incide en la predicción de
riesgo para EAP en pacientes con Diabetes mellitus tipo 2 (39). En los pacientes
que fueron sometidos a este estudio manifestaron un índice tobillo brazo bajo, que
estaba íntimamente relacionado a problemas de tipo cardiaco, demostrando al final
que esto tenía una relación directa con la presencia de obstrucción arterial y
disminución del flujo sanguíneo, siendo los indicados más relevantes de la EAP.
El estudio logró confirmar que el ITB es un mecanismo muy útil para poder
determinar la presencia de forma anticipada del EAP en poblaciones que no
manifiestan síntomas pero que tienen varios factores de riesgo asociados a su
condición, lo que finalmente tiende a demostrar que es un medio muy óptimo que
puede ser implementado en sistemas de salud de primer nivel.
Otro antecedente, pero esta vez en la población española también arroja
datos sumamente precisos y determinantes de la EAP como mecanismo predictor
49
temprano. En este caso la población que participó estuvo comprendida entre las
edades de 25 a 79 años, aquellos que manifestaron o mencionaron tener problemas
cardiacos fueron excluidos del estudio debido a que la prioridad precisamente era
anticipar algún problema a este nivel que previamente no había sido identificado.
El estudio manifestó que el 95% de las personas que demostraron un ITB
bajo tenían riesgo de padecer problemas cardiacos o se encontraban en peligro por
esta condición, siendo concomitante con las manifestaciones de la EAP. Y la
conclusión final de esta investigación determinó que el ITB bajo está asociado con
un incremento importante del riesgo de ictus, cardiopatía isquémica, mortalidad
cardiovascular y total en nuestro medio. La inclusión del ITB mejoró la reclasificación
de las personas con riesgo intermedio, según FRESCO cardiovascular, por lo que
estaría justificada su utilización en esa categoría de riesgo. (40)
Igualmente importante ha sido determinar que el ITB es un importante
predictor, pero que no solo tiene su relevancia a través de los pacientes
asintomáticos, sino también con aquellos que ya hayan identificado un síntoma
aparente relacionado con la EAP, en una última investigación efectuada en este
sentido se determinó lo siguiente:
-
El ITB es el método no invasivo con mejor rendimiento diagnóstico, ya que
se trata de una prueba incruenta, fácil de realizar a la cabecera del
paciente, con una elevada sensibilidad (mayor del 95%) y especificidad
(cercana al 100%), a diferencia de la anamnesis y la exploración física que
tienen un valor diagnóstico limitado porque su sensibilidad es muy baja.
(41)
-
El ITB es útil tanto para valorar el diagnóstico de EAP como para estimar
su pronóstico, de forma que un valor menor a 0,9 se asocia con mayor
incidencia de eventos, tanto en sujetos hipertensos como en diabéticos.
Estos resultados siguen afirmando el papel importante del ITB como
mecanismos predictor en pacientes con o sin síntomas, lo cual genera un beneficio
directo y muy vital en los campos hospitalarios.
50
Ahora bien, surge el cuestionamiento importante que destaca el hecho de por
qué si el ITB es un importante mecanismos, accesible y apto para detectar EAP no
se usa con tanta frecuencia como se esperaría y esto quizá pueda ser respondido
sabiendo de que también hay otros métodos diagnósticos que se usan para este
mismo fin y quizá muchos profesionales estén más familiarizados con los otros.
Esto no quiere decir que sea bueno o malo que han empleo de otros
mecanismos, sino que es importante que dentro de su práctica diaria esté el
conocimiento sobre el uso correcto y apropiado del ITB, debido a que la facilidad e
inmediatez que tiene este puede contribuir a encontrar el diagnóstico de EAP de
forma mucho más ágil (41). De manera que antes de consultar qué método es más
apropiado sirve también analizar desde la perspectiva de un paciente y comprender
si este se encuentra en condiciones de poder pagar otro tipo de exámenes.
Pero también no hay que olvidar que no siempre, por las razones que sean,
va a ser posible llevar a cabo la ejecución de otros métodos, y es vital que el
conocimiento de acciones como el ITB se tengan presentes para cuando se deban
emplear, sobre todo porque del gran volumen de pacientes que llegan diariamente
a un hospital un gran porcentaje manifiesta síntomas de una EAP, o puede generar
la sospecha de que así sea
y para salir de dudas y darle a la personas un
diagnóstico y alivio pronto es preciso hacer uso de mecanismos que se tengan a la
mano.
Es una realidad el ITB es un importante predictor que puede contribuir a
identificar la presencia de EAP mucho tiempo antes de que esta genere secuelas
graves y limitantes para una personas, por esa razón y partiendo del hecho de que
su metodología no lleva más de 15 minutos en casos extremos es preciso destacar
la necesidad de efectuar este procedimiento de forma cotidiana en aquellas
personas que manifiesten algún síntoma o signo de esta condición. (42)
Quizá continuamente se ha perdido no solo el interés en este método, sino
incluso ha llegado a considerarse obsoleto, pero evidentemente es todo lo contrario,
no solo la literatura aquí citada, sino también la práctica diaria de cientos de médicos
que hacen uso de este procedimiento han demostrado que el ITB debe ser un
51
mecanismo de mucho valor en los centros de atención, como un medio para
identificar estadios temprano de una enfermedad con millones de pacientes en el
mundo, y con la intención también de contribuir al alivio de una persona que durante
algún tiempo ha visto afectada su calidad de vida.
4.2.6 Utilidad del ITB
Anteriormente se indicó que el ITB es muy útil para poder diagnosticar de
forma temprana la enfermedad arterial periférica, lo cual es sumamente importante
considerando que este padecimiento en ocasiones no puede manifestar síntomas
evidentes, sino hasta cuando ya existe un daño muy profundo, por lo que poder
encontrar su desarrollo mucho antes de que haya hecho daño es una batalla ganada
para esta enfermedad.
Imagen 4
Factores modificables de EAP
Fuente: Arévalo, Juárez, Gala y Rodríguez (2016)
Además, esto de poder generar un diagnóstico a tiempo también abre la
enorme posibilidad de tomar cartas en el asunto y ejecutar un plan de tratamiento
que mejore considerablemente la calidad de vida de los pacientes, les permita llevar
y hacer actividades de forma normal, aumentar su esperanza de vida y sentirse
mucho mejor con el paso del tiempo.
52
Pero, lejos de esto, que evidentemente es de mucha importancia el ITB
también puede ser utilizado como un mecanismo útil para generar cambios
esenciales en los hábitos de las personas propensas a tener o que padecen EAP.
(43) Y esto se debe a la necesidad de destacar que uno de los pasos iniciales de la
enfermedad es la obstrucción arterial, algo que al principio no genera ninguna
modificación ni tampoco molestia, sino todo lo contrario, engaña al cuerpo
haciéndole creer que todo está funcionando con normalidad.
Cuando los síntomas comienzan a aparecer ya la EAP ha logrado instalarse
de forma completa en el cuerpo por lo que muchas de sus complicaciones son
permanentes que inclusive pueden llegar a poner en peligro la vida de la persona.
Bajo este precepto es que mucho profesionales han basado sus preocupaciones
con la intención de querer darle a las personas una nueva alternativa que las ayude
a tomar conciencia de su situación mucho tiempo antes, cuando todavía pueden
llegar a darse cambios de forma natural sin que sean forzosos.
Ahora bien, si el ITB brazo se utiliza como predictor de la EAP también es
posible usarlo como un mecanismo que le haga ver a las personas que su vida está
en riesgo si sigue actuando con irresponsabilidad y que la forma más adecuada de
reducirlo es por ejemplo llevando una dieta balanceada, evitando el sedentarismo y
otras adicciones (44). Por lo que no solo se estaría reduciendo la posibilidad de
desarrollar esta enfermedad, sino también la presencia de otros padecimientos que
también acompañan a estos factores de riesgo, lo que al final convierte al ITB en un
predictor no de una sola condición sino de todo un modelo de gestión de vida
saludable.
Pero ¿hasta qué punto el ITB puede ser un mecanismo verdaderamente útil
para contrarrestar daños de malos hábitos generales? La realidad es que
demasiado, hay que tomar en cuenta que entre más pronto se efectúe un análisis
de este tipo para que pueda identificarse si hay riesgo o no de EAP más acciones
naturales pueden hacerse, sin necesidad de recaer en terapias medicamentosas
extremas o inclusive procedimientos quirúrgicos.
53
Considerando que el tabaco o el colesterol alto son dos de los factores de
riesgo más fuertes para la EAP es posible analizar por tanto que si existiera un
cambio en este tipo de hábitos habrá mejores posibilidades no solo para tratar la
enfermedad, sino para evitar por completo que apareciera. (45) Sin embargo, no
suena algo sencillo, sobre todo porque hay otro factor de riesgo relevante que es el
género, esta enfermedad afecta con mayor intensidad a hombres, aunque no se
tiene muy claro por qué sucede la realidad es que según manifiestan las estadísticas
son las mujeres las que son más propensas a buscar ayuda y atención médica aun
sin tener alguna enfermedad aparente, esto quiere decir que los varones luchan no
solo con su genética, que desde ya los predispone, sino también suelen ser más
fumadores y cuidar menos su alimentación, pero tampoco acuden a un médico con
regularidad, lo que al final puede poner en mayor peligro su vida y hacer que
padezcan muchas más complicaciones a largo plazo.
El ITB puede llegar a ser por lejos el mecanismo más útil para frenar la
evolución aplastante que tiene la EAP, sobre todo en la población joven, en donde
cada vez se reportan muchos más números de casos sobre todo por tener malos
hábitos en general. (46). Pudiendo ofrecer información importante sobre los factores
de riesgo, complicaciones y demás circunstancias de esta enfermedad quizá sea
posible alcanzar mejores resultados en un futuro cercano.
No hay que olvidar que la EAP generalmente no se presenta sola, tiende a ir
de la mano con otros padecimientos que también comparten los mismos factores
de riesgos, por ejemplo la diabetes, al final se debe entender que cuando se habla
de problemas arteriales y de circulación también existe un fondo funcional muy
importante, la vida del paciente suele estar muy comprometida porque en general
ha manifestado factores de riesgo de gran magnitud que pueden inclusive empeorar
una o las condiciones de salud que esté manifestando en ese momento.
Y sí, quizá la solución para abolir muchas enfermedades como la EAP,
Diabetes, síndrome metabólico, entre otras sea precisamente luchar en contra de
todos esos factores de riego que están jugando un papel sumamente importante.
La psicología humana en ocasiones no trabaja con motivación anticipada, sino que
54
tiende a cambiar cuando ve que existe un peligro en el futuro (47). Esto quiere decir
que cuando un paciente sabe que debe cambiar sus hábitos en general porque de
lo contrario podrá sufrir graves secuelas generalmente existe un cambio.
No es sencillo transformar la forma en la cual viven actualmente las personas,
sobre todo porque la vida agitada y ocupada que tienen ha hecho que exista un
mayor riesgo de enfermedades de cualquier tipo, pero evidentemente uno de los
órganos que más está comprometido en ello es el corazón, el encargado de generar
el bombeo sanguíneo (entre otras vitales funciones).
La EAP es una condición que tiene una repercusión fuerte en las
extremidades inferiores, pero con el paso del tiempo, sino se logra tratar
adecuadamente y sobre todo diagnosticar de forma temprana puede llegar a
repercutir de forma directa en otros órganos del cuerpo, incluido el corazón y ahí
desencadenar una reacción que puede poner en peligro la vida de una persona.
Ante tal situación lo más recomendable siempre será efectuar chequeos continuos,
mencionar cualquier molestia que se tenga en las piernas, por mínima que sea y
también contribuir de forma voluntaria a cambiar los hábitos poco saludables.
4.2.7 Beneficios del ITB en el sistema de atención primaria
El sistema de atención primaria es un modelo que se centra en brindar un
servicio de calidad para cada una de las personas que lo necesitan, ya que tiene
como finalidad poder extender su cobertura a través de diferentes mecanismos
preventivos, curativos e informativos (48), y así garantizar que la población cuente
con el apoyo que necesita para tratar sus problemas de salud sin complicaciones ni
obstáculos.
Este modelo de prestación de servicios médicos está basado en el pilar de la
evolución y el progreso, porque reconoce la importancia que tiene no solo el poder
atender y curar enfermedades, sino también en poder generar herramientas de
información que ayuden a las poblaciones vulnerables a conocer de qué forma
pueden evitar enfermedades o problemas de salud, para ello se crea un sistema
55
funcional de información y sobre todo de acompañamiento que pueda ser de base
para apoyar en los momentos en que se requiera.
Imagen 5
Atención primaria de salud
Fuente: Organización Panamericana de la Salud (2021) (49)
Con la presencia de varios métodos de diagnóstico para EAP pareciera que
el ITB no es la única opción y claramente no es así, sin embargo, ha habido algunas
manifestaciones que indica que los demás procedimientos no suelen ser los
apropiados para todos los tipos de población que lo requieran, de modo que es
sumamente importante hacer notar el papel que el ITB tiene por delante de estos,
especialmente en el sistema de atención primaria.
Para determinar porque esto es así es fundamental manifestar que este
método es bastante sencillo de determinar, si bien requiere cierto material como el
doppler, son elementos que suelen estar en los hospitales y que no son difíciles de
ejecutar haciendo que cuando se requiera su aplicación pueda llevarse a cabo en
56
la misma cama o camilla en la que se encuentra el paciente (50), sin tener que
pedirle a este que realice mucho esfuerzo, tan solo el de permanecer quieto
mientras se efectúa la evaluación.
Otra gran característica que se aplica de forma adecuada al sistema de
atención primaria es que es un método que no genera ningún tipo de desconfianza
o temor hacia los pacientes, esto es un factor muy positivo, considerando que
muchas personas sienten miedo cuando se encuentran en hospitales o centros de
salud debido a que desconocen la metodología que llevarán a cabo, pero este
procedimiento como no es invasivo ofrece mucha tranquilidad, lo que hace a su vez
que se puedan obtener resultados muy certeros, ya que no hay factores internos o
externos que podrían afectarlo directamente. Si el profesional sabe cómo llevar a
cabo la técnica no tendrá ningún problema en obtener resultados precisos.
Aunque muchos profesionales han puesto a prueba la veracidad y exactitud
de este método la realidad es que es muy confiable, Comparado con la angiografía,
un ITB < 0,9 tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad > 95% para detectar
una estenosis de al menos el 50% de la luz arteria (51). Esto contrarresta cualquier
dato negativo que indica que no es método apropiado, cabe resaltar que el nivel de
confianza que manifiesta este método es uno de los más altos que existen en
relación con los demás, por lo que sigue siendo una opción extremadamente viable
para llevar a cabo dentro de los sistemas de atención primarios.
En lugares como Guatemala contar con este tipo de métodos hace que la
atención sea mucho más efectiva, sobre todo recordando el perfil del paciente
guatemalteco que visita comúnmente los hospitales nacionales, son personas de
escasos recursos, generalmente del área rural que se han acercado porque tienen
una complicación o molestia que les impide continuar con sus labores de trabajo, lo
que buscan por tanto es encontrar una respuesta casi inmediata y que sobre todo
no lleve mucha inversión de dinero para evitar generar un gasto fuerte, ante esto se
hace muy oportuno brindarles las soluciones a través de mecanismos baratos e
igualmente eficaces que otros que ellos no pueden pagar.
57
Continuado con las ventajas que ofrece el ITB hay que hablar sobre su
utilización por parte del personal médico, que claramente son los que más hacen
uso del mismo, sin embargo, por ser un procedimiento relativamente sencillo puede
llevarlo a cabo cualquier persona, sin embargo, es importante que aquel que lo
ejecute esté consciente sobre la importancia que tiene este examen y de que los
resultados que ofrezca puedan salvarle la vida a un enfermo, o bien todo lo
contrario. No es recomendable que alguien sin conocimiento sobre este proceso lo
lleven a cabo, lo ideal es siempre contar aquellos profesionales sanitarios que
puedan ejecutarlo de forma apropiada y así garantizar que se está llevando a cabo
el protocolo correcto para su implementación.
Además de su uso en el diagnóstico local de la EAP, la mayor utilidad del ITB
reside en su valor como marcador predictor independiente de mortalidad
cardiovascular (52). Reconociendo que las enfermedades cardiovasculares son la
principal causa de muerte a nivel mundial es sumamente importante poder contribuir
con un procedimiento que favorezca el diagnóstico de este tipo de complicaciones
y facilite la atención en los centros primarios de salud.
Estos indicadores siguen manifestando porque el ITB resulta ser de mucha
utilidad para el campo médico actual, deja en evidencia que los sistemas de salud,
que están cada vez más saturados, necesitan de procedimientos que faciliten la
atención a los pacientes pero sacrificar la calidad de los servicios que reciben (53).
Es una responsabilidad de parte del campo médico atender de forma correcta las
personas, y sobre todo poder ir más allá de lo que esperan, muchos de ellos
desconocen de forma completa cuáles son los riesgos que están sufriendo,
realmente lo que están buscando es solución de sus malestares de forma inmediata
y no se preocupan en conocer qué más hay en su condición de salud.
Por esa razón está la necesidad de que los profesionales médicos puedan
profundizar mucho más en los problemas de salud de sus pacientes, considerando
sobre todo de que la EAP ha sido un padecimiento que con suma frecuencia ha
pasado por alto, y se tiene en segundo plano, no se le ha prestado la atención
debida, y esto ha generado que muchas personas inclusive mueran sin saber
58
exactamente qué les pasó o deban ir a visitar urgencias cuando ya se encuentran
gravemente afectados. Esto es una condición que pasa en todo el mundo, los
síntomas de la EAP suelen confundirse con otras enfermedades que hace que se
desvíe la atención en condiciones diferentes y se descuide el potencial peligroso
que representa una obstrucción arterial.
Hay que hablar también de los bajos costos que representa una evaluación
de ITB respecto a los demás procedimientos, esto hace que este método resulte ser
muy apropiado para los servicios de atención primaria (54). Hay que considerar que
las poblaciones que visitan con frecuencia los hospitales nacionales o centros de
salud no siempre tienen los recursos necesarios para pagar métodos costosos,
además, no si se han acercado a estas instancias es porque optan por ahorrar
ciertos gastos sabiendo que si son diagnosticados con algún padecimiento deberán
comprar medicamentos o pagar tratamientos de recuperación.
Este método marca una diferencia y se adapta de forma eficaz en los centros
de atención primaria porque tampoco representan una carga económica fuerte para
el sistema de salud, requiere más que nada que se pueda llevar a cabo en un
ambiente propicio para su ejecución, sin mayores interrupciones ni invasiones para
garantizar resultados precisos, por todo lo demás es considerado una gran
alternativa eficiente para brindar una atención completa a los pacientes.
Con este número de ventajas está demás decir que es muy conveniente
contar este método para la atención de los pacientes, significando con ello es
recomendable llevarlo a cabo ante la más mínima sospecha para reducir las
probabilidades de pasar por alto un diagnóstico tardío (55). Lo que ahora respecta
es preciso poder reforzar cada uno de los beneficios que se obtiene con esta
metodología, y el porqué es fundamental que se practique en los sistemas de
atención primarios, recordando a su vez que de este modo se hará evidente que se
trabaja bajo el concepto de prevención y no solo de curación que caracteriza a este
tipo de sistema.
Queda definido por tanto que el ITB genera una gran cantidad de beneficios
para el sistema de atención primario, brinda grandes oportunidades de modernizar
59
este modelo, coadyuva con el servicio médico de calidad que deben recibir las
personas y reduce la cantidad de riesgos asociados a diagnósticos erróneos o fuera
de tiempo.
4.2.8 Desventajas del ITB
La eficiencia y eficacia del ITB no es discutible, debido a que con el tiempo y
desde su implementación ha demostrado ser uno de los métodos más aptos para
poder detectar EAP en pacientes que todavía no hayan manifestado síntomas
demasiado específicos, haciendo que sea una gran alternativa. (56).
Pese a, que como se indicó previamente, es un método seguro siempre
existen algunos inconvenientes que es necesario considerar antes de llevarlo a
cabo, inicialmente hay que mencionar que el método no es inmediato, y quizá este
punto es el que hace que algunos opten por otras alternativas (57), especialmente
en la práctica diaria donde se requieren metodologías mucho más ágiles para poder
atender con precisión a los pacientes.
Existen algunos que hacen mención que este método también requiere que
el personal que lo lleve a cabo tenga una vasta experiencia en el manejo del
procedimiento, de lo contrario no podrá efectuarse correctamente, esto debido
también a que si existe algún error o fallo en la técnica se podrán generar datos
falseados que podrían conducir a un diagnóstico equivocado. Definitivamente esto
hace que deba tenerse mucha precisión y experiencia para manipular el proceso, lo
que no les parece conveniente a algunos.
Definitivamente los materiales que se requieren para su uso no son muy
complejos, pero si se analiza más a detalle no todos los profesionales que se
encuentran en un centro hospitalario pueden tener por ejemplo una sonda Dóppler,
lo que puede obstaculizar su procedimiento. (58) Aunque en este sentido existen
otros dos métodos complementarios de índice tobillo brazo que sustituyen este
elemento por un esfigmomanómetro o bien efectuándolo a través de la medición
del pulso directamente, sin embargo, ninguno de los dos tiene el nivel de confianza
y seguridad que usando un Dóppler.
60
Como todo método diagnóstico el ITB ofrece ciertas desventajas que, si bien
parece que no afectan directamente su aplicación y preferencia, puede limitar que
se expanda como un método excepcional para la EAP, especialmente si se habla
de la atención primaria de salud, donde se presentan frecuentemente un número
elevado de casos de esta enfermedad y que por tanto requiere de metodologías
precisas.
Con ello no se le resta la importancia debida al ITB, sobre todo por el gran
número de ventajas y beneficios que sin duda alguna ofrece y que lo hace una
opción sumamente viable para la atención médica.
4.2.9ITB avances en la actualidad
Hoy en día se usa con mucha frecuencia el índice tobillo brazo que hace uso
de un Doppler digital, debido a que la tecnología perfeccionó este método
diagnóstico para detectar enfermedad arterial periférica, por lo que en ocasiones
suele olvidarse que con anterioridad se hacían uso de otros métodos más manuales
de esta misma técnica, estos se explican a continuación:
-
Medición de ITB mediante el uso del estetoscopio (auscultatorio): Este
método se basa en auscultar los ruidos de Korotkoff, el Primer ruido da la
presión sistólica. (59). Las mediciones son las mismas y se efectúan tanto
en brazo como en tobillo como se efectúa tradicionalmente.
Imagen 6
Medición de ITB por método auscultatorio
61
Fuente: Porras (2013)
Para determinar la efectividad de este método se efectuó una comparativa
en la cual se determinó que el ITB promedio con el ITB con estetoscopio fue
de 1.01. Mientras el ITB con Doppler fue de 1.03 mostrando una correlación
muy buena. (p: 0.047). Usando el ITB con Doppler como el gold standard el
ITB de estetoscopio tuvo una especificidad del 91 %, una sensibilidad de 71
%, y un valor predictivo positivo de 62,5 % y un valor predictivo negativo de
94 % (60).
-
Medición de ITB mediante palpación: este método también es de tipo
manual y se hace midiendo el pulso de la arteria tibial posterior o la arteria
pedia del miembro inferior y la arteria braquial en el miembro superior.
Respecto a este método existe una investigación italiana en la cual se
determinó que la sensibilidad el ITB mediante palpación fue de una 88%
(IC 95% 65-100), una especificidad de 82%, un valor predictivo positivo de
18% y un valor predictivo negativo del 99%. (61). Ante esto quedó
suficiente evidencia para catalogarlo como un método de tamizaje.
-
Medición del ITB mediante esfigmomanómetro automático (oscilométrico):
algunos consideran que este método podría llegar a sustituir al Doppler
debido a que los resultados sobre esta técnica son los más cercanos
haciendo y catalogándolo como un método sumamente eficaz para
diagnosticar EAP. (62) Esto quiere decir que si en algún momento no se
dispone de un doppler se podrá tener un esfigmomanómetro que los
sustituya haciendo que este proceso pueda llevarse a cabo sin
inconvenientes.
Ahora, si bien estos métodos podrían considerarse antecesores al uso del
Dóppler la realidad es que este último hasta el momento ha manifestado ser el más
indicado y eficaz para detectar la EAP, sin embargo, con el paso del tiempo se ha
logrado mejorar todavía aún más la técnica, debido a que se trata de poder
62
implementar este sistema como el más apropiado para los centros de atención
primaria.
Imagen 6
Puntos para tomar presión arterial
Fuente: AzuSalud (2016)
En busca de una alternativa más fácil, rápida y eficaz, los médicos utilizan
ahora una nueva tecnología de diagnóstico basada en la oscilometría y la
pletismografía, que emplea un dispositivo automático para la presión sanguínea y
que, en teoría, minimiza los sesgos del observador y no requiere ninguna formación
especial (63). Esto está siendo ahora como la última tecnología en ITB para la
enfermedad arterial periférica.
Esto no quiere decir que el método tradicional con Doppler no sea efectivo,
sino todo lo contrario había demostrado ser bastante bueno motivo por el cual han
desarrollado una nueva tecnología que pudiera coadyuvar y mejorar este sistema
haciéndolo aún mucho más eficaz, sobre todo en el tiempo que conlleva su
ejecución para que resulte mucho más rápido.
63
Para poder determinar si es un método apropiado se ha llevado a cabo un
estudio con 118 pacientes con sospecha de tener problemas de obstrucción arterial,
arrojando con ellos el siguiente resultado: Con el método Doppler para la medición
del ITB como referencia, el estudio halló que la sensibilidad, la especificidad, la
precisión y los valores predictivos positivos y negativos del ITB oscilométrico
alcanzaban hasta el 89,1 %, 94,4 %, 94,1 %, 91,8 % y 92,4 %, respectivamente. El
estudio encontró también una alta concordancia y una excelente reproducibilidad
intraobservador, evaluada a través del coeficiente de correlación intraclase (CCI),
entre ambos métodos (64).
Todo esto determinó que este nuevo modelo de ITB podría ser una alternativa
altamente eficiente para los servicios de atención primaria, sobre todo porque ahí
se requiere mucha más rapidez y agilidad a la hora de atender a los pacientes, pero
sin que se sacrifique la calidad de la atención que estos están recibiendo en cada
una de sus consultas.
Hay que mencionar que actualmente la implementación de la tecnología ha
ayudado de sobremanera para que los procedimientos médicos sean cada vez más
eficaces, como sucedió con la nuevo método automatizado que hace que el tiempo
de identificación de los síntomas sea mucho más corto, además tiene una precisión
elevada lo que ha convertido en una alternativa de punta. (65) Habrá que esperar
con el paso del tiempo si este nuevo método logra adaptarse de forma simple en
todos los sistemas de atención primarios.
64
V.ANÁLISIS
Posterior al análisis de este tema han surgido muchos datos importantes, así
como también preguntas, y es que al hablar de un tema de tal magnitud se hace
necesario considerar todos los puntos clave que derivan de cada uno de los
conceptos vistos dentro de este escrito.
Inicialmente es acorde hacer mención de que la EAP es una enfermedad que
muchas veces se considera olvidada, no ha sido tomada con la atención que merece
y mucho menos ahora que existen tal cantidad de padecimientos que pueden tener
sintomatologías similares. (66) La realidad es que debido a esta falta de interés no
ha habido mucha evolución en los procesos de prevención de esta patología, sobre
todo porque muchos de esos factores que la predisponen son perfectamente
predecibles.
Esta monografía se ha centrado en la necesidad de poder presentar la
importancia de contar con un método predictivo de la EAP como es el índice tobillo
brazo, que ya se usa con frecuencia en los centros de atención primarios en países
Industrializados y desarrollados, sin embargo, precisa sobre todo poder ampliar un
poco más este punto, ya que gracias a este sistema de detección no solo se puede
diagnosticar fácilmente esta condición, sino también conocer los estadios en los
cuales se encuentra, así como emplearse como mecanismo predictivo.
El ITB ha valido de gran información temprana para que las personas que se
encuentran en riesgo de problemas cardiacos o periféricos puedan encontrar una
alternativa eficiente y sobre a tiempo para solventar su situación. (67) De otro modo
sucede que la falta de síntomas evidentes hace que muchas ocasiones se
determine esta patología cuando ya las consecuencias son severas y
completamente irremediables y es eso precisamente lo que se busca evitar, que se
pierda tiempo valioso que podría ser utilizado para tratar y amortiguar cada uno de
los síntomas que se están padeciendo.
Gracias al ITB se compara la presión arterial a nivel del tobillo con la del
brazo. Este método permite diagnosticar si existen obstrucciones por ateromas
65
(placas de colesterol) en las arterias de las piernas. (68) Identificando las
obstrucciones a tiempo es posible evitar complicaciones como inconvenientes para
caminar o hacer actividad física, cianosis, gangrena en inclusive en los casos más
complejo amputación de una o ambas piernas, y finalmente puede también conducir
a la muerte sino se trata a tiempo y si no se evitan todos los factores de riesgo.
El problema está en que la EAP es una condición que puede llegar a ser
perfectamente evitable, ya que algunos de sus factores de riesgo como el
tabaquismos, sedentarismos, dieta alta en grasas y carbohidratos, diabetes mellitus,
HTA, entre otros (69) puede modificarse para que no exista ninguna complicación
o predisponente para padecer esta enfermedad. Sin embargo, la calidad de vida de
la población mundial hace que esta circunstancia sea extremadamente difícil.
Tener un método eficaz para detectar de forma temprana la EAP y así
determinar los factores de riesgo que la complican es vital para transformar la
incidencia de una patología que aumenta considerablemente con el tiempo y que
diariamente cobra la vida de cientos de personas. Ante esto ha sido preciso conocer
los alcances que tiene este método siendo de los más importantes:
-
Que es un procedimiento seguro, rápido y eficaz.
-
No requiere gran cantidad de materiales para su ejecución.
-
El costo de su implementación es realmente bajo por lo que resulta ser una
alternativa realmente eficiente.
-
Puede brindar un diagnóstico muy certero y en poco tiempo.
-
No implica grandes procedimientos ni problemas por lo que resulta muy
conveniente. (70)
Una de las principales razones por las cuales este método sigue siendo
vigente y es predilecto se debe precisamente a que en los centros de atención
primaria se requiere de una atención de calidad pero sin que tome mucho tiempo
porque la demanda de los servicios médicos es sumamente alta, por lo que esta
metodología tiende a ser una gran alternativa que ayuda a la identificación rápida y
temprana de un padecimiento por el que llegan muchas personas diariamente.
66
Otro punto por el que el ITB se acopla de forma correcta al sistema de
atención primaria es porque se puede usar como un método predictivo y hay que
recordar que uno de los pilares de este sistema de atención es centrarse no
solamente en procesos de curación, sino también de prevención e información a la
población (71) para que esto también tengan un papel central en su propia salud y
actúen de forma consciente sobre los mecanismos que pueden ir implementando
de forma individual para evitar el riesgo de enfermedades, problemas de salud, y
otras circunstancias.
Es preciso a su vez poder hacer mención de la importancia que tiene el índice
Tobillo Brazo como un mecanismo predictivo para la EAP, tal como se hace mención
en la investigación de grado efectuada por José Velez quien determinó, en base a
una evidencia explotaría que esta técnica favorecía el registro de esta enfermedad,
aun cuando los pacientes no habían manifestado síntomas directos del
padecimiento, haciendo que pudiera emplearse como una gran alternativa para
predecir problemas cardiacos y sistémicos en el futuro.
El estudio de Guindo, Martínez, Gusi, Punti et. al. que se efectuó en el año
2019 hace mención que esta técnica tiene un especial aporte no solo para la
predicción, como se mencionó en el párrafo anterior, sino también en demostrar la
gravedad de los estadios en los cuales se encuentra la enfermedad, lo que podría
a su vez también contribuir a conocer qué pasos hay que seguir para frenar el
avance de la enfermedad.
Sin embargo, todo evoluciona y los procedimientos médicos también, eso sin
duda es una gran ventaja que ofrece un mejoramiento continuo para hacer más
eficaces las alternativas de atención, en este punto se sabe qua la identificación de
EAP a través del método del índice tobillo brazo con Doppler es bastante efectivo y
no requiere muchos problemas por lo que aún hoy en día sigue siendo una gran
opción.
Pero aunque el método Doppler es un estándar bien consolidado y ofrece
una alta precisión diagnóstica para la medición del índice tobillo-brazo, existen
algunas desventajas asociadas a este procedimiento. El procedimiento requiere
67
mucho tiempo y personal formado (72) esto puede significar para algunos un
obstáculo a nivel de eficiencia por lo que se han centrado en desarrollar o más bien
perfeccionar el modelo de ITB.
Este nuevo modelo basado en oscilometría y automatización da resultados
en pocos minutos, además de tener la ventaja de que es un sistema muy fácil de
ejecutar por lo que con un mínimo de práctica y conocimiento casi cualquier persona
puede utilizarlo. Todo esto supone que al final terminará por sustituir al Doppler y
convertirse en la opción preferida de los centros de atención primarios.
Pero con todo ello hay que mencionar algo muy importante y es que
precisamente pese a que es un modelo muy innovador y altamente efectivo para
diagnosticar de forma más rápida la EAP la realidad es que no es posible aplicarla
en todos los sistemas de atención primario, al menos por el momento, debido a que
esto supondría una inversión económica que lugares como Guatemala, por ejemplo,
no tendrían (73). Hay que reconocer que si bien es algo muy positivo no todos los
lugares cuentan con los insumos y recursos apropiados para optar por estas
metodologías.
Los avances son importantes y suponen muchas mejorías, pero también
grandes retos, sin embargo, hay que resaltar que por el momento el Índice Tobillo
Brazo con Dóppler brindar una solución sumamente efectiva, garantizada y sobre
todo accesible para los sistemas de salud que requieren de procedimientos simples
pero de calidad para la mejor atención de sus pacientes que diariamente los visitan
(74).
Una investigación que se llevó a cabo en Madrid, España determinó que el
ITB es una técnica de gran apoyo para la atención médica de primer nivel, debido a
que ofrece un procedimiento confiable, sencillo y con una gran confiablidad para
poder ser aplicado. Además, cabe mencionar que también comentan que incluso es
un método que puede adjuntarse como un mecanismo tradicional de revisión, para
que cualquier paciente que llegue pueda ser analizado a través de este método y
así indagar en su estado de salud de forma más profunda.
68
Gracias al ITB diariamente se diagnostican de forma efectiva cientos de
casos de EAP con mucha anticipación a las graves secuelas que presenta en sus
etapas avanzadas (75) esto garantiza que pueda haber tiempo apropiado una
terapia medicamentosa y cambios al estilo de vida
considerablemente el pronóstico de los pacientes.
69
que podrían mejorar
CONCLUSIONES
La enfermedad arterial periférica es una condición patológica que afecta
cerca del 10% de la población mundial, teniendo un alcance de aproximadamente
700 millones de afectados, esto quiere decir que es un problema de salud de primer
nivel aunque en ocasiones sea olvidada y deja en segundo plano porque sus
síntomas se confunden frecuentemente con otras enfermedades.
Se ha determinado que el Índice Tobillo Brazo es un predictor temprano
sumamente eficaz para diagnosticar con anticipación la enfermedad arterial
periférica, además que brinda datos que permitirán conocer en qué estadio se
encuentra la enfermedad para garantizar una respuesta más rápida frente a esta
condición agravante.
El ITB es un mecanismo efectivo que ofrece especiales ventajas para
determinar el diagnóstico de EAP de manera temprana. Es una técnica sencilla que
no requiere mayor cantidad de materiales, además no necesita mucha práctica.
Ofrece además una alternativa mucho más barata que otros exámenes
diagnósticos.
La forma correcta de interpretar los resultados de un ITB son los siguientes:
si se encuentra entre 1 a 1,30 se considera normal, de 0.90 a 1 indica signos de
aterosclerosis, de 0,50 a 0,90 manifiesta signos de claudicación, de 0,30 a 0,50 la
enfermedad está en un estadío grave y menor a 0,30 simboliza una patología crítica.
El índice tobillo brazo es un método que se acopla de forma eficaz a los
sistemas de atención primaria por las grandes ventajas que ofrece, sobre todo
porque es accesible y de bajo costo. Es un método muy eficaz que permite
diagnosticar de forma temprana EAP y sobre todo evitar complicaciones y riegos de
muerte en los pacientes que la padecen.
70
RECOMENDACIONES
Se recomienda la generación de mayor cantidad de documentos o
investigaciones en el tema sobre todo enfocado en el campo sanitario guatemalteco,
donde no existe un registro actualizado ni antecedentes de mucho valor que puedan
servir para indagar un poco más en el tema.
Es preciso determinar a través de un procedimiento práctico si existe algún
inconveniente puntual en la utilización del índice tobillo brazo que pueda afectar la
detección temprana de EAP, con eso se intentará apoyar esta metodología
haciéndola mucho más eficiente.
Es conveniente efectuar jornadas de información que puedan ayudar a la
población guatemalteca a estar mucho más enterados sobre este tema,
especialmente en relación a los factores de riesgo y a las prácticas que pueden
llevarse a cabo para disminuir los riesgos de padecer esta condición que puede
poner el peligro la vida.
Se recomienda implementar este método diagnostico en los centros
hospitalarios nacionales como en privados, al mismo tiempo añadir este método
como parte de los signos vitales en la evaluación clínica.
71
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. López M. Estilo de vida y factores nutricionales en la prevención de la Arteriopatía
Periférica: Propuesta de un índice de vida saludable (Tesis), Pamplona 2012 [citado
18
Abr
2021];
Disponible
en:
file:///C:/Users/HP/Desktop/arteriopatia%20y%20estilo%20de%20vida.pdf
2. Medline Plus. Enfermedad Arterial Periférica. U.S. National Library of Medicine
[en
Linea];
2020
[citado
15
Abr
2021];
Disponible
en:
https://medlineplus.gov/spanish/peripheralarterialdisease.html
3. Mayo Clinic. Enfermedad Arterial Periférica [en línea]. 2020 [citado 15 Abr 2021];
Disponible
en:
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/peripheral-
artery-disease/symptoms-causes/syc-20350557
4. Texas Heart Institute. Enfermedad Vascular Periférica [en línea]. 2020 [citado 15
Abr
2021];
Disponible
en:
https://www.texasheart.org/heart-health/heart-
information-center/topics/enfermedad-vascular-periferica/
5. Guevara J, Caal M. Enfermedad Arterial Periférica y factores de riesgo en
pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente [en línea] Tesis, Guatemala
2011
[citado
15
Abr
2021];
Disponible
en:
http://biblioteca.usac.edu.gt/tesis/05/05_8772.pdf
6. Raffino E. Fuentes de información. Concepto de [en línea] 2020 [citado 18 Abr
2021]; Disponible en: https://concepto.de/fuentes-de-informacion/
7. Aboyans V, Ricco J, Bartelink M, Brodmann M, Cohnert T, et. al. Guía ESC 2017
sobre el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad arterial periférica, desarrollada
en colaboración con la European Society for Vascular Surgery (ESVS) [en línea]
Rev. Esp. Car. Vol 71 (num. 2) 2018 [citado 02 Agosto 2021]; Disponible en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0300893217308102
8. Bolaños I, Chávez A, Gallón L, Ibañez M y López H. Enfermedad arterial periférica
en miembros inferiores [en línea] Med. Leg. Costa Rica. Vol 36 (num. 1) 2018 [citado
02
Agosto
2021];
72
Disponible
en:
https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S140900152019000100084
9. García Y, Díaz A, Arpajón Y, Estévez A, Aldama A, Conesa A y Busto A.
Enfermedad arterial periférica asintomática en pacientes con factores de riesgo del
síndrome metabólico [en línea] Rev. Cubana Angiol Cir. Vasc. Vol 19 (num. 2) 2018
[citado
02
Agosto
2021];
Disponible
en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1682-00372018000200004
10. Barrera A. Enfermedad arterial periférica diagnosticada por el índice tobillo brazo
en pacientes hipertensos sin enfermedad aterotrombótica conocida y factores de
riesgo cardiovascular [en línea] Tesis 2011 [citado 02 Agosto 2021]; Disponible en:
http://biblioteca.usac.edu.gt/tesis/05/05_8774.pdf
11. Isea J, Viloria J, Ponte C y Gómez J. Complicaciones macrovasculares de la
diabetes mellitus: cardíacas, vásculocerebrales y enfermedad arterial periférica [en
línea] Rev. Venez. Endocrinol. Metab. Vol 10 (num. 1) 2017 [citado 02 Agosto 2021];
Disponible
en:
http://ve.scielo.org/scielo.php?pid=S1690-
31102012000400013&script=sci_arttext&tlng=pt
12. Álvarez A. Respuesta al tratamiento con Heberprot-P® según la severidad de la
enfermedad arterial periférica [en línea] Rev. Cubana Angiol. Cir. Vas Vol 17 (num.
2)
2016
[citado
02
Agosto
2021];
Disponible
en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1682-00372016000200003
13. Aguilera R, Josué E, Colman B, Carranza R, Padilla J y Cáceres G. Enfermedad
arterial periférica y diabetes mellitus de tipo 2 en atención primaria [en línea] Rev.
Cubana Angiol. Cir. Vas Vol 21 (num. 2) 2020 [citado 02 Agosto 2021]; Disponible
en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1682-
00372020000200003&script=sci_arttext&tlng=pt
14. Martínez Y, Fernández L, Cabrera J, Almeida L. Calidad de vida en pacientes
con enfermedad arterial periférica de miembros inferiores en estadios iniciales [en
línea] Rev. Cubana Angiol. Cir. Vas Vol 19 (num. 1) 2018 [citado 02 Agosto 2021];
73
Disponible
en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1682-
00372018000100003
15. García Y, Guerra L, Domínguez E, González O, Acosta A y Conesa A.
Enfermedad arterial periférica asintomática en personas con diabetes de tipo 2 [en
línea] Rev. Cubana Angiol. Cir. Vas Vol 21 (num. 3) 2020 [citado 02 Agosto 2021];
Disponible
en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1682-
00372020000300002&script=sci_arttext&tlng=en
16. Newman JD, Rockman CB, Kosiborod M, et al. Diabetes mellitus como riesgos
de enfermedad coronaria y vascular [en línea] Am Heart Vol 21 (num. 1) 2017
[citado
02
Agosto
2021];
Disponible
en:
https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_nlinks&pid=S14090015201900010008400013&lng=en
17. Criqui MH, Aboyans V. Epidemiología de la enfermedad arterial periférica [en
línea] Circ Res Vol. 116 (num 9) [citado 11 Agosto 2021]; 2015; Disponible en:
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCRESAHA.116.303849
18. MESI simplifying Diagnostics. Mejora de la eficiencia de la prueba de detección
del índice tobillo-brazo a través de tecnología innovadora automatizada [en línea]
2020
[citado
11
Agosto
2021];
Disponible
en:
https://www.mesimedical.com/es/mejora-de-la-eficiencia-de-la-prueba-dedeteccion-del-indice-tobillo-brazo-a-traves-de-tecnologia-innovadoraautomatizada/
19. Guerrero C. Índice de presión arterial tobillo – brazo como predictor de
enfermedad arterial periférica en varones hipertensos de mediana edad (tesis de
grado) Universidad Privada Antenor Orrego, Perú [en línea] 2015 [citado 11 Agosto
2021];
Disponible
en:
http://repositorio.upao.edu.pe/bitstream/20.500.12759/1503/3/Guerrero_Christian_
Presion_Arterial_Hipertension.pdf
20. León R, Lecuon H, Mijangos F, Betanco A, Cásares T y Rodríguez J. Propuesta
de algoritmo diagnóstico en enfermedad arterial periférica con laboratorio vascular
74
no invasivo en el Hospital General de México [en línea] 2015 [citado 13 Agosto
2021];
Disponible
en:
https://www.medigraphic.com/cgi-
bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=77886
21. Asuazul. Enfermedad arterial periférica. Índice tobillo-brazo [en línea] 2016
[citado
13
Agosto
2021];
Disponible
en:
https://www.azusalud.com/2013/12/enfermedad-arterial-periferica-indice.html
22. Romero R, Cueva H y Barboza L. El índice tobillo-brazo como factor predictivo
de riesgo para enfermedad arterial periférica en pacientes con diabetes mellitus tipo
2 [en línea] Comu. Sal. Vol. 18 (núm. 2) 2020 [citado 13 Agosto 2021]; Disponible
en: http://servicio.bc.uc.edu.ve/fcs/cysv18n2/art02.pdf
23. Félix F, Subiran I, Baena J, Ramos R, Cancho B, Fernández D y Robles N.
Importancia pronóstica de la enfermedad arterial periférica diagnosticada mediante
el índice tobillo-brazo en población general española [en línea] Aten. Prim. Vol. 52
(núm. 9) 2020 [citado 13 Agosto 2021]; Disponible en: https://www.elsevier.es/esrevista-atencion-primaria-27-articulo-importancia-pronostica-enfermedad-arterialperiferica-S0212656720301062
24. Montero J, Gascón J, Vargas M, Quero C, Ramírez M y Villalb P. Beneficios de
la determinación del índice tobillo-brazo en la consulta de atención primaria [en
línea] Rev. Español. Inves. Quirur. Vol. 13 (núm. 4) 2020 [citado 13 Agosto 2021];
Disponible
en:
http://www.reiq.es/numeros-revistas-
hanckJAsdi86/REIQ13.4.2010.pdf
25. Vargas F, Vidal J, Villafane D, Zuñiga L, Saavedra J y Muñoz G. Enfoque
diagnóstico de la enfermedad arterial periférica de extremidad inferior [en línea] Rev.
Morfología Vol. 8 (núm. 1) 2016 [citado 20 Agosto 2021]; Disponible en:
file:///C:/Users/HP/Desktop/Telma/Sheidy/57916Texto%20del%20art%C3%ADculo-294212-1-10-20160608.pdf
26. Organización Panamericana de la Salud. ¿Qué es una Experiencia Innovadora,
Historia Significativa o Buena Práctica en Atención Primaria de Salud? [en línea]
2021 [citado 20 Agosto 2021]; Disponible en: https://www.paho.org/es/eventos/peru75
intercambio-experiencias-historias-buenas-practicas-atencion-primaria-salud-para0
27. Arévalo J, Juárez B, Chacón E y Rodríguez C. El índice tobillo-brazo como
predictor de mortalidad vascular [en línea] Gerokomos Vol. 23 (núm. 2) 2016 [citado
20
Agosto
2021];
Disponible
en:
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134928X2012000200007
28. Sánchez J, González E, Esquerra J, Aparicio C y Solozábal M. Utilidad del índice
tobillo-brazo en Atención Primaria [en línea] Med. Fam. Semergen Vol. 31 (núm. 11)
2015 [citado 20 Agosto 2021]; Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revistamedicina-familia-semergen-40-articulo-utilidad-del-indice-tobillo-brazo-atencion13081983
29. Cochrane. Índice tobillo/brazo para el diagnóstico de la enfermedad arterial
periférica del miembro inferior [en línea] 2021 [citado 20 Agosto 2021]; Disponible
en:
https://www.cochrane.org/es/CD010680/PVD_indice-tobillobrazo-para-el-
diagnostico-de-la-enfermedad-arterial-periferica-del-miembro-inferior
30. Lázaro A, Jiménez I y Moliner M. Cuestionario de Edimburgo modificado para
diagnosticar la claudicación arterial en atención primaria de salud [en línea] Rev.
Cubana Angiol. Cir. Vasc. Vol. 20 (núm. 2) 2019 [citado 20 Agosto 2021]; Disponible
en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1682-
00372019000200005
31. Guindo J, Martínez M, Gusi G, Punti J, Bermúdez P, y Martínez A. Métodos
diagnósticos de la enfermedad arterial periférica. Importancia del índice tobillo-brazo
como técnica de criba [en línea] Rev. Español, Card. Vol. 9 (núm. D) 2019 [citado
20 Agosto 2021]; Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-metodosdiagnosticos-enfermedad-arterial-periferica--articuloS1131358709732856?redirect=true
32. Moñux G y Martín A. Isquemia crónica de miembros inferiores. Enfermedad
arterial periférica [en línea] Prog. Form. Med. Vol. 12 (núm. 41) 2017 [citado 28
76
Agosto
2021];
Disponible
en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S030454121730224X
33. Rodríguez E, Denis D, Ávila J, Hernández O y Vitón A. Factores de riesgo
asociados a la enfermedad arterial periférica en pacientes diagnosticados mediante
índice tobillo brazo [en línea] Rev Cubana Med. Vol. 60 (núm. 1) 2021 [citado 28
Agosto
2021];
Disponible
en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232021000100006
34. Pichín A, Goulet L, Suárez C y Franco M. Pacientes con cardiopatía isquémica
y enfermedad arterial periférica asintomática determinada mediante el índice tobillobrazo [en línea] Medisan. Vol. 21 (núm. 1) 2017 [citado 28 Agosto 2021]; Disponible
en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-
30192017000100001
35. Rodríguez D y Cabrejo J. Exactitud y seguridad diagnóstica de la prueba
neurológica y arterial según IWGDF en la neuropatía periférica diabética y
enfermedad arterial periférica para diabéticos tipo 2 en la atención primaria de salud
[en línea] Horizonte Med. Vol. 18 (núm. 3) 2018 [citado 28 Agosto 2021]; Disponible
en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1727-
558X2018000300003&script=sci_arttext
36. Mena M y Shugulí E. Prevalencia de enfermedad arterial periférica según el
índice tobillobrazo en los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 que acuden al
Centro de Salud Centro Histórico durante el período junio – julio 2016 (tesis de
grado) Universidad Central de Ecuador, Quito [en línea] 2017 [citado 28 Agosto
2021]; Disponible en: http://www.dspace.uce.edu.ec/handle/25000/10385
37. Negrín T, Rodríguez A, Fardales R, Castellano L, Meneses J y López M. Calidad
de vida de los pacientes con síndrome coronario agudo y enfermedad arterial
periférica en rehabilitación cardiovascular [en línea] Cor Salud. Vol13 (núm. 2) 2021
[citado
28
Agosto
2021];
Disponible
http://www.revcorsalud.sld.cu/index.php/cors/article/view/756
77
en:
38. Feito C, Arce G, Medina L, Bustillo S, Vegoña G y Perurena L. Caracterización
de los pacientes con enfermedad arterial periférica, tratados con células
mononucleares autólogas [en línea] Rev. Cubana Angiol. Cir Vac. Vol 21 (núm. 2)
2020 [citado 28 Agosto 2021]; Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgibin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=96924
39. San Martín P, Vallejo A, Álvarez S y Guzmán J. Estudio eco-doppler de
enfermedad arterial periférica y su correlación con escala de fontaine [en línea] Dom
Cien.
3
(núm.
4)
2017
[citado
28
Agosto
2021];
Disponible
en:
https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=6325519
40. Taneva G, Bermejillo C, Arribas A, González A, Fernández J y Aparicio M.
Velocidades tibiales por ecografía Doppler y validez del índice tobillo-profunda en la
enfermedad arterial periférica [en línea] Angiol 70 (núm. 4) 2018 [citado 28 Agosto
2021];
Disponible
en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0003317018300439
41. Real R, Real N, Santander A, Giménez L, Leguizamón H y Acosta M.
Enfermedad arterial periférica en pacientes de un Servicio de Clínica Médica en
Paraguay [en línea] Med Clin. Soc 1 (núm. 3) 2017 [citado 28 Agosto 2021];
Disponible
en:
https://www.medicinaclinicaysocial.org/index.php/MCS/article/view/27
42. León E. Enfermedad arterial periférica como factor de riesgo para amputación
mayor por úlcera en pie de pacientes diabéticos (tesis de grado) Universidad
Nacional de Trujillo, Perú [en línea] 2017 [citado 28 Agosto 2020]; Disponible en:
https://dspace.unitru.edu.pe/handle/UNITRU/15464
43. Martínez R, Montano E, Armas G y Pérez D. Aplicación de la terapia
regenerativa en la enfermedad arterial periférica y el pie diabético isquémico [en
línea] Rev Cubana Angiol Cir Vasc. 20 (núm. 2) 2019 [citado 28 Agosto 2021];
Disponible
en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1682-
00372019000200004&script=sci_arttext&tlng=en
78
44. De la Roca A. Prevalencia de enfermedad arterial periférica mediante el índice
tobillo-brazo en pacientes diabéticos (tesis de grado) Universidad San Carlos de
Guatemala, Guatemala [en línea] 2018 [citado 03 Septiembre 2021]; Disponible en:
http://bibliomed.usac.edu.gt/tesis/pre/2018/030.pdf
45. Urbano A, Sierra C y Sánchez A. Asociación entre factores de riesgo,
polimorfismos genéticos y ancestría con enfermedad arterial periférica en el
Departamento del Cauca-Colombia (tesis de grado) Universidad Del Valle,
Colombia [en línea] 2019 [citado 03 Septiembre 2021]; Disponible en:
https://bibliotecadigital.univalle.edu.co/handle/10893/14385
46. Musenden O, Álvarez V, Bringuez Y, García M, Águila D y González R. Riesgo
coronario en pacientes con enfermedad arterial periférica tributarios de tratamiento
quirúrgico [en línea] Rev Cubana Angiol Cir Vasc. 20 (núm. 2) 2019 [citado 28
Agosto
2021];
Disponible
en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1682-00372019000200002
47. Manfredini F. Terapia de ejercicios para enfermedades crónicas, discapacidad
y resultados clínicos a largo plazo en una cohorte de pacientes con enfermedad
arterial periférica inscritos en un programa de rehabilitación original (tesis de grado)
Universidad Córdoba, España [en línea] 2019 [citado 05 Septiembre 2021];
Disponible
en:
https://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=233322&orden=0&info=link
48. García L, Fernández R, García A, Pelaz A, Sierra M y Zorita A. Diseño,
validación y aplicación clínica de un cuestionario de conocimiento (ConocEAP) de
los pacientes con enfermedad arterial periférica [en línea] Angiol. 69 (núm. 3) 2017
[citado
05
Septiembre
2021];
Disponible
en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0003317016301110
49. García Y, Guerra L, Pérez A, Estévez A, Acosta A, Barnés J. Enfoque actual de
la enfermedad arterial periférica asintomática en personas con diabetes mellitus [en
línea] Rev. Cubana Endrocrinol 32 (núm. 1) 2021 [citado 05 Septiembre 2021];
79
Disponible
en:
http://www.revendocrinologia.sld.cu/index.php/endocrinologia/article/view/220
50. De la Torre C, Triana M, Rodríguez E, Arpagón Y, Almeida L y Martínez I.
Enfermedades vasculares periféricas y niveles de calidad de vida en el municipio
Diez de Octubre [en línea] Rev. Cubana Angiol. Cir. Vasc 18 (núm. 1) 2017 [citado
05
Septiembre
2021];
Disponible
en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1682-00372017000100006
51. Villanueva N. Relación entre el consumo de vitamina D, valores plasmáticos de
vitamina D y el índice tobillo-brazo en una muestra de población adulta sin
enfermedad cardiovascular (tesis de grado) Universidad Salamanca, España [en
línea]
2018
[citado
07
Septiembre
2021];
Disponible
en:
https://gredos.usal.es/handle/10366/137606
52. Rosell M, Cantallops M, Fothy J, Fe Pascual A, Picornell C y Méndez J. Cribado
oportunista de arteriopatía periférica en pacientes hipertensos de mediana edad que
acuden al centro de salud [en línea] Aten Primaria 50 (núm. 8) 2018 [citado 07
Septiembre
2021];
Disponible
en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6904798/
53. Rosales N. Morbimortalidad temprana en amputación mayor en pacientes con
enfermedad arterial obstructiva crónica o aguda de los miembros inferiores, en el
Hospital Universitario de San Vicente Fundación (tesis de grado) Universidad de
Antoquía, Colombia [en línea] 2021 [citado 07 Septiembre 2021]; Disponible en:
http://bibliotecadigital.udea.edu.co/handle/10495/20513
54. Pita S, Modroño M, Pértega S, Hérrera L, Seoane T, Paz A y Varela J. Validez
del cuestionario de Edimburgo para el diagnóstico de arteriopatía periférica en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 [en línea] Endocrinol, Diab, Nutri 64 (núm. 9)
2017
[citado
07
Septiembre
2021];
Disponible
en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S253001641730188X
55. Cala R, Triana E, Goicoechea P, Escobar A, Martínez y Artaza E. Enfermedades
vasculares periféricas y niveles de calidad de vida en adultos mayores del municipio
80
Boyeros [en línea] Rev. Cubana Angiol Cir Vasc 19 (núm. 2) 2018 [citado 10
Septiembre
2021];
Disponible
en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1682-
00372018000200005&script=sci_arttext&tlng=en
56. Torres M.
Índice tobillo-brazo como medida diagnóstica de aterosclerosis
subclínica: factores asociados y relación con la morbimortalidad (Tesis de grado)
Universidad Autónoma de Madrid, España [en línea]), 2015; [citado 18 Septiembre
2021];
Disponible
en:
https://repositorio.uam.es/bitstream/handle/10486/669734/torres_moreno_pilar.pdf
?sequence=1
57. Penagaos J y Cifuentes L. Utilidad diagnóstica del Índice Tobillo Brazo por el
método palpatorio en la detección de la Enfermedad Arterial Periférica (Tesis de
grado) Universidad San Carlos de Guatemala [en línea]), 2013; [citado 18
Septiembre 2021]; Disponible en: http://biblioteca.usac.edu.gt/tesis/05/05_9213.pdf
58. Sánchez M, Pascau A, García M, Vitón
A y Sánchez E. Índice tobillo-brazo
obtenido mediante fotopletismografía como marcador de insuficiencia arterial
periférica asintomática en pacientes prehipertensos [en línea] Corsalud 2021;
[citado
18
Septiembre
2021];
Disponible
en:
http://www.revcorsalud.sld.cu/index.php/cors/article/view/638
59. Lozano F, Rubio T, Velasco P, Valverde S. Protocolo diagnóstico y terapéutico
de la enfermedad arterial agudaDiagnostic protocol for acute arterial disease [en
línea] Medicine Progr Form Med 13 (núm. 39) 2021 [citado 10 Septiembre 2021];
Disponible
en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541221002092
60. Portuondo I, Vega V, García D, Morlot A y Nuñez D. Caracterización clínica de
pacientes portadores de enfermedad vascular periférica complicada [en línea] Rev.
Cubana de Med Mil. 47 (núm. 02) 2018 [citado 10 Septiembre 2021]; Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S013865572018000200004&script=sci_arttext&t
lng=pt
81
61. Layerde B. Tamizaje de cardiopatía isquémica y revascularización en pacientes
diabéticos con enfermedad arterial coronaria estable: una perspectiva clínica [en
línea] Rev. Uru. Card. 32 (núm. 02) 2017 [citado 10 Septiembre 2021]; Disponible
en:
http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?pid=S1688-
04202017000200158&script=sci_arttext
62. Ruíz A, Pera G, Baena J, Mundet X, Heras A, Forés R, Torán P y Alzamora M.
Relación entre la actividad física en el tiempo libre y la progresión del índice tobillobrazo [en línea] Gaceta sanitaria 2021 [citado 13 Septiembre 2021]; Disponible en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213911121001175
63. López M, Ríos A, Romaguera D, Martínez M, Fernández F, Salas J, et al.
Asociación entre índice tobillo-brazo y rendimiento cognitivo en participantes del
estudio PREDIMED-Plus: estudio transversal [en línea] Rev. Español. Card. 2020
[citado
10
Septiembre
2021];
Disponible
en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0300893220303717
64. Rodríguez E. Asociación entre enfermedad arterial periférica y síndrome
metabólico diagnosticada a través de índice tobillo-brazo (tesis de grado)
Universidad Autónoma de Guerrero, México [en línea] 2020 [citado 13 Septiembre
2021]; Disponible en: http://ri-ng.uaq.mx/handle/123456789/2370
65. Córdova G y Mas-caró J. Prevalencia de enfermedad arterial oclusiva crónica
de
extremidades
inferiores
en
pacientes
de
alto
riesgo
cardiovascular
pertenecientes a un centro de atención primaria mediante el uso del índice tobillobrazo [en línea] Rev. Cirug 2021 [citado 13 Septiembre 2021]; Disponible en:
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?pid=S245245492021000300293&script=sci_arttext&tlng=en
66. Xunta de Galicia. Procedimiento de determinación del índice tobillobrazo con
doppler arterial [en línea] 2020 [citado 13 Septiembre 2021]; Disponible en:
https://femora.sergas.gal/Feridas/Documents/9/CAS.%20ITB%20%20correxido%20PL%20e%20Camilo.pdf
82
67. Vélez J. Indice tobillo brazo como factor predictivo de enfermedad isquemica de
miembros inferiores (tesis de grado) Universidad de Guayaquil, Quito [en línea] 2019
[citado
13
Septiembre
2021];
Disponible
en:
http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/44098
68. Córdova G y Mascaró J. Prevalencia de enfermedad arterial oclusiva crónica de
extremidades inferiores mediante el uso del índice tobillo-brazo [en línea] Rev
Cirugía Vol. 73 (núm. 3) 2021; [citado 13 Septiembre 2021]; Disponible en:
https://plataforma.revistacirugia.cl/index.php/revistacirugia/article/view/830
69. Galecio S y Lile L. Relación entre el Índice Tobillo Brazo y el Cuestionario de
Edimburgo en adultos del Hospital Regional Docente De Trujillo, periodo 2018 -2019
(tesis de grado) Universidad Nacional de Trujillo, Perú [en línea] 2019 [citado 14
Septiembre
2021];
Disponible
en:
https://dspace.unitru.edu.pe/handle/UNITRU/15219
70. Vera J y García V. Competencias digitales del docente y su incidencia en la
calidad de educación virtual en Ecuador, Universidad del Zulia [en línea] 2019
[citado
14
Septiembre
2021];
Disponible
en:
https://d1wqtxts1xzle7.cloudfront.net/64141782/Haciendo%20cienciaTERMINADO-3agosto-with-cover-pagev2.pdf?Expires=1631999121&Signature=MSc8Fhc75gmy7j2FkgUWfcIY0gEUNTDCy65Ow2FXesiMH7tN15UxksqQNlERba6d1exPMG31~Zi~JOSlckMhwWCqqLv1I5jEu
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Key-Pair-Id=APKAJLOHF5GGSLRBV4ZA#page=322
71. Arroyo D. Índice tobillo-brazo como método de valoración de riesgo vascular en
pacientes con enfermedad renal crónica (tesis de grado) Universidad Complutense
83
de Madrid, España [en línea] 2017 [citado 15 Septiembre 2021]; Disponible en:
https://dialnet.unirioja.es/servlet/dctes?codigo=123055
72. Ramos R, Quesada M, Solanas P, Subirana I, Sala J, Vila J, et al.
Prevalencia de enfermedad arterial periférica asintomática y sintomática, para medir
el riesgo cardiovascular a través del índice tobillo brazo [en línea] Eur J Vasc
Endovasc Cir. Vol. 38, 2019; [citado 15 Septiembre 2021]; Disponible en
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejvs.2009.04.013
73. Raya R, Martínez N, Cayuelas F, Pera G y García Y. Comparación de dos
oscilómetros automáticos vs el método tradicional con sonda Doppler en la
determinación del índice tobillo-brazo [en línea] Aten. Prim. Prác. Vol. 1 (núm 1),
2019;
[citado
15
Septiembre
2021];
Disponible
en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2605073018300403
74. Velazquez J. Prevalencia de enfermedad arterial periférica en base al índice
tobillo/brazo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (tesis de grado) Universidad
Autónoma de Querétaro, México [en línea] 2019; [citado 18 Septiembre 2021];
Disponible en: http://ri-ng.uaq.mx/handle/123456789/373
75. Bervis E. Utilidad del indice tobillo-Brazo en el diagnóstico de enfermedad
arterial periferica en pacientes con diabetes mellitus hospitalizados en el hospital
Central Managua en el periodo 2016-2018 (tesis de grado) Universidad Nacional
Autónoma de Managua, Nicaragua [en línea] 2019; [citado 18 Septiembre 2021];
Disponible en: https://repositorio.unan.edu.ni/11049/
84
ANEXOS
1. Matriz de evidencia
.
Nivel de
Término utilizado
Tipo de estudio
Número de
artículos
evidencia
1a
Estudios de cohorte
Investigación grupal
8
2b
Estudios de casos de control Investigación grupal
5
1b
Revisión científica
Revista
35
1a
Tesis de grado
Estudio investigativo
13
2b
Investigación médica
Monografía
3
2b
Estudio descriptivo
Investigación
2
2b
Estudio comparativo
Investigación
4
85
1. Cuestionario de Edimburgo
86
3. Enfermedad Arterial Periférica
87
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