Anatomia del corazón: El corazón, algo más grande que un puño cerrado, es una bomba muscular doble, sus porciones trabajan para impulsar la sangre a todo el organismo. Dimensiones: 12 cm de largo, 8 cm de ancho, 250 a 300g. El lado derecho del corazón recibe sangre poco oxigenada del cuerpo a través de VCS y VCI y la bombea a través del tronco pulmonar hacia los pulmones para su oxigenación. El lado izquierdo recibe sangre bien oxigenada procedente de los pulmones a través de venas pulmonares y lo bombea hacia la aorta para su distribución por el cuerpo. La pared de la cavidad cardiaca está formada por tres capas: - Epicardio: mesotelio, formada por lamina visceral del pericardio seroso. Miocardio: capa media, gruesa, formada por musculo cardiaco. Endocardio: capa interna, delgada, membrana de revestimiento del corazón que cubre sus valvas. El corazón y las raíces de los grandes vasos que envuelve el pericardio están relacionados anteriormente con el esternón, cartílagos costales, extremos mediales de las costillas (3ª a 5ª lado izquierdo). Situados oblicuamente, dos tercios a la izquierda, un tercio a la derecha del plano medio. Tiene forma de pirámide inclinada de tres lados, con un vértice, una base y tres caras. Vértice: se dirige anterolateralmente y a la izquierda. Formado por la parte inferolateral del VI, en los adultos se encuentra posteriormente al quinto espacio intercostal izquierdo, a unos 9cm del plano medio, en el vértice los ruidos de cierre de la valva AV izquierda son máximos. Base: cara posterior del corazón. Formada principalmente por AI (contribución menor del AD), posteriormente a los cuerpos de T6-T9. Se extiende superiormente hasta la bifurcación del tronco pulmonar e inferiormente hasta el surco coronario. Recibe las venas pulmonares en su porción atrial izquierda y VCS y VCI en la porción atrial derecha. Cara esternocostal o anterior: formada por el VD. Cara diafragmática o inferior: formada por el VI y en parte por el VD, relacionada con el centro tendinoso del diafragma. Cara pulmonar o posterior: formada por el VI, provoca la impresión cardiaca del pulmón y AD. Borde derecho: formada por AD, extendido entre VCS y VCI. Borde inferior: VD y pequeña porción del VI. Borde izquierdo: VI y una pequeña porción de la orejuela izquierda. Borde superior: atrios e orejuelas derecha y izquierda, aorta ascendente y tronco pulmonar emergen del borde superior y VCS entra por su lado derecho. 1 Aurícula Derecha: Forma el borde derecho del corazón. Recibe sangre venosa de la VCS y VCI y el seno coronario. La orejuela derecha es un pequeño saco muscular cónico que se proyecta desde el AD que incrementa la capacidad del atrio mientras se solapa la aorta ascendente. El atrio primitivo, en el adulto, es la orejuela derecha. El seno coronario se sitúa en la porción posterior del surco coronario y recibe sangre de las venas cardiacas. En el interior del AD tenemos: - Una porción posterior lisa, de paredes delgadas (seno de las venas cavas) donde desembocan las VCS, VCI y el seno coronario. Una pared muscular rugosa (musculos pectinados) Orificio de la VCS (su parte superior, a nivel del tercer cartílago costal derecho). Orificio de la VCI (su parte inferior, a nivel del quinto cartílago costal derecho). Orificio del seno coronario. Orificio AV derecho a través del cual el AD descarga sangre pobre en oxigeno hacia el interior del VD durante diástole. Tabique interatrial, que separa los atrios, donde presenta una depresión, la fosa oval, resto del foramen oval y su valvula en el feto. Ventriculo Derecho: Forma la mayor porción de la cara esternocostal del corazón, pequeña porción de la cara diafragmática y casi la totalidad del borde inferior del corazón. Superiormente, se estrecha en un cono arterial, el cono arterioso (infundíbulo) que conduce al tronco pulmonar. El interior del VD tiene elevaciones musculares irregulares, las trabéculas carnosas. Una cresta muscular, la cresta supraventricular, separa la pared muscular en forma de cresta de la porción de entrada de la cavidad y de la pared lisa del cono arterioso – o porción de salida del VD-. La porción de entrada del VD recibe sangre del AD a través del orificio AV derecho (tricúspide), que está rodeado por un anillo fibroso que resiste a dilatación que puede producirse por el paso forzado de sangre a diferentes presiones a través del mismo. La valva AV derecha o tricúspide cierra el orificio AV. Las bases de las cúspides están unidas al anillo fibroso alrededor del orificio (cúspides anterior, posterior y septal). Las cuerdas tendinosas se unen a ellas de manera similar a un paracaídas, mediante las cúspides. La valva bloquea el reflujo de sangre del VD hacia el AD. Los músculos papilares forman proyecciones cónicas con sus bases unidas a la pared ventricular y las cuerdas tendinosas que se originan en sus vértices. Normalmente en el VD hay tres músculos papilares: anterior, posterior y septal. Los musculos papilares empiezan a contrarse antes que el VD, de manera que tensan las cuerdas tendinosas y al mismo tiempo tiran las cúspides. El tabique (septo) interventricular, constituido por las porciones membranosa y muscular, es una división dispuesta entre VD y VI que forma parte de las paredes de ambos. La trabécula septomarginal (banda moderadora) es un haz muscular que discurre desde la porción inferior del tabique interventricular hasta la base del musculo papilar anterior, esa trabécula es importante ya que conduce parte de la rama derecha del fascículo AV del sistema de 2 conducción del corazón hasta el musculo papilar anterior, lo que parece facilitar el tiempo de conducción, lo que permite la contracción coordinada del musculo papilar anterior. Cuando se contrae el AD la sangre es impulsada a través del orificio AV derecho hacia el interior del VD y empuja las cúspides de la valva AV derecha hacia un lado, como si fueran cortinas. La sangre entra en el VD posteriormente, y sale hacia el tronco pulmonar de forma superior y hacia la izquierda. En consecuencia, la sangre realiza un camino en forma de U a través del VD. El orificio de entrada (AV) y el de salida (pulmonar) están separadas entre sí unos 2 cm. La valva pulmonar, en el vértice del cono arterioso está al nivel del tercer cartílago costal izquierdo. Cada una de las valvas semilunares de la valva pulmonar (anterior, derecha e izquierda) es cóncava cuando se observa superiormente. Los senos pulmonares son los espacios en el origen del tronco pulmonar entre la pared dilatada del vaso y cada válvula de la valva pulmonar. La sangre en los senos pulmonares evita que las valvas se adhieran a la pared del tronco pulmonar y evitan su cierre. Aurícula Izquierda: Forma la mayor parte de la base del corazón. En ella entran los pares de venas pulmonares derechas e izquierdas, carentes de válvulas. La orejuela izquierda forma la porción superior del borde izquierdo del corazón y cruza sobre el tronco pulmonar. El interior del AI posee: - Una gran porción de pared lisa y una orejuela muscular más pequeña, que contiene músculos pectinados. Cuatro venas pulmonares, dos superiores y dos inferiores, que penetran por su pared posterior. Una pared ligeramente más gruesa que el AD. Un tabique interatrial. Un orificio AV izquierdo a través del cual el AI vierte la sangre oxigenada que recibe de las venas pulmonares en el interior del VI. Ventrículo Izquierdo: Forma el vértice del corazón, casi toda su cara (pulmonar) y borde izquierdo, y la mayor parte de la cara diafragmática. Debido a que la presión arterial es más alta en la circulación sistémica que en la pulmonar, el VI desarrolla más trabajo que el VD. En el interior del VI encontramos: - Una valva atrioventricular izquierda (mitral) con dos valvas en el orificio AV izquierdo. Paredes que son entre dos y tres veces más gruesas que las del VD. Una cavidad cónica más larga que la del VD. Paredes cubiertas con gruesas crestas musculares, trabéculas carnosas, que son más delgadas y más numerosas que en el VD. Músculos papilares anterior y posterior mayores que los del VD. Una porción de salida de pared lisa, no muscular y anterosuperior, el vestíbulo de la aorta, que conduce hacia el orificio y valva aórticos. Un orificio aórtico, situado en su porción posterosuperior y rodeado por un anillo fibroso que unen las tres válvulas –derecha, posterior e izquierda- de la valva aortica. La valva AV izquierda o mitral cierra el orificio entre el atrio y el ventrículo izquierdos, y presente dos cúspides anterior y posterior. La valva AV izquierda se localiza posterior al esternón, a nivel del cuarto cartílago costal. Cada una de esas cúspides recibe cuerdas tendinosas de un musculo papilar. Estos músculos y sus cuerdas sostienen la válvula, 3 permitiendo que las cúspides resistan la presión desarrollada durante las contracciones (bombeo) del VI. Las cuerdas tendinosas se tensan, justo antes de la sístole y durante esta, impidiendo que las cúspides sean empujadas hacia el interior del AI. La aorta ascendente se inicia en el orificio aórtico. La valva aortica, se localiza posterior al lado izquierdo del esternón, a nivel del tercer espacio intercostal. Los senos aórticos son los espacios situados en el origen de la aorta ascendente, entre la pared dilatada del vaso y cada válvula de la valva aortica (semilunar). La entrada de la arteria coronaria derecha está en el seno aórtico derecho, la entrada de la arteria coronaria izquierda está en el seno aórtico izquierdo mientras que en el seno aórtico posterior (no coronario) no se origina ninguna arteria. Irrigación arterial del corazón: Las arterias coronarias irrigan el miocardio y el epicardio y circulan justo profundas al epicardio, normalmente envueltas en grasa. Las arterias coronarias derecha e izquierda se originan en los correspondientes senos aórticos a nivel proximal de la aorta ascendente. La arteria coronaria derecha, ACD, se origina en el seno aórtico derecho de la aorta ascendente, discurre por el surco coronario. Normalmente da origen a una rama del nodo sinoatrial (SA) ascendente que irriga el nodo SA. La ACD desciende entonces por el surco coronario y da origen a la rama marginal derecha, que irriga el borde derecho del corazón a medida que discurre hacia su vértice (aunque no lo alcanza). Después de emitir esa rama, la ACD gira a la izquierda y continúa por el surco coronario, en la cara posterior del corazón. La ACD da origen a la rama del nodo AV, que irriga el nodo AV. También origina una gran rama IV posterior que irriga ambos ventrículos y emite ramas septales intraventriculares hacia el tabique IV. Habitualmente, la ACD irriga: - El AD. La mayor parte del VD. Parte del VI (cara diafragmática). Parte del tabique IV (por lo general el tercio posterior). El nodo SA (en 60% de la población). El nodo AV. La arteria coronaria izquierda (ACI) se origina del seno aórtico izquierdo de la aorta ascendente y pasa entre la orejuela izquierda y el lado izquierdo del tronco pulmonar en el surco coronario. En el extremo izquierdo del surco coronario, la ACI se divide en dos ramas, una rama IV anterior y una rama circunfleja. La rama IV anterior se anastomosa con la rama IV posterior de la coronaria derecha y irriga ambos ventrículos y el tabique IV. La rama marginal izquierda sigue el borde izquierdo del corazón e irriga el ventrículo izquierdo. Por lo general la ACI irriga: - AI. Mayor parte del VI. Parte del VD. Mayor parte del tabique IV. Nodo SA en 40% de la población. 4 Drenaje Venoso del corazón: Los vasos linfáticos en el miocardio y el tejido conectivo subendocardico se dirigen hacia el plexo linfático subepicardico. Los vasos linfáticos de ese plexo discurren hacia el surco coronario y siguen las arterias coronarias. Un vaso linfático único, formado por la unión de vasos linfáticos del corazón, asciende entre el tronco pulmonar y el AI y acaba en los nódulos linfáticos traqueobronquiales inferiores. Sistema de conducción del corazón: El sistema de conducción de impulsos, que coordina el ciclo cardiaco, está formado por células musculares cardiacas y fibras de conducción altamente especializadas en iniciar y conducir los impulsos rápidamente a través del corazón. El tejido nodal inicia el latido cardiaco y coordina la contracción de las cuatro cavidades cardiacas. El nodo SA inicia y regula el impulso de contracción, proporcionando un impulso de aproximadamente 70 veces por minuto en la mayoría de las personas. El nodo SA, el marcapaso del corazón, se localiza anterolateralmente y justo por debajo del epicardio en la unión de la VCS y el atrio derecho, cerca del extremo superior del surco terminal. El nodo AV es un pequeño acumulo de tejido nodal localizado en la región posteroinferior del tabique IV, cerca del orificio del seno coronario. La señal generada por el nodo SA pasa a través de paredes del AD y se propaga por el musculo cardiaco (conducción miogenica), que transmite la señal rápidamente desde el nodo SA al nodo AV. A continuación, el nodo AV distribuye la señal hacia los ventrículos a través del fascículo AV. La estimulación simpática acelera la conducción y la estimulación parasimpática la lentifica. El fascículo AV, el único puente de conducción entre los miocardios atriales y ventricular, pasa desde el nodo AV a través del esqueleto fibroso del corazón y a lo largo de la porción membranosa del tabique IV. El fascículo AV se divide en las ramas derecha e izquierda del fascículo. Las ramas pasan, por cada lado de la porción muscular del tabique IV, profundas al endocardio y luego se ramifican en fibras subendocardicas (de Purkinje) que se extienden por 5 las paredes de los ventrículos respectivos. Las ramas subendocardicas de la rama derecha estimulan en musculo del tabique IV, el musculo papilar anterior y la pared del VD. Las ramas subendocardicas de la rama izquierda estimulan el tabique IV, los músculos papilares anterior y posterior y la pared del VI. Resumen del sistema de conducción del corazón: - El nodo SA inicia un impulso que es conducido rápidamente hacia las fibras musculares cardiacas de los atrios y provoca su contracción. El impulso se propaga mediante conducción miogenica, que transmite rápidamente del nodo SA al nodo AV. La señal distribuye desde el nodo AV a través del fascículo AV y las ramas derecha e izquierda del fascículo, que pasan por cada lado del tabique IV para dar ramas subendocardicas a los músculos papilares y a las paredes de los ventrículos. Inervación del corazón: El corazón esta inervado por fibras nerviosas autónomas de plexos cardiacos superficial y profundo. Estas redes nerviosas se sitúan anteriores a la bifurcación de la tráquea y posteriores a la aorta ascendente. La inervación simpática del corazón procede de fibras presinapticas, cuyos cuerpos celulares residen en los astas laterales de los cinco o seis segmentos torácicos superiores de la medula espinal y de fibras simpáticas postsinapticas con cuerpos celulares en los ganglios paravertebrales cervicales y torácicos superiores de los troncos simpáticos. Las fibras postsinapticas terminan en los nódulos SA y AV y se relacionan con las terminaciones de las fibras parasimpáticas en las arterias coronarias. La estimulación simpática del tejido nodal aumenta la FC y la fuerza de sus contracciones. La estimulación simpática produce indirectamente una dilatación de las arterias coronarias al inhibir su constricción. Esto proporciona más oxígeno y nutrientes al miocardio durante periodos de mayor actividad. La inervación parasimpática del corazón procede de fibras presinapticas de nos nervios vagos, (X). los cuerpos celulares parasimpáticos postsinapticos (ganglios intrínsecos) se localizan cerca de los nódulos SA y AV y a lo largo de las arterias coronarias. La estimulación PS disminuye la FC, reduce la fuerza de contracción y constriñe las arterias coronarias, con lo que se ahorra energía entre periodos de mayor necesidad. Esqueleto cardíaco: Las fibras musculares se fijan en el esqueleto fibroso del corazón. El armazón fibroso de colágeno denso constituye cuatro anillos fibrosos, que rodean los orificios de valvas. Los trígonos fibrosos derecho e izquierdo conectan los anillos y las porciones membranosas de los tabiques interatrial e interventricular. El esqueleto fibroso del corazón: - Mantiene permeables los orificios de las valvas AV y semilunares y previene su distribución excesiva a causa del volumen de sangre que se bombea a través de ellos. Proporciona la inserción las válvulas y cúspides de las valvas. Proporciona inserción para el miocardio. Forma un aislante eléctrico mediante la separación de los impulsos conducidos mientericamente desde los atrios y los ventrículos, para que puedan contraerse en forma independiente, rodeándolos y proporcionando un paso para la porción inicial del fascículo AV. 6
