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Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal intraparto

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Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal
intraparto: nomenclatura, interpretación y
principios generales de manejo
Diva Liney Vásquez Parra
• El monitoreo fetal electrónico (EFM) en EEUU es el procedimiento obstétrico mas
común; a pesar de su uso generalizado existe controversia en la eficacia; además
hay evidencia de que el uso de EFM aumenta la tasa de partos por cesárea y
partos vaginales operativos.
• Objetivo: Es revisar la nomenclatura para la evaluación de la frecuencia cardíaca
fetal, revisar los datos sobre la eficacia de EFM, delinear las fortalezas y
deficiencias de EFM y describir un sistema para la clasificación de EFM
• El cerebro fetal modula la frecuencia cardíaca fetal a través de una
interacción de fuerzas simpáticas y parasimpáticas. . Por lo tanto, la
monitorización de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) se puede utilizar
para determinar si un feto está bien oxigenado.
• Las limitaciones de EFM son la poca confiabilidad interobservador e
intraobservador, eficacia incierta y una alta tasa de falsos positivos.
Directrices para la nomenclatura e interpretación de la monitorización
electrónica de la frecuencia cardíaca fetal
• Las definiciones se desarrollan principalmente para la interpretación visual de los
patrones de FCF, pero deben poder adaptarse a los sistemas informáticos de
interpretación.
• Las definiciones deben aplicarse a los patrones intraparto, pero también son
aplicables a las observaciones anteparto; las definiciones se desarrollan
principalmente para la interpretación visual de los patrones de FHR, pero deben
ser adaptables a los sistemas computarizados de interpretación
• Las contracciones uterinas se cuantifican como el número de contracciones
presentes en una ventana de 10 minutos, promediadas durante un período de 30
minutos.
• Terminología utilizada para describir la actividad uterina:
Normal: cinco contracciones o menos en 10 minutos, promediado en una
ventana de 30 minutos
Taquisistolia: más de cinco contracciones en 10 minutos, promediado en una
ventana de 30 minutos
• Características de las contracciones uterinas
Los términos hiperestimulación e hipercontractilidad no están definidos y deben
abandonarse.
La taquisistolia siempre debe calificarse en cuanto a la presencia o ausencia de
desaceleraciones de FCF asociadas.
El término taquisistolia se aplica tanto al parto espontáneo como al estimulado.
La respuesta clínica a la taquisistolia puede diferir dependiendo de si las
contracciones son espontaneas o estimuladas.
• Las desaceleraciones se definen como recurrentes si ocurren con al menos la
mitad de las contracciones.
Clasificación de los trazados de frecuencia cardiaca fetal
• Los patrones de seguimiento de la FCF solo brindan información
sobre el estado acido-básico actual del feto.
• La categorización del trazado de FCF evalúa al feto en ese
momento; los patrones de trazado pueden cambiar y
cambiarán. Un trazado de FHR puede avanzar y retroceder entre
las categorías según la situación clínica y las estrategias de
manejo utilizadas.
Directrices para la revisión de la monitorización electrónica de la
frecuencia cardíaca fetal
• En una paciente sin complicaciones, el trazado de FCF debe revisarse
aproximadamente cada 30 minutos en la primera etapa del trabajo de parto y
cada 15 minutos durante la segunda etapa.
• La frecuencia correspondiente para pacientes con complicaciones (p. ej.,
restricción del crecimiento fetal, preeclampsia) es aproximadamente cada 15
minutos en la primera etapa del trabajo de parto y cada 5 minutos durante la
segunda etapa.
Consideraciones clínicas y recomendaciones
¿Qué tan eficaz es el monitoreo electrónico de la frecuencia cardíaca fetal durante el parto?
La eficacia de la EFM durante el trabajo de parto se juzga por su capacidad para disminuir las
complicaciones, al mismo tiempo que minimiza la necesidad de intervenciones obstétricas
innecesarias.
- El uso de EFM en comparación con la auscultación intermitente aumentó la tasa general de parto
por cesárea (RR 1,66; IC 95 %, 1,30–2,13) y la tasa de parto por cesárea por FCF anormal o
acidosis o ambas (RR , 2,37; IC 95%, 1,88-3,00).
- El uso de EFM aumentó el riesgo de parto vaginal con ventosa y fórceps (RR, 1,16; IC 95 %, 1,01–
1,32).
- El uso de EFM no redujo la mortalidad perinatal (RR, 0,85; IC 95 %, 0,59–1,23).
- El uso de EFM redujo el riesgo de convulsiones neonatales (RR, 0,50; IC 95 %, 0,31–0,80).
- El uso de EFM no redujo el riesgo de parálisis cerebral (RR, 1,74; IC 95 %, 0,97–3,11).
¿Cuál es la variabilidad interobservador e intraobservador de la
evaluación de la monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca
fetal intraparto?
• Existe una gran variabilidad interobservador e intraobservador en la
interpretación de los trazados de FCF.
• La interpretación de los cardiotocogramas es más consistente cuando
el trazado es normal.
• La reinterpretación del trazado de la FCF, especialmente si se conoce
el resultado neonatal, puede no ser confiable.
¿Cuándo se debe monitorear al feto muy prematuro?
• Requiere una discusión entre el obstetra, el pediatra y la paciente acerca de la
probabilidad de supervivencia o morbilidad grave del niño prematuro (según la
edad gestacional, el peso fetal estimado y otros factores) y cuestiones
relacionadas con el modo de parto.
• Si una paciente se somete a un parto por cesárea por indicaciones relacionadas
con un feto prematuro, se debe utilizar una monitorización continua en lugar de
una auscultación intermitente.
¿Qué medicamentos pueden afectar la frecuencia cardíaca fetal?
• La analgesia epidural con agentes anestésicos locales (es decir, lidocaína, bupivacaína) puede
provocar bloqueo simpático, hipotensión materna, insuficiencia utero-placentaria transitoria
y alteraciones en la FCF.
• Los narcóticos parenterales también pueden afectar la FHR.
¿Qué hallazgos en la EFM son consistentes con un estado ácido-base fetal
normal?
La presencia de aceleraciones de FHR generalmente asegura que el feto no sea
acidémico.
Los resultados de un estudio observacional sugieren que la variabilidad
moderada de la FCF está fuertemente asociada con un pH arterial del cordón
umbilical superior a 7,15
¿Existen pruebas auxiliares que puedan ayudar en el manejo de los trazados de
frecuencia cardíaca fetal de Categoría II o Categoría III?
• Hay algunas pruebas auxiliares disponibles que ayudan a garantizar el bienestar
fetal frente a un trazado de FCF de Categoría II o Categoría III, lo que reduce la
alta tasa de falsos positivos de EFM
• Hay cuatro técnicas disponibles para estimular al feto: 1) muestreo del cuero
cabelludo fetal, 2) estimulación del cuero cabelludo con pinzas Allis, 3)
estimulación vibroacústica y 4) estimulación digital del cuero cabelludo
• Cuando un trazado de FCF de Categoría III es persistente, se puede considerar
una muestra de sangre del cuero cabelludo para determinar el pH o el lactato.
¿Existen métodos de reanimación intrauterina que se puedan utilizar para los
trazados de Categoría II o Categoría III?
Un trazado de FCF de Categoría II o Categoría III requiere una evaluación de las
posibles causas. La evaluación inicial y el tratamiento pueden incluir lo siguiente:
• Descontinuación de cualquier agente estimulante del trabajo de parto
• Examen cervical para determinar el prolapso del cordón umbilical, la dilatación
cervical rápida o el descenso de la cabeza fetal
• Cambio de la posición materna a la posición de decúbito lateral izquierdo o
derecho, lo que reduce la compresión de la vena cava y mejora el flujo sanguíneo
utero-placentario
• Monitoreo del nivel de presión arterial materna en busca de evidencia de
hipotensión, especialmente en aquellas con anestesia regional (si está presente,
puede estar justificado el tratamiento con expansión de volumen o con efedrina o
ambos, o fenilefrina)
• Evaluación de la paciente por taquisistolia uterina mediante la evaluación de la
frecuencia y duración de las contracciones uterinas
Bibliografía
• Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal intraparto: nomenclatura,
interpretación y principios generales de manejo. ACOG Practice
bulletin N. 106, 2009
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