Módulo Digestivo DISFAGIA Y TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO GRUPO 2: Mariana García, Maria Belén Montesdeoca, María Gracia Romero, Fernanda Vélez Table of Contents 01 DISFAGIA 02 TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO 03 CASO CLÍNICO Disfagia 01. DISFAGIA DISFAGIA ❖ ❖ Dificultad para la deglución. El mecanismo orofaríngeo de la deglución, seguido de las contracciones peristálticas del cuerpo esofágico, suele transportar el bolo alimenticio desde la boca al estómago en aproximadamente 10 segundos. Si estas contracciones ordenadas no tienen lugar o no avanzan, el bolo alimenticio ingerido puede no abandonar el esófago, con la consiguiente acumulación, distensión y malestar. Clasificación: ➢ Orofaríngea o alta ➢ Esofágica o baja Disfagia orofaríngea o alta ❖ ❖ ❖ Está causada por anormalidades que afectan el mecanismo neuromuscular finamente ajustado de la faringe y el esfínter esofágico. Se caracteriza por la incapacidad de iniciar la deglución, a pesar de múltiples esfuerzos. Complicaciones: aspiración traqueobronquial y la regurgitación nasofaríngea. ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ Accidentes cerebrovasculares Parkinson Acalasia cricofaríngea Miopatías Distrofias musculares Miastenia gravis, Lesiones estructurales locales inflamatorias Neoplasias o lesiones que producen compresión Membranas esofágicas Alteraciones intrínsecas de la motilidad del EES Disfagia esofágica o baja ❖ Se produce la alteración en el tránsito por el esófago hasta alcanzar el estómago. ❖ Clasificación: Disfagia mecánica (obstructiva): es la consecuencia de la presencia de un obstáculo físico. ➢ Causas: cáncer, estenosis benignas y el anillo esofágico inferior ❖ ● ● Disfagia motora: causada por una alteración en la peristalsis normal del esófago, o cuando se produce una alteración en la relajación de los esfínteres esofágicos. Estas se subdividen en Intermitentes: suceden en algunas degluciones, no en todas. Continuas: aparecen en todas las degluciones. Diagnóstico y tratamiento ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ Historia clínica Videofluoroscopía de deglución Endoscopía y rx de tórax y columna cervical para descartar lesiones orgánicas. Manometrìa El tratamiento depende de la enfermedad causante de este síntoma. Nutrición adecuada para facilitar una deglución segura, sin aspiración traqueobronquial. ➢ Gastrostomía endoscópica percutánea que permite el adecuado soporte nutricional, evitando el riesgo de aspiración. 02. TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO ● ● ● ● Acalasia cricofaríngea (disfagia orofaríngea) Acalasia (disfagia esofágica muscular continua) Espasmo esofágico difuso y trastornos relacionados Enfermedades sistémicas asociadas a alteraciones motoras del esófago Acalasia cricofaríngea (disfagia orofaríngea) Clínica Generalidades Acalasia cricofaríngea (disfagia orofaríngea) RX: ● ● ● ● Disfunción del músculo cricofaríngeo No existe relajación en la deglución No debe haber evidencia de otra enfermedad neurológica o muscular Edad de presentación: >60 años ○ Asociada o aislada a divertículo de Zenker ● ● Es la misma que la disfagia orofaríngea Casos graves→Episodios de aspiración broncopulmonar y regurgitación nasal ● Estudios con Bario: ○ Aparición de indentación prominente en pared posterior de la faringe Tratamiento ● Miotomía cricofaríngea ○ Se debe descartar previamente la existencia de reflujo gastroesofágico (contraindicación) ■ Alternativa: dilatación endoscópica con balón Acalasia cricofaríngea (disfagia orofaríngea) Tratamiento ● ● ● ● División de fibras musculares crícofaríngeas Se coloca una bujía dentro de la luz para hacer la correcta identificación de las fibras musculares La incisión se realiza en la parte más posterior Miotomía cricofaríngea ○ Se debe descartar previamente la existencia de reflujo gastroesofágico (contraindicación) ■ Alternativa: dilatación endoscópica con balón Acalasia (disfagia esofágica muscular continua) ACALASIA: Incapacidad para relajarse CLASIFICACIÓN 3 tipos de acalasia: I. Clásica II. Vigorosa III. Espástica Mala relajación del esfínter esofágico inferior Obstrucción funcional del esófago + Síntomas (disfagia, regurgitación,molestia torácica, pérdida de peso) Acalasia (disfagia esofágica muscular continua) ACALASIA: Incapacidad para relajarse CLASIFICACIÓN 3 tipos de acalasia: I. Clásica II. Vigorosa III. Espástica Mala relajación del esfínter esofágico inferior Obstrucción funcional del esófago + Síntomas (disfagia, regurgitación,molestia torácica, pérdida de peso) Acalasia (disfagia esofágica muscular continua) Mala relajación del esfínter esofágico inferior ACALASIA: Incapacidad para relajarse + Síntomas (disfagia, regurgitación,molestia torácica, pérdida de peso) FISIOPATOLOGÍA CLASIFICACIÓN 3 tipos de acalasia: I. Clásica II. Vigorosa III. Espástica Obstrucción funcional del esófago ● Primaria: Anomalías en componentes musculares y nerviosos ○ Reducción de los cuerpos neuronales de los plexos mientéricos (neuronas inhibidoras) ○ Alteración en ramas del vago ○ Alteraciones en el núcleo motor dorsal del vago, en el tronco del encéfalo ● Secundaria: Relacionada con: ■ Enfermedades neoplásicas → Adenocarcinoma gástrico y linfoma ■ Enfermedad de Chagas ■ Radiaciones Acalasia (disfagia esofágica muscular continua) CLÍNICA ● ● ● ● ● Edad de presentación: Todas las edades ( 3ra-5ta década de vida) Síntomas: ○ Disfagia (sólidos y líquidos) ○ Dolor torácico (por ingesta) ○ Regurgitación Dificultad para sólidos es más frecuente. Curso progresivo, pérdida de peso ( meses-años) Presencia de RGE va en contra del Dx de acalasia DIAGNÓSTICO 1. 2. 3. Estudio inicial: Serie esófagogastroduodenal con Bario Dx diferencial: Endoscopía Estudio confirmatorio: Manometría de alta resolución Acalasia (disfagia esofágica muscular continua) DIAGNÓSTICO A. Estudios radiológicos con bario ● Hallazgos: ○ Esófago dilatado ○ Dilatación mayor en esófago distal ○ Columna de bario termina en un punto agudizado que marca la localización del esfínter cerrado no relajado ○ Esta proyección que se va afilando se denomina → Pico de pájaro Acalasia (disfagia esofágica muscular continua) DIAGNÓSTICO B. Endoscopía UTILIDAD: ● Dx diferencial de acalasia: pseudoacalasia ● Evaluación de integridad de esófago Acalasia (disfagia esofágica muscular continua) DIAGNÓSTICO Tipo I (Clásica) ● ● C. Manometría de alta resolución ● Prueba de dx de elección (Gold Standard) ● No solo permite diagnóstico sino también clasificación Tipo II (Vigorosa)- con compresión esofágica ● ● En la manometría: no se visualiza la actividad motora esofágica IRP mayor de lo normal +ausencia de peristalsis en el 100% de las contracciones ● Contracciones con presurización pan esofágica en más del 20% de las contracciones IRP mayor de lo normal ● ● ● ● Tipo III (Espástica) ● ● Ausencia de peristaltismo Conservación del peristaltismo distal o contracciones prematuras en más del 20% de las contracciones ● Ausencia de peristalsis Sin cambios significativos en la presión esofágica No alteración de las presiones Peristalsis con presurización esofágica (compresión del bolo de agua entre el EES y ausencia de la relajación de EEI. No hay dilatación esofágica Aparecen contracciones anormales o prematuras en al menos 20% de las degluciones Acalasia (disfagia esofágica muscular continua) DIAGNÓSTICO C. Manometría de alta resolución: Clasificación de Chicago, criterios diagnósticos Acalasia y obstrucción al flujo de UGE Acalasia tipo I (clásica) Criterio ● ● Acalasia tipo II (vigorosa) Acalasia tipo III (espástica) ● Mediana de IRP elevada (>15 mmHg), 100% peristalsis fallida, DCI: < 100 mmHg /s/cm Contracciones prematuras con DCI <450 mmHg/s/cm se consideran peristalsis fallidas Mediana de IRP elevada (>15 mmHg), 100% peristalsis fallida, presurización paraesofágica ≥20% de las degluciones ● Mediana de IRP elevada (>15 mmHg), 100% peristalsis anormal , contracciones prematuras (espásticas ) con DCI > 450 mmHg/s/cm con ≥20% de las degluciones UGE: Unión Gastroesofágica; IRP: Presión de relajación integrada; DCI: Integral de la contracción distal DIAGNÓSTICO Acalasia (disfagia esofágica muscular continua) C. Manometría de alta resolución https://www.youtube.com/watch?v=O3nONGUdr4o DIAGNÓSTICO Acalasia (disfagia esofágica muscular continua) C. Manometría de alta resolución https://www.youtube.com/watch?v=5pdRnAQtwLs DIAGNÓSTICO Acalasia (disfagia esofágica muscular continua) C. Manometría de alta resolución: Clasificación, criterios diagnósticos https://www.youtube.com/watch?v=O3nONGUdr4o Acalasia (disfagia esofágica muscular continua) COMPLICACIONES DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ● Pseudoacalasia (acalasia secundaria) ○ 75% de casos relacionados con trastornos neoplásicos → Adenocarcinoma de estómago Otras enfermedades no tumorales: ● Amiloidosis ● Enfermedad de Chagas ● Trastornos postvagotomía ● Pseudoobstrucción intestinal crónica idiopática ● Posradiación ● Tóxicos y Fármacos ESOFAGITIS BRONCOASPIRACIÓN relacionado a regurgitación CARCINOMA ESOFÁGICO Acalasia (disfagia esofágica muscular continua) TRATAMIENTO ACALASIA Bajo riesgo Qx Elevado riesgo Qx Según preferencias del paciente tto. farmacológico o toxina botulínica Dilatación neumática Fracaso Repetir dilatación Fracaso Miotomía Miotomía Fracaso Fracaso Dilatación neumática y/o miotomía contralateral Fracaso Resección esofágica (último recurso) Gastrostomía Acalasia (disfagia esofágica muscular continua) TRATAMIENTO MÉDICO: ● ● ● ● Se usa agentes con efecto relajante directo sobre las fibras del músculo liso del EEI. ○ Nitritos y Calcio antagonistas ■ Más efectivo →Nifedipino (mayor cantidad de efectos secundarios, cefaleas) Se recomienda su uso antes de la comida Se indica en pacientes que son candidatos a otro tipo de tratamiento Actualmente, solo se indica de manera temporal y en los extremos de la vida (niños y ancianos) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Miotomía de Heller Funduplicatura TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO: 1. Dilatación endoscópica con balón: -Se considera hoy día el primer tratamiento a intentar, siendo efectivo inicialmente en un 85% de los pacientes. -Complicaciones: perforación y la hemorragia. 2. inyección endoscópica de toxina botulínica: -Se inyecta toxina botulínica por vía endoscópica en el esfínter esofágico inferior. -Tiempo de duración: 3 a 4 meses. -Complicaciones: dolor transitorio (25%), reflujo (5%). TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO: 3. POEM ( miotomía endoscópica peroral) : -El POEM es un procedimiento endoscópico utilizado para disminuir la disfagia en pacientes con Acalasia mediante una miotomía del EEI, mejorando las anomalías peristálticas del esófago. -No requiere incisiones quirúrgicas. -El reflujo gastroesofágico es el principal resultado adverso del POEM. Espasmo esofágico difuso y trastornos relacionados (disfagia esofágica muscular intermitente) Generalidades: Trastorno caracterizado por múltiples contracciones espontáneas o inducidas por la deglución que son: -De comienzo simultáneo -De gran amplitud -De larga duración -Repetitivas El espasmo esofágico difuso puede ser un trastorno aislado o puede: Asociarse a otras enfermedades como colagenosis, neuropatía diabética, esofagitis por reflujo, esofagitis por radiación, obstrucción esofágica, etc. ETIOLOGÍA Degeneración parcheada de las prolongaciones nerviosas. EPIDEMIOLOGÍA -La edad media de presentación es sobre los 40 años. -Afecta tanto a hombres como a mujeres. FISIOPATOLOGÍA Se producen contracciones terciarias que reemplazan a las contracciones del peristaltismo. CUADRO CLÍNICO -Dolor retroesternal -Disfagia para sólidos y líquidos -Menos frecuente: pirosis, ansiedad o depresión. -Puede progresar a acalasia. DIAGNÓSTICO -Inicialmente un ECG. -Para confirmar el dx se utiliza el esofagograma con bario (presenta imagen sacacorcho) o la manometría. MANOMETRÍA ESOFAGOGRAFÍA TRATAMIENTO 1. 2. 3. Tratamiento farmacológico: relajantes de la fibra muscular lisa antes de las comidas. Dilatación con balón en pacientes en los que falla el tratamiento farmacológico. Miotomía longitudinal. DILATACIÓN CON BALÓN MIOTOMÍA Enfermedades sistémicas asociadas a alteraciones motoras del esófago 1. esclerodermia: Existe una marcada atrofia del músculo liso esofágico con debilidad de la contracción en los 2/3 inferiores del cuerpo esofágico e incompetencia del esfínter esofágico inferior. Presente en enfermedad mixta del tejido conectivo. CLÍNICA: -Disfagia a sólidos y líquidos. -Disfagia persistente -> Estenosis péptica DIAGNÓSTICO: -Endoscopía que muestra atrofia del músculo. -Manometría que muestran una disminución de la amplitud de las contracciones esofágicas. TRATAMIENTO: -No existe tratamiento para las alteraciones motoras. Enfermedades sistémicas asociadas a alteraciones motoras del esófago 2. DIABETES MELLITUS: 3. Trastornos con peristalsis hipertensiva: Más del 60% de los diabéticos con neuropatía periférica o autonómica tienen trastornos de la motilidad esofágica, aunque sólo una minoría tienen síntomas. Son las patologías que se presentan con integral de la contracción distal: - Esófago en cascanueces Esófago martillo neumático 03. CASO CLÍNICO: DISFAGIA CASO CLÍNICO FICHA DE IDENTIFICACIÓN ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Nombre: NN Sexo: Masculino Edad: 70 años Estado civil: No refiere Ocupación: No refiere Religión: No refiere Lugar de residencia: No refiere Raza: No refiere Teléfono: No refiere Quién lo refirió: No refiere Fecha: No refiere Lugar de nacimiento: No refiere EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD/PADECIMIENTO ACTUAL: Historia clínica directa: Paciente masculino de 70 años de edad antecedentes de cáncer de próstata e hipertensión , una semana después de estar con una persona covid positiva presenta anosmia , dos días después dolor de garganta, tos y fiebre alta, Cinco días después del primer síntoma, desarrolló diarrea acuosa y disnea. Nueve días después del primer síntoma, los síntomas empeoraron y fue ingresado en un hospital donde sale positivo para la prueba de covid. A los 20 días del ingreso, se quejó de disfagia, El reflejo nauseoso estaba ausente bilateralmente CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO Reportes de laboratorio Los análisis de sangre de laboratorio mostraron un hemograma normal con linfopenia (3600/μL; neutrófilos, 80%; linfocitos, 16%) y proteína C reactiva elevada (19,8 mg/dL) ● En el día 21 después del ingreso mostraron recuento elevado de células sanguíneas (10.200/μL; neutrófilos, 90 %; linfocitos, 5 %) y proteína C reactiva (15,8 mg/dL) CASO CLÍNICO Historia médica (transcurso de la enfermedad) ● La primera tomografía computarizada (TC) reveló múltiples opacidades dispersas en vidrio esmerilado (GGO) a lo largo de los campos pulmonares bilaterales y focos fibróticos con dilatación bronquial en las partes dorsales bilaterales de los lóbulos inferiores. ● Al segundo día del ingreso se inició la administración de oxígeno por cánula nasal. La segunda TC realizada al octavo día del ingreso mostró múltiples opacidades en vidrio deslustrado más dilatadas en ambos pulmones y focos pulmonares bilaterales más avanzados con consolidación. CASO CLÍNICO Historia médica (transcurso de la enfermedad) El paciente ingresó en la UCI por agravamiento de la - desaturación de oxígeno y disnea Desarrolló fiebre alta de hasta 39,1 °C, malestar general, tos con expectoración y agravamiento de la disnea - El vigésimo día después del ingreso, se quejó de disfagia - y de alteración persistente del gusto durante una comida proporcionada - mayor realce de las sombras en los campos inferiores bilaterales. pulmonares CASO CLÍNICO Historia médica (transcurso de la enfermedad) ➔ El reflejo nauseoso estaba ausente bilateralmente. ➔ Se observó retención de saliva en el receso piriforme y vallécula epiglótica por videoendoscopia ➔ La videografía demostró que aspiró 5 mL de agua que no se acompañó de tos. ➔ La contracción faríngea fue incompleta ➔ La escala (NRRS) ,(NRRSv) y (NRRSp) fue de 0,55 y 0,18, respectivamente, después de la ingestión de 5 g de arroz blando ➔ La resonancia magnética craneal no mostró hallazgos anormales CASO CLÍNICO Tratamiento ➔ Se brindó un programa de rehabilitación de la disfagia que incluía tragar con la lengua, ejercicios de la base de la lengua, ejercicios Shaker y estimulación sensorial eléctrica transcutánea con corriente interferencial ➔ Dada la presencia simultánea de alteración del gusto, ausencia del reflejo nauseoso, alteración de la sensación faringolaríngea y disfunción contráctil mesofaríngea. ➔ La neuropatía glosofaríngea y vagal podría haber provocado la disfagia en el presente caso. BIBLIOGRAFÍA ● ● ● Manual CTO de Medicina y Cirugía. 5th ed. Grupo CTO; 2021. Dewan K, Santa Maria C, Noel J. Cricopharyngeal Achalasia: Management and Associated Outcomes—A Scoping Review. Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2020;163(6):1109-1113 Aoyagi Y, Ohashi M, Funahashi R, Otaka Y. Oropharyngeal Dysphagia and Aspiration Pneumonia Following Coronavirus Disease 2019: A Case Report [Internet]. Pubmed. 2020 [cited 21 January 2022]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32533346/.
