Historia Clínica EQUILIBRIO BY MEDICA SUR Fecha de elaboración: Anamnesis 1. Ficha de Identificación Nombre Edo. Civil Casado(a) Soltero(a) Div Viudo / Ocupación Domicilio Origen Sexo M F Reside Teléfono Religión 2. años Edad Escolaridad e-mail Antecedentes a) *Marcar todas las que apliquen y especificar quien la ha padecido APF Diabetes Nefropatía _ Endócrinas b) Mentales Cáncer Alérgicas Otros APP Y Q *Marcar todas las que apliquen y especificar actuales Quirúrgicos Transfusionales (especificar) Traumáticos previas Esteticos Medicamento Tratamientos recibidos ______________________________________________________________________________________ c) Personales No patológicos Hábitos personales. Baño diario c/3er día irregular / lav. dientes 1/día 2/día 3/día , / Tabaquismo cig/día/ Deportes (act. Física/f) años / Alcoholismo (beb/frec) d) Menarca G A P Mét. Planificación: 3. / Alimentación Inmunizaciones Completas a edad Pendientes Hábitos Estéticos____________________________ Gineco – obstétricos Ritmo Menstrual (f/d/c) C dia / semana habitación urbana rural todos los servicios letrina, / mensual veces/día última desparasitación_ tratamientos recibidos NO aplica FPP Dismenorrea / FUM FUP Cit. vaginal: Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolución, 3 estado actual) IVSA Menp/Climaterio Ex. Mamas/Mastografía: No Parejas Calidad 4. Síntomas Generales 5. Interrogatorio por aparatos y sistemas Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, disfagia(odino), pirosis, nausea, vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, melena, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutáneo. Aparato cardiovascular. Disnea, tos, hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis edema y manifestaciones perifericas (acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc) Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis, vomica, alteraciones de la voz. Aparato Urinario. Alteraciones de la micción (poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontenincia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema renal, hipertensión arterial, datos clínicos de anemia. Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor ginecológico, prurito vulvar. Aparato hematológico. Datos clínicos de anemia (palidez, astenia, adinamia y otros), hemorragias, adenopatías, esplenomegalia. Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad, ruborización. Sistema osteomuscular. ganglios, xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad artralgias/mialgias, Raynaud. Sistema nervioso. cefalea, síncope, convulsiones, deficit transitorio, vertigo, confusion y obnub., vigilia/sueño, paralisis y M, marcha y equilibrio, sensibilidad. Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción, epistaxis, secreción, Geusis, Garganta (dolor) Fonación. Psicosomático. Personalidad, ansiedad, depresión, afectividad, emotividad, amnesia, voluntad, pensamiento, atención, ideación suicida, delirios. 6. Diagnósticos y terapéutica empleados anteriormente Exploración fIsica 1. Signos Vitales TA: mmHg / FC: 2. Exploración general Edo. Conciencia: Marcha 3. lpm / FR: rpm / / Hidratación Alt. Marcha Temp. °C / Peso Kg / Talla cm / Coloración: / Otras alteraciones: Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación, comb.) Marca según corresponda y describe 1. cabeza Normocéfalo / Cabello: Faringe: Nariz: / Pupilas Alopecia anisocória / Amígdalas: / Adenomegalias: Alterada 2. cuello Retroauriculares / Adenomegalias Pulsos 3. tórax / Mov. Resp. / Campos pulmonares Ruidos cardiacos: Adenomegalias axilares 4. abdomen Dolor a la palpación: Visceromegalias 5. miembros Peristalsis Superiores Inferiores 6. genitales 7. piel Impresión diagnóstica Tratamiento biotipo * graso *seco * mixto Fototipo Alteraciones pigmentarias Lesiones elementales Piel sensible/rosácea (estadío) Acné (tipo y localización) Pliegues y arrugas Flaccidez Fotoenvejecimiento N° sesión 1 2 3 4 Fecha Tratamiento realizado Indicaciones domiciliarias Próxima cita - DERIVACIONES: ________________________________________________________________________________________________________ - OBSERVACIONES DE CONTROLES: _________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ Realizado Po: _____________________________________ Paciente: _________________________________________ CC: ____________________________________________________________ Declaro que todo lo mencionado esta apegado a la verdad -
