Subido por Lidia Mamani

FICHA DE DIAGNOSTICO 01

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FICHA DE DIAGNÓSTICO DEL ESTUDIANTE
I. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE
APELLIDOS Y
NOMBRES
EDAD
DOMICILIO
N° de DNI
DÍA:
AÑO:
MES:
FECHA DE
NACIMIENTO
SEXO
CELULAR
F
LUGAR DE
NACIMIENTO
M
CORREO
ELECTRÓNICO
EN CASO DE
EMERGENCIA A
QUIEN ACUDIR
II. ASPECTO FAMILIAR
1.- Completa los datos:
PARENTES
CO
PADRE
MADRE
HERMAN
O1
HERMANO
2
HERMANO
3
APODERAD
O
APELLIDOS Y NOMBRES
EDAD
GRADO DE
INSTRUCCIÓN
¿VIVE?
N° de DNI
SI/NO
2.- ¿Con
quién vives?
Marca con una x dentro del recuadro en blanco
AMBOS
PADRES
SOLO MADRE
SOLO PADRE
SOLO
HERMANOS
MADRE Y
PADRASTRO
PADRE Y
MADRASTRA
ABUELOS
TÍOS
OTROS
3. Cuando haces tus tareas ¿Quiénes te apoyan?
MAMÁ
PAPÁ
HERMANOS
HAGO MIS TAREAS SOLO
PROFESOR PARTICULAR
ABUELOS
OTROS
TIOS
III. ASPECTO LABORAL Y ECONOMICO
1.- ¿Tu papá trabaja?
NO
SÍ
TRABAJO
PERMANENTE
TRABAJO
EVENTUAL
COMERCIANTE
TRABAJA EN
LA CHACRA
TRABAJO
EVENTUAL
COMERCIANTE
AMA DE CASA
¿Dónde trabaja?
2.- ¿Tu mamá trabaja?
NO
SÍ
TRABAJO
PERMANENTE
¿Dónde trabaja?
IV. ASPECTO DESALUD
1.- Presenta dificultades físicas en la:
VISIÓN
AUDICIÓN
FÍSICO
CARDIACA
2.- Está asegurado en :
ESSALUD
SEGURO
ESCOLAR SIS
DOCENTE
NO ESTOY
ASEGURADO
OTROS
DIRECCIÓN
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