Curso Internacional “Formación de capacitadores” en gobernanza y gestión forestal con énfasis en REDD+ a desarrollarse en la sede del CATIE, Turrialba, Costa Rica del 29 de abril al 10 de mayo del año 2013 FORMULARIO DE SOLICITUD INFORMACIÓN GENERAL 1. Nombres (tal como figuran en el pasaporte) 2. Apellidos (tal como figuran en el pasaporte) 3. Fecha de nacimiento 4. Ciudad y país de nacimiento 5. Nacionalidad e 6. Número de pasaporte 1 7. Fecha y lugar de expedición del pasaporte 9. Domicilio Fotografía 10. Número de telefono Código país: 8. Fecha de vencimiento del pasaporte 11. Número de teléfono celular Código país: Código ciudad: Teléfono: Teléfono: Extensión: 12. Dirección de correo electrónico 1Masculino 3 . S e x o Femenino 14. Estado civil 15. El boleto aéreo tendrá como Ciudad de origen Ciudad destino San José, Costa Rica 1 Curso Internacional “Formación de capacitadores” en gobernanza y gestión forestal con énfasis en REDD+ a desarrollarse en la sede del CATIE, Turrialba, Costa Rica del 29 de abril al 10 de mayo del año 2013 16. Necessita VISA para ingresar a Costa Rica? 17. Necesita apoyo oficial para tramitar su VISA? INFORMACION LABORAL 18. Insitución donde trabaja 19. Cargo que ocupa 20. Dirección completa de la institución 21. Dirección de correo electrónico Código país: 22. Número de teléfono institucional 23. Número de fax institucional Código ciudad: Código ciudad: Teléfono: Teléfono: Extensión: Extensión: habla 24.Conocimientos de idiomas elemental regular Código país: bueno lee fluido elemental regular escribe bueno elemental regular bueno ingles 25. Actividades profesionales ejercidas desde hasta 1.Cargo desempeñado 2. Descripción de las actividades profesionales 2 Curso Internacional “Formación de capacitadores” en gobernanza y gestión forestal con énfasis en REDD+ a desarrollarse en la sede del CATIE, Turrialba, Costa Rica del 29 de abril al 10 de mayo del año 2013 INFORMACION SOBRE FORMACION PROFESIONAL 26. Formación Universitaria Desde hasta Nombre y lugar de la institución Area de estudios Grado, Diploma, Certificado Estudios de postgrado Estudios Universitarios (Licenciatura, bachillerato) Escuelas profesionales (técnicas, comerciales u otras) 27. Participación hasta la fecha tanto a nivel nacional, regional ó internacional, en conferencias, seminarios, cursos de capacitación en temas relacionados desde hasta País Objetivo Financiadas por 3 Curso Internacional “Formación de capacitadores” en gobernanza y gestión forestal con énfasis en REDD+ a desarrollarse en la sede del CATIE, Turrialba, Costa Rica del 29 de abril al 10 de mayo del año 2013 29. Explique sus motivos y razones sobre porqué quiere participar en este curso, y que ideas tiene para implementar o multiplicar los nuevos conocimientos en su propio lugar de trabajo, en su institución o en su país? Por medio de la presente hago constar que - estoy en condiciones óptimas de salud y libre de toda clase de enfermedades infecciosas - mis datos consignados en este formulario son verdaderos, completos y correctos. Fecha / Lugar En caso de obtener una beca de perfeccionamiento, me comprometo a - respetar y cumplir las leyes del país - aceptar el reglamento del curso - regresar a mi país de origen al finalizar el curso de capacitación He sido informado que no me puede acompañar ningún miembro de mi familia. Firma del solicitante Instrucciones importantes a considerar La fecha límite para el envío del formulario de solicitud y demás información solicitada en el brochure, será el 22 de marzo 2013. No se aceptarán aplicaciones después de esta fecha. La fecha de llegada a Turrialba será programada para el domingo 28 de abril 2013 y la fecha de salida el sábado 11 de mayo 2013. Cualquier modificación en el itinerario oficial deberá ser gestionado directamente por el participante con la línea aérea correspondiente y los gastos asociados a estos cambios serán responsabilidad del participante. Es responsabilidad de los participantes: 1. Verificar su documentación de viaje 2. La vigencia de su pasaporte (el pasaporte debe tener una vigencia mínima de 6 meses desde la fecha de salida del vuelo) 3. Observar la necesidad de visa para ingresar a Costa Rica. Envío de formulario de solicitud a GIZ, Recursos Naturales y Biodiversidad Programa de Capacitación “Gobernanza y REDD” erich.mies@giz.de con copia a: CATIE, Área de capacitación capacitacion@catie.ac.cr 4