TRABAJO SOCIAL Visita domiciliaria Fecha Trabajo. Soc. Viernes 19 de Mayo, 2022 Cinthya Vera HORA: _____5pm___ DATOS GENERALES NOMBRE ELMO DE JESUS FLORENCIO VERA DOMINGUEZ Edad 27 OCTUBRE 1942 79años ESCOLARIDAD/OCUPACION sexo MASCULINO TÉCNICO ELECTRICISTA DIAGNOSTICO DEPRESION VEJEZ DOMICILIO VENUZTIANO CARRANZA S/N CALIFORNIA 92030 CD. CUAHUTEMOC. VER FECHA DE NACIMIENTO Calle TELEFONOS No. Col. C.P. Delg/Mpio. 8331118150 1.- VIVIENDA Ubicación Urbana Suburbana Rural Servicios públicos agua Luz Drenaje Tipo Tenencia Material de construcción Casa Departamento Vecindad Rentada Prestada Compartida Piso Tierra Cemento transporte Asentamiento irregular Interés social Propia Azulejo pagándola otro teléfono Techo Losa Lam. de asbesto Lam. De cartón otro paredes Concreto Madera Cartón adobe otro TIEMPO DE RESIDIR EN EL LUGAR: _57sños___ AGUA Entubada si( X ) no ( ) Dentro(X ) fuera ( X ) Pozo Pipa río SUMINISTRO DE ENERGIA ELECTRICA Regularizado Irregular No cuenta con el servicio Otro: DISTRIBUCION DE LA VIVIENDA un cuarto redondo (donde cocinan/ duermen) no. De espacios SUMINISTRO DE GAS ANIMALES Estacionario Cilindro leña otros Tienen animales si ( X ) no ( ) Cuales y cuantos 1 PERRO Dentro ( ) o fuera ( X ) de la vivienda No. De dormitorios No. De personas por dormitorio DOS DOS SOLO UNA ESPACIO EN LA CASA PARA DEAMBULACION: _____ SALA COMEDOR Y BAÑO _______________________ COCINA Tienen cuarto especifico para cocina Si ( X ) no ( ) en la vivienda se encuentra Dentro (X ) fuera ( ) VENTILACION Puertas no. SEIS Ventanas no. OCHO Otros: BAÑO No. _____UNO___________________________________________________________________________________ MOBILIARIO;___SALA, COMEDOR, ESTUFA, REFRIGERADOR, PANTALLA, CLIMAS, ARMARIO, TOCADOR, BURO___ SERVICIO MEDICO:____________DEPRESIÓN ______ ______________________________________ ___ DATOS DEL PACIENTE El paciente vive Solo ( SI ) Acompañado ( ) De quien La calle cuenta con barreras arquitectónicas Si ( ) no (X ) Cuales Se le facilita la deambulacion en la calle Si ( X ) no ( ) Adaptaciones hechas en la vivienda para la deambulacion Si ( ) no ( NO ) cuales La casa cuenta con espacio para la deambulacion del menor Si( X ) no( ) cuales El paciente duerme Solo (X ) Acompañado ( ) Con quien donde Donde ALIMENTACION 1.- ¿tienen horarios específicos de comida? No 2.- que consumen diariamente en: DESAYUNO: __CAFE CON PAN DE DULCE_______________________________________________________________ __ COMIDA: _____SOPA, CALDOS, CARNE, POLLO, FRUTA__________________________________________________ ___ CENA: ______ TACOS, TORTAS _________________________________________________________ ______ 3.- ¿el paciente presenta alguna dieta especial? Si No ¿Por qué? PORQUE VIVE SOLO Y SE LE OLVIDA POR LA DEPRESIÓN QUE VIVE 4.- Tiene alguna función laboral _NO_____________ ¿Donde? _______________________________________________________________________________________________ 5.- ¿Tiene asistencia médica?__ SI _____________________________________________________________ 6.- En caso de no asistir al servicio médico, va acompañado? Sí No Porqué)__VIVE SOLO _________________________ 7.- ¿Tiene Hijos? Si no ¿Cuantos? ____CUATRO____ ¿Radican en la misma a ciudad? No_____________________ 8.- ¿Qué edad tienen sus hijos? 58, 55, 53 y 50 AÑOS _________________________________________________ ¿Quién lo apoya? NADIE _____________________________________________________________ 9.- ¿Tiene comunicación con sus hijos? Si no ¿Cómo es? __LLAMADAS POR TELEFONO ______________________ 10.- ¿La familia lo visita? Si no ¿Con que frecuencia?_POR LO MENOS UNA VEZ AL AÑO UNO DE SUS CUATRO HIJOS_ 11.- ¿alguien de la familia presenta alguna enfermedad? Si No ¿Cuál? 12.- ¿Tiene algún tratamiento medico especial? Si No ¿Cuál? 13.- ¿Con que frecuencia asisten al servicio medico? ____________________________________________________ 14.- ¿Utiliza algún aparato para desplazarse de un lugar a otro? Si No ¿Cuál? __________________________ Descripción ADVH RECURSOS COMUNITARIOS OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________
