Subido por Alberto Benitez

GUIA CUARTO PARCIAL OBSTE

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CUARTO PARCIAL OBSTETRICIA
MUERTE MATERNA
MUERTE MATERNA DIRECTA: Muerte de la madre como resultado de complicaciones
obstétricas del embarazo, el parto o el puerperio y de intervenciones, omisiones, tratamiento
incorrecto o una cadena de eventos como resultado de cualquiera de estos factores.
Ejemplo---> muerte materna por hemorragia después de la ruptura uterina.
MUERTE MATERNA INDIRECTA: Muerte materna que no se debe directamente a una
causa obstétrica. La muerte es el resultado de una enfermedad previamente existente o una
enfermedad que se desarrolla durante el embarazo, el parto o el puerperio que se vio
agravada por la adaptación fisiológica de la madre al embarazo.
Ejemplo---> muerte materna por complicaciones de la estenosis de la válvula mitral.
MUERTE DE CAUSA NO GESTACIONAL: Muerte de la madre como resultado de causas
accidentales o incidentales no relacionadas con el embarazo.
Ejemplo→ Muerte por un accidente automovilístico o una neoplasia concurrente.
Proporción de la mortalidad materna: El número de muertes maternas que resultan del
proceso reproductivo por 100.000 nacidos vivos.
MUERTE ASOCIADA AL EMBARAZO: Muerte de una mujer, por cualquier causa, durante
el embarazo o dentro de un año calendario de la terminación del embarazo,
independientemente de la duración y el lugar del embarazo.
MUERTE RELACIONADA CON EL EMBARAZO: Una muerte asociada al embarazo que
resulta de: 1) complicaciones del embarazo mismo, 2) la cadena de eventos iniciados por el
embarazo que condujeron a la muerte, o 3) agravamiento de una afección no relacionada
por los efectos fisiológicos o farmacológicos del embarazo y que subsecuentemente causó
la muerte.
Mortalidad materna: Aproximadamente 5% fueron muertes en edades tempranas de la
gestación debido a embarazos ectópicos o procederes abortivos.
La mortífera tríada obstétrica de hemorragia, preeclampsia e infección ha representado un
tercio de todas las muertes
El tromboembolismo, la miocardiopatía y otras enfermedades cardiovasculares
representaron otro tercio.
Otros
contribuidores:Embolismo
del
líquido amniótico (5.3%) y accidentes
cerebrovasculares (6.2%). Las muertes relacionadas con la anestesia estuvieron en su
punto más bajo sólo 0.7%.
CAPITULO 29: PARTO VAGNAL INSTRUMENTAL (FORCEPS)
Función más importante: tracción ejercida con el propósito de pasar la cabeza por el
tracto genital. Particularmente en presentaciones occipitales posteriores, se considera su
empleo como instrumento de rotación por su eficacia en esta actividad.
Partos instrumentales: partos vaginales realizados con el uso de fórceps o un dispositivo
de aspiración o vacuum.
Indicaciones:
- se indica en cualquier condición que amenace a la madre o al feto y que probablemente
se alivie con el parto
- Patrones inquietantes de ritmo cardiaco fetal y separación prematura de la placenta
- Los resultados en neonatos que pesan de 500 a 1 500 g no difieren significativamente ya
sea con un parto espontáneo o mediante fórceps
Indicaciones maternas:
cardiopatía
riesgo pulmonar
infección intraparto
afecciones neurológicas
agotamiento y trabajo de parto prolongado (más frecuentes en 2da Etapa)
MORBILIDAD MATERNA
Una estación más alta y/o un mayor grado de rotación aumentan las posibilidades de
lesiones maternas o fetales
Laceraciones: Los partos por fórceps y aspiración se relacionan con tasas más altas de
laceraciones de tercer y cuarto grado, así como de laceraciones de la pared vaginal y del
cuello uterino la episiotomía mediolateral puede producir un efecto protector contra estas
laceraciones perineales más extensas
Fórceps: Instrumento emparejado, y cada miembro de este par se llama rama.
Rama: se nombran de izquierda o derecha de acuerdo con el lado de la pelvis materna al
que se aplican.
Componentes de Ramas: hoja, vástago, cierre y mango.
Hojas: Cada hoja tiene un dedo, un talón y dos curvas.
Fenestradas: tienen abertura dentro
Pseudofenestradas: tienen una depresión a lo largo de la superficie de la hoja
Curvas:
Cefálica externa: se ajusta a la cabeza fetal redonda
Pélvica ascendente: corresponde mas o menos a la curva del canal del parto.
APLICACIÓN DE LA HOJA Y PARTO
Las hojas de parto agarran la cabeza del feto y se aplican de acuerdo con la posición de
esta
1. Cabeza en posición occipital anterior: se introducen dos o mas dedos derechos dentro
de la pprcion posterior izquierda de la vulva y luego en la vagina junto a la cabeza del
feto.
2. El mango de la rama izquierda se sujeta entre el pulgar y dos dedos izquierdos.
3. Luego, la punta de la hoja se pasa suavemente a la vagina entre la cabeza del feto y la
superficie palmar de los dedos de la mano derecha
4.
Para la aplicación de la hoja derecha, dos o más dedos de la mano izquierda se
introducen en la porción posterior derecha de la vagina para que sirva de guía para la
hoja derecha.
5.
Con cada hoja, el pulgar se coloca detrás del talón y la mayor parte de la fuerza de
inserción proviene de este pulgar
6.
Las hojas se elaboran de modo que su curva cefálica se adapte estrechamente a los
lados de la cabeza del feto
7.
Con la mayoría de los fórceps, si se aplica una hoja sobre la frente y la otra sobre el
occipucio, el instrumento no puede cerrarse o, de lo contrario, las cuchillas se deslizarán
cuando se aplique la tracción
8. Con ambas ramas en su lugar, debería ser fácil articular los mangos, encajar el cierre y
corregir el asinclitismo si se presenta.
9. El asinclitismo se resuelve tirando y/o empujando cada rama a lo largo del eje largo del
instrumento hasta que los protectores de dedos se alineen. Si es necesario, se realiza
una rotación a la posición OA antes de aplicar la tracción
10. Cuando se está seguro de que las cuchillas están colocadas satisfactoriamente,
entonces se ejerce una tracción suave, itermibastante posterior, casi hacia el suelo
PRESENTACIONES FACIALES:
Presentación facial de mentón anterior, se puede utilizar un fórceps para efectuar el parto
vaginal.
Las hojas se colocan a los lados de la cabeza a lo largo del diámetro occipitomental, con la
curva pélvica dirigida hacia el cuello.
Tracción: hacia abajo se ejerce hasta que la barbilla aparece bajo la sínfisis.
Luego, mediante un movimiento hacia arriba, la cara se extrae lentamente y la nariz, los
ojos, la frente y el occipucio aparecen en sucesión sobre el margen anterior del perineo.
El fórceps no debe aplicarse a la presentación posterior del mentón porque el parto vaginal
se hace imposible, excepto en fetos muy pequeños.
EXTRACCION POR ASPIRACION:
la succión se crea dentro de una taza colocada en el cuero cabelludo del feto, de modo que
la tracción en la taza ayuda a la expulsión fetal.
Beneficios:
Requisitos simples
Se mitiga el trauma materno
Los dispositivos de aspiracion contienen:
Una copa: de metal o de plástico duro o blando
Un eje
Un mango
Un generador de vacio
Técnica:
Un paso importante en la extracción por aspiración es la correcta colocación de la copa
sobre el punto de flexión. Este punto de pivote maximiza la tracción, minimiza el
desprendimiento de la copa, flexiona pero evita torcer la cabeza del feto y extrae el diámetro
más pequeño de la cabeza a través de la salida pélvica.
Punto de flexión: se encuentra a lo largo de la sutura sagital, aproximadamente 3 cm por
delante de la fontanela posterior y alrededor de 6 cm de la fontanela anterior.
CAPÍTULO 30: Parto por cesárea e histerectomía periparto.
Riesgos del parto por cesárea.
Siempre proporcionar el consentimiento informado exacto, con la comprensión de los
riesgos y beneficios de la cirugía.
La cesárea tiene riesgos quirúrgicos más altos para la madre en los embarazos actuales y
subsiguientes, comparados con el parto espontáneo vaginal.
Para el recién nacido, la cesárea ofrece índices más bajos de trauma al nacer y muerte
durante el parto, pero mayores tasas de dificultades respiratorias iniciales.
Mortalidad y morbilidad maternas.
Se reportaron una tasa de mortalidad materna de 13 por cada 100 000 con cesáreas
repetidas optativas comparadas con 4 por cada 100,000 mujeres en trabajo de parto
después de una cesárea anterior.
Las frecuencias de algunas complicaciones maternas se incrementan con todas las
cesáreas comparadas con los partos vaginales. Las tasas de
morbilidad materna
aumentaron en dos veces con las cesáreas comparadas con el parto vaginal. Entre estas,
las principales son infección, hemorragia y tromboembolismo. Además, las complicaciones
con la anestesia, que también escasamente incluyen la muerte, tienen una incidencia mayor
con la cesárea comparado con el parto vaginal.
Como ventaja, el parto por cesárea se asocia con índices más bajos de incontinencia
urinaria y prolapso de los órganos pélvicos.
Morbilidad neonatal.
La cesárea está asociada con una tasa más baja de trauma fetal. El daño fetal sólo
complica 1% de los partos por cesárea.
●
Laceraciones de la piel (más comunes).
●
cefalohematoma.
●
Fractura de la clavícula.
●
Plexopatía braquial.
●
Fractura del cráneo.
●
Parálisis del nervio facial.
Las cesáreas que siguieron a un intento fallido de parto vaginal operatorio tuvieron la tasa
de daños más alta.
Se hallaron índices más altos de asma y alergias en aquellas cuyo parto fue por cesárea.
Cesárea por petición materna.
Las incidencias de esta petición son bajas, entre 1-8%.
Razones:
●
Protección del suelo pélvico.
●
Conveniencia.
●
Miedo al parto.
●
Riesgo reducido de daño al feto.
Preparación de la paciente.
Ningún estándar de cuidado reconocido nacionalmente dicta el intervalo de tiempo
aceptable para comenzar la cesárea. Previamente, un intervalo de 30 minutos de decisión
para hacer la incisión era recomendado.
Consentimiento informado.
La conversación debe ampliar la conciencia de la paciente de su diagnóstico y contener una
discusión de las alternativas de atención médicas y quirúrgicas, objetivos y limitaciones del
procedimiento y riesgos quirúrgicos.
Una paciente informada puede renunciar a una intervención particular recomendada, y la
autonomía de la toma de decisiones de la misma debe ser respetada. En la historia clínica,
los médicos deben documentar sus razones para la negación, y deben hacer notar que han
sido explicados el valor de la intervención y las consecuencias para la salud de no proseguir
con ella.
Cuidados preoperatorios.
Si la cesárea es programada, se le puede administrar un sedante a la hora de dormir la
noche antes de la cirugía. En general, no se administran otros narcóticos, sedantes o
tranquilizantes hasta después que el feto nace.
Se detiene el consumo de comida sólida al menos de 6 a 8 horas antes del procedimiento.
Las pacientes no complicadas pueden tomar cantidades moderadas de líquidos ligeros
hasta 2 horas antes de la cirugía.
Se prefiere la analgesia regional para la cesárea. Se administra un antiácido poco antes de
la analgesia regional o la inducción por anestesia general.
Por ejemplo: Bicitra, 30 mL oral en una dosis única. → minimiza el riesgo de daño al pulmón
por aspiración de ácidos gástricos. Una vez que la paciente está supina, una cuña debajo
de la cadera derecha y la parte baja de la espalda crea una inclinación lateral izquierda para
ayudar al retorno venoso y evitar la hipotensión.
Los sonidos del corazón del feto deben ser documentados en el salón de operaciones antes
de la cirugía.
Prevención de infección.
La cesárea se considera un caso limpio-contaminado, y la morbilidad febril posoperatoria es
común. Numerosas pruebas de buena calidad muestran que una dosis única de un
antibiótico administrado en el momento de la cesárea disminuye significativamente la
morbilidad.
En dependencia de alergia a fármacos, lo más recomendado es una dosis intravenosa única
de antibiótico β-lactam o una cefalosporina o penicilina de amplio espectro. Una dosis de 1
g de cefazolina (Ancef) es una selección eficaz y económica.
Las dosis adicionales se consideran en casos con pérdida de sangre <1 500 mL o con una
duración más larga de 3 horas.
Azitromicina, 500 mg IV → para pacientes en trabajo de parto o con ruptura de las
membranas.
En mujeres embarazadas con historia de infección por estafilococo áureo con resistencia a
la meticilina. → Dosis única de vancomicina añadida a la profilaxis estándar.
La alergia significativa a la penicilina o la cefalosporina que se manifiesta como anafilaxia,
angioedema, dificultades respiratorias o urticaria, amerita la profilaxis con una dosis única
de 600 mg intravenosa de la clindamicina combinada con una dosis basada en el peso de
aminoglucósido es una alternativa. Una dosis de 900 mg de clindamicina se usa para
pacientes obesas.
La administración de antibióticos antes de la incisión quirúrgica disminuye las tasas de
infección postoperatorias sin efectos neonatales adversos en comparación con la
administración de fármacos después del pinzamiento del cordón umbilical. La profilaxis se
administra idealmente dentro de los 60 minutos anteriores al inicio de la cesárea planificada.
Para un parto urgente, se dan antibióticos tan pronto como sea posible.
La preparación preoperatoria de la pared abdominal de la piel es efectiva para prevenir la
infección de la herida. Ya sea la clorhexidina o soluciones de yodo povidona son
adecuadas.
Cuidado posoperatorio.
Evaluación de euvolemia.
Los fluidos administrados consisten en solución Ringer lactato o una solución cristaloide
similar con 5% de dextrosa. Comúnmente, al menos 2 L se administran durante la cirugía.
Si hay pérdida de sangre en una cesárea no complicada se aproxima a 1 000 mL.
La pérdida de sangre promedia 15 000 mL con la histerectomía por cesárea optativa.
La mayoría de las histerectomías periparto no son planificadas, y la pérdida de sangre en
estos casos es mayor en consecuencia. Por tanto, además de monitorizar estrechamente
los signos vitales y la producción de orina, el hematocrito debe ser determinado intra y post
operatoriamente.
La cantidad de sangrado vaginal se monitoriza estrechamente por una hora al menos en el
periodo inmediato post operatorio. El fondo uterino se identifica con frecuencia palpandolo
para asegurar que el útero permanece firmemente contraído.
Cuidados hospitalarios hasta el alta.
morfina intravenosa administrada según necesite, en una dosis de 1 mg con un intervalo de
cierre de 6 minutos y dosis máxima de 30 mg en 4 horas. Una dosis adicional de refuerzo
de 2 mg se permite por un máximo de dos dosis. Alternativamente, la meperidina
intramuscular 50 a 75 mg cada 3 o 4 horas, o morfina IM, 10 a 15 mg cada 3 a 4 horas es
apropiado.
Después de transferirla a su habitación, la mujer se valora al menos cada hora durante 4
horas, y de ahí en adelante a intervalos de 4 horas. Se alienta respirar con fuerza y toser
para evitar atelectasia. Se evalúan los signos vitales, tono uterino, producción de orina, y
sangrado. Se mide el hematócrito de rutina la mañana siguiente a la cirugía. Si hubiera
pérdida de sangre inusual o hipotensión, taquicardia, oliguria, u otra evidencia que sugiera
hipovolemia, se chequea con más frecuencia. Si el hematócrito disminuye significativamente
del nivel preoperatorio, la medición se repite y se hace una búsqueda para identificar la
causa. Si el hematócrito se estabiliza, a la madre puede permitírsele caminar, y si hay poca
probabilidad de más pérdida de sangre, la terapia con hierro se prefiere a la transfusión.
Si la producción de orina cae por debajo de 30 mL/h, sin embargo, la mujer debe ser
revaluada prontamente. La causa de oliguria puede ir desde pérdida de sangre no
reconocida, hasta un efecto antidiurético de la oxitocina. Las pacientes que sufrieron una
cesárea no planificada pueden tener retención patológica o constricción del compartimiento
del fluido extracelular causado por preeclampsia grave, síndrome de sepsis, vómitos,
trabajo de parto prolongado sin consumo adecuado de fluidos, o incremento de la pérdida
de sangre. Las mujeres con estas complicaciones generalmente son observadas en el salón
de recuperaciones hasta que se consiga la estabilización.
Funcionamiento de la vejiga e intestino.
El catéter Foley con frecuencia puede ser extraído a las 12 horas posteriores a la operación,
o más convenientemente, la mañana después de la cirugía. La prevalencia de retención
urinaria después de la cesárea se aproxima 3 al 7%.
Los síntomas de obstrucción intestinal posoperatoria incluyen distensión abdominal, dolores
por gases, e inhabilidad de sacar gases o defecar. Con náusea persistente, vómitos o
prolongado retraso de la función del intestino, la imagen radiológica pude ayudar a la
exclusión de obstrucción del intestino. → 50-60% de casos.
Para el tratamiento para la obstrucción intestinal, los fluidos intravenosos compensan el
insuficiente consumo oral y las pérdidas por vómitos. Los desbalances de electrólitos se
corrigen para mejorar la actividad de la musculatura lisa y evitar edema del intestino. La
descompresión nasogástrica es necesaria sólo si persiste el vómito o distensión severa.
Deambulación y cuidado de la herida.
Las pacientes que son sometidas a cesárea tienen un incremento en el riesgo de
tromboembolismo venoso comparado con las que paren vaginalmente. La deambulación
temprana baja el riesgo de tromboembolismo.
Se quitan las vendas quirúrgicas después de 24 horas y se inspecciona la incisión
diariamente.
CAPÍTULO 41: Hemorragia obstetrica
La hemorragia obstétrica continúa, junto con la hipertensión y la infección, como parte de la
infame “tríada” de las causas de muerte materna
CONSIDERACIONES GENERALES
→Mecanismo de la hemostasia normal
Una cantidad extraordinaria de sangre (al menos 600 mL/min) fluye a través del espacio
intervelloso.
DEFINICIÓN E INCIDENCIA
Se define como la pérdida de ≥500 mL de sangre después de completar la tercera etapa del
parto.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017d), la hemorragia posparto se
define como una pérdida de sangre acumulada de >1 000 mL acompañada de signos y
síntomas de hipovolemia
Otro marcador utilizado para estimar la incidencia de hemorragia es la tasa de transfusión.
RIESGOS
MOMENTO DE LA HEMORRAGIA
→Hemorragia anteparto
La hemorragia obstétrica se clasifica tradicionalmente como anteparto, como sucede en la
placenta previa o desprendimiento de placenta, o como posparto, comúnmente causada
por atonía uterina o laceraciones del tracto genital.
En raras ocasiones, puede haber una inserción velamentosa del cordón umbilical, y los
vasos placentarios afectados pueden cubrir el cuello uterino: vasa previa.
A pesar de esto, cualquier embarazo con hemorragia anteparto sigue teniendo un mayor
riesgo de un desenlace negativo, aunque la hemorragia se haya detenido y la placenta
previa parezca haberse excluido mediante ecografía.
Las causas identificadas más frecuentes fueron el desprendimiento de la placenta (32%),
placenta previa (21%) y sangrado cervical (6.6%).
→ Hemorragia posparto
Las causas frecuentes son la atonía uterina con hemorragia en el sitio placentario,
traumatismo del tracto genital o ambos. La hemorragia posparto suele ser obvia.
La atonía uterina se identifica por un útero blando y mullido durante el examen manual y
por la expresión de coágulos y hemorragia durante el masaje uterino.
El sangrado persistente a pesar de un útero firme y bien contraído sugiere que la
hemorragia probablemente se debe a laceraciones
La hemorragia posparto tardía describe el sangrado después de las primeras 24 horas.
Esta hemorragia encontrada en 1% de las mujeres, puede ser grave.
ATONIA UTERINA
Gestión de labor de parto en la tercera etapa
La causa más frecuente de hemorragia obstétrica es la incapacidad del útero para
contraerse lo suficiente después del parto y para detener el sangrado de los vasos en el
sitio de implantación de la placenta.
La sangre del sitio de implantación puede escapar a la vagina inmediatamente, el
mecanismo de Duncan de separación de la placenta, o permanecer oculta detrás de la
placenta y las membranas hasta que se libera la placenta, el mecanismo de Schultze.
Serán eficaces 20 unidades de oxitocina en 1 000 mL de solución cristaloide a menudo
administradas por vía intravenosa a 10 mL/ min para una dosis de 200 mU/min.
FACTORES DE RIESGO
primera y la alta paridad
útero excesivamente distendido
anomalías durante el parto
la inducción o conducción del parto
hemorragia posparto previa
EVALUACIÒN Y GESTIÓN
→Agentes uterotonicos
Uno de estos se selecciona y administra de manera rutinaria para prevenir el
sangrado posparto y asegurar las contracciones uterinas.
Dados por vía parenteral, estos medicamentos estimulan rápidamente las
contracciones uterinas tetánicas y actúan durante cerca de 45 minutos
0.2 mg de cualquier fármaco administrado por vía intramuscular.
El misoprostol (Cytotec) es un análogo de prostaglandina E1 sintético que se utiliza
para la prevención y el tratamiento de la atonía
→Sangrado que no responde a los agentes uterotónicos
La compresión uterina bimanual, que se realiza fácilmente y controla la mayoría de los
casos de hemorragia continua
Asegure al menos dos catéteres intravenosos de gran calibre para que el cristaloide con
oxitocina pueda continuar simultáneamente con productos sanguíneos
→Procedimientos quirurgicos
Éstos incluyen suturas de compresión uterina, ligadura de vasos pélvicos, embolización
angiográfica e histerectomía
INVERSIÒN UTERINA
Los factores de riesgo incluyen solo o en combinación:
1) implantación fúndica de la placenta
2) atonía uterina
3) tracción del cordón aplicada antes de la separación de la placenta
4) placenta adherida anormalmente, como en los síndromes de acretismo
La incidencia de la inversión uterina varía de 1 en 2 000 a 1 en 20 000 partos vaginales.
LESIONES DEL CANAL DE PARTO
Desgarros vulvovaginales
Hasta el 80% de las mujeres sufren algún tipo de desgarros en el parto vaginal. Éstos
pueden estar situados proximal o distalmente a lo largo del tracto genital inferior
Los desgarros pequeños de la pared vaginal anterior cerca de la uretra son relativamente
comunes. A menudo son superficiales con poco o ningún sangrado, pero en ocasiones
requieren suturas para la hemostasia.
Los desgarros perineales más profundos suelen ir acompañados de diversos grados de
lesión en el tercio exterior de la bóveda vaginal.
Laceraciones del cuello uterino
La mayoría de estos miden <0.5 cm y rara vez requieren reparación. Las laceraciones más
profundas son menos frecuentes, pero incluso éstas pueden pasar desapercibidas.
En raras ocasiones, el cuello uterino puede estar total o parcialmente expulsado de la
vagina en las prótesis anterior, posterior o lateral, una lesión denominada colporrexis.
Otra lesión rara es cuando hay avulsión de toda la porción vaginal desde el resto del cuello
uterino, lo que se denomina desprendimiento anular o circular.
Hematomas puerperales
Clasificación y riesgos
Una clasificación es anatómica y describe hematomas vulvares, vulvovaginales,
paravaginales y retroperitoneales.
1) Los hematomas vulvares pueden afectar el bulbo vestibular o las ramas de la
arteria pudenda, que son las arterias rectales inferiores, perineales y del clítoris
2) Los hematomas paravaginales pueden afectar la rama descendente de la arteria
uterina
DIagnóstico
Los hematomas perineales, vulvares y paravaginales pueden desarrollarse de manera
rápida y frecuente y causar un dolor insoportable.
Se desarrolla rápidamente una inflamación tensa y dolorosa de tamaño variable que invade
la luz de la vagina y hace que la piel o el epitelio suprayacente se convierta en equimótico.
Un hematoma paravaginal puede escapar de la detección inicialmente. Sin embargo, los
síntomas de presión pélvica, dolor o incapacidad para orinar deben impulsar la evaluación.
La imagen con ecografía o la exploración por tomografía computarizada puede ser útil
Tratamiento clínico y manejo
Los hematomas vulvovaginales se manejan de acuerdo con su tamaño, ubicación, duración
desde el parto y expansión. Si cesa el sangrado, los hematomas de tamaño pequeño a
moderado pueden tratarse a la expectativa hasta que se absorban.
La embolización angiográfica se ha vuelto popular para el tratamiento de algunos
hematomas puerperales
También se ha descrito el uso de un globo de Bakri para un hematoma paracervical
Finalmente, se informó el drenaje guiado por ultrasonido de un hematoma por encima del
elevador del ano recurrente.
RUPTURA UTERINA: Factores predisponentes
Puede ser una ruptura primaria---> aquella que ocurre en un útero intacto o sin cicatrices
previamente, o puede ser secundaria y asociada con una incisión, lesión o anomalía
preexistente del miometrio.
Riesgos adicionales para la ruptura incluyen otras operaciones o manipulaciones previas
que traumatizan el miometrio: legrado o perforación uterina, la ablación endometrial, la
miomectomía o la histeroscopia quirúrgica
En los países desarrollados, la incidencia de ruptura es de 1 en 4 800 partos.
La frecuencia de la ruptura primaria se aproxima a 1 en 10 000 a 15 000 nacimientos
Patogénesis→ La ruptura del útero previamente intacto durante el parto, con mayor
frecuencia implica el segmento uterino inferior adelgazado.
Cuando la lesión se encuentra en las inmediaciones del cuello uterino, con frecuencia se
extiende de manera transversal u oblicua.
Cuando la laceración se forma en la porción del útero adyacente al ligamento ancho, el
desgarro es generalmente longitudinal.
El pronóstico fetal depende en gran medida del grado de separación placentaria y la
magnitud de la hemorragia materna y la hipovolemia.
Manejo y resultados: La rup uterina representó casi 10% de las muertes causadas por
hemorragias.
DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA
⬛
Etiopatogenia: La separación de la placenta, ya sea parcial o totalmente, de su lugar
de implantación antes del parto---> abruptio placentae→ esto se refiere a “rasgarse de la
placenta”
El desprendimiento de la placenta se inicia por una hemorragia en la decidua basal. La
decidua luego se divide, dejando una capa delgada adherida al miometrio.
El desprendimiento probablemente comienza con la ruptura de una arteria espiral decidual y
luego un hematoma retroplacentario en expansión.
El desprendimiento de la placenta puede ser total o parcial.
Sospecha clínica→ se observa un desprendimiento en una placenta recién liberada como
una depresión circunscrita en la superficie materna, mide unos pocos centímetros de
diámetro y está cubierta por sangre oscura y coagulada.
Abrupciones severas que muestran uno o más de los siguientes: 1) secuelas maternas
que incluyen coagulación intravascular diseminada, choque, transfusión, histerectomía,
insuficiencia renal o muerte; 2) complicaciones fetales como el estado fetal no
tranquilizador, la restricción del crecimiento o la muerte, o 3) resultados neonatales que
incluyen muerte, parto prematuro o restricción del crecimiento.
Desprendimiento traumático: El trauma externo, por accidentes automovilísticos o asalto
agravado, puede causar la separación de la placenta.
FRECUENCIA: Promedia 0.5% o 1 en 200 entregas.
Morbilidad y mortalidad perinatal: Influenciados por la edad gestacional y la frecuencia
de desprendimiento de la placenta aumenta a lo largo del tercer trimestre.La mortalidad y la
morbilidad perinatales son más comunes con los desprendimientos anteriores y anomalías
congénitas.
Factores predisponentes:
Hipertensión asociada al embarazo : Alguna forma de
hipertensión es la afección más frecuente asociada con
desprendimiento de la placenta. Esto incluye hipertensión
gestacional, preeclampsia, hipertensión crónica o una
combinación de los mismos.
Desprendimiento con rotura prematura aumenta aún
más con la infección comórbida.
La inflamación y la infección, así como el parto prematuro,
pueden ser las causas principales que conducen a la
abrupción.
Abrupción previa: el desprendimiento de la placenta tiene
una alta tasa de recurrencia.
Tasa de recurrencia del 22%: la mitad se repitió en una
edad gestacional de 1 a 3 semanas antes de la primera
interrupción
OTRAS ASOCIACIONES: Fumar, abuso de cocaína,
leiomiomas uterinos, arteria umbilical única aislada y
mujeres con trombofilias.
Hallazgos clínicos y diagnóstico:
La mayoría de las mujeres con desprendimiento de la placenta tienen dolor abdominal
repentino, sangrado vaginal y sensibilidad uterina.
Otros hallazgos incluyeron contracciones frecuentes e hipertonía persistente.
Dx diferencial: Ninguna prueba de laboratorio u otros métodos de diagnóstico confirman
con precisión los grados menores de separación placentaria.
La ecografía tiene un uso limitado porque la placenta y los coágulos frescos pueden tener
características de imagen similares.
La resonancia magnética es altamente sensible al desprendimiento de placenta y debe
considerarse si la información del diagnóstico cambiaría la gestión.
El sangrado uterino doloroso→desprendimiento de la placenta
Sangrado uterino indoloro es indicativo de ---> placenta previa.
Choque hipovolémico: El desprendimiento de la placenta es una de varias entidades
obstétricas que pueden complicarse con una hemorragia masiva y a veces torrencial. El
choque hipovolémico es causado por la pérdida de sangre materna.
La pérdida de sangre en estas mujeres a menudo representaba al menos la mitad de su
volumen de sangre en el embarazo.
El tratamiento rápido de la hipotensión con cristaloides e infusión de sangre es esencial, y
los pasos de reanimación.
Útero de Couvelaire: En el momento del parto por cesárea, no es infrecuente encontrar
extravasación generalizada de sangre en la musculatura uterina y debajo de la serosa
Lesión del órgano terminal: El riesgo de lesión renal con desprendimiento se magnifica
cuando coexiste la preeclampsia.
Manejo: El tratamiento de la mujer con desprendimiento de la placenta varía según el
estado clínico, la edad gestacional y la cantidad de hemorragia asociada.
Feto vivo en edad viable y un parto vaginal no inminente, la mayoría elige el parto por
cesárea de emergencia.
Si el feto ha muerto o si no se considera lo suficientemente maduro como para vivir fuera
del útero, es preferible el parto vaginal.
Se comienza una reanimación rápida e intensiva con sangre más cristaloides para
reemplazar la sangre por pérdida retroplacentaria y hemorragia externa.
PLACENTA PREVIA
El término latín previa significa ir antes y en este sentido, la placenta va antes que el feto
hacia el canal de parto. En obstetricia, la placenta previa describe una placenta que se
implanta en algún lugar del segmento uterino inferior, ya sea sobre o muy cerca del orificio
cervical interno.
PLACENTA PREVIA
La placenta va antes que el feto hacia el canal de parto. En obstetricia, la placenta previa
describe una placenta que se implanta en algún lugar del segmento uterino inferior, ya sea
sobre o muy cerca del orificio cervical interno.
Es importante destacar que una placenta baja o una placenta previa tienen menos
probabilidades de “migrar” si hay una cicatriz de cesárea previa.
Una longitud cervical previa y un tercer trimestre <30 mm elevaron los riesgos de
hemorragia, actividad uterina y parto prematuro.
Clasificación
Placenta previa: el orificio cervical interno está cubierto parcial o completamente por la
placenta.
Placenta baja: la implantación en el segmento uterino inferior es tal que el borde de la
placenta no cubre el orificio interno, sino que se encuentra dentro de un perímetro de 2
cm de ancho alrededor del orificio.
Un término previamente utilizado, placenta previa marginal, describía una placenta que
estaba en el borde del os interno pero que no la cubría
Incidencia y factores asociados: Las incidencias reportadas promedian 0.3% o un caso
por cada 300 a 400 entregas.
Varios factores demográficos pueden contribuir a este mayor riesgo de placenta previa: la
edad materna aumenta. Multiparidad, Fumar cigarrillos, leiomiomas uterinos.
Factores clínicos: Otro de los riesgos → uno o más partos por cesárea anteriores.
Las mujeres con un nivel de MSAFP comórbido y previo de ≥2.0 múltiplos de la mediana
(MoM) a las 16 semanas de gestación tenían un mayor riesgo de sangrado tardío del
embarazo y parto prematuro.
La tecnología de reproducción asistida.
Características clínicas: El sangrado indoloro es el evento más característico de la
placenta previa. El sangrado no se desarrolla hasta cerca del final del segundo trimestre o
más tarde, pero puede comenzar incluso antes del embarazo medio.
→ Este llamado centinela de sangre rara vez es tan profuso que resulta fatal
Las placentas adherentes mórbidas son una complicación frecuente y grave asociada
con la placenta previa.---> Esta unión placentaria anormalmente firme se deriva en parte de
una decidua poco desarrollada que recubre el segmento uterino inferior.
Los defectos de coagulación son complicaciones raras de la placenta previa, incluso
cuando la separación del sitio de implantación es extensa.
Se presume que la tromboplastina placentaria, que incita la coagulación intravascular
observada con el desprendimiento de la placenta, se escapa fácilmente a través del canal
cervical en lugar de ser forzada a la circulación materna.
Diagnóstico
Siempre que haya sangrado uterino después de la mitad del embarazo, se considera
placenta previa o desprendimiento.
La placenta previa no debe ser excluida hasta que la evaluación ecográfica haya
demostrado claramente su ausencia. Si la ecografía no está disponible, el diagnóstico
mediante examen clínico se realiza mediante la técnica de doble configuración porque
requiere que se pase un dedo a través del cuello uterino y se palpe la placenta. No se debe
realizar un examen digital a menos que se planifique el parto. Se realiza un examen digital
cervical con la mujer en el quirófano y con los preparativos para el parto por cesárea
inmediata. Incluso el examen más delicado puede causar una hemorragia abundante.
La exactitud depende de la técnica ecográfica utilizada.
Manejo
Las mujeres con placenta previa se manejan en función de sus circunstancias clínicas
individuales. Tres factores prominentes incluyen la edad y madurez fetal, el parto y la
severidad del sangrado
Después de que el sangrado haya cesado por aproximadamente 2 días y se juzgue que el
feto está sano, generalmente se puede dar de alta a una mujer con instrucciones para el
“descanso pélvico”.
Parto
Prácticamente todas las mujeres con placenta previa se someten a cesárea. Muchos
cirujanos recomiendan una incisión de laparotomía vertical para proporcionar una entrada
rápida en casos de sangrado torrencial o espacio operativo si se requiere una histerectomía.
Histerectomía
La placenta previa, especialmente con una placenta anormalmente adherente, es
actualmente la indicación más frecuente de histerectomía periparto.
para las mujeres cuya placenta previa se implanta en el sitio de una incisión uterina anterior,
la probabilidad de una placenta adherente mórbida asociada aumenta y también la
necesidad de histerectomía.
Resultados maternos y perinatales
La
placenta
previa
y
los
síndromes
de
acumulación
coexistentes
contribuyen
sustancialmente a las tasas de morbilidad y mortalidad materna. La tasa de mortalidad
materna aumenta aproximadamente tres veces para las mujeres con placenta previa.
El parto prematuro todavía es una causa importante de muerte perinatal.
PLACENTA DE ADHERENCIA MÓRBIDA
Etiopatogenia
El término placenta de adherencia mórbida describe placentación aberrante caracterizada
por una placenta anormalmente implantada, invasiva o adherida.
la adherencia placentaria anormal al miometrio se debe en parte a la ausencia parcial o total
de la decidua basal y al desarrollo imperfecto de la capa de fibrinoides o Nitabuch.
El mayor riesgo transmitido por un traumatismo uterino quirúrgico previo puede explicarse
en parte por una mayor vulnerabilidad a la invasión de trofoblastos.
Clasificación
Las variantes de la placenta con adherencia mórbida se clasifican por la profundidad del
crecimiento trofoblástico.
La placenta acreta indica que las vellosidades están unidas al miometrio. Con placenta
increta, las vellosidades en realidad invaden el miometrio y la placenta percreta determina
vellosidades que penetran a través del miometrio y hacia la serosa.
Factores de riesgo
los dos factores de riesgo más importantes son una placenta previa asociada, un parto por
cesárea anterior y, probablemente, una combinación de los dos.
Una incisión de histerotomía clásica tiene un mayor riesgo de una placenta de acumulación
posterior.
Presentación clínica y diagnóstico
En los casos de síndromes de acretismo en el primer y segundo trimestre, generalmente
existe una hemorragia que es consecuencia de la placenta previa coexistente.
Desafortunadamente, las modalidades de imagen no son las correctas para identificar todas
estas placentas temprano.
Idealmente, la ecografía se utiliza para la identificación preparto del crecimiento placentario
anormal.
La medición del primer grosor miometrial del primer trimestre se puede usar para predecir la
necesidad de una histerectomía periparto con un síndrome de acretismo.
Sensibilidad del 77%; especificidad del 96%; valor predictivo positivo del 98%.
Manejo
Una decisión importante se refiere al momento y la facilidad ideal para el parto. Las
consideraciones incluyen las capacidades quirúrgicas, de anestesia, de cuidados intensivos
y de bancos de sangre apropiadas.
Tiempo del parto
El tiempo equilibra los riesgos de inmadurez fetal contra las consecuencias maternas
adversas graves del parto por cesárea de emergencia.
La Sociedad de Medicina Materno-Fetal recomienda el parto entre 34 y 37 semanas
Parto por cesárea e histerectomía
Antes de comenzar con el parto, se debe estimar el riesgo de histerectomía para prevenir el
desangrado.
La confirmación de una placenta percreta o increta casi siempre requiere histerectomía.
los intentos de extracción parcial o total de la placenta antes de la histerectomía se
asociaron con el doble de pérdida de sangre
Tratamiento conservador
Ocasionalmente, puede ser posible recortar el cordón umbilical, reparar la incisión de
histerotomía, dejar la placenta in situ y no realizar una histerectomía.
En algunos de estos casos, la placenta se reabsorbe espontáneamente entre 1 y 12 meses
con una media de 6 meses. Se pueden presentar numerosas complicaciones, entre ellas,
sepsis,
coagulación
intravascular
diseminada,
embolia
pulmonar
y
malformación
arteriovenosa.
En algunas de estas mujeres, una histerectomía posterior, ya sea planeada o provocada por
un sangrado o una infección, se realiza días o semanas después del parto cuando la
pérdida de sangre puede disminuir.
Resultados en el embarazo
COAGULOPATÍAS OBSTÉTRICAS
La pérdida masiva de procoagulantes por hemorragia resulta en una coagulopatía
dilucional.
Un equilibrio ineficaz de los mecanismos anticoagulantes naturales conduce a un depósito
generalizado de fibrina que puede causar una falla multiorgánica.
Coagulación intravascular diseminada en el embarazo
incidencia: varía de 0.03 a 0.35%
DIC se asoció con casi una cuarta parte de las muertes maternas durante este periodo de
estudio. A pesar de estas estadísticas, la coagulopatía de consumo como la única causa de
muerte materna es relativamente poco frecuente y representa sólo 0.2% de las muertes
relacionadas con el embarazo
Cambios en la coagulación inducidos por el embarazo
Durante el embarazo normal, se desarrollan cambios extensos en la coagulación y la
fibrinólisis para crear un estado procoagulante. Algunos de éstos incluyen aumentos
apreciables en las concentraciones plasmáticas de los factores I (fibrinógeno), VII, VIII, IX y
X.
Al mismo tiempo, los niveles de plasminógeno aumentan considerablemente, pero también
crecen los niveles de inhibidor 1 y 2 del activador de plasminógeno.
El recuento medio de plaquetas disminuye en un 10% durante el embarazo y se mejora la
activación de las plaquetas.
Activación de la coagulación normal
una teoría actual propone que el factor tisular, una glucoproteína de membrana integral,
sirve como el principal iniciador de la coagulación.
La coagulación luego avanza pero incorpora un bucle de retroalimentación. Para comenzar,
el factor tisular forma complejos con el factor VII/VIIa para activar los factores IX y X.
Los complejos factor tisular —factor VIIa en última instancia generan factor X activado (Xa)
para iniciar la coagulación.
Activación patológica de la coagulación
El inicio de la DIC comienza con la liberación del factor tisular por parte de entidades
patológicas. El factor tisular es liberado por el tejido subendotelial y los monocitos
estimulados, que a su vez provocan la liberación de citocinas del endotelio. Con la
activación endotelial generalizada, sigue la activación difusa de la coagulación. Este ciclo
patológico de coagulación y fibrinólisis se vuelve clínicamente importante cuando los
factores de coagulación y las plaquetas se agotan lo suficiente como para crear una
coagulopatía de consumo.
Varios síndromes obstétricos pueden desencadenar una coagulopatía de consumo. El más
conocido y más común es el desprendimiento de placenta con su liberación significativa de
tromboplastina.
Diagnóstico
El bioensayo es un método excelente para detectar o sospechar coagulopatía clínicamente
significativa.
El sangrado excesivo en los sitios de trauma moderado caracteriza la hemostasia
defectuosa. Los ejemplos incluyen sangrado persistente en los sitios de punción venosa,
muescas al rasurar el perineo o abdomen, traumatismo por cateterización de la vejiga y
sangrado espontáneo de las encías, la nariz o el tracto gastrointestinal.
Administración general
Para detener la desfibrinación en curso, es prioritario identificar y eliminar rápidamente la
fuente incitante de la coagulopatía. Con incisiones quirúrgicas o laceraciones extensas
acompañadas de hemorragia severa, generalmente está indicado el reemplazo rápido de
procoagulantes. La restauración vigorosa y el mantenimiento de la circulación para tratar la
hipovolemia no pueden exagerarse. La perfusión adecuada restaura la síntesis hepática y
endotelial de procoagulantes y permite la eliminación rápida de los factores de coagulación
activados, fibrina y productos de degradación de fibrina por parte del sistema
reticuloendotelia.
Condiciones comórbidas específicas
El desprendimiento de placenta es la causa más común de coagulopatía de consumo grave
en obstetricia.
Con la preeclampsia, la eclampsia y el síndrome HELLP, la activación endotelial es un sello
distintivo.
La gravedad clínica de la preeclampsia se correlaciona directamente con la trombocitopenia
y los productos de degradación de fibrinógeno-fibrina.
Muerte fetal y parto demorado
La coagulopatía de consumo asociada con la retención prolongada de un feto muerto es
inusual hoy en día porque la muerte fetal se puede confirmar fácilmente y existen métodos
altamente efectivos para la inducción del parto.
Con los embarazos únicos, si el feto muerto no se ha entregado, la mayoría de las mujeres
ingresan al trabajo de parto espontáneo en 2 semanas.
Después de 1 mes, sin embargo, casi un cuarto desarrollará coagulopatía de consumo
La perturbación obvia de la coagulación se desarrolla ocasionalmente en un embarazo
multifetal en el que un feto muere mientras que el otro sobrevive. La mayoría de los casos
se ven en gemelos monocoriónicos con circulaciones compartidas
Embolismo de líquido amniótico
La triada clásica de compromiso hemodinámico y respiratorio abrupto junto con DIC
sustenta diagnóstico. El embolismo del líquido amniótico fue la causa del 5 a 15% de todas
las muertes relacionadas con el embarazo en Estados Unidos y Canadá
Condiciones predisponentes: Párto rápido, el líquido teñido de meconio y el desgarro
en las venas uterinas y otras venas pélvicas grandes que permiten el intercambio de
líquidos entre el compartimento materno y fetal.
La asociación de la hipertonía uterina parece ser el efecto más que la causa porque el flujo
sanguíneo uterino cesa cuando las presiones intrauterinas exceden de 35 a 40 mmHg.
Diagnóstico:
Fisiopatología: El mecanismo de lesión por embolia de líquido amniótico ha
evolucionado. Actualmente se describen la interrupción de la interfaz materno-fetal, que
permite que el material del compartimiento fetal ingrese a la circulación materna. Esto
conduce a activación anormal de los sistemas mediadores proinflamatorios, similar al
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, y causa vasoconstricción pulmonar e
hipertensión inicial transitoria. Luego, al fallo ventricular derecho agudo le sigue el colapso
hemodinámico desde el infarto del ventrículo derecho junto con un desplazamiento del
tabique interventricular hacia la izquierda y, en última instancia, disminución del gasto
cardiaco izquierdo. A esto, le sigue edema pulmonar cardiogénico y una hipotensión
sistémica.
Administración: El periodo inicial de hipertensión sistémica y pulmonar con embolia
de líquido amniótico es transitorio. Por tanto la reanimación cardiopulmonar inmediata de
alta calidad y el soporte vital cardiaco avanzado deben iniciarse sin demora.
Comenzando inmediatamente después del colapso cardiopulmonar o durante las fases
subsiguientes de la lesión, en la mayoría de los casos se desarrolla una coagulopatía a
partir de la activación del factor VII y X.
Síndrome de sepsis
Varias infecciones que están acompañadas por la liberación de endotoxina o exotoxina
pueden conducir al síndrome de sepsis. La bacteriemia por E.Coli se observa con
frecuencia en la pielonefritis anteparto y las infecciones puerperales; sin embargo, la
coagulopatía de consumo no suele ser grave.
Púrpura fulminante
Esta forma grave, a menudo letal, de coagulopatía de consumo es causada por
microtrombos en pequeños vasos sanguíneos que conducen a necrosis de la piel y, a
veces, a vasculitis. El desbridamiento de grandes áreas de piel sobre las extremidades y los
glúteos con frecuencia requiere tratamiento en una unidad de quemados. La púrpura
fulminante generalmente complica la sep- sis en mujeres con deficiencias heterocigotas de
proteína C y niveles séricos bajos de proteína C.
Aborto
Puede incitar a la coagulación y empeorar la hemorragia, especialmente con los abortos del
segundo trimestre.
Los abortos inducidos en el segundo trimestre pueden estimular la coagulación intravascular
incluso en ausencia de sepsis.
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA
Después de que se pierde la hipervolemia del embarazo en el momento del parto, se puede
estimar la pérdida de sangre calculando una pérdida de 500mL por cada 3% de volumen en
el hematócrito.
El flujo de orina medio por hora es uno de los “signos vitales” más importantes. (a menos
que se administren diuréticos), el flujo urinario de al menos 30 mL y razonablemente ≥50mL
por hora, debe mantenerse.
Choque hipovolémico
El choque de la hemorragia evoluciona a través de varias etapas. Al comienzo del curso del
sangrado masivo, la presión arterial media, el volumen sistólico, el gasto cardiaco, la
presión venosa central y la disminución de la presión de la cuña capilar pulmonar. El
aumento en la diferencia en el contenido de oxígeno arteriovenoso refleja un aumento
relativo en la extracción de oxígeno en los tejidos, aunque el consumo general de oxígeno
disminuye.
Cuando el volumen sanguíneo excede cerda de 25%, los mecanismos compensatorios
generalmente son inadecuados para mantener el gasto cardiaco y presión arterial.
Reanimación fluida
Cuando se sospecha de una pérdida excesiva de sangre en una mujer embarazada, se
toman medidas simultáneamente para identificar la fuente de sangrado y comenzar la
reanimación. El tratamiento específico de la hemorragia depende aún más de su etiología.
La reanimación aguda del volumen se realiza preferiblemente con cristaloides y sangre.
Coagulopatía dilucional
La trombocitopenia es el defecto de coagulación más frecuente que se encuentra con la
pérdida de sangre y las transfusiones múltiples.
El reemplazo masivo con glóbulos rojos solo y sin reemplazo de factor también pueden
causar hipofibrinogenemia y prolongación del PT y el PTT.
Tipo y tamizaje versus pruebas cruzadas
Se debe realizar un examen de tipo de sangre y de anticuerpos para cualquier mujer con un
riesgo significativo de hemorragia. Las pruebas cruzadas implican el uso de eritrocitos de
donantes reales en lugar de los glóbulos rojos estandarizados.
Concentrado de glóbulos rojos
Una unidad de eritrocitos concentrados se deriva de una unidad de sangre total para tener
un volumen de hematócrito de 55 a 80%. Una unidad aumentará el volumen de hematócrito
en un 3 a 4 %.
Plaquetas
Las transfusiones de plaquetas se consideran con hemorragia obstétrica en curso cuando el
recuento de plaquetas cae por debajo de 50000 microlitros Litro. En la paciente no
quirúrgica, el sangrado rara vez se produce si el recuento de plaquetas es de 100000
microlitros Litro o más.
Plasma fresco o congelado
Se prepara separando el plasma de la sangre completa y luego congelando. Se requieren
aproximadamente 30 minutos para que el plasma congelado se descongele. Es una fuente
de todos los factores de coagulación estable y lábil, incluido el fibrinógeno. Se utiliza para el
tratamiento de mujeres con coagulopatía de consumo o dilucional.
Crioprecipitado y concentrado de fibrinógeno
Cada unidad de crioprecipitado se prepara a partir de una unidad de plasma fresco
congelado. Cada unidad de 10 a 15 mL contiene al menos 200mg de fibrinógeno junto con
factor VIII:C, factor VIII: factor de Von Willebrand, Factor XIII y fibrinectina.
Es una fuente ideal de fibrinógeno cuando los niveles son peligrosamente bajos y exuda por
incisiones quirúrgicas.
Factor VII activado (rFVIIa)
Esta proteína sintética dependiente de la vitamina K está disponible como NovoSeven. Se
une al factor tisular expuesto en el sitio de la lesión para generar trombina.
Protocolos de transfusión masiva
No es necesario activar las transfusiones masivas hasta que se administren al menos cuatro
o cinco unidades de glóbulos rojos dentro de las 2horas aproximadamente .
Complicaciones de la transfusión
Dos riesgos conocidos: la transfusión de un componente sanguíneo incompatible puede
resultar en hemólisis aguda. Si es grave, puede causar DIC, lesión renal aguda y la muerte.
Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI) es la causa más común de
mortalidad relacionada con la transfusión. Se caracteriza por disnea grave, hipoxia y edema
pulmonar no cardiogénico que se desarrolla dentro de las 6 horas de la transfusión.
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS ADYUVANTES
●
Ligadura de la arteria uterina - se usa principalmente para laceraciones en la parte
lateral de la incisión de histerotomía
●
Suturas de compresión uterina - esta técnica utiliza sutura crómica núm. 2 para
comprimir las paredes uterinas anterior y posterior juntas. Debido a que dan la
apariencia de tirantes, también se les llama llaves.
●
Ligadura de la arteria iliaca interna - La ligadura de una o ambas arterias ilíacas
internas se ha utilizado para reducir la hemorragia pélvica. Las desventajas son que
el procedimiento puede ser técnicamente difícil y sólo tiene éxito la mitad del tiempo.
●
Embolización angiográfica - Se usa para muchas causas de hemorragia intratable
cuando el acceso quirúrgico es difícil. En más de 500 mujeres reportadas, la
embolización fue 90% efectiva. La fertilidad no se ve afectada.
●
Empaquetamiento pélvico - Para hemorragias significativas refractarias a la sutura o
hemostáticos tópicos, se puede considerar el empaquetamiento pélvico con una
gasa y la terminación de la operación. El embalaje se puede dejar de 24 a 48 horas.
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