Manual de Urgencias medico odontológicas Eduardo Clemente Reyes zS19005003 E.E Urgencias medico odontológicas Fac. Odontología Rio Blanco Contenido Introducción .......................................................................................................................................... 3 Definiciones........................................................................................................................................... 3 Urgencias o Emergencias odontológicas ............................................................................................. 3 Tratamiento de la crisis hipertensiva ................................................................................................... 4 Pérdida de conocimiento....................................................................................................................... 4 Urgencias en pacientes diabéticos ........................................................................................................ 5 Cetoacidosis Diabética .......................................................................................................................... 6 Convulsiones ......................................................................................................................................... 7 Obstrucción de vías respiratorias ......................................................................................................... 8 Reacciones alérgicas ............................................................................................................................. 8 Hemorragias .......................................................................................................................................... 9 Accidentes en los ojos ........................................................................................................................... 9 Crisis asmática ...................................................................................................................................... 9 Conclusión ............................................................................................................................................. 9 Bibliografías ........................................................................................................................................ 10 Introducción En algunos aspectos, la práctica odontológica presenta los mismos riesgos que la de la cirugía; por ejemplo, cuando se aplican agentes anestésicos para infiltrar los tejidos, cuando se administran agentes intravenosos para inducir la inconsciencia o se inhalan otros para producir anestesia general, los riesgos no difieren significativamente, tanto si el paciente se va a someter a cirugía mayor como a una simple extracción dentaria. Estos peligros, que no son despreciables, incluyen la sensibilidad a los fármacos, la depresión respiratoria grave, e incluso, el paro cardíaco. En consecuencia, es importante para el odontólogo estar completamente familiarizado con estos aspectos. Además, no debe olvidarse que ciertas situaciones peligrosas para la vida pueden presentarse en cualquier parte, en todo momento, y la clínica dental no es una excepción. Verdaderamente, la ansiedad asociada por la visita al dentista bien puede provocar un grave ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular en un paciente susceptible; bajo estas circunstancias, se requieren inmediatas e importantes medidas de reanimación. Hay que añadir las hemorragias graves de una úlcera péptica, o como complicación del embarazo, que llegan a provocar un colapso circulatorio suficientemente grave para que sea preciso un rápido tratamiento, incluyendo las transfusiones de sangre. Se han conocido casos de hemorragias nasales o del alveolo de una extracción dentaria que han necesitado una reposición masiva de sangre. En raras ocasiones se produce un shock anafiláctico grave y a veces mortal, como consecuencia de la exposición a un antígeno al que el paciente estaba sensibilizado. En tiempos pasados, los casos típicos de este shock, que se manifiesta por una obstrucción aguda respiratoria y por hipotensión, obedecían generalmente al veneno de las avispas y picaduras de otros insectos, pero recientemente, la introducción de fármacos capaces de combinarse con las proteínas del cuerpo, junto con el uso más frecuente de vías parenterales de administración, ha hecho que tales tratamientos sean una causa importante y creciente del accidente anafiláctico. Definiciones Emergencia: las emergencias odontológicas son aquellas en las que los pacientes corren un potencial riesgo de vida y cuyo tratamiento debe realizarse solo en ambiente hospitalario. Urgencias: son aquellos tratamientos que requieren atención inmediata para aliviar dolor o riesgo de infección y cuyo tratamiento deberá ser atendida en el primer nivel de atención y de ser necesario debe ser referido a un nivel de mayor complejidad. Urgencias o Emergencias odontológicas Crisis hipertensivas-urgencias hipertensivas CRISIS HIPERTENSIVAS: Es la situación clínica derivada de un alza de la presión arterial (PA), que obliga a un manejo eficiente, rápido y vigilado de la presión arterial, ya sea por los riesgos que implican las cifras tensionales por sí mismas o por su asociación a una condición clínica subyacente que se agrava con ascensos discretos de la presión arterial. Se distinguen dos situaciones incluidas bajo este concepto: Urgencia Hipertensiva o Crisis Hipertensiva, es la situación clínica en que la elevación brusca y sintomática de la PA debe ser controlada en forma rápida, pero no inmediata (incluso en días). En general, no hay riesgo vital. Dentro de las presentaciones clínicas podemos tener: • • • • • Hipertensión con Presión Arterial Diastólica (PAD) > 130 mm Hg no complicada Insuficiencia Cardiaca Angina Estable Infarto cerebral Pre-eclampsia con presión arterial diastólica > 110 mm Hg Existen por otro lado situaciones que producen una elevación compensatoria de la PA, en las cuales, la reducción brusca de dichos valores puede agravar la alteración primaria, como en Enfermedad Cerebro Vascular Isquémica o Hemorrágica y la Isquemia Placentaria. Emergencia Hipertensiva, es la situación clínica en que la PA es de tal magnitud o, las circunstancias en las que la hipertensión se presenta son de tales características, que la vida del paciente y/o integridad de los órganos vitales están amenazados, lo cual obliga a su control inmediato, en minutos u horas. Dentro de las presentaciones o condiciones clínicas de la Emergencia Hipertensiva tenemos: • • • • • • • • Disección Aórtica Insuficiencia coronaria aguda Aneurisma disecante de la aorta Hemorragias intracraneanas Traumatismo Encéfalo Craneano (TEC) Supresión brusca de la Clonidina Interacción de drogas y alimentos con inhibidores de la MAO Usuarios de Cocaína Tratamiento de la crisis hipertensiva En esta situación el manejo inicial debe ser realizado en Clínica Odontológica de la Universidad Andrés Bello. Para efectos del manejo farmacológico propuesto en esta guía, el fármaco de elección será el CAPTOPRIL. Dicho fármaco pertenece a la familia de los inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (I-ECA). Su presentación es en comprimidos de 25 mg. Se puede administrar por vía oral y sublingual, su efecto comienza entre los 15 a 30 minutos posteriores a su administración y su acción dura entre 6-8 horas. La dosis recomendada inicialmente es de 1 comprimido de 25 mg. Dentro de las contraindicaciones está: 1. 2. 3. 4. 5. Hiperkalemia Enfermedad Renal con creatininemia mayor o igual a 2 mg/dl Estenosis Bilateral de arteria renal Depleción de volumen con marcada restricción de Sodio Focalidad compatible con accidente cerebro vascular Pérdida de conocimiento CONCEPTO: El cuadro más habitual de pérdida de conocimiento es el síncope o pérdida brusca y transitoria de la conciencia y tono muscular, de duración corta y recuperación espontánea, sin que sea necesaria una actuación médica y sin repercusión posterior. El síncope vaso vagal o espasmo suele ir precedido de sudor frío, palidez, náuseas y visión borrosa. Dura segundos y suele tener una recuperación rápida. Agentes que lo provocan: estrés, hipotensión, dolor, hiperventilación, problemas cardiacos, hipo o hiperglucemia, dietas de adelgazamiento muy severas, crisis epiléptica, patología vascular cerebral o traumatismo craneal. Modo de actuación: En cuanto se noten los primeros síntomas, colocar al paciente en decúbito con las piernas elevadas. Si hay pérdida de conocimiento usar la posición lateral de seguridad y mantener la vía aérea abierta. Tranquilizar al paciente tras la recuperación. No dejar al paciente solo por el riesgo de traumatismo si se produce una caída durante el síncope. Urgencias en pacientes diabéticos CONCEPTO: enfermedad crónica que cursa con un déficit de insulina, podemos tener dos situaciones: Hipoglucemia: disminución de glucosa en sangre por debajo de 60 mg/dl. Síntomas iniciales: temblor, palpitaciones, sudor frío y hambre. Si progresa puede provocar mareos, confusión, convulsiones y coma. Hiperglucemia: aumento de glucosa en sangre por encima de 180 mg/dl. No suele tener sintomatología, aunque los signos cardinales son poliuria y polidipsia, pudiendo llegar a naúseas, vómitos y dolor abdominal, pudiendo llegar al coma. Modo de actuación: es imprescindible una buena anamnesis en la historia clínica para saber si el paciente es diabético. Procurar no alterar el ritmo de comidas con los tratamientos odontológicos que se realicen, con citas cortas (y preferiblemente por la mañana) y sin generando el mínimo estrés posible. 1. Hipoglucemia: administrar 10-15gr de azúcar de absorción rápida (dos terrones o 2 pastillas de Gluco-Sport). Si a los 10-15 minutos no persisten los síntomas repetir lo anterior. Si se recupera administrar 15gr de azúcares de absorción lenta (20gr de pan, 5 galletas, 1 fruta). Mantener la glucemia en 100 mg/dl. En caso de inconsciencia llamar al 112. 2. Hiperglucemia: administrar insulina según pauta. Por encima de 400 mg/dl derivarlo a un servicio de urgencias. Etiología: Las causas más comunes de hipoglicemia son la sobredosis de insulina y de hipoglicemiantes orales. Sin embargo, puede ser producto de diversas causas. Hipoglicemia de ayuno ➢ ➢ ➢ ➢ Hiperinsulinismo endógeno (insulinoma) Deficiencias endocrinas (insuficiencia suprarrenal) Insuficiencia renal Fármacos (alcohol, propanol, sulfonamidas) Posprandial ➢ Reactiva ➢ Relacionada con diabetes mellitus Los síntomas de hipoglicemia se dividen en dos grupos: I. Los que se originan en el cerebro como consecuencia de la falta de azúcar (síntomas neuroglucopénicos), ya que el sistema nervioso se resiente mucho por la falta de glucosa. II. Los relacionados con los intentos del cuerpo por mantener unos niveles de glucosa normales (síntomas adrenérgicos). Los signos neurológicos pueden durar hasta 48 horas después de la normalización de la glicemia. Síntomas Adrenérgicos ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Palidez Sudor frío Irritabilidad Hambre Temblor Nauseas Palpitaciones, taquicardia ✓ Ansiedad ✓ Cefalea ✓ Hipotermia Síntomas Neuroglucopénicos ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Falta de concentración Confusión Mareo y debilidad Dolor de cabeza Visión doble o borrosa Sensación de calor o de frío o alteración de la conducta ✓ Alteración de la memoria a largo plazo ✓ Marcha inestable, falta de coordinación ✓ Convulsiones Cetoacidosis Diabética La cetoacidosis diabética (CD) es una complicación aguda de la diabetes mellitus (DM). Esta emergencia, es más frecuente en la diabetes tipo 1 (antes diabetes mellitus insulino dependiente o juvenil), produciéndose por la acumulación de subproductos del metabolismo de las grasas (cetonas), que se presenta cuando no hay glucosa disponible como fuente de energía para el organismo, como consecuencia del déficit de insulina. Los síntomas más frecuentes son: ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Polidipsia Poliuria Pérdida de peso Náuseas, vómitos Dolor abdominal Visión borrosa. Mientras que los principales signos son: ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Deshidratación Hipotensión Taquicardia Hiperventilación Halitosis cetónica Confusión Se mencionan como causas desencadenantes, en orden de importancia: ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ ➢ Suspensión de la terapia insulínica El inicio clínico de la enfermedad en diabéticos insulino dependientes Infecciones Estrés quirúrgico El embarazo Transgresiones alimentarias. Tratamiento El objetivo del tratamiento es corregir el alto nivel de glucosa en la sangre con insulina. Otro objetivo es reponer los líquidos perdidos a través de la micción, la inapetencia y el vómito si tiene estos síntomas, por lo tanto es considerado una Emergencia que requiere una Atención Medica lo más pronto posible. Convulsiones Concepto: episodio de origen neurológico de inicio brusco que puede manifestarse con sintomatología sensitiva o motora, perdiendo o no la conciencia. Lo mas habitual es la pérdida brusca de conocimiento seguida de movimientos bruscos de las extremidades y cianosis. Ceden espontáneamente y suelen ser breves. Modo de actuación: mantener al paciente tumbado retirando los objetos que tenga alrededor para que no se golpee. Intentar evitar la mordedura de la lengua con un pañuelo, no un objeto duro. Tras el episodio colocar al paciente en posición lateral de seguridad. Presencia de convulsiones o contracciones tónicas o clónicas, o tónico- clónicas, focales o generalizadas, que ocurren por descargas bruscas y sucesivas de las neuronas cerebrales. Pueden presentarse como crisis de corta duración o prolongarse y convertirse en un status convulsivo que amenaza la vida del paciente. La aparición de cuadros convulsivos puede presentarse en un paciente con historia de epilepsia, incluso bajo tratamiento médico continuado, pero puede ser secundaria a intoxicación medicamentosa, a cuadros alérgicos a fármacos (como en las reacciones producidas por anestésicos locales), secundarios a traumatismos, infecciones del sistema nervioso central, complicaciones de infecciones sépticas en áreas del sistema cráneo-cérvico-facial (como en las tromboflebitis sépticas y trombosis de los senos cavernosos), estados de hipoglicemia, etc. Diagnóstico: Eminentemente clínico. Puede ayudar la anamnesis del paciente aportando datos referentes a lo co-mentado en párrafos precedentes. Pueden presentarse: I. II. III. Crisis focales o parciales: aparición de convulsiones focalizadas a un territorio (hemicara, etc.). Crisis parciales o focales con generalización secundaria: las convulsiones comienzan con características focales y en segundos o minutos se extienden a todo el cuerpo, de forma generalizada, con "sacudidas importantes". Ataque generalizado: puede aparecer en forma de pérdida brusca de la conciencia con frecuentes crisis de ausencia (petit mal o pequeño mal), o crisis motora generalizada (gran mal). Comienza casi siempre sin advertencia o con una advertencia previa (aura), apa- rece pérdida súbita de la conciencia y del control postural con la consiguiente caída. Inicialmente hay una contracción tónica de los músculos, incluyendo los respiratorios, con la emisión de un grito. Obstrucción de vías respiratorias Concepto: certeza o sospecha de cuerpo extraño en vías respiratorias. Se deben realizar las maniobras oportunas para su desobstrucción. El mecanismo más eficaz para expulsar el cuerpo extraño es la tos. Modo de actuación: Si el paciente respira animarle a que tosa. Si esto no es efectivo debemos diferenciar dos situaciones: Paciente consciente: si tosiendo no elimina el cuerpo extraño, realizar la maniobra de Heimlich hasta que se expulse el cuerpo: ➢ Reanimador de pié sujetando al paciente por detrás, pasando los brazos por debajo de las axilas y rodeando el torax. ➢ Colocar las manos sobre el abdomen y efectuar 5 compresiones hacia arriba y atrás Paciente insconsciente: examinar la boca y retirar el objeto solo si es accesible. Comprobar la respiración y, si no respira, efectuar 5 insuflaciones. Si no se mueve el torax realizar la maniobra de Heimlich 5 veces de la siguiente manera: ➢ Colocar al paciente boca arriba, con la cabeza a un lado y la boca abierta. ➢ Colocarse a horcajadas sobre sus caderas ➢ Colocar el talón de una mano por encima del ombligo y por debajo del esternón. Colocar la otra mano sobre la primera cogiéndose la muñeca y aplicar movimientos hacia dentro y hacia arriba. Repetir la maniobra hasta que se elimine la obstrucción. Reacciones alérgicas Concepto: respuesta anormal ante determinado estímulo en un individuo predispuesto. Pueden afectar a un órgano o ser multiorgánicas y aparecer inmediatamente o a las horas. Podemos considerar tres tipos de reacciones: ❖ Urticaria: proceso cutáneo que cursa con intenso prurito o sensación de quemazón y que se acompaña de la aparición de lesiones habonosas en toda la superficie cutánea y, en ocasiones, también en mucosas. Lo característico de este proceso es que las lesiones tienden a desaparecer en unas horas. Se debe retirar el estímulo inmediatamente. ❖ Angioedema: se caracteriza por la rápida tumefacción (edema) de la piel, las mucosas y los tejidos submucosos. Puede producir dificultad respiratoria. Aplicar antihistamínico inmediatamente. Anafilaxia: reacción alérgica severa en todo el cuerpo y es potencialmente mortal. Cursa con prurito, sibilancias, estridor hipotensión, taquicardia, convulsiones y finalmente coma. Aplicar adrenalina inmediatamente para parar la reacción y usar corticoides para prevenir reacciones tardías. Modo de actuación: una buena historia clínica puede prevenir estas patologías, sobretodo al preguntar las posibles alergias a fármacos (que producen casi el 50% de las reacciones anafilácticas), por tanto, no dar medicamentos que no creamos seguros para el paciente. En cuanto se noten los primeros síntomas de reacción alérgica retirar el estímulo. Hemorragias Concepto: salida de sangre a través de una herida o rotura arterial, venosa o capilar. Modo de actuación: limpiar cuidadosamente la zona afectada con suero fisiológico o agua del grifo suavemente. Después, desinfectar la zona con povidona iodada o clorhexidina de dentro hacia fuera de la herida y comprimirla con gasas. Valorar la posibilidad de suturar la herida. No usar alcohol ni algodón para limpiar la herida ni retirar objetos punzantes de la herida. Accidentes en los ojos Concepto: introducción de cuerpos extraños o líquidos en los ojos. Modo de actuación: lavarse las manos o actuar con guantes. Impedir que el afectado se frote el ojo. Lavar con suero fisiológico a chorro. Si hay un cuerpo extraño, tirar del párpado inferior primero, que es donde se suele alojar el cuerpo extraño y si se ve retirarlo con gasa estéril. Si el objeto se ha clavado en el ojo o ha desgarrado el globo ocular no pretender retirarlo y acudir a un centro sanitario. En caso de quemadura por agente químico hacer lavado intenso (excepto si es ácido sulfúrico o ácido nítrico) y llamar al Centro Nacional de Información Toxicológica Crisis asmática Concepto: episodio de broncoespasmo que cursa con disnea y tos seca.. Modo de actuación: es imprescindible una buena anamnesis en la historia clínica para saber si el paciente ha sufrido estos episodios. Recomendarle que siempre acuda al consultorio con su medicación broncodilatadora. Evitar factores desencadenantes (como olores fuertes), y si se produce tranquilizar al paciente y mantenerlo sentado, haciendo que tome (inhale) su medicación. Conclusión El manejo inadecuado de las urgencias médicas puede desencadenar una tragedia, afectando seriamente la vida del paciente y la actividad del profesional. El odontólogo debe poder realizar el diagnostico, manejar oportuna y adecuadamente las urgencias médicas, mantenerse actualizado y contar con un botiquín de emergencia, ya que la prevención es la mejor manera de evitar eventualidades. El presente editorial es tan solo un breve resumen de las urgencias médicas que pueden presentarse en una consulta odontológica, y su finalidad es brindar información acerca de cómo proceder. Es imprescindible mantener actualizada la información al respecto, a fin de poder ejercer la práctica odontológica de forma responsable. Bibliografías I. II. III. IV. V. VI. Utilizar fármacos anticonvulsivantes si es necesario. Valdés S G., Roessler B E, 2002. “Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas: Documento de Consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensión Arterial. Rev Méd Chile. Disponible en: http://www.scielo.cl/ C. Sánchez. 2014. España. “Hipoglicemia”. Publicación WEB. Disponible en: http://www.aibarra.org/ Clínica las Condes, Centro de diabetes Infantil. Consultado mayo/2015. “Hipoglicemia”. Publicación WEB. Disponible en: http://www.clinicalascondes.cl/ Clínica Alemana, CEDICA, Consultado en Mayo/2015. “Hipoglicemia y glucagón”. Publicación WEB. Disponible en: http://portal.alemana.cl Región Metropolitana, 2007. “Protocolos de atención pre hospitalaria S.A.M.U.” Disponible en: http://es.slideshare.net/ Nazar J, Claudio, Herrera F, Christian, & González A, Alejandro. (2013). Consultado julio de 2015. “Manejo preoperatorio de pacientes con Diabetes Mellitus”. Revista chilena de cirugía, 65(4), 354-359. Disponible en: http://www.scielo.cl.
