UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2015 UNIDAD DIDACTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA II _____________________________________________________ HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS “MÉTODO DE WEED” 1 Dra. Marisa de Benitez HISTORIA En la década del ’60, el doctor Lawrence Weed desarrolló un modelo de historia clínica que permitía hacer un registro dinámico de la información, que favorecía la comunicación, la docencia y la investigación; a la vez que también daba libertad para consignar aquellos eventos relacionados con los cuidados de los pacientes, que hasta el momento no habían sido tomados en cuenta porque no eran diagnósticos médicos. A dichos eventos los definió como “problemas” y a esta historia la denominó “Historia Clínica Orientada por Problemas” (HCOP). En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes: Base de Datos del paciente (anamnesis), Lista de Problemas, un Plan inicial de Acción (suprimida por Rakel), Notas de Evolución (desarrollo de problemas) para cada problema consignado y Hojas de Flujo donde se registraban los resultados de exámenes complementarios y la medicación prescrita. Actualmente la Historia Clínica Orientada por problemas ha sido adoptada por un número creciente de establecimientos médicos y Escuelas de Medicina en los Estados Unidos de Norteamérica (en donde se empleó originalmente) y en muchos otros países del mundo. En épocas recientes, el sistema de la historia clínica orientada por problemas se aplica en la informática, representando lo más avanzado en la aplicación de la tecnología en computación, no sólo referente al registro de los pacientes sino también respecto a los planes a adoptarse frente a cada problema en especial y sus posibles opciones terapéuticas. INTRODUCCIÓN La misión fundamental de la historia clínica es ordenar la información con la finalidad de facilitar el seguimiento y la atención del individuo. La esencia de la historia clínica orientada por problemas consiste justamente, como lo indica su nombre, en concentrar toda la información alrededor de la queja del paciente, o sea en el problema; ya que hasta que el médico pueda elaborar el diagnóstico más preciso, la información recibida consiste en síndromes, signos y síntomas. 1 Profesora Titular, Semiología 1 UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2015 UNIDAD DIDACTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA II _____________________________________________________ Tomando en cuenta que el desarrollo de la práctica médica conlleva la aplicación del Método Científico para llegar al diagnóstico y el Método de Weed permite dejar plasmado el abordaje de los pacientes de una manera ordenada y clara; y a la vez, facilita la labor del clínico ayudando a los colegas en el manejo posterior de los pacientes que acuden al consultorio médico y hospitalario, en este documento se resume dicha metodología, la cual podrá poner en práctica el estudiante tanto al momento de elaborar historiales clínicos de los pacientes que le corresponderá entrevistar y examinar durante la práctica clínica hospitalaria en la Unidad Didáctica de Semiología como en años posteriores. (7) ESTRUCTURA Los principales elementos de la Historia Clínica Orientada por Problemas (HCOP) son: la información básica (que denominaremos base de datos), lista de problemas, desarrollo de problemas y notas de seguimiento. En la Unidad Didáctica de Semiología Médica II desarrollaremos únicamente los siguientes: • Base de datos • Lista de problemas • Desarrollo de problemas BASE DE DATOS Está constituida por la anamnesis y el examen físico. A su vez, la base de datos es diferente según sea para Consultorio Externo, Emergencia, Hospitalización, área de Medicina, Pediatría etc. LISTA DE PROBLEMAS Posterior a la elaboración de la anamnesis y examen físico el estudiante listará los problemas detectados en el paciente como primer paso al desarrollo de problemas. Ahora bien: ¿Qué es un problema?…… ¿Cómo se identifica un problema?..... ¿Cómo se plantea el listado de problemas?...... De las muchas definiciones existentes seleccionamos dos, del autor de la HCOP quien dijo que “Problema es toda aquella condición que requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente” (Weed 1966) y la de Rakel en 1995 –quien adaptó la HCOP para su uso en el consultorio- y consignó que “Es cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente”. (9, 10) Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias, hechos o padecimientos que pueden ser considerados problema, y como tal deberán ser incluidos en la HCOP. 2 UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2015 UNIDAD DIDACTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA II _____________________________________________________ Para fines de la Unidad Didáctica de Semiología, el estudiante deberá elaborar la lista de problemas activos (los que padece al momento de ser entrevistado el paciente durante la práctica hospitalaria) únicamente. Los problemas son identificados por el médico a través de: • Padecimientos concretos (síntomas, diagnósticos, antecedentes, etc.) referidos por el enfermo. • Alteraciones objetivadas durante la exploración física. • Pruebas complementarias anormales. Los problemas identificados deben ser el objeto fundamental de la atención del médico, y solamente podrán ser sustituidos por un diagnóstico específico cuando se disponga de pruebas suficientes para sustentarlo. Se logra de esta manera una mayor objetividad y se evitan los errores atribuibles a la presunción o elucubración. (3) ¿Cómo plantear una lista de problemas? No necesariamente un problema debe ser una enfermedad definida, sino que puede tratarse de un signo o hallazgo en el examen físico, etc., como veremos en los ejemplos que se exponen más adelante. Todos los problemas deben expresarse en su máximo nivel de comprensión; es decir que en la elaboración de la Lista de Problemas se debe llegar al nivel más alto de resolución diagnóstica con la evidencia disponible en un momento dado. Resumiendo diremos que: Los problemas deben plantearse en la medida de lo posible como un SÍNDROME correlacionando los datos de anamnesis y el examen físico (Síndrome de Consolidación pulmonar apical derecha, Síndrome de Cushing, Hipotiroidismo etc.). Conocer los distintos síndromes sirve para orientarse en el diagnóstico de un paciente, ya que son formas de presentación de distintas enfermedades. Si esto no es posible, porque no logramos encajar todos los síntomas y/o signos, o porque desconocemos aun el síndrome, deberá plantearse como: 2. Un SIGNO, encontrado y descrito durante el examen físico (matidez o pectoriloquia áfona supraescapular derecha, masa suprapúbica, etc.). 3. Solo cuando no encontramos ningún signo relacionado con el problema principal será entonces un SINTOMA encontrado y descrito durante la anamnesis (tos, disnea, dolor precordial, parestesias etc.). 1. También los problemas pueden ser: 4. 5. UN DIAGNÓSTICO realizado durante el tiempo que abarca la historia de la enfermedad actual (por ejemplo: neumonía, infarto agudo del miocardio, cirrosis alcohólica, etc.). UN ANTECEDENTE personal patológico que persista a través del tiempo, que no halla resuelto a pesar de un tratamiento adecuado o que reinicie al suspender dicho tratamiento (asma, diabetes mellitus tipo II etc.) 3 UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2015 UNIDAD DIDACTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA II _____________________________________________________ UN FACTOR DE RIESGO, como un vicio o manía (tabaquismo, alcoholismo); antecedente familiar (cáncer gástrico, diabetes mellitus tipo II). Sonda vesical o sello de heparina colocados por más de 48 horas, etc. UN HALLAZGO DE EXAMEN COMPLEMENTARIO ADICIONAL (leucocitosis, Hb. 8 grs., hematuria, Rayos X: opacidad apical derecha, etc.). INTERVENCION QUIRÚRGICA: colecistectomía, apendicectomía realizadas en el momento actual (en este caso se redactará de la siguiente forma: 2do. día post operatorio por colecistectomía, 4to. día post operatorio por apendicectomía etc.) EFECTOS DE UN TRAUMATISMO: Fractura de brazo derecho, hematoma pierna izquierda (acaecidos en el momento actual), etc. TRASTORNO PSIQUIÁTRICO/PSICOLÓGICO: Depresión, esquizofrenia etc. ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL: Hacinamiento, desempleado, etc. CONDICIÓN FISIOPATOLÓGICA: Acidosis metabólica, hiperlipidemia etc. DEFICIENCIA, INCAPACIDAD, MINUSVALÍA: Parálisis cerebral, hemiparesia braquial derecha, etc. ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE ALGUN FÁRMACO: Alergia a la penicilina, tos por enalapril, etc. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. ** La edad y el sexo del paciente si bien pueden ser considerados como factores de riesgo no es imperativo colocarlos como factores de riesgo en el listado de problemas, dado que realmente no se les puede dar seguimiento ni tratamiento, recomendamos consignarlos cuando amerite como datos subjetivos. Aunque pueda englobar signos y síntomas como un síndrome recuerde que no necesariamente es el problema principal. El siguiente cuadro le permitirá ampliar la gama de condiciones consideradas como problemas: que pueden ser LISTA DE PROBLEMAS POTENCIALES, DE HALLAZGO HABITUAL EN LA CONSULTA, CON ALGUNOS EJEMPLOS PARA CADA UNO TIPO DE PROBLEMA EJEMPLO DIAGNÓSTICO/ENFERMEDAD Asma, diabetes SÍNDROME Síndrome convulsivo, consolidación pulmonar basal derecha SÍNTOMA Tos, fiebre DEFICIENCIA, Y/O DISCAPACIDAD Parálisis cerebral, hemiparesia braquial derecha SIGNO Murphy positivo, Psoas positivo EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL Hemoglobina de 6 grs., leucocitos en grumos en orina 4 UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2015 UNIDAD DIDACTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA II _____________________________________________________ ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE UN FÁRMACO FACTOR DE RIESGO/ANTECEDENTE INTERVENCION QUIRÚGICA EFECTOS DE UN TRAUMATISMO Alergia a la penicilina, tos por enalapril Madre diabética, padre hipertenso Tercer día post operatorio por apendicectomía, segundo día postoperatorio por colecistectomía. Fractura brazo derecho, hematoma pierna izquierda Depresión, crisis de pánico TRASTORNO PSIQUIÁTRICO/PSICOLÓGICO Desocupación, hacinamiento ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL Acidosis metabólica, hipercolesterolemia CONDICION FISIOPATOLÓGICA ***Cuando se consigna en la HCOP un problema esto debe hacerse según el máximo grado de certeza que se tiene en ese momento; debe incluir hechos y no hiopótesis o suposiciones por lo tanto NO debe redactar como un problema: • Un término vago o no concreto: Ej. Hemopatía, proceso respiratorio etc. • Algo a descartar: Ej. Descartar hipotiroidismo. • Una sospecha diagnóstica: Ej. Probable hepatitis. Luego de completada la anamnesis y el examen físico, usted listará todos los problemas activos (recuerde que problema activo es toda aquella condición que requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida y esté presente al momento de elaborar el listado de problema) encontrados en el paciente. Cuando la lista de problemas se realiza por primera vez deberá ordenarlos del más al menos importante (jerarquizados) y tomando en cuenta los siguientes aspectos para su redacción: 1. Escriba al lado izquierdo de la hoja: FECHA, NOMBRE DEL MEDICO (ESTUDIANTE) HORA en que se realizó la evaluación clínica. 2. A la par (NO ABAJO) de los datos anteriores escriba: EL NÚMERO Y NOMBRE de cada problema activo. El número es exclusivo del problema, el enunciado del problema 5 UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2015 UNIDAD DIDACTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA II _____________________________________________________ puede variar a medida en que se asciende en el nivel de resolución diagnóstica pero mantiene el número asignado. 3. Al lado derecho del nombre de cada problema siempre debe colocar una FLECHA que indicará que el mismo es un problema ACTIVO. Ejemplo: LISTA DE PROBLEMAS 23.4.15 Dr. Peña 8:00 hrs. No. 1 Angina de pecho No. 2 Diarrea No. 3 Síndrome obstructivo nasal No. 4 Onicomicosis en ambos pies *Nota: En Semiología de Tercer Año, cuando el día en que el estudiante realiza anamnesis y examen físico como parte de la práctica hospitalaria y el paciente tenga egreso del hospital pero a un problema no se le haya encontrado causa (diagnóstico) consideraremos tal problema como activo. Por ejemplo si un paciente consultó por pérdida de la conciencia y no se determinó la causa, la pérdida de la conciencia aun es un problema activo; otros ejemplos de problemas podrían ser un síndrome convulsivo o una hemorragia gastrointestinal, etc. sin diagnóstico etiológico establecido al momento de egresar el paciente. Ejemplo: LISTA DE PROBLEMAS 5/2/15 No. 1 Pérdida de la conciencia Dr. Alarcón No. 2 Síndrome convulsivo Dr. R. López No. 3 Hemorragia gastrointestinal inferior 8:00 hrs. DESARROLLO DE PROBLEMAS Es la parte del registro clínico donde se anota de manera secuencial, ordenada y lógica, los datos relacionados a cada problema luego de realizar la anamnesis y examen físico, así como el análisis e interpretación de los mismos, para llegar a un plan diagnóstico, terapéutico y educacional de cada problema por separado. ELEMENTOS DEL DESARROLLO DE PROBLEMAS 1. NÚMERO Y NOMBRE DEL PROBLEMA Ejemplo: Problema No. 1 Síndrome piramidal Tome en cuenta que acá ya no debe colocar la flecha a la par del nombre del problema, solamente le fecha nombre, nombre del médico y hora. 6 UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2015 UNIDAD DIDACTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA II _____________________________________________________ 2. DATOS SUBJETIVOS Son los datos referidos por el paciente durante la anamnesis que tengan relación con el problema que se desarrolla, (debe incluirse las características de los mismos y el tiempo de evolución).Deben redactarse de forma de corrida y no en columna. Se considera como fuentes de información dentro de los datos subjetivos: los datos de identificación, el motivo de consulta, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes tanto patológicos como no patológicos, perfil social y revisión por sistemas que guarden relación con el problema que se está desarrollando y que tomará en cuenta más adelante cuando elabore el análisis. Además podrá incluir datos de resultados de laboratorio o exámenes diagnósticos, que el paciente le refiera durante la entrevista. Ejemplo: Datos subjetivos: Paciente de 65 años de edad, con pérdida del conocimiento de 30 minutos de evolución. Convulsiones tónico clónicas de 30 minutos de evolución. Antecedente de hipertensión arterial, con tratamiento interrumpido frecuentemente. Fumador de 20 cigarros diarios desde hace 30 años. 3. DATOS OBJETIVOS Son los hallazgos anormales encontrados al realizar el examen físico, así como los resultados de laboratorio que el paciente le muestre y que tengan relación con el problema que se está desarrollando (deben ser redactados en columna). Ejemplo: Datos objetivos: P/A: 180/100 mm de Hg Estuporoso Desviación de la mirada hacia el lado derecho Hemiplejia izquierda Babinski izquierdo 4. ANÁLISIS En esta sección del desarrollo de problemas, el médico utilizará sus conocimientos con relación a las diferentes enfermedades, ya que deberá anotar todo el proceso intelectual por el que se llegó a establecer el plan diagnóstico, a través de la integración de datos subjetivos y objetivos para establecer posibilidades diagnósticas del problema que se está desarrollando. 7 UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2015 UNIDAD DIDACTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA II _____________________________________________________ • Para fines del curso de Semiología: Integrará datos subjetivos y objetivos para establecer 3 posibilidades diagnósticas, redactándolas de la más a la menos probable. Describirá la argumentación del ¿por qué? apoya la primera posibilidad y por qué son menos probables las otras dos posibilidades. Y justificará el por qué de la solicitud de los nuevos datos (ayudas diagnósticas) que considera pertinente para confirmar la primera posibilidad diagnóstica. ***Tome en cuenta que no se trata de describir la enfermedad o su fisiopatología en si, sino de argumentar el por qué de su primera posibilidad diagnóstica y el por qué considera menos probable las otras dos posibilidades diagnósticas. Ejemplo: El diagnóstico más probable es un evento cerebro vascular tipo hemorrágico o isquémico. La argumentación que apoya esta posibilidad es: la edad del paciente, el antecedente de fumador desde hace 30 años, antecedente de hipertensión arterial especialmente porque el tratamiento ha sido intermitente y porque los signos que presenta el paciente nos orientan a lesión de la neurona motora superior, específicamente a lesión del haz piramidal. Otro diagnóstico pero menos probable sería: Ruptura de una anomalía vascular congénita de los vasos sanguíneos intracerebrales, aunque probablemente las manifestaciones hubieran sido a una edad más temprana y no hay antecedentes de tipo familiar. Considero como la posibilidad menos probable una neoplasia cerebral del hemisferio derecho, ya que en estos casos la sintomatología se va presentando paulatinamente y no como en este caso en el que la presentación del cuadro clínico fue súbito. Considero importante realizar tomografía cerebral, para confirma si el evento cerebro vascular es de tipo hemorrágico o isquémico para decidir conducta terapéutica, así como la localización y determinar la extensión de la lesión. Por el momento no se deja ningún medicamento hasta tener los resultados de la tomografía y consulta con el neurólogo. 5. PLAN INICIAL Los elementos que componen el Plan Inicial son: 5.1 PLAN DIAGNÓSTICO El cual posee dos componentes: 5.1.1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Aquí deberá listar y numerar las tres posibilidades diagnósticas a las que llegó en el análisis, de la más a la menos probable. Ejemplo del diagnóstico diferencial basándose en el análisis anterior: 1. Evento cerebrovascular hemorrágico o isquémico 2. Anomalía vascular congénita intracerebral. 8 UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2015 UNIDAD DIDACTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA II _____________________________________________________ 3. Neoplasia cerebral del hemisferio derecho. 5.1.2 NUEVOS DATOS Deberá anotar en esta sección todas las "ayudas diagnósticas" que desee se le realicen al paciente para confirmar su primera posibilidad diagnóstica (estos datos solo deben nombrarse). Ejemplo del caso anterior: Nuevos datos: Tomografía cerebral. Consulta a neurología. 5.2 PLAN TERAPÉUTICO Incluye: • • • • • ACTIVIDAD: DIETA: MEDICAMENTOS: CONTROLES ESPECÍFICOS (SIGNOS VITALES, TEMPERATURA, PESO, ETC.): OTRAS TERAPIAS (RADIOTERAPIA, DRENAJE POSTURAL, ETC.): Ejemplo: Actividad: Reposo absoluto Dieta: Nada por vía oral hasta nueva orden Medicamentos: Controles específicos: Monitoreo permanente de los signos vitales Otras terapias: Oxígeno 3 litros por minuto al 40%, aspiración de secreciones constantemente Nota: Tomando en cuenta que se encuentra en el tercer año de la carrera de medicina y desconoce aspectos del plan terapéutico, en aquellos casos en los cuales desconozca el tipo de actividad, dieta, etc., que deba dejar a su paciente, debe anotar el aspecto y dejar el espacio de la par en blanco, pues la idea es que usted sepa qué aspectos son parte del plan terapéutico. 5.3 PLAN EDUCACIONAL: Comprende la educación del paciente relacionada con el control y seguimiento de la enfermedad que padece, así como las medidas preventivas tanto para él, su familia y la comunidad donde se desenvuelve, para apoyo y ayuda en el tratamiento del mismo, a fin de prevenir posibles complicaciones, secuelas y riesgo de contagio. 9 UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –CUMFASE II, TERCER AÑO, CICLO 2015 UNIDAD DIDACTICA SEMIOLOGÍA MÉDICA II _____________________________________________________ Ejemplo: Se le explicó al paciente la importancia de realizar los estudios para determinar la causa probable del evento cerebro vascular. Se platicó con la familia para explicarle el pronóstico del padecimiento del paciente. En resumen, para elaborar el DESARROLLO por PROBLEMAS ("MÉTODO DE WEED") debe recolectar y organizar los datos clínicos (anamnesis y examen físico) de cada uno de los problemas listados de acuerdo al siguiente esquema: 1. NOMBRE DEL PROBLEMA 2. DATOS SUBJETIVOS 3. DATOS OBJETIVOS 4. ANÁLISIS 5. PLAN INICIAL 5.1. PLAN DIAGNÓSTICO 5.1.1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 5.1.2. NUEVOS DATOS 5.2 PLAN TERAPÉUTICO 5.3 PLAN EDUCACIONAL BIBLIOGRAFÍA: 1. L.L. Weed, Medical Records That Guide and Teach. New England Journal of Medicine, 278, 593 y 652. 1968. 2. Lawrence M. Tierney, Jr. Md., Historia Clínica del Paciente, 1era. Edición, Mc Graw Hill, México 2007. 3. (Feinsted A.R. The problems of “The oriented Medical Record” Ann Intern Med 1975) 4. Martínez, H. documento Formulación de una hipótesis diagnóstica (Planteamiento del Problema), enero 2007. 5. Argente, H. 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