Subido por Ander Sepúlveda

F SR 130-Conocimiento Información Persona Física

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FORMULARIO DE CONOCIMIENTO
Información Persona Física
Tipo de Tercero
Tomador
Asegurado
Beneficiario
Afianzado
Apoderado Sucursal:
Información Básica
Nombres y Apellidos (primero nombres, luego apellidos):
Tipo Identificación:
Sexo:
M
✔
✔
F
Cédula
Ander José Sepúlveda Mercedes
Pasaporte
Fecha nacimiento:
Número:
40221896471
Ciudad Nacimiento: Santo
2 7 1 0 1 9 9 3
Día
Mes
Fecha vencimiento:
Año
Nacionalidad:
Prefesión:
Ocupación/ Cargo:
Santo Domingo
Provincia:
Día
Domingo
Mes
Año
Dominicano
Provincia Nacimiento: Santo Domingo Este
Ciudad:
2 7 1 0 2 0 2 4
Coordinador de Registro Académico
Distrito Nacional
Teléfono:
8299085622
Domicilio
Ciudad residencia:
Sector:
Santo Domingo
Provincia:
El Brisal
Santo Domingo Este
Dirección residencia:
Celular:
Teléfono:
8299085622
País:
República Dominicana
Manzana 29 2pt
Correo Electrónico:
anderjose27@gmail.com
Autorizo a La Aseguradora para que la información de todos mis productos sea enviada a la siguiente dirección:
✔
Correo Electrónico
Domicilio
Trabajo
Información Actividad Económica
✔
Empleado/ Asalariado
Ama de Casa
Propietario/ Socio
Independiente. Especificar:
Estudiante
Otro. Especificar:
Información Financiera (valores expresados en millones de pesos dominicanos)
Ingresos Anuales Actividad Principal:
Menos de RD$20 mil
RD$20 mil a RD$50 mil
RD$50 mil a RD$100 mil
✔
Más de RD$100 mil
Otros ingresos (promedio mensual aproximado en RD$):
Descripción actividad económica de otros ingresos (actividad secundaria):
15,000.00
Exportación de Vehículos
Es o algun miembro de su familia (incluye cónyuge, suegros, yernos, nueras y cuñados, padrastos e hijastros, padres e hijos, abuelos, hermanos, nietos)
o relacionado (incluye asociados, empleados que realicen operaciones en nombre del mismo), un alto funcionario por elección o nombramiento
ejecutivo, actual o anterior, en cualquier rama del gobierno ejecutivo, legislativo o judicial, en el territorio nacional o extranjero?
Sí
✔
No
Si la respuesta es “Si”, favor proveer la siguiente informacion:
Nombre:
Puesto que ocupa/ocupó:
País donde ejerce/ejercía:
Solicitud de Seguro
Ramo:
Personas
Riesgos Generales
Fianzas
Otros. Especifíque:
Automóvil
Declaración de veracidad y Autorización de Verificación y Consulta de la Información Suministrada
Declaro bajo la fe del juramento, y bajo pena de perjurio, de forma libre, consciente, expresa y voluntaria que toda la información proporcionada en
este formulario es verdadera y completa, y que el seguro aquí solicitado no entrará en vigor mientras no sea aceptado por La Aseguradora. Autorizo
expresa e irrevocablemente a La Aseguradora y al Reasegurador, para que verifique y consulte toda la información proporcionada en este formulario en
cuantas bases de datos, centros de información crediticia, o cualquier otra institución o empresa, locales o extranjeras, sea necesario, bajo el amparo de
la Ley No. 172-13, del 15 de diciembre del 2013, sobre la Protección de Datos de Carácter Personal, y cualquier otra legislación aplicable. Igualmente
declaro que los fondos utilizados para la contratación del seguro y los bienes a asegurar tienen origen lícito y no guardan ningún tipo de relación con
actividades delictivas; por lo tanto, autorizo a corroborar la legalidad y procedencia de los fondos y bienes comprendidos en mi relación contractual con
la Aseguradora y al Reasegurador.
Oficina Principal: Av. Enrique Jiménez Moya esquina Calle 4, Ensanche La Paz, Sto. Dgo. T.: 809 960 7333 /809 200 7333
RNC: 101 87450 3 segurosreservas.com
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Autorización de Administración y Cesión de Información Suministrada
Autorizo expresa e irrevocablemente a La Aseguradora para que, en caso de ser necesario pueda ceder la información proporcionada en este
formulario, incluyendo datos de carácter personal, reconociendo y garantizando que la cesión de dichas informaciones por parte de La Aseguradora,
sus emplead os, directores y accionistas no conllevará violación de secreto profesional a los efectos del Artículo 377 del Código Penal, ni generará
responsabilidad a los efectos del Artículo 1382 y siguientes del Código Civil. Tampoco supondrá una violación a los términos de la Ley 172-13 sobre la
Protección de Datos de Carácter Personal. Por este medio renuncio expresa y formalmente al ejercicio de cualquier acción o demanda legal,
manteniendo libre e indemne de toda reclamación a sus representantes, accionistas y demás causahabientes en virtud de las disposiciones del Artículo
1120 del Código Civil y de las disposiciones de la Ley 155-17, de 1 de junio de 2017 contra el Lavado de Activos y el Financiamiento del Terrorismo.
La Aseguradora, se reserva el derecho de solicitar información y documentos adicionales para dar cumplimiento a las normas de prevención de lavado
de activos de las que sea sujeto obligado. En caso de que el solicitante no suministre las informaciones o documentos requeridos, La Aseguradora, se
reserva el derecho de declinar o cancelar la póliza solicitada.
Fecha (DD/MM/AAAA): 18-ago-2022
Firma del Cliente / Intermediario
Oficina Principal: Av. Enrique Jiménez Moya esquina Calle 4, Ensanche La Paz, Sto. Dgo. T.: 809 960 7333 /809 200 7333
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