Subido por Gerson Maldonado

Antitrombóticos. Hematínicos

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UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA”
FACULTAD DE ENFERMERÍA
FARMACOLOGÍA
• ANTITROMBÓTICOS
• COAGULANTES
• HEMATÍNICOS
Dr. Q.F. LUIS ALEJANDRO CALLE VILCA
ICA - PERÚ
2020-II
Hemostasia: Es el proceso dinámico de regulación fina que mantiene la fluidez de la sangre, repara la lesión vascular y limita
la pérdida de sangre, al tiempo que evita la oclusión vascular (trombosis) y la perfusión inadecuada de los órganos vitales.
1) vasoespasmo
2) agregación plaquetaria
3) coagulación (detiene el sangrado hasta el vaso sea reparado).
Luego de que el vaso es reparado, el coágulo es retirado mediante el proceso de fibrinólisis.
*Trombosis. Formación patológica de un tapón hemostático o trombo en el interior de los vasos sanguíneos, en ausencia
de sangrado.
La trombosis venosa se asocia a estasis sanguínea; los trombos venosos están compuestos por pocas plaquetas y
abundante fibrina.
La trombosis arterial se asocia a ateroesclerosis y el trombo tiene leucocitos y una gran proporción de plaquetas.
**Émbolo: porción de trombo que se desplaza y puede ocasionar isquemia o infarto.
Los fármacos antitrombóticos utilizados
para tratar la trombosis incluyen:
Fuente: Fisiología humana Stuart Ira Fox 13°
• antiplaquetarios, que inhiben
activación o agregación plaquetaria;
la
• anticoagulantes, que
formación de fibrina, y
la
atenúan
• fibrinolíticos, que degradan la fibrina.
Todos los medicamentos antitrombóticos
aumentan el riesgo de hemorragia.
3
ANTIPLAQUETARIOS
Las plaquetas constituyen el tapón hemostático inicial en
sitios de lesión vascular. Es importante su participación en
trombosis patológica que puede dar lugar a: infarto de
miocardio, ACV, trombosis vasculares periféricas, etc.
Fármacos:
• Aspirina
• Clopidogrel
• Otros
El ácido acetilsalicílico, es un inhibidor potente de las prostaglandinas (TXA2, PGD2, PGE2, PGI2, ...)
ü En las plaquetas, vía enzimática de la COX
plaquetario y vasoconstrictor potente.
produce tromboxano A2 (TXA2), un agregante
ü Cuando las plaquetas liberan TXA2, éste contrae los vasos sanguíneos y hace que el flujo
sanguíneo sea más lento, de modo que las plaquetas tienen la oportunidad de adherirse entre sí y
a la pared del vaso sanguíneo.
ü En estados como trombosis arterial, trombosis venosa profunda, infarto del miocardio, las
plaquetas incrementan la producción de TXA2 y muestran mayor sensibilidad para agregarse.
ü La aspirina en dosis de 81 mg a 325 mg (dosis de analgésico para adultos) inhibe
irreversiblemente la ciclooxigenasa plaquetaria.
El clopidogrel inhibe la agregación plaquetaria al bloquear el Difosfato de adenosina (ADP) en su
unión a los receptores de la membrana de esta manera evitan que el ADP active las glucoproteínas
IIa/IIIb en la cascada de la coagulación.
Modifica de manera irreversible al receptor, de modo que las plaquetas no pueden responder al ADP
por el resto de su ciclo de vida (ocho a 11 días).
FÁRMACOS ANTITROMBÓTICOS:
1.- Anticoagulantes: - Heparina y derivados
- Warfarina
D
I
Vía Parenteral
Vía Oral.
(EV)
2.-Fibrinolíticos
3.-Antiplaquetarios
Fuente: Fisiología humana Stuart Ira Fox 13°
6
ANTICOAGULANTES
1.- ANTICOAGULANTES DIRECTOS: Heparina y derivados (heparina, HBPM, fondaparinux).
Anticoagulantes in vivo e in vitro (vías Intrínseca y extrínseca)
No se absorben a través de la mucosa GI y se deben administrar por vía parenteral.
No atraviesan la placenta y no se han asociado con malformaciones fetales
1.1 HEPARINA (HNF)
La Heparina es una familia de mucopolisacáridos
En los tejidos se encuentra en los mastocitos, basófilos, plasma, células endoteliales de los
vasos sanguíneos.
La potencia de la Heparina se expresa en UI
Farmacocinética.
Administración: EV (goteo intravenoso), SC. *(No IM: dolor y hematomas).
El efecto anticoagulante de la heparina desaparece en término de horas de haberse
interrumpido su uso.
Farmacodinamia
Acción fundamental: unirse a la Antitrombina III (AT III) y provoca inactivación* de las
enzimas de la coagulación: Trombina (IIa), factor Xa (y en menor grado los factores IXa, XIa,
XIIa y la calicreína) (proteasas de la coagulación).
Indicaciones.
Tratamiento y profilaxis de la enfermedad tromboembólica.
Angina inestable
Infarto agudo del miocardio.
Prevención de trombosis en: angioplastía coronaria, circulación extracorpórea, (diálisis o en cirugía
de derivación, prevención de oclusión en dispositivos extracorpóreos)
Contraindicaciones
° Hipersensibilidad a la heparina.
° Amenaza de aborto.
° Hemorragia activa.
° Aneurisma.
° Trombocitopenia.
RAM
• Hemorragias. (Graves en 1 a 5 %)
• Osteoporosis (Tx prolongados + de 3 meses )
• Trombocitopenia. (Recomendación: medición seriada del número de plaquetas)
• Reacciones alérgicas.
Tratamiento de la sobredosis:
- Suspensión del medicamento
- Protamina EV Aproximadamente 1mg x 100 UI
Fuente: Lippincott 6th 2015
1.2 HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) o FRACCIONADAS:ONadroparina.
Enoxaparina. Dalteparina.
Vía de administración:
S.C.
1 ó 2 veces al día
Vida media: 4 - 6 horas.
Se puede administrar un régimen de dosis fijas o ajustadas al peso del paciente.
Indicaciones: Principalmente para Tromboprofilaxis (trombosis embolismo postoperatorias,
trombosis venosas profundas, ...)
1.3 DERIVADOS DE LA HEPARINA SINTETICO: FONDAPARINUX
Pentasacárido sintético basado en
Heparina
la estructura de la región de unión de Antitrombina –
Inhibe al Factor Xa [posee escasa afinidad por la
Trombina (IIa)].
Administración: S.C. Vida media 17 a 21 h.
Excreción renal (contraindicado en pacientes con insuficiencia renal)
Indicaciones: Tromboprofilaxis en cirugía de cadera o rodilla. Tratamiento de embolia pulmonar y
trombosis venosa profunda.
Fuente: G&G 13°
2. ANTICOAGULANTES INDIRECTOS
WARFARINA: Anticoagulante oral*
Antagonista competitivo de la Vitamina K
Farmacocinética
Administración V.O.
Absorción rápida y completa partir del tracto GI.
Unión amplia a proteínas plasmáticas.
Atraviesa barrera placentaria y está presente en la leche
materna.
Farmacodinamia.
Anticoagulante In Vivo y de acción retardada.
interfiere en síntesis de factores II, VII, IX, X.
Deteriora indirectamente la función de los factores de la coagulación.
El efecto máximo de la Warfarina se puede presentar hasta las 72–96 horas.
desaparece unas 36 horas después de suspender su administración.
Su efecto
Indicaciones
• Profilaxis y tratamiento de trombosis (cardiopatía reumática, pacientes con prótesis valvulares,
arteriosclerosis arterial avanzada, etc.)
• Profilaxis de recurrencia de infarto en pacientes con infarto agudo de miocardio.
• En deficiencia de proteína C
Contraindicaciones
ü Procesos tromboembólicos agudos
ü Úlceras pépticas, Embarazo (La warfarina es teratógena)
ü Es un fármaco de estrecho margen terapéutico.
*La terapia anticoagulante oral requiere un cuidadoso control analítico ya que existe una gran variabilidad individual en la respuesta , no
predecible por peso, edad, etc.
RAM
º Hemorragias
º Teratogénesis y aborto
º Reacciones de hipersensibilidad
º Necrosis cutánea
ºDiarrea
º Alopecia.
º Urticaria
Tratamiento de la sobredosis:
• Suspensión del medicamento
• Vitamina K.
• En casos severos Plasma fresco o Sangre completa.
AGENTES FIBRINOLÍTICOS [TROMBOLÍTICOS].
ü El sistema enzimático fibrinolítico complementa del sistema de coagulación.
ü La fibrinólisis se produce por el ataque enzimático de la plasmina sobre la fibrina.
Fármacos.
Estreptocinasa (SK). Urocinasa (UK).
Estimulan la fibrinólisis donde exista plasminógeno: cercanías del trombo y
circulación en general.
• SK
•
Proteína que se extrae de cultivos de estreptococos b hemolíticos del tipo C. Se une al
plasminógeno haciéndolo mas sensible a los activadores endógenos.
UK estimula hidrólisis del plasminógeno, inclusive sin participación de activadores
endógenos.
Tenecteplasa. Reteplasa. Alteplasa
Agentes que se utilizan generalmente en una trombosis coronaria, promueven la
fibrinólisis, reestableciendo la circulación vascular.
Son mas específicos que la SK.
Vía de administración: EV
Indicaciones: º Trombosis.
º En el infarto agudo de miocardio.*
Contraindicados en procesos hemorrágicos.
RAM. Principalmente; náuseas, vómitos y hemorragia.
14
FÁRMACOS COAGULANTES
FACTORES DE LA COAGULACIÓN
La administración de factores de la coagulación representan
una terapia de sustitución en aquellas personas que carecen
o tienen deficiencia de estos factores. (Deficiencia de F VIII
= Hemofilia A , Deficiencia de F IX = Hemofilia B)
Preparados:
Concentrados de Factor VIII
Concentrados de Factor IX
Vía de administración:
EV.
Farmacodinamia.Intervienen en la cascada de la
coagulación (Mecanismos intrínseco y extrínseco)
Indicaciones
Se utiliza en procesos en los que existe deficiencia de alguno
de estos factores.
*Los factores ausentes o en déficit pueden restituirse
administrando plasma o sangre fresca.
HEMATÍNICOS
TRATAMIENTO DE LAS ANEMIAS FERROPENICAS
“La carencia de Hierro es el transtorno
nutrición mas común” OMS
FIERRO
de la
FIERRO
Principios terapéuticos
La respuesta de la anemia ferropénica está influida por: la gravedad de la
anemia, La capacidad del paciente para tolerar hierro medicinal y
absorberlo
y la presencia de otras enfermedades que generan
complicaciones.(enf. intrínseca de la médula ósea, enfermedades
inflamatorias, hemorragias, etc.)
Necesidad diaria, está determinada por las perdidas fisiológicas y las
necesidades propias del crecimiento
Absorción. 10 – 20 % de la dieta (se considera una función intestinal y
está de acorde a las reservas)
• El Fe en forma de HEM es fácilmente absorbido.
• Forma inorgánica: Biodisponibilidad 5 – 10 %
• El Fe+3 debe transformarse a Fe+2 para una fácil absorción
(Las sales
ferrosas se absorben unas 3 veces mejor que las férricas)
Interacciones alimentarias. La absorción se reduce cuando se administra
en forma conjunta con: té (tanatos), yema de huevo, salvado de trigo.
La Vitamina C y la carne estimula la absorción de Fe no Hem
FÁRMACOS:
V.O. (Importante la cantidad (mg) o % de Fe elemental)
Sulfato ferroso; FeSO4(32% de Fe), FeSO4 7H2O
Gluconato ferroso;
Dosis
Fumarato ferroso;
Sal de Fierro
mg
Succinato ferroso.
Usos terapéuticos
Tratamiento y prevención de anemia ferropénica.
Fierro
Elemental
mg
Succinato
100
35
Fumarato
200
60
Gluconato
300
35
Sulfato
300
60
Vía parenteral. Hierro Dextrano (EV Lento) IM, Hierro
sorbitol (IM), Gluconato férrico.
Vía indicada en:
üIntolerancia gastrointestinal intratable,
üCuadros de mala absorción
üComplemento en nutrición parenteral
üFalta de cooperación del paciente
üPacientes con nefropatía y que estén recibiendo Epo
*Administración IM: administración profunda, técnica en Z
*El tratamiento debe mantenerse durante varios meses con el fin de reponer
las reservas corporales.
Contraindicaciones. Úlceras pépticas, carcinoma del
estómago, colitis ulcerosa.
RAM
VO
ü Irritación GI: epigastralgias (calambres abdominales)
ü Pirosis, náuseas, vómitos, estreñimiento, diarreas
(negras por coloración de las heces, cambios en la
microbiota intestinal)
Son efectos (25-40%) que dependen generalmente de la
dosis, suele ser útil cambio de preparado, (gluconato) o
bien ingerir la dosis tras la comida.
RAM
Vía parenteral:
• Irritación y reacciones locales (zona de aplicación*).
• Reacciones anafilácticas (0.2 -3 % - sobre todo por vía EV)
* EV: Cefalea, malestar, fiebre artralgias, urticaria, flebitis.
TRATAMIENTO DE LAS ANEMIAS MEGALOBLASTICAS (MACROCITICAS)
Vitamina B12 y Ácido Fólico. Son sustancias esenciales para la síntesis de ADN y
para la proliferación celular (tejidos con rápida proliferación celular: Sistema
Hematopoyético, revestimiento intestinal, etc.)
SON CONOCIDOS COMO FACTORES DE MADURACIÓN DE LOS G.R.
ANEMIAS MEGALOBLASTICAS
Hb
ANEMIA MEGALOBLASTICA, POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12
Se produce por la absorción inadecuada de la vitamina B12.
ü La vitamina B12 (Factor extrínseco o cianocobalamina) es esencial para la formación de
los glóbulos rojos.
ü La absorción en el intestino requiere el factor intrínseco, que transporta la vitamina hasta
el íleon y la ayuda a atravesar su pared y llegar hasta la sangre.
ü Los seres humanos dependen de fuentes exógenas de Vitamina B 12
ü Principales fuentes: productos de origen animal: carne, hígado, huevos, productos
lácteos.
ü La deficiencia dietética es infrecuente, salvo en los vegetarianos estrictos*
ü La Deficiencia de Vit B12.- Caracteriza a la Anemia Perniciosa.
*Anemia perniciosa: anemia macrocítica causada por la incapacidad de absorber vitamina B12, asociadas a la
anemia existen cambios degenerativos en el cerebro, médula espinal, nervios periféricos y también defectos en
los tejidos epiteliales, ulceraciones en boca y lengua, Rubicundez lisura y dolor de lengua, anorexia, disnea,
astenia (ausencia o disminución de fuerza), ataxia (incoordinación de movimientos), parestesias (hormigueo,
entumecimiento), taquicardia, palidez, insensibilidad profunda, parálisis, reflejos disminuidos. Llegando a la
demencia y coma.
Requerimientos. 2 a 5 mcg/día (2,4 mcg/d G&G 12°.)
Almacenamiento. Hígado: 80 - 90 %, riñón, páncreas y otros : 10 - 20%
Deposito total. 1 a 10 mg (este depósito dura de 2 a 4 años, si de manera súbita cesa la absorción, la
anemia megaloblástica recién se manifestaría transcurrido ese tiempo)
Preparados. Cianocobalamina.
Hidroxicobalamina
Farmacocinética. Administración: Vía IM *
** (Nasal)
El tratamiento es de por vida.
ü Inicio: 6 ó mas inyecciones con intervalo de 2 a 3 días con la finalidad de saturar los depósitos
corporales.
ü Mantenimiento: 1 mg de Vitamina B12 mensual.
***Se Ha descrito que el tratamiento oral con 1 mg de Vit. B12 cinco veces a la semana puede resultar
igual de eficaz. (A pesar de la ausencia de FI , ya que la difusión pasiva puede satisfacer el requerimiento de 2 a 5 mcg/día.)
RAM
Hipopotasemia (inicial al Tx ), por el aumento de las necesidades de K para mantener la síntesis de
nuevas células.
ANEMIA MEGALOBLASTICA POR DEFICIENCIA DE ACIDO FÓLICO (AC. PTEROILGLUTÁMICO).
Los folatos son sustancias ampliamente distribuidas en la naturaleza, son esenciales para la síntesis de ADN.
Causas más importantes de la deficiencia de Ácido fólico: deficiencia en la dieta, embarazo, abuso de
alcohol, consumo de ciertos fármacos (Fenitoína, barbitúricos, metotrexato, Trimetroprim.).
Principales fuentes. Hígado, productos de origen vegetal: vegetales verdes, (frescos) nueces, cereales,
frutas. Los folatos presentes en los vegetales son destruidos fácilmente durante su cocción
Requerimiento. 100 mg/día
Depósitos corporales. 10 mg
Farmacocinética. Administración V.O.
Absorción. Intestino delgado proximal. Los folatos son captados por el hígado y la médula ósea por
transporte activo.
Dosis. 1 mg/día Vía Oral *Existe una forma inyectable
Usos. Anemias megaloblásticas distintas a la anemia perniciosa.
ü En forma profiláctica en personas que tienen algún riesgo para desarrollar anemia por deficiencia de
folatos: mujeres embarazadas, niños prematuros, individuos en cuidados intensivos, en diálisis, etc.
ü Anemia megaloblástica del embarazo y puerperio
ü Anemia megaloblástica infantil
ü Anemia megaloblástica por deficiencia de folato.
RAM. En las dosis prescritas, no se han reportado.
Tratamiento de las anemias megaloblásticas
1. Es importante determinar si la anemia megaloblástica se debe a deficiencia de folatos o de Vitamina
B12.
2. Si hay deficiencia de Vitamina B12 el tratamiento con ácido fólico, mejorara el cuadro sanguíneo,
dando la apariencia de curación, pero las lesiones neurológicas empeorarán.
3. Dosis suprafisiológicas de Vitamina B12 puede hacer que responda la anemia megaloblástica
debida a deficiencia de folato
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA EN LA PRODUCCIÓN DE GR:
Eritropoyetina Humana.
Es una hormona producida principalmente a nivel renal (80-90%), el resto en otros tejidos y células
(macrófagos) sobre todo a nivel hepático(10%). El Factor estimulante mas importante en la
producción de G.R.
Preparados. Eritropoyetina Humana (Epo alfa). Darbetopoyetina
Usos Terapéuticos.
ü Anemia por insuficiencia renal crónica
ü Anemia en pacientes con SIDA
ü Anemia por al uso de fármacos depresores de la medula ósea
ü Anemias relacionadas con Cáncer
ü Intervención quirúrgica y donación de sangre autóloga
Administración. Vía SC o EV
La administración de Epo, aumenta requerimientos de Fe.
Los efectos máximos se alcanzan en 4 a 8 semanas.
RAM. Policitemia, reacciones trombóticas, artralgias, hipertensión arterial.(se presentan sobre todo si el
hematocrito se eleva con rapidez.
*Sustancia prohibida por el COI.(“Dopado con sangre”)
ANEXO. LEER
OTRAS ANEMIAS CARENCIALES:
• La anemia por deficiencia de cobre se ha descrito en individuos que han sido sometidos a cirugía de
bypass intestinal (Zidar et al., 1977), en los que están recibiendo nutrición parenteral (Dunlap et al., 1974),
en niños desnutridos (Graham y Cordano, 1976 ), y en pacientes que ingieren cantidades excesivas de cinc
(Hoffman et al., 1988).
• La deficiencia de cobre es muy poco frecuente debido a que la cantidad presente en los alimentos es más que
suficiente para proveer el complemento cuerpo necesitaba de un poco más de 100 mg. Se especula que la
deficiencia marginal de cobre puede contribuir al desarrollo o la progresión de un número de trastornos
crónicos, como diabetes o enfermedad cardiovascular (Uriu-Adams y Keen, 2005).
• La deficiencia de cobre en animales de experimentación interfiere con la absorción de hierro y su liberación
desde las células reticuloendoteliales. La anemia microcítica asociada se relaciona con una disminución en la
disponibilidad de hierro para los normoblastos, y quizás aún más importante, a la disminución de la
producción mitocondrial de hemo.
• Las dosis diarias de hasta 0,1 mg/kg de sulfato cúprico se han dado por vía oral, ó 1-2 mg por día puede
añadirse a la solución de nutrientes para la administración parenteral.
Piridoxina
Las investigaciones sugieren que la vitamina podría mejorar la hematopoyesis hasta en un 50%
pacientes con anemia sideroblástica hereditaria o adquirida.
en los
La terapia oral con la piridoxina es un beneficio comprobado en la corrección de las anemias sideroblástica
asociados a los medicamentos antituberculosos isoniazida y pirazinamida, que actúan como antagonistas de
la vitamina B6.
Una dosis diaria de 50 mg de piridoxina por completo corrige el defecto, sin interferir con el tratamiento, y la
suplementación de rutina de piridoxina a menudo se recomienda
Sin embargo los pacientes con anemia sideroblástica adquirida idiopática por lo general no responden de
manera adecuada o la mejora es sólo parcial con el tratamiento de piridoxina por vía oral
Riboflavina
Aplasia pura de células rojas que respondía a la administración de riboflavina se informó en
pacientes con depleción de las proteínas y en infecciones complicadas.
Lane y colaboradores indujeron deficiencia de riboflavina en los seres humanos y
consiguieron una anemia hipoproliferativa en el lapso de de un mes.
La aparición espontánea en los seres humanos de aplasia de células rojas debido a la
deficiencia de riboflavina, sin duda, es raro. Se ha descrito en combinación con la infección y
la deficiencia de proteína, ambos de los cuales son capaces de producir una anemia
hipoproliferativa. Sin embargo, parece razonable incluir riboflavina en el tratamiento
nutricional de los pacientes con desnutrición grave, generalizada.
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