Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com Losnew engl and journaldemedicamento Artículo de revisión Dr. Jeffrey M. Drazen,Editor Síndrome de distrés respiratorio agudo B. Taylor Thompson, MD, Rachel C. Chambers, Ph.D., y Kathleen D. Liu, MD, Ph.D. De la División de Cuidados Pulmonares y Críticos, Departamento de Medicina, Hospital General de Massachusetts y Har F Vard Medical School, ambas en Boston (BTT); Centro de Inflamación y Reparación de Tejidos, División de Medicina, University College London, Londres (RCC); y las Divisiones de Nefrología y Medicina de Cuidados Críticos de la Universidad de California en San Francisco, San Francisco (KDL). Dirija las solicitudes de reimpresión al Dr. Thompson en la División de Cuidados Pulmonares y Críticos, Departamento de Medicina, Hospital General de Massachusetts, Bulfinch Bldg., Suite 148, 55 Fruit St., Boston, MA 02114, o en thompson. taylor@mgh.harvard.edu. Hace cincuenta años, Ashbaugh y sus colegas describieron 12 pacientes con taquipnea, hipoxemia refractaria y opacidades difusas en las radiografías de tórax después de una infección o un traumatismo.1Se observaron membranas hialinas prominentes que revisten los espacios alveolares de los pulmones en 6 de los 7 pacientes que fallecieron, hallazgos que antes se pensaba que eran específicos del síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido. Por lo tanto, se propuso el término síndrome de dificultad respiratoria (SDRA) del adulto (luego cambiado a agudo). Dado que ARDS fue revisado por última vez en elDiario, hace 17 años,2se ha logrado un progreso sustancial en el cuidado de los pacientes afectados y aquellos en riesgo de padecer el trastorno, con reducciones tanto en la incidencia como en la mortalidad. Sin embargo, el ARDS sigue siendo un síndrome relativamente común y letal o incapacitante. En un estudio internacional reciente que involucró a 29,144 pacientes,3El 10% de todos los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y el 23% de los pacientes ventilados mecánicamente tenían ARDS. La mortalidad en el subgrupo de pacientes con SDRA grave fue del 46%.3Los pacientes que sobreviven a este trastorno Este artículo se actualizó por última vez el 11 de agosto tienen un alto riesgo de deterioro cognitivo, depresión, trastorno de estrés postraumático y debilidad de 2017 en NEJM.org. muscular esquelética persistente.4,5 N Engl J Med 2017;377:562-72. DOI: 10.1056/NEJMra1608077 Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Definición y características patológicas Cuatro definiciones principales de ARDS han evolucionado a lo largo de los años y todas han conservado las características centrales de la descripción inicial de Ashbaugh y colegas. Debido a que la permeabilidad pulmonar, el edema y la inflamación no se miden de forma rutinaria en la atención clínica y aún no se dispone de biomarcadores de diagnóstico validados, estas definiciones se basan en las características clínicas y las imágenes del tórax como sustitutos. La definición de Berlín, propuesta en 2012,6rompe con la tradición al establecer tres estratos de riesgo que se basan en el grado de hipoxemia evaluado en una presión positiva mínima al final de la espiración (PEEP) (tabla 1). La definición hace más explícitos los criterios radiográficos y permite el uso de la tomografía computarizada (TC) para la detección de opacidades calificadas, que a menudo son heterogéneas (fig. 1). Además, la definición reconoce que si se desarrolla ARDS, generalmente lo hace dentro de los 7 días posteriores al reconocimiento clínico de un factor de riesgo conocido, más comúnmente neumonía o sepsis (Tabla 2). El SDRA con un inicio más lento o en ausencia de un factor de riesgo identificable debe hacer pensar en los llamados miméticos del SDRA, un gran número de enfermedades o síndromes que pueden requerir tratamientos específicos (Tabla 3).8Las definiciones anteriores excluían la sobrecarga de volumen o la insuficiencia cardíaca, pero la evidencia reciente sugiere que estos problemas pueden coexistir en hasta un tercio de los pacientes con ARDS. Se considera ampliamente que el correlato histológico del SDRA es "daño alveolar difuso", un término acuñado por Katzenstein y colegas.9casi una década después del informe de Ashbaugh et al.1Katzenstein y colaboradores describieron el rápido desarrollo de congestión capilar, atelectasia, hemorragia intraalveolar y edema alveolar, seguidos días después por formación de membrana hialina, hiperplasia de células epiteliales y edema intersticial. Se han desarrollado modelos animales de ARDS en un esfuerzo por recapitular estos hallazgos histológicos. Sin embargo, la definición de Berlín (así como la definición de la Conferencia de Consenso Americano-Europea de 199410) tiene poca especificidad para el daño alveolar difuso. En el examen post mortem, 40 a 58% de los pacientes 562 n ingl j med377;6nejm.org10 de agosto de 2017 El diario Nueva Inglaterra de medicina Descargado de nejm.org por ENRIQUE VANEGAS el 19 de abril de 2020. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso. Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos. Síndrome de distrés respiratorio agudo Tabla 1.Definición de Berlín del Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA).* Criterios Razón fundamental Inicio dentro de los 7 días después de un insulto clínico conocido o Los datos de observación sugieren que el ARDS se desarrollará dentro de las 72 horas en la mayoría de los pacientes síntomas respiratorios nuevos o que empeoran en riesgo para el síndrome y dentro de 1 semana en casi todos los pacientes en riesgo Opacidades bilaterales que son “consistentes con pul edema monar” en radiografías de tórax o TC de tórax Hay poca confiabilidad interobservador en la interpretación de la radiografía de tórax para detectar la presencia de edema Para abordar este problema, la definición de Berlín ofrece criterios más explícitos (p. ej., las opacidades no deben explicarse completamente por derrames, atelectasias lobulares o pulmonares, nódulos o masas), y se proporcionan radiografías ilustrativas. Un metanálisis a nivel de paciente validó tres umbrales para la hipoxemia, todos consistentes en Categorización de la gravedad del SDRA un padreo2:Fyo2relación ≤300 mm Hg Templado Pensilvaniao2:Fyo2, 201 a 300 mm Hg; mortalidad, 27 % (IC 95 %, 24–30) Moderado Pensilvaniao2:Fyo2, 101 a 200 mm Hg; mortalidad, 32 % (IC 95 %, 29–34) Severo Pensilvaniao2:Fyo2, ≤100 mmHg; mortalidad, 45 % (IC 95 %, 42–48) Estimaciones de Fyo2no son precisos con los sistemas de suministro de oxígeno que no sean invasivos o no Configuración mínima de PEEP o CPAP, 5 cm de agua; Pensilvaniao2:Fyo2evaluado en ventilación mecánica ventilación invasiva (con una máscara ajustada), con la excepción de los sistemas nasales de suministro de invasiva (criterio CPAP utilizado para el diagnóstico oxígeno de alto flujo (a velocidades de flujo ≥45 litros por minuto); requerir configuraciones de PEEP más de SDRA leve) altas no aumenta la validez predictiva de los estratos de gravedad de Berlín y agrega complejidad * La definición y la cita sobre opacidades son de Ferguson et al.6IC denota intervalo de confianza, CPAP presión positiva continua en las vías respiratorias, Pao2:Fyo2relación entre la presión parcial de oxígeno arterial y la fracción de oxígeno inspirado, y la presión positiva al final de la espiración PEEP. con un diagnóstico clínico de SDRA de moderado a grave tienen daño alveolar difuso. El edema pulmonar y la neumonía sin membranas hialinas son los siguientes hallazgos más comunes, aunque el 14% de los pacientes no tienen lesión pulmonar alguna, probablemente debido a atelectasias disfrazadas de ARDS.11,12Proporciones similares o menores de pacientes tienen daño alveolar difuso en la biopsia pulmonar. Además, la proporción general de pacientes con daño alveolar difuso en el examen post mortem ha disminuido del 49 % al 41 % en la última década, ya que la ventilación mecánica con volúmenes tidales del orden de 6 ml por kilogramo de peso corporal ideal se ha vuelto común.12Por lo tanto, es mejor considerar el daño alveolar difuso como un hallazgo histológico común en pacientes con ARDS que puede, en parte, reflejar una lesión pulmonar inducida por el ventilador. ción para las mediciones de gases en sangre, identificaron 4 casos por cada 1000 ingresos hospitalarios, con una tasa de mortalidad del 50%. Incluso en los países de altos ingresos, ARDS sigue siendo poco reconocido. Un estudio observacional reciente de 459 UCI en 50 países mostró tasas de reconocimiento clínico que van desde el 51,3 % para SDRA leve hasta el 78,5 % para SDRA grave.3Se observó una infrautilización de las prácticas de protección pulmonar actualmente recomendadas en todo el espectro de gravedad, lo que sugiere tanto un reconocimiento insuficiente como un tratamiento insuficiente. Una explicación para el infradiagnóstico de ARDS puede ser el desacuerdo sobre la naturaleza de las opacidades radiográficas que respaldan el diagnóstico. Las opacidades difusas y confluentes con una silueta cardiotorácica estrecha (lo que sugiere un edema no cardiogénico) son los hallazgos clásicos, pero las imágenes a menudo muestran opacidades asimétricas, dependientes y ocasionalmente lobares (Fig. 1). Los pacientes con Características epidemiológicas Las estimaciones de ARDS basadas en la población oscilan opacidades multifocales se han inscrito en ensayos clínicos de ARDS durante décadas y se benefician de la ventilación con protección pulmonar.15Los algoritmos de detección entre 10 y 86 casos por 100 000, con las tasas más altas computarizados identifican de forma fiable el SDRA a partir reportadas en Australia y los Estados Unidos.13 de la historia clínica electrónica en tiempo real y ofrecen una Es probable que el ARDS no se notifique en los países de bajos ingresos, donde los recursos para obtener radiografías de tórax y medir los gases en sangre arterial son limitados. En Kigali, Ruanda, por ejemplo, Riviello y colegas14no encontraron casos de SDRA cuando aplicaron la definición de Berlín, pero con la sustitución de la ecografía pulmonar por radiografía o TC y saturación percutánea de oxígeno. solución al problema del subreconocimiento en algunos centros de atención terciaria, pero dichos algoritmos no se han implementado ni validado de forma generalizada.dieciséis Características genéticas y biomarcadores ARDS no se desarrolla en la mayoría de los pacientes con factores de riesgo clínico para la enfermedad n ingl j med377;6nejm.org10 de agosto de 2017 El diario Nueva Inglaterra de medicina Descargado de nejm.org por ENRIQUE VANEGAS el 19 de abril de 2020. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso. Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos. 563 Losnew engl and journaldemedicamento A B D C mi 564 F (p. ej., neumonía, sepsis o traumatismo), lo que sugiere que (p. ej., influenza H1N1), condiciones coexistentes (p. ej., otros factores, incluida la susceptibilidad genética, neumonía neumocócica después de la esplenectomía) y desempeñan un papel clave en la patogenia de este exposiciones ambientales (consumo de alcohol o trastorno. Sin embargo, las diferencias en la virulencia fac- tabaquismo activo y lesiones mecánicas nocivas). n ingl j med377;6nejm.org10 de agosto de 2017 El diario Nueva Inglaterra de medicina Descargado de nejm.org por ENRIQUE VANEGAS el 19 de abril de 2020. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso. Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos. Síndrome de distrés respiratorio agudo Figura 1 (página opuesta).Heterogeneidad radiográfica en Tabla 2.Factores de riesgo para ARDS. pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda Factores de riesgo de lesión pulmonar directa (SDRA). Los paneles A a D son radiografías incluidas con la publicación de la Neumonía (bacteriana, viral, fúngica u oportunista)* definición de Berlín6que cumplen con los criterios de diagnóstico para Aspiración de contenido gástrico* ARDS. Las radiografías y una definición explícita de las opacidades contusión pulmonar calificadas se publicaron con el objetivo de reducir la poca confiabilidad entre observadores. Las opacidades calificadas deben ser bilaterales y Lesión por inhalación “consistentes con edema pulmonar”; además, las opacidades no pueden A punto de ahogarse "explicarse completamente por derrames, colapso lobular/pulmonar o Factores de riesgo de lesión pulmonar indirecta nódulos/masas en la radiografía de tórax".6La definición de Berlín también reconoce el uso de la TC para la detección de opacidades calificadas, de modo que una tomografía computarizada pueda sustituir Sepsis (fuente no pulmonar)* Trauma no torácico o shock hemorrágico Pancreatitis a la radiografía de tórax.6El panel E es una imagen de TC que muestra la naturaleza heterogénea de las opacidades que a menudo se observan en pacientes con ARDS, como se ejemplifica en los paneles C y D, y el panel F es una18Imagen tomográfica de positronemisión de Gran lesión por quemadura Sobredosis de droga fluorodesoxiglucosa (FDG) correspondiente a la imagen de TC en el Transfusión de hemoderivados Panel E.7Se observa una captación intensa de FDG, en gran parte de Bypass cardiopulmonar células inflamatorias metabólicamente activas, en regiones normalmente aireadas que reciben una fracción relativamente mayor del volumen tidal administrado (rectángulo 1 en los paneles E y F), lo que probablemente refleja un volutrauma. La actividad es menor en las regiones dorsales no aireadas de ambos pulmones (rectángulo 2 en los paneles E y F), lo que refleja en parte atelectasia. Todas las imágenes Edema por reperfusión tras trasplante pulmonar o embo lectomía * La neumonía, la aspiración del contenido gástrico y la sepsis en conjunto representan más del 85 % de los casos de ARDS en ensayos clínicos recientes. han sido reimpresas de Ferguson et al.6 y Bellani et al.7con el permiso de los editores. prácticas de ventilación)17complicar la interpretación de los hallazgos genéticos. Se han identificado más de 40 genes candidatos asociados con el desarrollo o el resultado del SDRA, incluidos los genes que codifican la enzima convertidora de angiotensina.AS ), interleucina 10 (IL-10), factor de necrosis tumoral ( TNF), y factor de crecimiento endotelial vascular ( VEGF), tanto comoSOD3,MYLK,NFE2L2, NOMBRE, y SFTPB.18En el único estudio de asociación de todo el genoma que se informó para el SDRA asociado a traumatismos, ningún polimorfismo tuvo importancia en todo el genoma.19Al igual que con otras enfermedades, la importancia biológica de la asociación genética se ve reforzada por estudios adicionales que implican la misma vía. Por ejemplo, ASse ha asociado con la susceptibilidad general al SDRA,20y la proteína ACE2 es el receptor del coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV).21,22La lesión pulmonar inducida experimentalmente por el SARS-CoV se puede atenuar bloqueando la vía renina-angiotensina,22,23lo que sugiere tanto una explicación molecular para el SDRA grave que sigue a la infección por SARS-CoV como un posible tratamiento. La secuenciación de las regiones de codificación genómica familia relacionada con el precursor del grupo sanguíneo, miembro 3 (XKR3) y mostró diferencias en la expresión entre pacientes con ARDS y controles sanos, pero estos hallazgos requieren replicación.24 La secuenciación del exoma también ha demostrado que más de una variante genética puede explicar un fenotipo clínico. Por lo tanto, algunas personas pueden tener múltiples variantes que modifican el riesgo de ARDS y el resultado de ARDS, lo que puede pasar desapercibido o al menos conducir a estimaciones de riesgo imprecisas.25 Además, el tejido pulmonar para la investigación de descubrimiento generalmente no está disponible de pacientes con ARDS, e incluso dentro del compartimiento pulmonar, hay varios tipos de células diferentes que pueden no separarse limpiamente. Por lo tanto, el éxito general de vincular los genes candidatos con la susceptibilidad y los resultados del ARDS, así como con eventos biológicos posteriores (p. ej., eventos transcripcionales y epigenéticos o expresión de proteínas), sigue siendo limitado. Los "pulmones en un chip" creados con microingeniería y los pulmones humanos perfundidos aislados son dos plataformas preclínicas que tienen el potencial de cerrar estas brechas, pero aún no se ha demostrado que sean útiles para identificar nuevos tratamientos.26,27 Aumento de los niveles de biomarcadores plasmáticos, incluidos marcadores de inflamación sistémica (interleucina-6 e interleucina-8), lesión epitelial (receptor para productos finales de glicación avanzada y proteína D de (secuenciación del exoma) identificó polimorfismos en los genes surfactante) y lesión endotelial (angiopoyetina 2), así como que codifican la arilsulfatasa D (ARSD) y X Kell marcadores de disregulación - n ingl j med377;6nejm.org10 de agosto de 2017 El diario Nueva Inglaterra de medicina Descargado de nejm.org por ENRIQUE VANEGAS el 19 de abril de 2020. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso. Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos. 565 Losnew engl and journaldemedicamento Figura 2 (página opuesta).El Pulmón Sano y la Fase Exudativa del SDRA. Tabla 3.Condiciones que pueden simular ARDS.* Insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad pulmonar intersticial (p. ej., neumonía intersticial aguda, enfermedad pulmonar intersticial inespecífica) neumonitis, neumonía organizada criptogénica, neumonía eosinofílica aguda, neumonía por hipersensibilidad y proteinosis alveolar pulmonar) Enfermedades del tejido conectivo como polimiositis (síndrome antisintetasa) Hemorragia alveolar difusa por vasculitis o síndrome de Goodpasture Enfermedades pulmonares inducidas por fármacos (p. ej., bleomicina o amiodarona), incluidos vascu síndrome de fuga lar por inmunoterapia Cáncer (linfomas de células T o B o carcinoma metastásico) Tuberculosis endobronquial * Estas condiciones, denominadas "imitadores de SDRA" o "causas secundarias" en la literatura, pueden requerir pruebas de diagnóstico y tratamientos adicionales distintos a los del SDRA.8 la coagulación retardada (niveles bajos de proteína C y altos del inhibidor del activador del plasminógeno 1) se han asociado con El pulmón sano se muestra a la izquierda y la fase exudativa del ARDS se muestra a la derecha. La lesión se inicia por agresiones directas o indirectas a la delicada estructura alveolar del pulmón distal y la microvasculatura asociada. En la fase exudativa, se activan los macrófagos alveolares residentes, lo que lleva a la liberación de potentes mediadores proinflamatorios y quimiocinas que promueven la acumulación de neutrófilos y monocitos. Los neutrófilos activados contribuyen aún más a la lesión al liberar mediadores tóxicos. La lesión resultante conduce a la pérdida de la función de barrera, así como a la inundación intersticial e intraalveolar. La expresión del factor tisular mediada por el factor de necrosis tumoral (TNF) promueve la agregación plaquetaria y la formación de microtrombos, así como la coagulación intraalveolar y la formación de membranas hialinas. resultados adversos del SDRA. Estos biomarcadores brindan información sobre la patogenia del SDRA y pueden identificar subtipos que responden al tratamiento (consulte el Apéndice complementario, disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org). Patogénesis Las Figuras 2 y 3 brindan una descripción general de la patogenia del ARDS; una revisión detallada se puede encontrar en el Apéndice Complementario. La respuesta inicial del pulmón a la lesión, conocida como la fase exudativa del SDRA, se caracteriza por el daño mediado por células inmunitarias innatas de las barreras epiteliales y endoteliales alveolares y la acumulación de líquido de edema rico en proteínas dentro del intersticio y el alvéolo (Fig. 2). ). Los macrófagos alveolares Tr a tamiento y Pr ev ent ión residentes secretan citocinas proinflamatorias, lo que Terapia de apoyo lleva al reclutamiento de neutrófilos y monocitos o La primera prioridad en el cuidado de pacientes con ARDS es la identificación y el tratamiento de la causa (o causas) subyacente. Por ejemplo, en pacientes con ARDS asociado a sepsis, los buenos resultados requieren reanimación temprana, agentes antibióticos apropiados y control de la fuente.30 macrófagos, así como a la activación de células epiteliales alveolares y células T efectoras, para promover y mantener la inflamación y la lesión tisular.29 La activación endotelial y la lesión microvascular también contribuyen a la ruptura de la barrera en el ARDS y empeoran con el estiramiento mecánico. Los La terapia de apoyo para el ARDS se enfoca en limitar la procesos de reparación iniciados durante la segunda lesión pulmonar adicional a través de una combinación de fase, o proliferativa, del ARDS son esenciales para la ventilación protectora de los pulmones para prevenir la lesión supervivencia del huésped (Fig. 3A). Una vez que se ha pulmonar asociada con el ventilador (revisada en el Diarioen restablecido la integridad epitelial, la reabsorción del 2013 por Slutsky y Ranieri31) y terapia de fluidos conservadora edema alveolar y la matriz provisional restauran la para prevenir la formación de edema pulmonar y promover la arquitectura y función alveolar. La fase final, o fibrótica, reabsorción del edema pulmonar. Se desconoce el enfoque del ARDS (Fig. 3B) no ocurre en todos los pacientes, pero óptimo para la ventilación con protección pulmonar. La evidencia se ha relacionado con ventilación mecánica prolongada actual sugiere que puede no haber un nivel seguro de volumen y aumento de la mortalidad. corriente o presión en las vías respiratorias en pacientes con insuficiencia pulmonar aguda. 566 n ingl j med377;6nejm.org10 de agosto de 2017 El diario Nueva Inglaterra de medicina Descargado de nejm.org por ENRIQUE VANEGAS el 19 de abril de 2020. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso. Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos. Síndrome de distrés respiratorio agudo Fase exudativa Saludable Desprendimiento de epitelio bronquial Bronquial epitelio Bacterias, virus, hongos, traumatismos, contenido gástrico, etc. Sótano Apoptosis o necrosis de AECI y AECII membrana conduce a la liberación de biomarcadores de lesión lesión epitelial (sRAGE, SP-B, SP-D, CC-16, laminina γ2, KL-6) Surfactante capa inundación intraalveolar Inflamatorio Líquido de edema rico en proteínas macrófago similar a M1 LTB4 Alveolar CD86 macrófago NF-κB RRP HÚMEDO (p. ej., HMGB1, mtDNA) mediada por neutrófilos ROS lesión epitelial MMP TNF Daño al sótano Histonas IL-1β PAMP (p. ej., LPS) AECII Surfactante inactivado redes célula T AECI membrana Elastasa o MPO IL-6 IL-8 CCL2 CCL7 etc. Membrana hialina formación a lo largo del membrana basal desnuda Edema intraalveolar Coagulación dependiente del factor tisular debido a un desequilibrio entre espacio procoagulantes y anticoagulantes intersticio (por ejemplo, APC) fibroblasto ENaC Capilar inte Na+/K+ inundación ATPasa Monoco Lesión endotelial que conduce a la liberación de biomarcadores de lesión endotelial (VEGF, Ang-2, GAG, vWF, sICAM-1) Coagulación intravascular que conduce a plaquetas. glóbulos rojos agregación y formación de microtrombos neutrófilo endotelial plaquetas Interrupción de la barrera endotelial a través de la activación de la actina-miosina aparato contráctil célula jurado. Debido a que el volumen del pulmón aireado se la lesión endotelial da como resultado la translocación de reduce en pacientes con ARDS, incluso los volúmenes mediadores proinflamatorios y productos bacterianos, lo corrientes normales administrados con presiones en las vías que conduce a un empeoramiento de la inflamación respiratorias que se consideran seguras para el pulmón no sistémica (biotraumatismo). lesionado pueden causar sobredistensión regional (el Guías de práctica clínica respaldadas por múltiples llamado volutrauma), activando o lesionando aún más el sociedades profesionales32recomendar ventilación epitelio y amplificando la inflamación. Repetir- mecánica invasiva después de una reducción de la apertura y cierre tivo de las unidades pulmonares, volumen tidal y presión en las vías respiratorias. Los volúmenes corrientes (atelectrauma) amplifican la tensión pulmonar regional se reducen de 6 ml por kilogramo de peso corporal y desnaturaliza el tensioactivo. Finalmente, epitelial y previsto a un mínimo de 4 ml por kilogramo n ingl j med377;6nejm.org10 de agosto de 2017 El diario Nueva Inglaterra de medicina Descargado de nejm.org por ENRIQUE VANEGAS el 19 de abril de 2020. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso. Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos. 567 Losnew engl and journaldemedicamento B Fase fibrótica Una fase proliferativa Progenitor de las vías respiratorias y Bronquial proliferación y diferenciación de AECII epitelio en AECI Fagocitosis de AECII Daño extenso a las membranas neutrófilos apoptóticos basales que conducen a la falla en (eferocitosis) como M1 macrófago reepitelización Restablecimiento de uniones neutrófilo estrechas y adherentes intraalveolar persistente uniones, que conducen a inundación restauración del epitelio STAT6 Sótano despojado membrana y falta de función de barrera IRF4 producción de surfactante Treg intraalveolar persistente SRES M2-como coagulación lipoxinas macrófago M2-como resolvinas macrófago KGF HGF GM-CSF MMP VEGF TGF-β quimiocina PDGF escote Depósito generalizado y extenso de matriz extracelular Proliferación transitoria de dando lugar a intersticiales y fibroblastos, que da lugar a fibrosis intraalveolar TGF-β una matriz provisional PDGF formación IGF-I ENaC etc. H2O cl- Activado AECII AQP5 CFTR Na+/K+ ATPasa Proliferación extensa y prolongada de fibroblastos Proliferación de células endoteliales y restauración de células endoteliales función de barrera Drenaje del líquido del edema intersticial a través del sistema linfático Obliteración de Reexpresión de canales iónicos alveolares microcapilares y AQP5 que conducen a la reabsorción y diferenciación en miofibroblastos altamente sintéticos de líquido de edema alveolar Figura 3.Las fases proliferativa y fibrótica del ARDS. La fase proliferativa (Panel A) tiene como objetivo restaurar la homeostasis tisular y se caracteriza por la expansión transitoria de fibroblastos residentes y la formación de una matriz provisional, así como la proliferación de células progenitoras de las vías respiratorias y células epiteliales alveolares tipo II (AECII), con diferenciación a células epiteliales alveolares tipo I (AECI).28Durante la fase fibrótica del ARDS (Panel B), que está fuertemente asociada con la necesidad de ventilación mecánica, el daño extenso de la membrana basal y la reepitelización inadecuada o retrasada conducen al desarrollo de fibrosis intersticial e intraalveolar. AQP5 denota acuaporina 5, regulador de conductancia transmembrana de fibrosis quística CFTR, factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos GMCSF, factor de crecimiento de hepatocitos HGF, factor de crecimiento similar a la insulina I IGFI, factor regulador de interferón IRF4 4, factor de crecimiento de queratinocitos KGF, receptor de manosa MR, factor de crecimiento derivado de plaquetas PDGF, y factor de crecimiento transformante β TGFβ. 568 si las presiones meseta de las vías respiratorias superan los 30 ing un volumen corriente más alto, que se había utilizado cm de agua. En el histórico ensayo de ARDS Network,33este durante décadas, resultó en una reducción absoluta de 9 enfoque, en comparación con un enfoque que involucre puntos porcentuales en la mortalidad. el respiratorio n ingl j med377;6nejm.org10 de agosto de 2017 El diario Nueva Inglaterra de medicina Descargado de nejm.org por ENRIQUE VANEGAS el 19 de abril de 2020. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso. Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos. Síndrome de distrés respiratorio agudo la velocidad fijada en el ventilador puede aumentarse para ción y menos compresión del lóbulo inferior izquierdo (por mantener una ventilación por minuto aceptable (el volumen el corazón).39En comparación con la sedación profunda sola, de gas exhalado por minuto) y la eliminación de dióxido de se ha demostrado que el bloqueo neuromuscular mejora los carbono. Sin embargo, estudios preclínicos y de observación resultados en pacientes con SDRA de moderado a grave (Pao recientes de potencia mecánica y transferencia de energía al :Fyo, <150 mm Hg), posiblemente porque el bloqueo 2 2 pulmón (proporcional a la elastancia pulmonar, el volumen neuromuscular asegura la sincronía paciente-ventilador, lo corriente, la resistencia pulmonar y la frecuencia que a su vez reduce el riesgo de lesión pulmonar asociada al respiratoria) respaldan el examen prospectivo de una ventilador.40Sin embargo, la sedación profunda puede estar estrategia que utiliza una frecuencia respiratoria más baja.34 Se recomienda una PEEP de al menos 5 cm de agua, asociada con efectos nocivos por sí sola. En consecuencia, otro ensayo clínico aleatorizado de gran tamaño en el que y un metanálisis a nivel de paciente de tres ensayos participaron pacientes con SDRA de moderado a grave está aleatorios sugiere que la mortalidad aumenta cuando la comparando el bloqueo neuromuscular y la sedación PEEP se mantiene relativamente baja, en comparación profunda con ningún bloqueo neuromuscular de rutina y con una estrategia que involucra una PEEP más alta (una menos sedación (NCT02509078).41 media inicial). PEEP de aproximadamente 16 cm de agua), en pacientes con SDRA moderado a severo.32El La oscilación de alta frecuencia no ofrece ninguna método óptimo para el ajuste de la PEEP no está claro.35 ventaja sobre las estrategias de ventilación convencionales y La presión pleural al final de la espiración suele ser puede ser dañina, aunque un metanálisis a nivel de paciente positiva durante el ARDS (especialmente en pacientes ha sugerido un beneficio cuando la Pao:Fyorelación es con presión abdominal alta u obesidad) y puede ser más inferior a 260 mm Hg.42-44La ventilación con liberación de 2 alta que los niveles de PEEP aplicados tradicionalmente. presión en las vías respiratorias (es decir, la aplicación de Esto da como resultado presiones transpulmonares presión positiva continua en las vías respiratorias que, en un negativas al final de la espiración, lo que lleva a intervalo establecido, libera la presión aplicada) puede atelectrauma. La medición de la presión esofágica con mejorar la oxigenación y la tolerancia a la ventilación un manómetro para estimar la presión pleural permite mecánica, pero no se ha demostrado que reduzca la ajustar la PEEP para lograr un gradiente de presión mortalidad. Ambas estrategias de ventilación pueden transpulmonar al final de la espiración positivo, un mejorar la oxigenación al aumentar la presión media de las enfoque que se utiliza cada vez más en la atención vías respiratorias, lo que puede afectar negativamente a la clínica. Un pequeño estudio de prueba de concepto hemodinámica. La oxigenación por membrana insinuó una reducción en la mortalidad con el uso de extracorpórea (ECMO) se reserva para pacientes con SDRA esta estrategia,36y se están realizando ensayos clínicos muy grave (Pao:Fyo, <60 mm Hg) después de que las 2 2 (números de ClinicalTrials.gov, NCT01681225 y prácticas adecuadas de protección pulmonar y la corrección NCT02416037). Ajustar la PEEP o el volumen corriente de la sobrecarga de volumen no hayan logrado mejorar la para minimizar la presión de conducción (la diferencia oxigenación. Un ensayo aleatorizado sugirió un beneficio entre la presión meseta de las vías respiratorias y la con la derivación a un centro ECMO, aunque no está claro si PEEP) también es racional, ya que con este enfoque, el el beneficio se debió simplemente a una mejor atención volumen corriente se ajusta en proporción a la especializada, ya que no todos los pacientes derivados distensibilidad del sistema respiratorio del paciente fueron tratados con ECMO.45Se está llevando a cabo un (para evitar la sobredistensión). Ajustar la PEEP para ensayo aleatorizado multicéntrico para probar más a fondo minimizar la presión de conducción puede alinear la los beneficios de ECMO (NCT01470703). PEEP con la mejor distensibilidad del sistema La ventilación no invasiva puede aumentar el riesgo respiratorio, equilibrando así la apertura del pulmón (y de muerte cuando se intenta en pacientes con previniendo el atelectrauma) contra la sobredistensión hipoxemia grave, tal vez al facilitar volúmenes tidales (limitando el volutrauma).37 elevados por los efectos combinados del impulso En casos de SDRA moderado a severo (relación de la respiratorio alto y el apoyo respiratorio (lo que da como presión parcial de oxígeno arterial [Pao]a la fracción de 2 resultado una lesión pulmonar inducida por la mientras el paciente está en decúbito prono se asocia con cánulas nasales de alto flujo y la ventilación no invasiva una mortalidad reducida y actualmente se recomienda. con casco pueden ser alternativas eficaces a la 30,32,38Es intubación y la ventilación mecánica en pacientes con oxígeno inspirado [Fyo], <120 mm Hg), la ventilación 2 probable que se obtenga un beneficio al reducir el ventilación).46,47La administración de oxígeno a través de riesgo de lesión pulmonar asociada al ventilador a través de SDRA menos grave. Ambos enfoques tienen el potencial los efectos combinados de una distribución más uniforme de reducir el impulso respiratorio y el riesgo de lesión de la ventilación. pulmonar inducida por la ventilación.47 n ingl j med377;6nejm.org10 de agosto de 2017 El diario Nueva Inglaterra de medicina Descargado de nejm.org por ENRIQUE VANEGAS el 19 de abril de 2020. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso. Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos. 569 Losnew engl and journaldemedicamento Una estrategia conservadora de administración de tales como volúmenes tidales más bajos para todos los líquidos acortó la duración de la ventilación asistida en un pacientes con ventilación mecánica, reanimación temprana gran ensayo aleatorizado,48y el beneficio parece ocurrir en con volumen y antibióticos para la sepsis, plasma de gran medida al evitar la administración de líquidos después donante masculino y uso restrictivo de hemoderivados (para de revertir el shock.49Pequeños ensayos aleatorios de reducir el riesgo de lesión pulmonar y sobrecarga de diuréticos y albúmina después de la reversión del shock volumen asociados con la transfusión), y la participación de mostraron una mejor oxigenación y una tendencia hacia intensivistas previenen la desarrollo de SDRA nosocomial.17 una duración más corta de la ventilación mecánica,50,51pero Los pacientes en riesgo de ARDS pueden identificarse un ensayo más grande no sugirió una reducción de la prospectivamente, lo que permite realizar ensayos de mortalidad con el uso de albúmina en una población general prevención y tratamiento temprano. El Instituto Nacional del de UCI.52La albúmina puede ser dañina en pacientes con Corazón, los Pulmones y la Sangre ha financiado una red de lesión cerebral traumática.53 ensayos clínicos para este fin. Hasta el momento, los Para el soporte nutricional, la nutrición enteral trófica y calórica temprana son equivalentes con respecto a la mortalidad,54y la suplementación calórica temprana agresiva con nutrición parenteral puede ser dañina.55 glucocorticoides, la aspirina y los agonistas beta han fracasado en los ensayos de prevención, aunque los agonistas beta inhalados previenen el edema pulmonar a gran altitud y, en un ensayo piloto pequeño, la combinación de agonistas beta y glucocorticoides previno el desarrollo de ARDS ( pero no redujo la mortalidad).17 Terapia farmacológica Desafortunadamente, ninguna terapia farmacológica para ARDS ha demostrado reducir la mortalidad a corto o largo plazo. El óxido nítrico inhalado mejora transitoriamente la La búsqueda de tratamiento Subt ipos res ponsivos oxigenación y puede mejorar la función pulmonar a largo Los pacientes en el extremo más grave del espectro de plazo entre los pacientes que sobreviven, pero no reduce la ARDS tienen, en promedio, mayor peso pulmonar y mortalidad y se asocia con lesión renal aguda.56Los mayores tasas de daño alveolar difuso y neumonía en la glucocorticoides pueden mejorar la oxigenación y las biopsia o en el examen post-mortem, y es más probable presiones de las vías respiratorias y, en pacientes con que estos pacientes mueran por hipoxemia refractaria neumonía, pueden acelerar la mejoría radiográfica, pero que por falla multiorgánica, que es la causa más común estos agentes no se asocian con un beneficio de de muerte en todos los pacientes con ARDS.60Como se supervivencia consistente y son dañinos si se inician 14 días señaló anteriormente, el subgrupo de pacientes con o más después de que se haya diagnosticado ARDS.57El SDRA grave parece obtener un beneficio de reemplazo de surfactante, la inhibición de la elastasa de supervivencia de los tratamientos dirigidos a prevenir la neutrófilos y la anticoagulación han fallado en los ensayos lesión pulmonar asociada al ventilador, incluida la clínicos, al igual que los agentes antiinflamatorios no ventilación en posición prona y una PEEP más alta, dos esteroideos (ketoconazol y lisofilina), las estatinas, el intervenciones que fracasaron en poblaciones de SDRA albuterol y los antioxidantes (procisteína).yo-ácido 2- no seleccionadas. Sin embargo, las características oxotiazolidina-4-carboxílico]), aunque muchos de estos histológicas de los pulmones son bastante variables en ensayos tenían muestras relativamente pequeñas y, en todos los subgrupos de la definición de Berlín.10incluido algunos casos, las dosis probadas no modularon los el SDRA grave, y es probable que estén implicados objetivos biológicos previstos.58Se está llevando a cabo un distintos mecanismos moleculares.61,62Probablemente ensayo de heparina nebulizada después de una prueba de será necesario un enfoque médico más preciso para fase inicial prometedora (Australian New Zealand Clinical identificar las terapias farmacológicas para el SDRA. Por TrialsRegistrynumber,ACTRN12612000418875). Un enfoque ejemplo, al fusionar variables clínicas y biológicas con terapéutico novedoso en el desarrollo clínico temprano características genéticas, los subfenotipos dentro del implica la administración intravenosa de células madre asma han sido consistentemente identificados, mesenquimales, que interactúan con el tejido lesionado a vinculados a vías moleculares específicas y han través de la liberación de múltiples factores bioactivos demostrado que responden a diferentes tratamientos.63 solubles.59 Este enfoque transformador del asma ahora se está desarrollando para el ARDS. El más prometedor de estos enfoques implica el 570 Prevención análisis de clase latente de los niveles de biomarcadores Con respecto a la prevención, los estudios observacionales clínicos, de laboratorio y de proteínas de referencia, que indican que un conjunto de buenas prácticas de UCI, ha identificado consistentemente una subpoblación de n ingl j med377;6nejm.org10 de agosto de 2017 El diario Nueva Inglaterra de medicina Descargado de nejm.org por ENRIQUE VANEGAS el 19 de abril de 2020. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso. Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos. Síndrome de distrés respiratorio agudo pacientes con ARDS inscritos en ensayos clínicos.61,62 asignación de clases de aprendizaje no están claras, y Estos pacientes, que representan aproximadamente un estos resultados prometedores requieren una validación tercio de todos los pacientes con SDRA, tienen un prospectiva. En el Apéndice complementario se subfenotipo “hiperinflamatorio”, con niveles plasmáticos describen enfoques adicionales para la identificación de elevados de interleucina-6, interleucina-8 y factor de objetivos de tratamiento y subtipos sensibles. necrosis tumoral α y niveles reducidos de bicarbonato y proteína C. Sepsis y vasopresor el uso ha sido más Conclusiones común en esta subpoblación que en otros pacientes con ARDS, y la mortalidad ha sido casi el doble, con Ahora reconocemos que el SDRA, como el asma, es un asignación aleatoria a PEEP más alta o manejo síndrome caracterizado por una heterogeneidad sustancial. conservador de líquidos asociado con una reducción en 63Una la mortalidad.61,62La clasificación de la gravedad del biológicos y genéticos de los subfenotipos del SDRA debería comprensión mucho mejor de los fundamentos SDRA y el uso de variables clínicas tradicionales o abrir el camino hacia terapias más específicas. Hasta puntuaciones de gravedad de la enfermedad, como la entonces, las prácticas de la UCI que previenen el SDRA, el puntuación Acute Physiology, Age, and Chronic Health tratamiento temprano y eficaz de las lesiones que conducen Evaluation (APACHE) III, no pudieron identificar a los al SDRA, la ventilación protectora de los pulmones y el pacientes con este subtipo que responde al tratamiento, manejo adecuado de los líquidos siguen siendo los pero una evaluación relativamente simple de tres a elementos esenciales para obtener buenos resultados. cinco biomarcadores podría. Los procesos biológicos que conducen Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo de este artículo en NEJM.org. Referencias 1.Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. dificultad respiratoria aguda en adultos. Lancet 1967;2:319-23. 2.Ware LB, Matthay MA. El síndrome de dificultad respiratoria aguda. N Engl J Med 2000;342:1334-49. 3.Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al. Epidemiología, patrones de atención y mortalidad de pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda en unidades de cuidados intensivos en 50 países. JAMA 2016;315:788-800. 4.Herridge MS, Moss M, Hough CL, et al. Recuperación y resultados después del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en pacientes y sus cuidadores familiares. Cuidados Intensivos Med 2016;42:725-38. 5.Herridge MS, Tansey CM, Matté A, et al. Incapacidad funcional 5 años después del síndrome de distrés respiratorio agudo. N Engl J Med 2011;364:1293-304. 6.Ferguson ND, Fan E, Camporota L, et al. La definición de Berlín de ARDS: un fundamento ampliado, justificación y material complementario. Cuidados Intensivos Med 2012;38:1573-82. 7.Bellani G, Messa C, Guerra L, et al. Pulmones de pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda muestran inflamación difusa en regiones normalmente aireadas: estudio PET/TC con [18F]-fluoro-2-desoxi-Dglucosa. Crit Care Med 2009;37:2216-22. 8.Aublanc M, Perinel S, Guérin C. Síndrome de dificultad respiratoria aguda imita: el papel de la biopsia de pulmón. Curr Opin Crit Care 2017;23:24-9. 9.Katzenstein AL, Bloor CM, Leibow AA. Daño alveolar difuso: el papel del oxígeno, el shock y los factores relacionados: una revisión. Am J Pathol 1976;85:209-28. 10Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. El consenso americano-europeo Jornada sobre SDRA: definiciones, mecanismos, desenlaces relevantes y coordinación de ensayos clínicos. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818-24. 11Esteban A, Fernández-Segoviano P, FrutosVivar F, et al. Comparación de los criterios clínicos para el síndrome de dificultad respiratoria aguda con los hallazgos de la autopsia. Ann Intern Med 2004;141:440-5. 12Thille AW, Esteban A, Fernández-Segoviano P, et al. Comparación de la definición de Berlín para el síndrome de dificultad respiratoria aguda con la autopsia. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:761-7. 13Villar J, Blanco J, Kacmarek RM. Incidencia actual y resultado del síndrome de dificultad respiratoria aguda. Curr Opin Crit Care 2016;22:1-6. 14Riviello ED, Kiviri W, Twagirumugabe T, et al. Incidencia hospitalaria y resultados del síndrome de dificultad respiratoria aguda utilizando la modificación de Kigali de la definición de Berlín. Am J Respir Crit Care Med 2016;193:52-9. geneidad y riesgo de síndrome de dificultad respiratoria aguda. Semin Respir Crit Care Med 2013;34:459-74. 19Christie JD, Wurfel MM, Feng R, et al. La asociación amplia del genoma identifica a PPFIA1 como un gen candidato para el riesgo de lesión pulmonar aguda después de un traumatismo importante. PLoS One 2012;7(1):e28268. 20Marshall RP, Webb S, Bellingan GJ, et al. El polimorfismo de inserción/deleción de la enzima convertidora de angiotensina está asociado con la susceptibilidad y el resultado en el síndrome de dificultad respiratoria aguda. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:646-50. 21Li W, Moore MJ, Vasilieva N, et al. La enzima convertidora de angiotensina 2 es un receptor funcional para el coronavirus del SARS. Naturaleza 2003;426:450-4. 22Kuba K, Imai Y, Rao S, et al. Un papel crucial de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) en la lesión pulmonar inducida por el coronavirus del SARS. Nat Med 2005;11:875-9. 23Imai Y, Kuba K, Rao S, et al. La enzima convertidora de angiotensina 2 protege de la 15.Eisner MD, Thompson T, Hudson LD, et al. insuficiencia pulmonar aguda grave. Naturaleza Eficacia de la ventilación con volumen tidal bajo 2005; 436:112-6. en pacientes con diferentes factores de riesgo 24Shortt K, Chaudhary S, Grigoryev D, et al. Identificación de nuevos polimorfismos de un solo nucleótido asociados con el síndrome de dificultad respiratoria aguda por exomeseq. PLoS One 2014;9(11):e111953. 25Meyer NJ, Calfee CS. Nuevos enfoques traslacionales a la búsqueda de terapias de precisión para el síndrome de dificultad respiratoria aguda. Lancet Respir Med 2017; 5:512-23. clínicos de lesión pulmonar aguda y síndrome de dificultad respiratoria aguda. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:231-6. dieciséis.Herasevich V, Yilmaz M, Khan H, Hubmayr RD, Gajic O. Validación de un sistema de vigilancia electrónica para lesiones pulmonares agudas. Cuidados Intensivos Med 2009;35: 1018-23. 17Yadav H, Thompson BT, Gajic O. Cincuenta años de investigación en ARDS: ¿el síndrome de 26Huh D, Leslie DC, Matthews BD, et al. Un modelo de dificultad respiratoria aguda es una enfermedad enfermedad humana de edema pulmonar inducido por prevenible? Am J Respir Crit Care Med 2017; toxicidad de fármacos en un microdispositivo de 195:725-36. pulmón en un chip. Sci Transl Med 2012;4: 159ra147. 18Meyer NJ, Christie JD. heterogenético n ingl j med377;6nejm.org10 de agosto de 2017 El diario Nueva Inglaterra de medicina Descargado de nejm.org por ENRIQUE VANEGAS el 19 de abril de 2020. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso. Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos. 571 Síndrome de distrés respiratorio agudo 27Lee JW, Krasnodembskaya A, McKenna DH, et al. Efecto del posicionamiento prono sobre la 51.Martin GS, Mangialardi RJ, Wheeler AP, Dupont Song Y, Abbott J, Matthay MA. Efectos supervivencia de pacientes con insuficiencia WD, Morris JA, Bernard GR. Tratamiento con terapéuticos de las células madre mesenquimales respiratoria aguda. N Engl J Med 2001;345:568-73. albúmina y furosemida en pacientes humanas en pulmones humanos ex vivo 40Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al. hipoproteinémicos con lesión pulmonar aguda. lesionados con bacterias vivas. Am J Respir Crit Bloqueadores neuromusculares en el síndrome Crit Care Med 2002;30:2175-82. Care Med 2013;187:751-60. de dificultad respiratoria aguda temprana. N Engl 52.Los investigadores del estudio SAFE. Una 28Vaughan AE, Brumwell AN, Xi Y, et al. Los J Med 2010;363:1107-16. comparación de albúmina y solución salina para la progenitores de linaje negativo se movilizan para 41.Huang DT, Angus DC, Moss M, et al. Diseño reanimación con líquidos en la unidad de cuidados regenerar el epitelio pulmonar después de una lesión y justificación de la Reevaluación del Ensayo de Bloqueo Neuromuscular Temprano Sistémico para el síndrome de dificultad respiratoria aguda. Ann Am Thorac Soc 2017;14: 124-33. 42.Young D, Cordero SE, Shah S, et al. Oscilación de alta frecuencia para el síndrome de dificultad respiratoria aguda. N Engl J Med 2013;368:806-13. 43.Ferguson ND, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Oscilación de alta frecuencia en el síndrome de dificultad respiratoria aguda temprana. N Engl J Med 2013;368:795-805. 44.Meade MO, Young D, Hanna S, et al. Gravedad de la hipoxemia y efecto de la ventilación oscilatoria de alta frecuencia en el SDRA. Am J Respir Crit Care Med 2017 28 de febrero (Epub antes de la impresión). 45.Noah MA, Peek GJ, Finney SJ, et al. intensivos. N Engl J Med 2004;350:2247-56. importante. Naturaleza 2015;517:621-5. 29Aggarwal NR, King LS, D'Alessio FR. Diversas poblaciones de macrófagos median la inflamación y resolución pulmonar aguda. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2014; 306:L709-L725. 30Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: directrices internacionales para el manejo de la sepsis y el shock séptico: 2016. Crit Care Med 2017;45:486-552. 31Slutsky AS, Ranieri VM. Lesión pulmonar inducida por ventilador. N Engl J Med 2013; 369:2126-36. 32.Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. Una guía de práctica clínica oficial de la American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine: ventilación mecánica en pacientes adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:1253-63. salina o albúmina para la reanimación con líquidos en pacientes con lesión cerebral traumática. N Engl J Med 2007;357:874-84. 54.La Red de Ensayos Clínicos del Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre. Alimentación enteral trófica inicial versus alimentación enteral completa en pacientes con lesión pulmonar aguda: el ensayo aleatorizado EDEN. JAMA 2012;307:795-803. 55.Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Nutrición parenteral temprana versus tardía en adultos críticamente enfermos. N Engl J Med 2011; 365:506-17. 56.Griffiths MJ, Evans TW. Tratamiento con óxido nítrico inhalado en adultos. N Engl J Med 2005; 353:2683-95. pulmonar aguda y el síndrome de dificultad Derivación a un centro de oxigenación por membrana extracorpórea y mortalidad en pacientes con gripe A(H1N1) grave de 2009. JAMA 2011;306:1659-68. 46.Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al. Ventilación no invasiva de pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda: conocimientos del estudio LUNG SAFE. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:67-77. respiratoria aguda. N Engl J Med 2000;342:1301-8. 47.Brochard L, Slutsky A, Pesenti A. 2013; 11:166. 34.Gattinoni L, Tonetti T, Cressoni M, et al. Causas Ventilación mecánica para minimizar la progresión de la lesión pulmonar en la insuficiencia respiratoria aguda. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:438-42. 59.Wilson JG, Liu KD, Zhuo H, et al. Células 33.La ventilación en red para el síndrome de dificultad respiratoria aguda con volúmenes corrientes más bajos en comparación con los volúmenes corrientes tradicionales para la lesión de lesión pulmonar relacionadas con el ventilador: la potencia mecánica. Cuidados Intensivos Med 2016;42:1567-75. 35.Briel M, Meade M, Mercat A, et al. Presión 48.La Red de Ensayos Clínicos del Síndrome de positiva al final de la espiración más alta versus más baja en pacientes con lesión pulmonar aguda y síndrome de dificultad respiratoria aguda: revisión sistemática y metanálisis. JAMA 2010;303:865-73. 36.Talmor D, Sarge T, Malhotra A, et al. Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre. Comparación de dos estrategias de gestión de líquidos en la lesión pulmonar aguda. N Engl J Med 2006;354:2564-75. Ventilación mecánica guiada por presión esofágica en lesión pulmonar aguda. N Engl J Med 2008;359:2095-104. 37.Amato MBP, Meade MO, Slutsky AS, et al. Presión de conducción y supervivencia en el síndrome de distrés respiratorio agudo. N Engl J Med 2015;372:747-55. 38.Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al. Posicionamiento prono en el síndrome de dificultad respiratoria aguda grave. N Engl J Med 2013; 368:2159-68. 39.Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, 572 53.Los investigadores del estudio SAFE. Solución 49.Semler MW, Wheeler AP, Thompson BT, Bernard GR, Wiedemann HP, Rice TW. Impacto de la presión venosa central inicial en los resultados del manejo de líquidos conservador versus liberal en el síndrome de dificultad respiratoria aguda. Crit Care Med 2016; 44:782-9. 50Martin GS, Moss M, Wheeler AP, Mealer M, Morris JA, Bernard GR. Un ensayo aleatorizado y controlado de furosemida con o sin albúmina en pacientes hipoproteinémicos con lesión pulmonar aguda. Crit Care Med 2005;33:1681-7. 57.La Red de Ensayos Clínicos del Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre. Eficacia y seguridad de los corticosteroides para el síndrome de dificultad respiratoria aguda persistente. N Engl J Med 2006;354:1671-84. 58.Boyle AJ, Mac Sweeney R, McAuley DF. Tratamientos farmacológicos en SDRA; una actualización de última generación. BMC Med madre mesenquimales (estromales) para el tratamiento del ARDS: un ensayo clínico de fase 1. Lancet Respir Med 2015;3:24-32. 60Thompson BT, Guérin C, Esteban A. ¿Debe cambiarse el nombre de SDRA a daño alveolar difuso? Cuidados Intensivos Med 2016;42: 653-5. 61.Calfee CS, Delucchi K, Parsons PE, Thompson BT, Ware LB, Matthay MA. Subfenotipos en el síndrome de dificultad respiratoria aguda: análisis de clase latente de datos de dos ensayos controlados aleatorios. Lancet Respir Med 2014;2:611-20. 62.Famoso KR, Delucchi K, Ware LB, et al. Los subfenotipos del síndrome de dificultad respiratoria aguda responden de manera diferente a la estrategia de administración de líquidos aleatoria. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:331-8. 63.Wenzel SE. Fenotipos de asma: la evolución de los enfoques clínicos a moleculares. Nat Med 2012;18:716-25. Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. n ingl j med377;6nejm.org10 de agosto de 2017 El diario Nueva Inglaterra de medicina Descargado de nejm.org por ENRIQUE VANEGAS el 19 de abril de 2020. Solo para uso personal. No hay otros usos sin permiso. Copyright © 2017 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos.