Versión: 1 PERMISO PARA TRABAJO ELÉCTRICO Página: 1 de 1 1. ESPECIFICACIONES DEL TRABAJO PROYECTO/OBRA: AREA: RESPONSABLE O LIDER DEL TRABAJO : DESCRIPCION DEL TRABAJO: FECHA: HORA DE INICIO: 2. PERSONA QUE EJECUTA EL TRABAJO CARGO NOMBRE DEL TRABAJADOR DESCRIPCION SI 3. CHEQUEO DE CONDICIONES DE SEGURIDAD NO N/A DESCRIPCION SI HORA DE FINALIAZCIÓN: CEDULA FIRMA NO N/A OBSERVACIONES 4. FUENTES DE ENERGIZACION, POSIBLES RIESGOS EN EL ÁREA SI NO N/A DESCRIPCION SI NO Superficie terreno irregular N/A OBSERVACIONES Se revisaron las distancia mínimas Se chequearon las 5 reglas de oro Se revisaron los equipos y herramientas Se verificaron las puestas a tierra Se requiere equipos y herramientas aisladas Se chequearon los EPP Se requiere solicitud de desenergizacion Se notifico al personal cercano del trabajo Se identificaron los circuitos a trabajar Se señalizo el área de trabajo Existen barreras u obstáculos Se realizo charla preoperacional Se verifico desenergización del equipo/circuito DESCRIPCION Equipos energizados Cruce de líneas energizadas Poste en mal estado Cruce de circuitos Trabajo nocturno Circulo en paralelo energizado Condensadores Ubicación por encima de circuito en tensión Transformadores Lluvia Aglomeración de cableado Tormenta eléctrica cercana 6. OBSERVACIONES GENERALES AL PROCEDIMIENTO 5. ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL NOMBRE DEL TRABAJADOR 5. PERSONAS QUE AUTORIZAN LA LABOR CARGO CEDULA FIRMA
