REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA SOBRE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO EN LA ERRADICACIÓN DEL HELICOBACTER PYLORI (BIBLIOGRAPHIC REVIEW ON THE EFFECTIVENESS OF THE TREATMENT IN THE ERADICATION OF HELICOBACTER PYLORI) Madison Xiomara Cedeño Ortega , Karen Jeanine Cherrez Gordón , Brayan Fabián Curisaca López , Valeria Carolina Endara López , Michael Esteban Espinosa Yacelga , Joselin Aracely Galarza Aguirre , Mery Elizabeth Garcés Guevara , Jhon Marcos García Guzmán , Mayra Alexandra Gonzalez Cullishpuma , Daniela Elizabeth Inguillay Calero . (1) (1) (1) (1) (1) *(1) (1) (1) (1) (1) (1) Carrera de Medicina, Facultad de Salud Pública, Escuela Superior Politécnica de Chimborazo, Riobamba, Ecuador *Correspondencia: Michael Esteban Espinosa Yacelga, Carrera de Medicina, Facultad de Salud Pública, Escuela Superior Politécnica de Chimborazo, Panamericana Sur Km 1 EC060155, Riobamba, Ecuador, correo electrónico: michael.espinosa@espoch.edu.ec 1/2 Declaración de conflicto de interés El grupo de autores declara no tener conflicto alguno de interés. Limitación de Responsabilidad Todos los puntos expresados en el manuscrito son de entera responsabilidad de los autores. Fuentes de Apoyo El presente trabajo de revisión bibliográfica no contó con fuentes de financiamiento externo de ninguna institución pública ni privada, se realizó de manera autofinanciada por los autores. RESUMEN Introducción: El Helicobacter pylori es un microorganismo gramnegativo que se caracteriza por desplegar resistencia al ácido gástrico a través de su enzima ureasa, la cual tendrá la capacidad de generar un ambiente alcalino. Esta bacteria se encuentra presente en el 50 % de la población mundial, ocasionando gastritis 70 % y úlceras duodenales 90 %, teniendo una gran incidencia de la primera mencionada en la población adolescente. Objetivo: Determinar el tratamiento que presenta mayor eficacia en cuanto a la erradicación del H. pylori. Metodología: La revisión bibliográfica es un estudio descriptivo retrospectivo, tomada de artículos publicados en revistas indexadas en base de datos como: Elsevier, Scielo, Pubmed, y bibliotecas virtuales como: Sprinter y e-Libro. Resultados: Se revisaron 60 bibliografías de las cuales se utilizaron 34 y se excluyeron 26. Discusión: La infección por H. Pylori ha sido relacionada con múltiples lesiones que se relacionan con el sistema digestivo, tanto benignas como 1 malignas y la causante de la úlcera gástrica y duodenal, el hábitat idóneo lo constituye la mucosa gástrica humana a nivel de la capa mucosa, además en Ecuador se registra una prevalencia de 68 % en hombres de 60 años y 69% en mujeres de la misma edad, en cuanto al diagnóstico de esta infección se pueden emplear métodos diagnósticos invasivos y no invasivos. Conclusión: El H. pylori durante los últimos años ha adquirido resistencia antibiótica es por ello la importancia de conocer los nuevos fármacos empleados para erradicar esta infección. Palabras clave: helicobacter pylori, tratamiento, resistencia antibiótica, infección. ABSTRACT Introduction: Helicobacter pylori is a gram negative microorganism characterized by displaying resistance to gastric acid through its urease enzyme, which will have the ability to generate an alkaline environment. This bacterium is present in 50% of the world population, causing gastritis 70% and duodenal ulcers 90%, having a high incidence of the first mentioned in the adolescent population. Objective: To determine the most effective treatment in eradicating H. pylori. Methodology: The bibliographic review is a retrospective descriptive study, taken from articles published in journals indexed in databases such as: Elsevier, Scielo, Pubmed, and virtual libraries such as: Sprinter and e-Book. Results: 60 bibliographies were reviewed of which 34 were used and 26 were excluded. Discussion: H. Pylori infection has been related to multiple lesions that are related to the digestive system, both benign and malignant, and the cause of gastric ulcer and duodenal, the ideal habitat is the human gastric mucosa at the level of the mucous layer, in addition in Ecuador there is a prevalence of 68% in men of 60 years and 69% in women of the same age, regarding the diagnosis of this infection, invasive and noninvasive diagnostic methods can be used. Conclusion: Helicobacter pylori has acquired antibiotic resistance in recent years, which is why it is important to know the new drugs used to eradicate this infection. Key word: helicobacter pylori, treatment, antibiotic resistance, infection. 1. Introducción algunos casos graves puede llegar a ocasionar cáncer de estómago. (3,4) El Helicobacter pylori es un microorganismo gramnegativo con forma espiral y flagela. Despliega una resistencia al ácido gástrico por su enzima ureasa. La ureasa tiene la capacidad de transformar la urea estomacal en amoniaco para alcalinizar el medio en el que se encuentra. (1) Las condiciones de vida poco salubres facilitan el desarrollo de esta bacteria. Sus vías de transmisión habituales son oral – oral o fecal – oral. Existe evidencia que señala al agua contaminada como el medio más común para su infección. (5) Debido a su gran capacidad de supervivencia a medios ácidos, esta bacteria está presente en casi el 50% de la población mundial. (2) Además, ocasiona el 70% de los casos de gastritis y el 90% de úlceras duodenales; en El mecanismo de agresión del H. pylori se da de manera indirecta, no ataca en primer plano a la mucosa gástrica. Los productos de esta bacteria como la ureasa, citosinas, adhesinas y proteínas como citotoxina vacuolizante (VacA) y el gen A asociado a la 2 citotoxina (CagA) son los agresores. (6) La ureasa, no solo tiene la capacidad de catalizar la urea para generar un ambiente alcalino, también es la encargada de producir toxicidad sobre las células epiteliales. El antígeno VacA lesiona la membrana mitocondrial induciendo la apoptosis; genera una actividad tóxica para las células de la mucosa a través de reacciones inflamatorias. (7) Por otra parte, el antígeno CagA provoca una reacción de neutrófilos en el revestimiento estomacal a través de la producción de IL-8 en zona epitelial. (8,9) que a su vez podría generar metaplasia gástrica. (11) El tratamiento inicial para la gastritis compone un antiácido, para evitar que siga dañándose la mucosa gástrica por su acidez; una dosis doble de antibióticos, claritromicina de 500 mg y amoxicilina de 1gr, ambos cada 12 horas; de igual manera se dosifica un IBP. (11,12) Anteriormente se recomendaba dosificar metronidazol, sin embargo, hay estudios que demuestran una resistencia bacteriana del 53% de los casos frente al 12% y 4% de la claritromicina y amoxicilina correspondientemente. El tratamiento por excelencia incluye una doble dosificación de antibióticos. Se administra amoxicilina y claritromicina. De igual manera, se administra un inhibidor de la bomba de protones (IBP) para disminuir la secreción gástrica. (9) Frente a una controversial resistencia antimicrobiana, intervienen los tratamientos no farmacológicos los cuales apuntan a la medicina ancestral, estudios previos realizados en Bélgica por Chen y col. afirman que la sangre de drago posee propiedades cicatrizantes, aumentando el tiempo de curación y generación de colágeno. (13) Además, datos experimentales señalan que esta savia posee una actividad vasoconstrictora, con restrictiva en el músculo liso. (14) Actualmente, la población adolescente goza de una creciente incidencia de esta patología. Según el tipo de aparición, existirá gastritis aguda o crónica. La gastritis aguda puede darse por motivos radiactivos o químicos. La gastritis crónica puede ser no atrófica, autoinmunitaria, linfocítica, infecciosa o eosinofílica. En el 70% de los casos, el H. pylori es el responsable de la afección. También existen otras causas como el exceso de alcohol, cocaína, radiaciones, dosificaciones descontroladas de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) o isquemia. (10) Así mismo, los extractos de Croton Lechleri tienen una capacidad citotóxica capaz de inducir efectos en líneas celulares cancerosas en seres humanos y producen efectos antitumorales en ratones. Otros estudios demuestran que la sangre de drago posee una actividad antioxidante significativa. Además de la capacidad de proteger ciertas células vegetales de agentes tóxicos evitando posibles mutaciones. (15) El mejor examen diagnóstico es la biopsia para un estudio histopatológico. La sintomatología clínica inicial refiere dolor en epigastrio, vómitos, náuseas y hematemesis. El tratamiento precoz será fundamental para evitar una inflamación gástrica permanente El motivo de la presente investigación es aportar información actualizada sobre el tratamiento del H. pylori, debido al 3 incremento de la incidencia y prevalencia de esta patología, que representa un problema de Salud Pública a nivel mundial. Siendo la población joven la más afectada, estas fueron las razones que nos motivaron a la realización de la presente investigación. selección antes descritos, los cuales fueron revisados a profundidad ya que abordaban distintos temas de interés sobre el tratamiento del Helicobacter pylori. 4. Discusión 4.1 Definición El objetivo del presente trabajo es realizar una revisión bibliográfica que permita determinar el tratamiento que presenta mayor eficacia en cuanto a la erradicación del H. pylori. El Helicobacter pylori es una bacteria que tiene forma espiral, microaerofílica, gramnegativa, posee terminales redondeados visualizados en biopsias gástricas. La forma de esta bacteria depende del medio de cultivo, cuando es cultivada en medio sólido tiene forma de varilla y las formas espirales son infrecuentes o ausentes. Después de un cultivo prolongado en un medio sólido o líquido, las formas cocoides son las que predominan. Para la supervivencia de esta bacteria es necesario un gradiente de pH desde el ácido lumen gástrico al pH neutro de los contornos mucosos. La bacteria crece en contacto íntimo con el epitelio, presumiblemente cerca del final neutro de este gradiente, protegida por el entorno mucoso. (16) 2. Metodología Se realizó una revisión bibliográfica de artículos enfocados a la definición, etiopatogenia, epidemiologia, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento farmacológico, no farmacológico, efectos secundarios y resistencia en torno al H. pylori dichos artículos se encontraban en idioma español e inglés, fueron publicados en revistas indexadas en base de datos como: Elsevier, Scielo, Pubmed y bibliotecas virtuales como: Sprinter y e-Libro. Para la selección de artículos se tomaron los siguientes criterios: tipo de estudios, artículos originales, ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis que proporcionan información de interés sobre el tratamiento de erradicación de H. pylori, artículos que han sido publicados en un periodo no menor a 5 años. Se excluyeron artículos breves de opinión, cartas al editor, revisiones subjetivas y artículos que no cumplieron con el periodo de publicación establecido. Esta bacteria ha sido relacionada con muchas lesiones que se relacionan con el sistema digestivo, tanto benignas como malignas, es la causante de la úlcera gástrica y duodenal, además se ha asociado con el descubrimiento de linfomas gástricos, gastritis crónicas, úlcera péptica, adenoma y adenocarcinoma del colon, posibles adenocarcinomas pancreáticos, enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y cutáneas. 3. Resultados 4.2 Etiopatogenia Se revisaron 60 bibliografías de las cuales se utilizaron 34 y se excluyeron 26, debido a que no cumplían con los criterios de H. pylori es una bacteria gramnegativa con forma espiroidea, que posee cuatro a seis 4 flagelos, y cuyo hábitat idóneo lo constituye la mucosa gástrica humana a nivel de la capa de moco, con una especial predilección por la mucosa antral. (17) 4.4 Manifestaciones clínicas En general, la mayoría de las personas con infección por H. pylori son asintomáticas, debido a que hay posibilidad de que las personas nazcan con una resistencia mayor a los efectos nocivos de H. pylori. Los signos y síntomas presentados son: dolor en epigastrio, fijo de intensidad leve a moderada que se exacerba con la ingesta de alimentos, pirosis, también hay la presencia de disfagia, dispepsia, distensión abdominal, melena o hematoquecia, nauseas intensas, hematemesis, vómitos negros o como granos de café, pérdida de apetito, eructos frecuentes y pérdida de peso. (14,20) Se desconoce los mecanismos exactos por los cuales este microorganismo daña la mucosa gástrica y el epitelio. Entre los factores que se consideran importantes en su patogenicidad destacan: la producción de una ureasa muy activa que le permite sobrevivir; su gran movilidad, que facilita su penetración en la capa de moco gástrico; disponer de adhesinas en su superficie, y, por último, la producción de enzimas (proteasas, lipasas) y citotoxinas que lesionan directamente las células epiteliales gástricas. (18) 4.5 Diagnóstico Los métodos diagnósticos para la infección por H. pylori se han dividido clásicamente en invasivos (requieren endoscopia diagnóstica) y no invasivos (no requieren endoscopia y son menos agresivos para el paciente). 4.3 Epidemiología El H. pylori se da como una infección de distribución mundial con prevalencia variable debido a las diferencias edad, raza, nivel socioeconómico y grado de desarrollo del país. 4.5.1 Métodos invasivos 4.5.1.1 El test rápido de la ureasa El mayor riesgo de infección lo constituyen las condiciones higiénico sanitarias deficientes, generalmente asociadas a un bajo nivel socioeconómico, por lo que la infección es más frecuente en los países en vías de desarrollo, y con un aumento progresivo en relación con la edad. Consiste en la utilización de un medio líquido o sólido rico en urea que contiene un marcador de pH en el que se introducen una o más biopsias gástricas. En caso de que H. pylori esté presente en la biopsia, la potente actividad ureasa de la bacteria hidroliza la urea en amonio y CO2. La liberación de amonio aumenta el pH y produce en minutos un cambio del color del marcador de pH. Su precisión diagnóstica global es ligeramente inferior a la de la histología. En condiciones de práctica clínica se considera suficiente el estudio de dos o más biopsias antrales. Aún existen dudas sobre el mecanismo de transmisión. No se ha demostrado la existencia de un reservorio significativo no humano, y por tanto parece que la transmisión ha de ser de persona a persona, bien sea por vía oral-fecal u oral-oral. (3) En Ecuador tiene una prevalencia de 68 % en hombres de 60 años y 69% en mujeres. (19) 4.5.1.2 Histopatología 5 Constituye el estándar de oro para definir la presencia o ausencia de H. pylori por medio de la tinción Giemsa. Debe tomarse la muestra en mucosa antral sana, evitando la región prepilórica y de utilidad en el diagnóstico inicial. 4.5.2.2 Test del aliento con urea marcada con 13C Se realiza con el paciente en ayunas, se administra ácido cítrico, lo que mejora la fiabilidad de la prueba al estimular la actividad ureasa de H. pylori, lo que inhibe la de otras bacterias. Posteriormente se administra urea marcada con 13C, un isótopo no radiactivo del carbono. Si el estómago está infectado, H. pylori degrada la urea en amonio y CO2. El CO2 (marcado con 13C) pasa a la sangre y se elimina a través de la respiración. El incremento del 13C en el aire espirado puede detectarse mediante espectrofotometría, lo que permite el diagnóstico. 4.5.1.3 Cultivo Actualmente no tiene un papel importante en el diagnóstico debido a su tiempo de desarrollo y a su menor sensibilidad en comparación con la histología; sin embargo, es útil en pacientes en los que no se ha logrado la erradicación con el tratamiento, así como para evaluar la sensibilidad a los antimicrobianos y orientar la terapia posterior. 4.5.2.3 Métodos de detección de antígeno fecal mediante ELISA 4.5.1.4 Reacción en cadena de la polimerasa Por su sensibilidad y especificidad podría transformarse en el método estándar futuro, aunque la ubicuidad de H. pylori puede generar problemas por falsos positivos. Son más eficaces que los métodos inmunocromatográficos rápidos. Asimismo, los kits que utilizan anticuerpos monoclonales son claramente más fiables que aquellos que emplean anticuerpos policlonales. Puede considerarse una alternativa diagnóstica válida cuando no puede realizarse test del aliento. Los datos disponibles sugieren que la fiabilidad de la detección de antígeno en heces es ligeramente inferior a la del test del aliento. (14) 4.5.1.5 Helico Blot 2.1 Es un test serológico cualitativo empleado para detectar anticuerpos de tipo IgG antígeno-específicos del H. pylori. (21) 4.5.2. Pruebas no invasivas 4.5.2.1 Serología No es recomendable para el diagnóstico de la infección por H. pylori, excepto cuando una validación local previa haya demostrado una adecuada sensibilidad y especificidad. La serología tampoco es útil para el control tras el tratamiento, ya que los anticuerpos circulantes pueden mantenerse positivos durante años tras la curación de la infección. 5. Tratamiento farmacológico La erradicación del H. pylori ofrece grandes beneficios en especial la prevención y disminución de la mortalidad del cáncer gástrico. A pesar de ello el tratamiento lleva consigo efectos adversos sobre todo a nivel hepático inducido por la cantidad de fármacos y también su efecto sobre el microbiota crea el ambiente perfecto para 6 causar una diarrea por Clostridium difficile. Por ello pese a los beneficios ya descritos por estas estrategias, existe incertidumbre respecto al microbiota comensal y la resistencia bacteriana que se consiguen tras una aplicación masiva incluso en pacientes asintomáticos, por ende, lograr una erradicación de la infección por H. pylori no es algo fácil y por lo mismo no existen recomendaciones universales respecto al esquema a utilizar. (22) Consideraciones actuales para erradicar H. pylori: 5.2.1 Claritromicina Es un antibiótico de amplio espectro cuyo mecanismo de acción principal es interferir en la síntesis de proteínas bacterianas sensibles ligándose a la subunidad 50 s ribosomal. 5.2.2 Amoxicilina Es una penicilina semisintética, considerada un antibiótico bactericida, sensible a la penicilinasa de amplio espectro, actúa inhibiendo la biosíntesis del mucopéptido de la pared celular bacteriana. A continuación, se detallan los pilares farmacológicos que engloba los principales esquemas de erradicación del H. pylori. 5.1 Inhibición de la secreción ácida Al eliminar la secreción ácida por parte del ácido clorhídrico va crear una mejora en cuanto a la actividad y eficacia de diferentes esquemas de erradicación, pues al estar un pH ácido hace que se disminuya la actividad antimicrobiana de levofloxacino, amoxicilina y claritromicina, mientras que en un pH neutro aproximado de 6 a 7, favorece el aumento de la tasa de replicación de H. pylori y con ello el aumento de la eficacia farmacológica del antibiótico .Por ende el uso de IBP es un gran pilar en un esquema terapéutico , sobre todo se recomienda esomeprazol y rabeprazol a altas dosis, pero en caso de su fracaso es indicado el vonoprazan , quien ha demostrado una respuesta inmediata , sostenida y potente en comparación a los IBP mencionados anteriormente. (22) 5.2.3 Metronidazol Es un antibiótico bactericida perteneciente al grupo nitroimidazolico, que tiene acción bactericida, amebicida y tricomonicida. Su mecanismo de acción se basa en la alteración del ADN e impidiendo su síntesis, actúa tanto en células en reposo como en su división. 5.2.4 Sales de Bismuto Es un fármaco considerado y utilizado como antiácido o antidiarreico, pues posee propiedades antiinflamatorias intestinales, adsorbentes y bactericidas a nivel local. En la terapia contra la infección por H. pylori impide la entrada de protón hacia el intracelular, generando un pH cercano a neutro lo que favorece la replicación bacteriana, volviéndola más susceptible a los antimicrobianos. 5.2 Terapia antibiótica Es la base para la erradicación de H. pylori, la elección de antibiótico dependerá sobre todo del uso previo utilizado en el paciente y la resistencia que la bacteria presente. La adición de este fármaco a esquemas de primera línea ha mejorado la eficacia frente a cepas resistentes a la claritromicina. (23) 7 5.3 Esquema de tratamiento según la combinación de fármacos 5.3.4 Terapia triple estándar Anteriormente era el régimen recetado con mayor frecuencia para la infección por H. pylori. Los siguientes fármacos orales se administran durante 10 a 14 días: un IBP (lansoprazol 30 mg 2 veces al día, omeprazol 20 mg 2 veces al día, pantoprazol 40 mg 2 veces al día, rabeprazol 20 mg 2 veces al día o esomeprazol 40 mg 1 vez al día), amoxicilina (1 g por vía oral 2 veces al día) o metronidazol 250 mg 4 veces al día, claritromicina (500 mg por vía oral 2 veces al día). 5.3.1 Terapia cuádruple clásica Se considera una de las mejores terapias iniciales en áreas donde la tasa de resistencia a la claritromicina es >15%, tal y como sucede en muchos países desarrollados. Se administran los siguientes medicamentos orales durante 10 a 14 días: un inhibidor de la bomba de protones (lansoprazol 30 mg 2 veces al día, omeprazol 20 mg 2 veces al día, pantoprazol 40 mg 2 veces al día, rabeprazol 20 mg 2 veces al día o esomeprazol 40 mg 1 vez al día), subsalicilato de bismuto (524 mg 4 veces al día), metronidazol 250 mg 4 veces al día y tetraciclina 500 mg 4 veces al día. En diversas regiones del mundo, la tasa de resistencia a la claritromicina ha ido en aumento, debido a lo cual, se hace cada vez más probable el fracaso de la terapia triple. Por tal motivo, este régimen en la actualidad no es recomendado como terapia inicial, excepto en aquellos casos donde ≥ 85% de las cepas locales de H. pylori sean susceptibles o que el régimen todavía sea clínicamente efectivo en el área local. (22,24–26) 5.3.2 Terapia híbrida Esta consta de dos fases consecutivas de siete días. En los primeros siete días: inhibidor de la bomba de protones (IBP) + amoxicilina en dosis estándar u optimizadas (3 o 4 veces al día) más IBP dos veces al día y en la última semana los medicamentos de la primera semana más dos antibióticos adicionales, usualmente claritromicina (500 mg) + Metronidazol/Tinidazol (500 mg), ambos dos veces al día. 5.4 Esquemas de tratamiento según el momento de aplicación 5.4.1 Tratamiento de primera línea 5.3.3 Terapia concomitante Como tratamiento de primera línea de la infección se recomienda, una pauta cuádruple concomitante sin bismuto (IBP, claritromicina, amoxicilina y metronidazol). La elección de este esquema dependerá primordialmente de la tasa de resistencia de esta bacteria a los antibióticos prescritos. Es importante destacar, que no es recomendable la terapia triple clásica (IBP, claritromicina y amoxicilina) como tratamiento de primera línea, cuando la tasa de resistencia a la erradicación es La más usada es una combinación de IBP con amoxicilina, claritromicina y metronidazol. La razón para la recomendación de este esquema se debe a la resistencia simultánea para claritromicina y metronidazol. En consecuencia, el metronidazol eliminará H. pylori resistente a claritromicina y, al contrario, este eliminaría, las resistentes a metronidazol. Cuando existe resistencia dual, la eficacia disminuye notablemente. 8 inaceptablemente baja. Además de la resistencia antibiótica, existen otros factores que influyen sobre la eficacia del tratamiento erradicador: el cumplimiento por parte del paciente y su historial previo de consumo de antibióticos. La terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) podría ser una alternativa válida al tratamiento cuádruple sin bismuto, dado que está constituida por fármacos, como el bismuto y tetraciclina frente a los que el H. pylori por sí solo, es resistente. (27) La resistencia antibiótica del H. pylori se ha convertido en un problema abismal. Esta crisis ha sido reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cual en el año 2017 agregó este problema a la lista de prioridades para el desarrollo de antibióticos para bacterias resistentes. La frecuencia de la resistencia a distintos antibióticos varía ampliamente entre regiones geográficas. La resistencia primaria a la claritromicina, metronidazol y levofloxacina es mayor al 15% en todas las regiones internacionales establecidas por la OMS, a excepción de la resistencia primaria a la claritromicina en las Américas y la región del Asia Sureste; y la resistencia primaria a la levofloxacina en la región europea. Se ha visto un aumento de la prevalencia de cepas de H. pylori resistentes a los antibióticos que ha llevado a una reducción en el éxito de los tratamientos clásicos como lo es la terapia triple estándar. (25,30) 5.4.2 Tratamiento de segunda y tercera línea Cuando fracasa el tratamiento de primera línea, se debe aplicar el de segunda línea, el cual es elegido entre cualquiera de los esquemas que no tengan los antibióticos que se usaron en la de primera línea. Igualmente, se eligen los tratamientos de tercera línea. Otras terapias elegibles pueden ser la cuádruple clásica, concomitantes o híbridas. 5.6 La resistencia antibiótica en el Ecuador 5.4.3 Tratamiento de rescate, salvamento o cuarta línea En Ecuador la tasa de infección por esta bacteria se encuentra en un 93.2% de la población. En el Ecuador como en la mayoría de las regiones del mundo, puede utilizarse cualquiera de los esquemas de tratamiento antes mencionados para erradicar el H. pylori. En muchas regiones se encuentran disponibles los 5 antibióticos básicos para incluir y combinar en el esquema elegido. Uno de los factores más importantes para considerar en la elección del tratamiento es el relacionado con la resistencia antibiótica, el cual resulta determinante para alcanzar la efectividad del tratamiento y la erradicación de esta bacteria. El tratamiento de cuarta línea se administra en los casos en que tres tratamientos previos han fallado. Generalmente, los antibióticos para estos esquemas son furazolidona o rifabutina. La furazolidona es un inhibidor de monoamino oxidasa, altamente eficaz contra diversos microrganismos, es económico, no obstante, se encuentra disponible en muy pocos países. La dosis recomendada es 100 mg tres veces al día por 14 días. Se utiliza en terapias cuádruples con bismuto (2 a 4 veces al día) con amoxicilina o tetraciclina más IBP. (15,23,26,28,29) 5.5 Resistencia antibiótica Estudios realizados en Quito donde se determinó la susceptibilidad a 5 antibióticos 9 (metronidazol, claritromicina, amoxicilina, tetraciclina y levofloxacina) utilizados en la terapia de erradicación de H. pylori aislado de una población adulta. Se obtuvieron los siguientes resultados: el mayor número de cepas que presentaron concentración mínima inhibitoria (CMI) superiores a los valores de referencia fueron para metronidazol y claritromicina, mientras que el análisis de asociación de antibióticos para los distintos esquemas terapéuticos demostró que el 32% de los aislados fue resistente a la combinación amoxicilina/ claritromicina y un 42% a la claritromicina/ metronidazol. de 3 cepas intermedias. La mayoría de las cepas in vitro presentan un CMI > 256 µg/ml. Además de su hallazgo se plasmaron algunas recomendaciones: ampliar el estudio de la resistencia a la claritromicina, debido a que los valores de susceptibilidad pueden variar en las diferentes zonas geográficas o regiones del mismo país, como se observa en estudios realizados en América Latina, razón por lo que podría estar fallando el tratamiento de erradicación. Es recomendable que los médicos antes de dar un segundo tratamiento de erradicación, si el primero ha fallado consideren la prevalencia de la región ante el perfil de susceptibilidad antimicrobiana. (32,33) Dicho estudio concluyó que existe un aumento en la resistencia a dichos antibióticos en Ecuador a lo largo del tiempo y recomendaron el análisis riesgo beneficio cuando se utilice la claritromicina o amoxicilina como tratamiento empírico en pacientes con dispepsia recurrentes o que posiblemente ya recibieron tratamiento previo, junto con la realización de pruebas de susceptibilidad, para minimizar el riesgo de fallo terapéutico. (31) En cuanto a la efectividad de la terapia triple estándar con claritromicina como tratamiento de primera línea, en una revisión sistemática, el Ecuador se ubicó entre los países con tasas subóptimas de erradicación con este esquema. Asimismo, se concluyó: que la eficacia de las diversas estrategias de tratamiento disponibles varía significativamente dentro de las diferentes regiones, como es el caso de la triple terapia estándar, la cual sigue siendo ineficaz en países con cepas resistentes, principalmente a agentes como la claritromicina y el metronidazol, por lo cual esta terapia no sería aceptable como terapia empírica. (23,34) Por otra parte, se realizó un estudio para determinar el porcentaje de resistencia a la claritromicina de cepas de H. pylori a través de biopsias gástricas obtenidas mediante técnicas fenotípica (E-test) y presencia de mutaciones puntuales por técnicas moleculares (reacción en cadena de la polimerasa, PCR) y secuenciación del ADN en el Hospital Eugenio Espejo y Hospital de las Fuerzas Armadas, Quito, Ecuador, durante julio-diciembre del 2015, donde se encontró que la resistencia a la claritromicina presente en las cepas aisladas provenientes de las biopsias gástricas es de 67,9%, con presencia Referencias bibliográficas 1. 10 Riedel S, Morse S, Mietzner T, Miller S. Microbiología médica [Internet]. 28.a ed. McGraw-Hill; 2020 [citado 6 de julio de 2021]. 874 p. Disponible en: https://accessmedicina.mhmedical.co m/book.aspx?bookid=1507 2. 3. Riquelme A, Arrese M, Ivanovic D, Latorre G. 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