Subido por Jose Guaman

HISTORIA CLÍNICA NEFROLOGIA

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
MEDICINA INTERNA II: NEFROLOGIA
Docente: Dr. José Raúl Inca Andino
OCTAVO SEMESTRE “A”
TEMA:
Historia clínica nefrológica de paciente renal
ESTUDIANTE:
Guamán Naula José Luis
PERÍODO ACADÉMICO:
Octubre 2022 – marzo 2023
HISTORIA CLÍNICA
DATOS DE AFILIACIÓN:
Nombre:
María
Juana
Chimbolema
Residencia Ocasional: Guamote
Mullo
Residencia Habitual: Riobamba
Edad: 25 años
Dirección Actual: Comunidad San Juan
Sexo: Masculino
Riobamba
Raza: Indígena
Religión: católica
Estado Civil: Casado
Fecha: 26-02-1990
Ocupación: Agricultor
Teléfono: 0978705201
Lugar De Nacimiento: Alausí, Tixán
Fuente y Confiabilidad de la historia:
El mismo paciente, relativa confianza
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor lumbar, fiebre, náuseas, vomito, malestar general y escalofríos
ENFERMEDAD O PADECIMIENTO ACTUALES:
Paciente masculino de 25 años acude a consulta por un cuadro clínico caracterizado por
dolor lumbar de tipo urente de alta intensad (7/10 según la escala EVA del dolor) con fecha
aparente hace 2 semanas atrás y fecha real hace un mes, sin causa específica, sin
irradiación, que ha evolucionado de forma gradual y aumenta con el esfuerzo físico y
diuresis, con presentación de alza térmica cuantificada de 39° centígrados, nauseas que
llevan al vomito, acompañado de escalofríos y malestar general (astenia).
REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS
•
Sistema Respiratorio: Murmullo vesicular conservado.
•
Sistema Circulatorio: ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, normo frénicos, no
se auscultan soplos.
•
Sistema Digestivo: Sin patología aparente.
•
Sistema Urinario: Aparente disuria, micción 6 veces al día.
•
Sistema Endocrino: Sin patología aparente.
•
Sistema Nervioso Central: Refiere cuadros depresivos y cambios en sus hábitos de
sueño.
Órganos de los sentidos:
•
Ojos: Sin patología aparente.
•
Oídos: Sin patología aparente.
•
Nariz: Sin patología aparente.
•
Boca: Refiere aliento cetónico.
HISTORIA PASADA NO PATOLÓGIA
Hábitos
•
Alimentos: Refiere una dieta variada, rica en proteínas y carbohidratos, come tres
veces al día.
•
Alcohol: No refiere
•
Tabaco: No refiere.
•
Medicamentos: No refiere.
•
Drogas: No refiere.
•
Micción: Seis veces al día
•
Defecación: Dos veces al día.
•
Vida sexual: activa.
HISTORIA PASADA PATOLÓGIA
Infección de vías urinarias a repetición.
Presenta el carnet de vacunación completo.
No refiere antecedentes quirúrgicos, hospitalizaciones previas, alergias o transfusiones.
HISTORIA FAMILIAR
•
Padre: 50 años diagnosticada con diabetes mellitus e hipertensión arterial tipo I.
•
Madre: 48 años diagnosticada con litiasis renal.
HISTORIA SOCIAL
El paciente habita en una casa de cemento propia, con 4 habitaciones, un baño, comedor,
sala, cocina y patio. Cuenta con todos los servicios básicos. El núcleo familiar está
formado por 4 personas con buenas relaciones interpersonales y posee mascotas como un
perro y un gato.
EXÁMEN FÍSICO
T.A.: 125/80 mm Hg
FR: 19 resp/min
FC: 86 LPM
TEMP.: 39 °C
PESO: 60 Kg
SO2: 97%
TALLA: 1.68 m
DESCRIPCIÓN GENERAL
Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, con lenguaje coherente
y fluido, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica; biotipo mesomorfo, facie
dolorosa, marcha normal, en posición decúbito dorsal, en la palpación presenta elasticidad
normal de la piel, faneras con forma y colores normales, sin alteraciones en el estado
músculo nutricional y esquelético.
PIEL Y FANERAS
•
Piel: Pálida, sensibilidad conservada, elasticidad y turgencia normal de acuerdo con
la edad.
•
Cabello: Implantación, forma y pigmentación normal
•
Uñas: Color, pigmentación y llenado capilar normal
•
Tejido celular subcutáneo: No presencia de edema
EXAMEN FÍSICO
•
Cabeza: normocefálica.
•
Ojos: Conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas normo reactivas a la luz y
acomodación.
•
Boca: Mucosas orales húmedas.
•
Cuello: simétrico no adenopatías.
•
Tórax: expansibilidad conservada.
•
Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, normofonéticos, no se auscultan
soplos.
•
Pulmones: Murmullo Vesicular conservado.
•
Abdomen: Suave depresible, ruidos hidroaéreos presentes, puntos ureterales
medios e inferiores bilateral positivos.
•
Región Lumbar: puño percusión positiva bilateral.
•
Extremidades: No edema, pulsos distales presentes.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
-
Pielonefritis aguda
-
Infección de vías urinarias altas
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Examen de laboratorio
BIOMETRÍA HEMÁTICA
Valores normales
Interpretación
•
Leucocitos 14000
5000-10000
Leucocitosis
•
Neutrófilos 89%
40-85%
Formula desviada a la
•
Linfocitos 7%,
18-45%
izquierda
•
Hemoglobina 12.5
12.00-16.00g/dL
•
Hematocrito 40 %
37-47%
UROANÁLISIS
EXAMEN
RESULTADOS
Elemental
Color: amarillo.
Aspecto: turbio
Químico
Densidad: 1.015
1.010-1.020
PH: 6
4.5- 8pH
•
Proteínas 30mg/dl
Negativo
•
Cetonas: ++
Negativo
•
Hemoglobina: ++
Negativo
•
Leucocitos:
0-5 por campo
negativo
Microscópico
•
Nitritos: positivo.
•
Células:
Negativo
25-
30/campo
1-5 por campo
•
Bacterias:(+++)
Escasas
•
Piocitos:
campo Negativo
lleno/campo
•
Eritrocitos:
35- 1-5 por campo
40/campo
Urocultivo
Escherichia coli: 20.000 UFC/ml
EXAMENES DE IMAGEN
Eco Renal: los riñones lucen de contorno regular y ecogenicidad homogénea sus
diámetros
son;
riñón
derecho:
13.7x6x5.8centímetros,
riñón
izquierdo:
12.2x5.6x5.3centímetros. La relación corticomedular está conservada, al momento no se
observa procesos ocupativos tampoco signos de ectasia. Vejiga de pared regular, no se
observa procesos ocupativos.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
-
Pielonefritis aguda
TRATAMIENTO:
-
Dieta Blanda
-
Control de Signos Vitales
-
Solución Salina al 0.9% 1000 mililitros intravenoso cada 8 horas,
-
Ciprofloxacino 200 miligramos vía intravenoso cada 12 horas,
-
Nitrofurantoína 100 miligramos vía oral cada 12 horas.
-
Metamizol 1 gramo intravenoso cada 8 horas.
-
Ranitidina 50 miligramos intravenoso cada día.
-
Metoclopramida 10 miligramos intravenoso por razones necesarias.
Bibliografía.
Doublet, J.-D. (2017). Pielonefritis no complicadas y complicadas del adulto: diagnóstico y
tratamiento.
EMC
-
Urología,
49(1),
1–14.
https://doi.org/10.1016/s1761-
3310(16)81993-3
Pielonefritis aguda. A propósito de un caso clínico. (n.d.). Retrieved November 9, 2022,
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https://revistasanitariadeinvestigacion.com/pielonefritis-aguda-a-proposito-de-
un-caso-clinico/
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