HIPONATREMIA PRESENTACIÓN DE CASO Paciente femenina de 58 años Antecedentes personales: Nódulo tiroideo de 3 mm Hipotiroidismo con levotiroxina de 50 mcg diario Dislipidemia mixta con simvastatina 20 mg fenofibrato Insuficiencia renal crónica estadio 3 Hipertension arterial: valsartan 300 mg carvedilol 25 mg Depresión: Mirtazapina ½ tableta, quetiapina 25 mg hora sueño Antecedentes patológicos quirúrgicos: 2 cesareas. Antecedentes patológicos familiares: Madre Cáncer de aparato digestivo Hermana Diabetes mellitus Motivo de consulta: Hiponatremia severa. Enfermedad Actual Paciente con antecedente de disminución de peso debilidad muscular, parestesias en miembros inferiores desde hace 10 días con posterior alteración del equilibrio, se acompaña de náusea que llega al vómito posterior a cada comida 15 minutos posterior a ingesta tanto liquidos como solidos, paciente refiere vómito postprandial incluso al disminuir porciones de alimento. Empeorando sintomatología 3 días previos a su ingreso, mostrándose con decaimiento, cefalea, debilidad muscular y mareo siendo traída por sus familiares a esta casa de salud el 01/04/2022. Examen Físico Paciente despierta consciente orientada, con periodos de somnolencia con glasgow 14/18 ta 98/75 sat 90% con oxígeno 1 litro por cánula nasal Sat 98% Fr 14 T 36,6 Fc:64. ojos: pupilas isocóricas normorreactivas, a la luz y acomodación de 2 mm de diámetro. Leve edema palpebral bilateral. Facies redonda Cuello corto, con abundante tejido adiposo en región anterior, Tiroides no visible pero palpable a la hiperextensión del cuello Corazón: rítmico no se auscultan soplos. Pulmones: adecuada entrada de aire bilateral, no ruidos sobreañadidos sin uso de musculatura accesoria, tórax simétrico. Abdomen suave depresible, ruidos hidroaéreos presentes. Miembros inferiores: pulsos presentes desde proximal a distal 2/2, no edemas, Daniels ⅗. ªLlenado capilar 2 segundos. Exámenes de laboratorio: Ingreso: leucos: 6,43 Neutrófilos: 73,3% linfocitos 20,4% hb 13 Hcto 37,8 plt 358 glucosa 94,5 creatinina 1,28 Na 106, k2,00 cl 59,50. Calcio iónico: 0,74 Mg: 0,9 fósforo 3,2 NA URINARIO 33 ,00 POTASIO URINARIO 11,18 PEPTIDO NATRIURETICO: 1728 TGO 78,8 TPG 41,3 GAMA GT 22 FOSFTAS A ALCALINA 62,0 LILPASA 43 AMILASA 94 BT 0,64 D 0,35 INDIRECTA 0,29 EMO: negativo PROBLEMAS ALTERACIÓN HIDROELECTROLÍTICA ELECTROLITO SINTOMATOLOGÍA SEVERIDAD NA: 106 MEQ LEVE 130 and 135 mEq/L MODERADA 120–129 mEq/L SEVERA <120 mEq/L K:2,0 leve 3 a 3,5 mEq/l; moderada entre 2,5 y 3 mEq/l y grave inferior a 2,5 mEq/l. CL: 59,5 MG:0,9 CALCIO IÓNICO: 0,74 NA URINARIO: 33 POTASIO URINARIO: 11,18 GLUCOSA 92 MG/DL Distribución del Sodio Fisiopatología Hormonas HIPONATREMIA Sodio plasmático menor a 135 meq SEVERIDAD LEVE 130 and 135 mEq/L MODERADA 120–129 mEq/L SEVERA <120 mEq/L AGUDA 30%mas riesgo de convulsiones CRÓNICA MAYOR A 48 HORAS O DURACIÓN DESCONOCIDA irritabilidad, convulsiones, obnubilación, coma y parada respiratoria. Sintomatología leve, moderado, a asintomáticos, déficit de atención, letargo,inquietud, desorientación, dolor de cabeza, náuseas y vómitos, calambres musculares, caídas, anomalías en la marcha y depresión neural reflejos, algunos de los cuales son reversibles al mejorar la concentración sérica de sodio VOLUMEN Osmolaridad y electrolitos en Orina GRADO: SEVERO ANAMNESIS TIEMPO: CRÓNICA SINTOMÁTICA (MODERADA) OSMOLARIDAD: HIPOSOMOLAR VOLUMEN: EUVOLÉMICA FACTORES DE RIESGO: Hipotiroidismo Dislipidemia mixta con simvastatina 20 mg fenofibrato Insuficiencia renal crónica estadio 3 Hipertension arterial: valsartan 300 mg carvedilol 25 mg Depresión: Mirtazapina ½ tableta, quetiapina 25 mg hora sueño. Alteración de ingesta: Vómitos de 3 días. Péptido natriurético: 1728 hiponatremia crónica paciente edematoso con falla cardíaca o cirrosis ? GASOMETRÍA UCI: PH 7,59 PCO2: 38,9 PO2. 46,20 HCO3: 37,7 EB15 SAT 88 SOLICITAMOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS K: 2,00 NA.106 Alteración alimentación total:10 días. TGO: 67,8 (5-32) TGP: 37,3 BT 0,64 VÓMITOS DE 3 DÍAS MUCOSAS HÚMEDAS ANTIDEPRESIVOS CON INCREMENTO DE DOSIS EN ÚLTIMAS SEMANAS FACTORES DE RIESGO PARA SÍNDROME DE DESMIELINIZACIÓN PRESCRIPCIONES CLORURO DE SODIO AL 0,9% 880 ML+11 AMPOLLAS DE CLORURO DE SODIO AL 20% + 60 MEQ DE CLORURO DE POTASIO PASAR IV A 20 ML HORA. CLORURO DE POTASIO 30 ML + 70 NACL 0,9% POR CATÉTER VENOSO CENTRAL EN 3 HORAS. SULFATO DE MG 1 AMPOLLA IV STAT Y CADA DIA GLUCONATO DE CALCIO 1 GR IV STAT Y CADA 12 HORAS. DESMOPRESINA 1 MCG CADA 8 HORAS POR MÁXIMO DE 48 H O HASTA NA PLASMÁTICO 125 CONTROL DE ELECTROLITOS A LAS 4 HORAS. Una opción alternativa es administrar bolos de 1 ml/kg (máximo, 100 ml) de solución salina al 3 por ciento por vía intravenosa cada seis horas Na: (513 meq solución salina al 3%/l +60 meq potasio ) - 106 meq Na Paciente. ACT (60Kg x 0,5) +1 Na: 467 meq = 15 meq / litro 1000 ml 15 meq 31 X 6 Meq X= 400 ml/24 h X= 16.6 ML Na: 513 meq -106 meq = 13 Meq/ litro ACT +1 1000 ml 13 Meq (20 ml x 24 h = 480 ml) X X= 6,24 meq /24 CONTROL DE ELECTROLITO A LAS 4 HORAS. Na: 113 MEq diuresis 2200 ml, K 2,26. cerebro compensa la salida de electrolitos y solutos orgánicos que favorece la pérdida de agua, mejora así la inflamación del cerebro y minimiza los síntomas predispone desmielinización osmótica Un aumento de 4 a 6 mEq/L en la concentración sérica de sodio parece ser suficiente para revertir las manifestaciones más graves de hiponatremia. Además, la corrección real a menudo excede lo previsto y, por lo tanto, apuntar a un aumento de 4 a 6 mEq/L en 24 horas puede ayudar a evitar una corrección demasiado rápida. ●La mayoría de los casos de SAO pacientes con hiponatremia grave cuyo sodio aumentó más de 10 a 12 mEq/l en 24 horas o más de 18 mEq/l en 48 horas, algunos casos con tasas de corrección más lentas de 9 mEq/L en 24 horas ●El objetivo de 24 horas se puede lograr en las primeras horas, ya que es el cambio diario, en lugar del cambio por hora, para pacientes que requieran terapia de emergencia Prescripción: Suspender infusión de Na al 3%. Cloruro de sodio al 0,9% 1000 ml pasar IV a 40 mililitros hora Cloruro de potasio 3 ampollas + 70 mililitros de cloruro de sodio al 0,9% pasar en 2 horas por catéter venoso central. Sulfato de Magnesio 1 ampolla intravenoso en este momento. Control de electrolitos en 4 horas. Que indica las guías Una vez que se ha alcanzado la meta de corrección diaria de 4 a 6 mEq/L, se debe suspender la infusión de solución salina al 3 por ciento por el resto del día y se deben cambiar las soluciones hipertónicas de potasio o la terapia oral de potasio a una solución hipotónica de potasio. 1: ( Intercambiadores de potasio El sodio intracelular pasa al líquido extracelular a cambio de potasio. ●El cloruro extracelular se traslada a las células con el potasio; el aumento de la osmolaridad celular favorece la entrada de agua libre en las células. ●El hidrógeno intracelular se mueve hacia el líquido extracelular a cambio de potasio. Soluciones hipotónicas de potasio(10 mmol en 100 ml de agua producen una solución de 100 mmol/L). Esta solución generalmente no aumentará el sodio sérico Sobrecorrección Guia Americana: aumento en los niveles séricos de sodio de >10 a 12 mEq/L en un período de 24 horas o >18 mEq/L en un período de 48 horas, con un límite más estricto de >8 mEq/L a las 24 horas para pacientes con alto riesgo de desarrollar SDO Guía de práctica clínica europea: aumentó en los niveles séricos de sodio de >10 mEq/L durante las primeras 24 horas o >8 mEq/L en cualquier período posterior de 24 horas. 24 HORAS 14 MEQ 48 HORAS 15 MEQ + 48 HORAS 6 MEQ Prácticas a evitar Reemplazar parcialmente las pérdidas de agua urinarias con dextrosa intravenosa al 5 por ciento en agua para evitar una corrección de rápida. Evitar la soluciones isotónicas euvolemia suprimirá la liberación de ADH (que tiene una vida media de sólo 15 a 20 minutos), lo que permitirá una rápida excreción del exceso de agua. ●La administración de glucocorticoides a pacientes con insuficiencia suprarrenal, que suprimirá directamente la liberación de ADH. ●Reversión relativamente rápida del SIADH. Esto puede ocurrir cuando la causa del SIADH es una enfermedad autolimitada (p. ej., náuseas, dolor, cirugía) o con el cese de ciertos fármacos que causan SIADH 51 horas reinicia solución hipertónica : carga de potasio 70/30 cloruro de sodio al 0,9% + 4 ampollas de cloruro de sodio al 20% pasar a 40 ml hora. Na deficit: 30 l x ( 127 na deseado - 121 Na actual) = 180 meq l Desmopresina DESMOPRESINA 1 MCG CADA 8 HORAS POR MÁXIMO DE 48 H O HASTA NA PLASMÁTICO 125 meq En aquellos que tienen un alto riesgo de desarrollar el síndrome de desmielinización osmótica (ODS), simultáneamente iniciar la desmopresina para evitar una corrección demasiado rápida retención de agua a nivel renal agonista sintético del receptor de vasopresina Algunos expertos prefieren suspender la desmopresina inicialmente y administrarla solo si se desarrolla una diuresis de agua durante el curso de la terapia . Sin embargo, encontramos que esta estrategia requiere mucho trabajo y, a menudo, no tiene éxito, asociada con una incidencia inaceptablemente alta de sobrecorrección no intencional.
