PACIENTE Nombre del paciente: Jerald MacWilliams Edad: 56 años Altura: 1. 84 cm Peso: 65 kg Pulso arterial: 102-108 rpm T°: 38°C Oxígeno: 99 Presión arterial: 112/67 Frecuencia respiratoria: 18 min Queja principal: Fiebre y debilidad Relato: 50 años presenta mareos y aturdimiento que le provocan varias caídas más temprano en el día. Una hora antes de su llegada, caminaba hacia la tienda y tuvo un mareo repentino que lo hizo caer y golpearse la cabeza y el codo contra una pared. L atienda llamo a EMS, iba a rechazar el transporte y luego colapso nuevamente. Tuvo fiebre de 101.3 el día anterior a la presentación que midió en casa. No tenía síntomas asociados con la fiebre, aparte de una leve presión en el centro del pecho anoche que no está presente en este momento. También informa de algunos moretones recientes después de golpearse el abdomen contra el costado de la cama hace dos días. Historia médica pasada: ninguna Medicamentos: ninguna Alergias: NKDA Historia familiar: No contributivo Historial social: Desconocido REVISIÓN DE SISTEMAS CONSTITUCIONAL + fiebre con disminución del apetito durante las últimas 24-48 horas con fatiga generalizada HEMATOLÓGICO + moretones fáciles; sin sangrado de encías, ni uso de anticoagulantes. CARDIOVASCULAR + presión en el pecho anoche, no presente actualmente; +DOE durante la última semana; sin ortopnea/PND, hinchazón de piernas, palpitaciones. RESPIRATORIO Sin tos, sibilancias, hemoptisis, dificultad para respirar, intolerancia al ejercicio o producción de esputo. NEUROLOGICO Sin cambios en la visión el olfato, el oído o el gusto; sin cambios en el habla, pérdida sensorial o motora focal, convulsiones, confusión o dificultad para andar/coordinación. EXAMEN FISICO CARDIOVASCULAR Frecuencia taquicárdica y ritmo regular, sin soplos, rozaduras ni galopes. PULMONAR Claro a la auscultación bilateral, sin retracciones, sin sibilancias, roncus o estertores. PIEL Hay hematomas en la pared abdominal lateral inferior derecha. Petequias dispersas en las piernas bilateralmente. NEUROLOGICO Despierto y alerta, habla clara. CN 2-12 intacto, volumen, tono y fuerza normales en todas las extremidades, sin deriva ni dismetría. ESTABILIZAR Adjuntar monitor Insertar IV SOLUCIÓN SALINA NORMAL 1L BOLO D5 NS BOLO DE RINGER LACTATO INFUSIÓN DE SOLUCIÓN SALINA NORMAL DIFERENCIAL - SÍNDROME DE LISISTUMORAL - LEUCEMIA INVESTIGAR PRUEBAS DE CABECERA Electrocardiograma Taquicardia sinusal sin cambios isquémicos Ultrasonido cardíaco No hay derrame pericárdico. La fracción de eyección parece normal con movimiento simétrico de la pared y sin inclinación del tabique. TRABAJO DE LABORATORIO Conteo sanguíneo completo (CBC) Química básica ( Chem 7) Sodio: 144 mmol/L; Potasio: 5,3mmol/L; Cloruro: 99mmol/L; Bicarbonato: 26mmol/L; Bueno: 11,8 mmol/L; Creatinina: 168umol/L; Glucosa: 4,2mmol/L Tipo de sangre y pantalla Panel de coagulación Ácido úrico INTERVENIR Cepefima Piperacilina-tazobactam Bolo de furosemida COMUNICAR Consulta a hemo/onc DISPOSICIÓN Admitir a UCI
