xdoc.mx-faco-chop

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Faco-chop
Ramón Lorente, Javier Mendicute, Victoria De Rojas
INTRODUCCIÓN - HISTORIA
Hasta la llegada de la capsulorrexis en 19841,2, coexistían tres lugares donde realizar la facoemulsificación: en cámara anterior, en el plano del iris y en cámara posterior, sin que
ninguno de ellos predominara sobre los otros. Cuando la técnica se llevaba a cabo en cámara anterior, el principal inconveniente era la pérdida de células endoteliales, mientras que
si se realizaba en la cámara posterior, el problema era la posible rotura de la cápsula posterior.
La capsulorrexis respeta la integridad mecánica y estructural del saco capsular y, entre otras grandes ventajas, permitió crear una zona de seguridad para realizar la facoemulsificación lejos del endotelio y de forma más segura para la
cápsula posterior.
Hasta entonces, la emulsificación del cristalino consistía
en ir reduciendo el tamaño del núcleo, pero sin dividirlo, manteniéndolo como una unidad. Gimbel3 y Shepherd4 con las
técnicas de divide y vencerás, y faco in situ respectivamente,
comienzan a dividir el núcleo, siendo posteriormente conocidas como técnicas de núcleo-fractura (Fig. 1). Estas técnicas,
Fig. 1. Técnica de núcleofractura de Shepherd.
que hoy en día siguen vigentes, tienen el inconveniente de utilizar ultrasonidos para realizar los surcos, con el consumo importante de energía ultrasónica que conllevan las cataratas
muy duras.
En la década de los 90, cuando todos los esfuerzos se centraban en mejorar la dinámica de fluidos, en aumentar la eficacia de los aparatos de facoemulsificación y en aprender las técnicas de núcleo-fractura in situ, Nagahara introdujo un
procedimiento con un nuevo concepto que revolucionó la técnica de fractura del núcleo: utilizó fuerzas mecánicas en vez de
ultrasónicas para dividir el núcleo, aprovechando los planos naturales de clivaje que existen en el mismo. La técnica, denominada faco-chop fue presentada en una película en el congreso
de la ASCRS celebrado en Seattle, en mayo de 1993, donde recibe el premio especial (K Nagahara, MD, «Phaco-Chop», film
presented at the 3rd American - International Congress on Cataract, IOL and Refractive Surgery, Seattle, May 1993).
Las fibras del cristalino se disponen en láminas paralelas, orientadas de forma muy similar a las fibras del tronco de
un árbol. Nagahara observó que con muy poca fuerza, pero
orientada de forma paralela a las lamelas, resulta muy fácil
dividir el núcleo en dos, aprovechando el plano natural de clivaje. La idea le surgió al ver a un leñador cortar leña con un
hacha (chopping en inglés), colocando la leña de pie, sobre
una base, y con un solo hachazo, partir la leña en dos, motivo por el cual la técnica recibió el nombre de faco-chop.
Además de la punta del faco, cuya misión es estabilizar
el núcleo, se utiliza un instrumento denominado chopper, que
es el que realiza los movimientos importantes para dividir el
núcleo en mitades. Este mecanismo implica otro cambio importante, la necesidad de utilizar activamente las dos manos
durante la facoemulsificación, mientras que las técnicas anteriores eran generalmente monomanuales, no siendo imprescindible la ayuda de la otra mano.
La técnica de faco-chop revolucionó, como dijimos antes, la
facoemulsificación, porque aportó dos ventajas importantes:
– Disminución de la energía de ultrasonidos, ya que éstos se reservan para la facoemulsificación, no para hacer los surcos.
– Disminución del tiempo de facoemulsificación.
Ambos aspectos tenían mucha importancia a principios
de la década de los 90, ya que los aparatos no proporcionaban una estabilidad de cámara comparable a los actuales y
tanto la disminución de la energía liberada, como del tiempo
de faco, redundaban en un menor daño endotelial.
675
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
Como todas las técnicas que suponen una revolución,
aparecen pequeños cambios, que, sin modificar el concepto
sustancial, hacen evolucionar el faco-chop. Fukasaku y Pfeifer
introducen una variante, en la que la modificación principal es
la realización del chop en el plano vertical, en vez del horizontal, como era la de Nagahara, y la denominan faco snap &
split y faco-crack (H Fukasaku, MD, «Phaco Snap Phacoemulsification», vídeo presentado en Symposium on Cataract, IOL
and Refractive Surgery, San Diego, California, USA, Abril,
1995). Variaciones de esta nueva técnica fueron descritas
por otros autores como Neuhann en Alemania y Vasavada en
India. Posteriormente, Dillman acuñó el término de quick –
chop5,6 y el propio Naghara el de karate chop7. La modificación que todas estas técnicas tienen en común es la colocación del chopper justo delante, o a un lado, de la punta de facoemulsificación, evitando el posicionamiento del mismo en
la periferia del cristalino que, en ocasiones, es difícil de visualizar5,6. Numerosas variaciones se suceden: faco-slice de Arshinoff8, stop, chop, chop and stuff de Vasavada9, crater-quick
chop de Nichamin10,choo-choo chop and flip de Fine11 -como
vemos los nombres se van complicando- y en España, Domínguez presentó el faco-chop en cuarterones12. También se describieron variaciones de la técnica horizontal original de Nagahara, como la nucleofractura pop- and-chop13 y el safe-chop de
Vejarano14. Otra técnica que inmediatamente gozó de numerosos seguidores fue el stop & chop que Koch describió en
199415. Se trata de un procedimiento híbrido entre técnicas
de esculpido y faco-chop, ya que realiza primero un surco para
dividir el núcleo en dos y posteriormente realiza chop para seguir fragmentando las dos mitades del núcleo.
El siguiente paso lo dio Akahoshi, al diseñar la técnica de
pre-chop, que mediante unas pinzas especiales con corte, divide el núcleo sin necesidad de utilizar la punta del faco16. De
la misma forma que se han sucedido las diferentes variantes,
han ido apareciendo infinidad de chopper, que llevan el nom-
bre del cirujano que los diseñó, aunque en realidad, la diferencia sustancial radica en si se trata de diseño para acción
horizontal o vertical, como luego se expondrá.
Como vemos, la historia continúa abierta, ya que el facochop sigue siendo la técnica más eficaz y elegante para emulsificar el núcleo, aunque no es la más utilizada.
El objetivo de este capítulo es explicar las indicaciones,
ventajas y complicaciones de las técnicas mencionadas.
PRINCIPIOS DE LAS TÉCNICAS DE FACO-CHOPMECANISMO
Si observamos un trozo de madera, tenemos dos maneras muy diferentes de partirlo por la mitad. La primera de
ellas, serrándolo en sentido transversal. Para conseguir la
sección completa, tendremos que serrar prácticamente el diámetro completo hasta que pueda quebrarse el último puente
de conexión. La segunda posibilidad es colocarlo en sentido
vertical y seccionarlo en sentido longitudinal, utilizando un hacha para partirlo. De un hachazo, es fácil producir una hendidura del 40-50% de su sección y la extensión de la misma
será suficiente para dividirlo completamente.
Esta analogía puede utilizarse para comprender el mecanismo de los dos métodos más populares de fractura del núcleo:
– Divide y vencerás.
– Faco-chop.
Con la técnica de divide y vencerás, hay que realizar un
surco profundo a través del diámetro central del núcleo, que
en los casos de catarata muy dura tendría que ser más profundo para ser eficaz. Es lo mismo que serrar un tronco en
sentido transversal, perpendicular a las lamelas (Fig. 2.1). De
forma diferente, el faco-chop sería similar a la sección con un
hacha e un tronco colocado en sentido vertical (Fig. 2.2).
Fig. 2. Similitud entre diversas formas de cortar un tronco y técnicas de facoemulsificación. 2.1. Técnica de esculpido, similar al modo de serrar un
tronco. 2.2. Técnica de chop similar a partir un tronco con un hacha.
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54. FACO-CHOP
Para entender el mecanismo de esta técnica es necesario conocer la anatomía del cristalino. Nagahara tomó en
cuenta el hecho de que las fibras del cristalino están dispuestas formando lamelas con una orientación similar a las fibras
de un tronco de madera (Fig. 3), por lo que si colocamos una
fuerza mecánica paralela a estas lamelas se producirá fácilmente una fractura en el plano natural de clivaje del núcleo.
Dado que la fuerza se ejerce aprovechando planos de clivaje
naturales, se produce la sección del núcleo con muy poca
energía y por la misma razón, una vez que se produce una pequeña brecha, ésta se propaga con facilidad, como un tronco
en vertical, hasta conseguirse la fractura completa17.
La fuerza mecánica es un instrumento manual, chopper,
que se denomina así por la similitud con el mecanismo de
cortar leña con un hacha. Mediante este mecanismo, se aprovechan las líneas de sutura de trayecto radial que unen los
distintos planos de clivaje del núcleo, para dividirlo, aplicando una fuerza centrípeta mecánica, a diferencia del divide y
vencerás, donde se realiza una técnica centrífuga ultrasónica.
CLASIFICACIÓN
Desde la introducción del concepto de faco-chop, se han
producido numerosas variaciones de realizar el chop, pero
siempre manteniendo el concepto inicial.
A cada variación, por pequeña que fuera, cada cirujano le
ha asignado un nombre, basado en el tipo de maniobra que
realiza con su técnica particular, creando una gran confusión
Tabla I. Diferencias Técnica Divide y Vencerás y Faco-chop
Energía utilizada
Principio
Divide y vencerás
Faco-chop
Energía ultrasónica
Vector centrífugo
Energía mecánica
Vector centrípeto
para hacer una clasificación, dado el gran número de variantes que hay.
Chang18, para simplificar la clasificación, propone que todos los métodos de chopping sean divididos conceptualmente en dos categorías: Faco-chop horizontal y Faco-chop vertical. Ambas comparten los mismos beneficios y son capaces
de fragmentar el núcleo mediante el chopper pero consiguen
su objetivo de diferente manera.
Se considera faco-chop horizontal la técnica en la que el
chopper se mueve en dirección a la punta del faco en el plano horizontal. El ejemplo clásico es la técnica de Nagahara,
pionera en faco-chop (Figs. 4.1 y 4.2).
En el faco-chop vertical, los dos instrumentos, el chopper
y la punta del faco, se mueven una hacia la otra en el plano
vertical. Después de empalar la punta del faco en el centro
del núcleo, clavamos el chopper en el núcleo, delante de la
punta del faco, y siguiendo el plano vertical, desplazamos el
chopper hacia abajo y la punta del faco hacia arriba, separándolos lateralmente al juntarse (Figs. 4.3 y 4.4).
Koch modificó la técnica de Nagahara y describió el stop
and chop15, técnica híbrida en la que se talla un surco central; tras dividir el núcleo en dos mediante técnicas de divide
y vencerás, realiza chop en cada heminúcleo (Figs. 4.5 y 4.6).
Chang matiza que aunque el stop and chop incluye el phacochop como parte de la técnica, también cuenta con una parte de esculpido y establece el término «non-stop» faco-chop
para referirse a las técnicas puras de faco-chop19.
Como veremos posteriormente, el diseño del chopper varía totalmente según la técnica de faco-chop. Para hacer chop
horizontal necesitamos que sea romo al final y con corte biselado en el lateral, mientras que el chopper vertical ha de tener algo de punta al final para poder clavarlo en el núcleo.
También los chopper podemos clasificarlos según el mecanismo de acción horizontal o vertical.
Dentro de la técnica de chop horizontal, la principal es la de
Nagahara, existiendo variantes de la misma13,14. Mayor variedad
existe en las técnicas de chop vertical. No obstante todas ellas
constituyen pequeñas modificaciones de un mismo concepto.
VENTAJAS/DESVENTAJAS DEL FACO–CHOP
Las ventajas más importantes del faco-chop que condujeron a la popularización de esta técnica, a pesar de ser más
complicada de realizar, son dos:
– Reducción de la energía de facoemulsificación y del
tiempo de ultrasonidos.
Tabla II. Clasificación Faco-chop
Fig. 3. Anatomía del cristalino. Orientación de las fibras del cristalino
formando lamelas similares a las de un tronco de madera.
Faco-chop puro
(Non-stop faco-chop)
Stop & Chop
Prechop
• Faco-chop horizontal
• Faco-chop vertical
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IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
Fig. 4. Técnicas de chop. Chop horizontal: 4.1. El chopper se sitúa en el ecuador. 4.2. Al avanzar hacia la punta del faco fractura el núcleo. Chop vertical: 4.3. el chopper se sitúa a 1 mm de la punta del faco 4.4. Al desplazar hacia abajo fractura el núcleo. Stop & Chop: 4.5. Primero se realiza un
surco y se divide el núcleo. 4.6. Se continua con la técnica de chop preferida.
– Disminución del estrés sobre zónula y saco capsular.
Otros beneficios quizá menos importantes son la mayor rapidez de la cirugía y la menor dependencia del reflejo de fondo.
La disminución de la energía ultrasónica es lógica ya que
los ultrasonidos se reservan principalmente para la emulsificación de los fragmentos y no para hacer surcos y dividir el
núcleo. Numerosos trabajos cuantifican la diferencia20-23 que,
según DeBry y Olson23, es un cuarto menor que en técnicas
de cuadrantes. Esta ventaja se hace más importante cuanto
más dura sea la catarata ya que la energía necesaria para hacer los surcos es mucho mayor, siendo mayor el riesgo de
daño endotelial y quemaduras incisionales.
El estrés que se produce sobre la zónula en cataratas
blandas y sin lesiones zonulares previas es insignificante con
cualquier técnica, pero cobra especial importancia en cataratas duras, pseudoexfoliación o fragilidad zonular previa. Durante la fase de esculpido, en cualquier técnica de fractura, el
saco capsular y la zónula son los que fijan el núcleo, de manera que todas las fuerzas que se producen durante el esculpido, rotación y división del núcleo se transmiten al saco capsular y a la zónula. Cualquier desplazamiento del núcleo,
principalmente en cataratas duras con escaso o ningún epinúcleo, produce estrés en la zónula.
Por el contrario, en el faco-chop, durante el proceso de
avance del chopper, el que recibe todo el estrés es la punta
del faco que está sujetando el núcleo por lo que el estrés
nunca llega a la zónula. Son fuerzas claramente centrípetas
alejadas de la zónula.
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Las diferencias en estrés zonular entre las técnicas con
esculpido y las de chop se ponen de manifiesto claramente
en ojos de cadáver con el método Miyake-Apple (K Miyake.
Presented at Hawai 99, Waikdoa, Hawai, Enero 1999).
En cuanto a las ventajas menores, la técnica resulta más
rápida pues nos evitamos la fase de esculpido que en cataratas duras se prolonga demasiado. Cuando tenemos pobre reflejo de fondo es más complicado saber con seguridad la profundidad del surco. En pupilas con mala dilatación, los surcos
se hacen con dificultad en la zona debajo del iris ya que no podemos valorar ni la profundidad ni la longitud. Si los hacemos
demasiado cortos o poco profundos, costará bastante dividirlos y se producirá un estrés añadido en la zónula. En estos casos, si realizamos un chop vertical, sólo necesitamos los 34 mm centrales para tener visualización de lo que hacemos.
El faco-chop constituye una técnica más eficaz para los
casos estándar y, además, resulta especialmente eficiente en
cirugías complicadas, catarata madura, pupila pequeña, debilidad zonular. Así las encuestas anuales de la ASCRS han
mostrado un creciente interés en la técnica de faco-chop24-25
(Fig. 5).
Tenemos que entender que la realización de la técnica de
faco-chop de un modo eficaz exige:
– Utilizar adecuadamente los parámetros del aparato,
principalmente vacíos y flujos altos, para la fase de
chop. También es conveniente utilizar los ultrasonidos
en modo «ráfagas» para empalar el núcleo. A su vez,
debemos saber manejar la posición 2-3 del pedal
54. FACO-CHOP
La gran variedad de chopper, aunque confunde al cirujano
que empieza en esta técnica, nos permite tener más opciones
para encontrar el que más se adapte a nuestra técnica.
Los chopper se clasifican según la técnica para la que
van a ser utilizados: chopper de acción horizontal y chopper
de acción vertical26.
Las características de cada uno son diferentes puesto
que su mecanismo de acción también lo es. Todos los chopper constan de un mango, similar en todos, y una porción distal rematada con un extremo angulado inferiormente 90º, de
entre 1 y 2 mm de longitud. Esta última porción es la que varía según para la técnica para la que vaya a ser utilizada y es
la que da nombre al chopper (Fig. 6).
Fig. 5. Porcentaje de cirujanos que usan preferentemente faco-chop
(encuesta ASCRS).
– Disponer de un aparato eficaz. Pienso que un motivo
por el que no todo el mundo hace chop es porque los
aparatos de facoemulsificación hasta hace 5 años no
eran lo suficientemente eficaces.
– Manejar la mano izquierda al mismo tiempo que la derecha. No necesitamos ser ambidiestros pues los movimientos que realizamos con el chopper son sumamente sencillos.
Todas estas desventajas y algunas que van surgiendo
son fácilmente corregibles durante la curva de aprendizaje.
TIPOS DE CHOPPER Y PUNTAS
DE FACOEMULSIFICACIÓN
Chopper
Si para las técnicas anteriores a la llegada de faco-chop,
la espátula que utilizamos carecía de importancia, para las
técnicas de chop, el chopper juega un papel determinante ya
que es el que ejecuta todos los movimientos importantes. No
debe sorprendernos, por tanto, que se hayan desarrollado un
gran número de instrumentos, más incluso que técnicas de
chop. Muchos cirujanos han hecho alguna pequeña variación
para que se adapte mejor a sus costumbres quirúrgicas y, por
supuesto, le han puesto su nombre.
1. Chopper Horizontal
Las características necesarias que debe reunir el extremo de la porción distal para ser eficaz son:
– Punta alargada, entre 1,25 y 2 mm de longitud para
que pueda abarcar el ecuador del núcleo. Si la maniobra de chopping es demasiado superficial no se divide
totalmente el núcleo. Es conveniente utilizar los de
2 mm para las cataratas duras.
– La cara interna de la punta debe tener filo ya que va a
cortar el núcleo en su desplazamiento desde el ecuador
hacia la punta del faco situado en el núcleo central. La
punta del chopper tiene una angulación de ±45º (con ligeras variaciones según modelos) respecto al resto de
la porción distal del mismo, de tal manera que la superficie interna de corte quede enfrentada con la punta del
faco. Este detalle implica que haya chopper horizontales para diestros y para zurdos. Debido a esta angulación, para que el chopper sea eficaz y no distorsione la
córnea, debemos realizar la paracentesis a 45º de la in-
Tabla III. Ventajas/Desventajas Faco-Chop
Ventajas
Reducción de la energía / tiempo de ultrasonidos
Disminución del estrés sobre zónula y saco capsular
Desventajas
La principal desventaja del faco-chop en comparación con las técnicas de divide y vencerás es que
necesita:
• Un período de aprendizaje
• Un aparato eficaz
• Conocimiento de la fluídica
Fig. 6. Chopper de Nagahara. Imagen macroscópica muy similar en
todas: mango y una posición distal angulada rematada en un extremo
con una angulación de 90° ente 1 y 2 mm de longitud que le diferencia
y da nombre al chopper. En el recuadro podemos ver con detalle la punta del chopper.
679
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
cisión principal y orientada hacia el lugar donde se vaya
a posicionar el chopper en la periferia.
– La parte distal debe ser roma, incluso con forma de oliva, para proteger la cápsula posterior.
En la mayor parte de los chopper horizontales el diseño
de la punta es en ángulo recto. Chang26 la modifica, curvándola para que se adapte mejor a la anatomía del núcleo y del
saco capsular, diseño que recuerda al dedo meñique en posición curvada.
2. Chopper Vertical
Es mucho más sencillo que el chopper horizontal. No es
necesario que sea tan largo y las diferencias entre uno y otro
se basan únicamente en la longitud de la punta y en la forma
de la terminación más o menos afilada.
La función del chopper vertical es penetrar en el núcleo,
por lo que tiene que ser afilado. Sin embargo, al no tener que
atravesar todo el núcleo, el trayecto del chopper es hasta la
profundidad donde se sitúa la punta del faco, no es necesario que sea especialmente largo. La punta ha de ser más afilada ya que si es demasiado roma, en vez de penetrar en el
núcleo, ejercerá presión en sentido posterior, rompiendo la
oclusión de la punta del faco.
Los movimientos que realizamos son muy simples, orientados verticalmente, y con la ventaja de ser realizados en la parte central del núcleo, bajo constante visualización del cirujano.
Los chopper más agresivos, es decir, más afilados y largos, son los que se deben emplear en cataratas más duras.
De este tipo son los chopper de Chang y Nichamin. Para núcleos no extremadamente duros son suficientes otros chopper como el de Rosen, poco afilado y más corto (Fig. 7).
3. Chopper Híbridos
Existen también chopper híbridos en los que un extremo es
de acción vertical y el otro es de acción horizontal, como el de
Chang y el de Seibel27. Otros híbridos tienen en un extremo
chopper con diferente longitud que en el otro, con la finalidad
de usar uno u otro según la dureza de la catarata (Steinert).
Fig. 7. Choppers verticales. 7.1. Chopper de Nichamin tipo azadón,
donde todo el extremo tiene filo. 7.2. Karate chopper. Punta más afilada y más larga. Muy útil en catarata muy duras. 7.3. Chopper vertical de Rosen. Chopper poco agresivo, poco afilado y corto y fácil de
manejar.
680
Otros chopper –Fukasaku– combinan la función de chop
con la de retractor de iris, mediante una muesca que tienen
en el centro de la parte externa del extremo de la porción distal, sin que interfiera con el mecanismo de acción de chop.
Puntas de facoemulsificación
La misión que tiene la punta de faco en la técnica de
faco-chop es fijar, «sujetar» el núcleo mientras el chopper lo
divide. Para llegar a fijar el núcleo, primero tiene que penetrar
en el mismo lo más profundo y central posible. La fuerza de
sujeción es proporcional al vacío y a la superficie de la punta: F = V x S. En los antiguos aparatos, limitados de vacío, era
importante que la superficie de la sección transversal de la
punta fuera grande, para proporcionar una adecuada capacidad de sujeción. Sin embargo, con los nuevos aparatos, donde alcanzamos fácilmente vacíos de 600 mmHg, se puede
conseguir una fijación adecuada utilizando puntas de 0,9.
Existe una numerosa variedad de puntas que pueden clasificarse según28:
• Calibre:
– 1,1 mm (estándar).
– 0,9 mm (microtip).
• Forma:
– Recta.
– Anguladas de Kelman:
* 12º.
* 20º (estándar).
• Posición del bisel:
– Hacia arriba (estándar).
– Hacia abajo (Akahoshi).
• Angulación del bisel:
– 0º.
– 15º.
– 30º.
– 45º.
• Forma terminación:
– Recta.
– En trompeta.
– Cuadrangular.
Fig. 8. Chop de Fukasako con doble función: de chop y de espátula o
manipulador de iris o lentes.
54. FACO-CHOP
Todas ellas pueden llevar o no un sistema llamado ABS
para refrigerar la punta y disminuir el surge que se produce en
la postoclusión29,30 (Fig. 9).
Todas las puntas son válidas si las empleamos adecuadamente, ya que se requieren distintos parámetros y distinto
ángulo de ataque al núcleo27.
En cuanto al calibre, para un vacío prefijado, tendremos
más poder de sujeción del núcleo si empleamos una punta de
1,1 mm que una de 0,9 mm, pero se tarda más en producir
una oclusión completa, por lo que cada vez se emplean menos. Las puntas microtip (0,9 mm) penetran más fácilmente
en las cataratas duras y la oclusión se produce muy fácilmente28. Para incrementar la capacidad de sujeción se puede utilizar la forma en trompeta, aunque modificando los parámetros para evitar su oclusión30,31.
La angulación de la punta no tiene mayor importancia
para el chop excepto si vamos a utilizar el bisel hacia abajo32,
es decir, hacia la superficie del núcleo, en cuyo caso debemos emplear la punta recta o la de Akahoshi, que es similar
a la Kelman pero con la curva invertida. La punta de Kelman
no se debe emplear con el bisel hacia abajo ya que induce
distorsión de la incisión.
En cuanto al bisel, cuanto menor sea la angulación del bisel, más fácil será ocluir la punta, por eso Nagahara empezó
usando las de 0º. No obstante, al aumentar el ángulo aumentará también la superficie, compensando el efecto de menor angulación. Además, la curvatura de la punta Kelman hace que disminuya el ángulo real de ataque del núcleo. Así, un ángulo de
30º en la punta Kelman resulta similar a un ángulo de 0º con
punta recta. Actualmente las puntas de 0º están en desuso.
Lo que sí es importante es colocar el bisel paralelo a la
superficie que queremos dividir, punto clave para conseguir
una buena y rápida oclusión. Para tal fin hemos de ladear la
punta del faco hacia la izquierda, si somos diestros, a la vez
que colocamos el fragmento de núcleo en esa posición.
En resumen, más importante que la angulación de la punta, es la relación entre el bisel de la misma y la superficie que
va a ser empalada, que han de ser paralelas para que la oclusión resulte eficaz27.
La punta recta o de Kelman de 30º de 0,9 mm es la más
aconsejable para iniciarse en faco-chop, punta que luego puede ser sustituida por otras según las preferencias del cirujano.
Para cataratas muy duras, es aconsejable tallar un «cráter» para poder empalar la punta mejor y más profundamente.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Dinámica de fluidos
Tanto para el faco-chop vertical como para el horizontal,
debemos de seguir tres pasos para emulsificar el núcleo:
– Dividir el núcleo en fragmentos cada vez más pequeños.
– Llevar estos fragmentos sucesivamente fuera del saco
capsular, al plano del iris.
– Emulsificar los fragmentos mediante ultrasonidos en el
espacio supracapsular, a una distancia segura tanto
del endotelio como de la cápsula posterior.
La dinámica de fluidos del aparato de facoemulsificación,
así como las maniobras mecánicas han de optimizarse con el
fin de realizar cada uno de estos pasos de la forma más eficaz posible27. Para los dos primeros resulta clave la capacidad de sujeción del núcleo, mientras que durante la emulsificación de los fragmentos, es fundamental, por un lado, evitar
la repulsión de los mismos para que permanezcan pegados a
la punta y, por otro, mantener la estabilidad de la cámara.
Todo ello implica la necesidad de conocer a fondo los conceptos de la dinámica de fluidos de la facoemulsificación, requisito importante para poder manejar los vacíos y flujos altos
Fig. 9. Diversas puntas: 10.1 Punta microtip de Kelman de 45° de bisel y ABS. 11.2 Punta recta de la casa Bausch & Lomb que puede utilizarse
por incisión de 1,8 mm.
681
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
A continuación se describen por separado las técnicas de
faco-chop horizontal y vertical.
Faco-chop horizontal
Fig. 10. Colocación del bisel paralelo a la superficie que queremos empalar para conseguir una oclusión más eficaz.
con los que trabajamos en las técnicas de chop (ver capítulo
de dinámica de fluidos).
Los objetivos facodinámicos en el faco-chop podemos
agruparlos en tres categorías27 como vemos en la tabla IV.
Tabla IV. Objetivos Facodinámicos en Faco-Chop
1. Conseguir la sujeción de núcleo necesaria para facilitar la división
del núcleo por el chopper.
2. Controlar la «oleada» de líquido que sale por la punta en la postoclusión, para evitar el surge y mantener estable la cámara anterior.
3. Optimizar las ventajas mecánicas de todas las maniobras quirúrgicas mediante la utilización adecuada de los instrumentos.
Se denomina así porque el chopper se mueve en dirección a la punta del faco en el plano horizontal. Se trata de la
técnica descrita inicialmente por Nagahara con la que se dio
a conocer el faco-chop. En este procedimiento, se divide el
núcleo en dos mitades mediante un instrumento denominado
chopper que, colocado en el ecuador del núcleo, por debajo
de la cápsula anterior, se desplaza en el plano horizontal hacia la punta del faco que está enclavada en el centro del núcleo, separando los planos naturales de clivaje del cristalino.
En el momento en que se van a encontrar, se desplazan lateralmente los instrumentos, produciendo la división mecánica
del núcleo (Fig. 11).
No hay mucha diferencia entre los diferentes chopper
para acción horizontal, siendo la principal, la diferente angulación del extremo distal que puede ser de ángulos rectos
(Nagahara) (Fig. 6) o curvos (Chang). Si la catarata es dura
tiene más ventaja utilizar un chopper de 2 mm de longitud y
para el resto, con una longitud de 1,5 mm es suficiente.
Debido a la angulación del extremo distal de la punta del
chopper, la paracentesis de servicio debe realizarse a una
distancia entre 45 y 60º de la incisión principal y con orientación adecuada hacia la posición que va a ocupar el chopper
debajo de la cápsula anterior, de manera que cuando el chopper se desplace hacia la punta del faco, lo haga en la dirección precisa sin distorsionar la paracentesis.
Debemos realizar una capsulorrexis de aproximadamente
5,25 mm, ya que si es más pequeña dificultará las maniobras
quirúrgicas y será más fácil rasgarla. Es muy importante realizar hidrodisección33 para liberar el epinúcleo del córtex, de
Fig. 11. Técnica de chop horizontal. 11.1. Vista desde arriba: posición del chopper en el ecuador por debajo de la cápsula anterior y profundo, la
punta del faco enclavada en el centro del núcleo. 11.2. Vista lateral donde vemos la trayectoria que debe llevar el chopper.
682
54. FACO-CHOP
manera que nos permita rotar el núcleo libremente. También
debemos realizar hidrodelaminación, para crear un espacio
entre epinúcleo y núcleo duro, donde vamos a colocar el chopper. De esta forma conseguimos crear un «colchón» de seguridad formado por el epinúcleo y además, diferenciar el núcleo central duro, que es el que vamos primero a dividir, para
luego emulsificar con ultrasonidos.
El primer paso es introducir la punta del faco por la incisión principal. Es importante que el tamaño de la incisión sea
el adecuado para la punta con la que trabajamos para evitar
las pérdidas incisionales, aspecto fundamental cuando trabajamos con vacíos altos o con microcoaxial. Previamente debemos colocar la funda de silicona a, por lo menos 1 mm del extremo, para que pueda enclavarse suficientemente en el
núcleo. A continuación aspiramos el epinúcleo central anterior para que al empalar, lo hagamos directamente sobre el
endonúcleo. Introducimos el chopper por la vía de acceso, situada entre 45º y 60º de la incisión principal, lateralizándolo,
ya que la porción distal mide entre 1,25 y 2 mm, y una vez en
cámara anterior lo pasamos debajo de la cápsula anterior,
hasta colocarlo en el ecuador del núcleo, entre el epinúcleo y
el endonúcleo (Fig. 12.1). Es muy importante asegurarnos de
que estamos dentro del saco capsular antes de empezar el
chop. Para pasar con seguridad bajo la rexis, giramos el chopper colocando la punta paralela a la cápsula anterior y pasamos primero la parte roma del extremo distal. El chopper hemos de colocarlo en la zona del ecuador enfrentada a la
incisión principal para que al moverse en el plano horizontal,
encuentre la punta del faco. Hemos de tener en cuenta además que, tal como se explicó en el apartado sobre chopper,
la superficie interna afilada del extremo angulado del chopper
tiene un ángulo en el plano vertical de aproximadamente 45º
Fig. 12. Técnica quirúrgica de Faco-Chop horizontal. Secuencia de pasos: 12.1. Chopper colocado en el ecuador con el borde afilado hacia la punta de faco que está enclavada en el centro del núcleo y el pedal en posición 2. 12.2. Desplazamos el chopper, en el plano horizontal hacia la punta del
faco. 12.3. Chopper y punta en el centro nuclear. 12.4. En este momento separamos ambos instrumentos lateralmente y se produce la fractura.
683
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
respecto al eje de la porción distal. Ello es así para que el corte se produzca en el eje de la punta del faco.
A continuación, empalamos el núcleo con la punta del
faco. Debemos hacerlo desde el borde proximal de la rexis y
en dirección al centro del núcleo, sin que la punta sobrepase
en su trayecto la mitad proximal del núcleo. Si la punta llega
en su trayecto a la mitad distal, aunque haya alcanzado la profundidad adecuada, no se producirá la fractura en dos porciones más o menos iguales, sino que se dividirá el núcleo en
un fragmento pequeño y otro muy grande. No debemos tener
miedo a profundizar demasiado, ya que la funda de silicona
no permite que siga penetrando todo el núcleo (Fig. 12.1).
En esta fase es importante utilizar los parámetros adecuados:
– Altura de la botella no demasiado elevada, pues cuanto más profundicemos la cámara anterior, más nos va
a costar realizar el chop.
– Vacíos elevados. La cifra depende de cada aparato,
pero cercana al límite máximo.
– Flujo también elevado ya que si trabajamos con bomba
peristáltica, hace que el vacío prefijado se alcance más
rápidamente.
– Potencia de ultrasonidos: más importante que la potencia que suele ser suficiente con un 50% es la modulación de la misma, siendo más eficaz para empalar
el modo en «ráfagas»11,34.
Una vez alcanzado el vacío máximo prefijado y la punta
del faco ocluida en el núcleo, pasamos a la posición 2 del pedal, detalle importante ya que si no lo hacemos se perderá la
oclusión. Iniciamos entonces el movimiento del chopper en el
plano horizontal hasta llegar a la punta del faco, momento en
que desplazamos lateralmente los instrumentos y se produce
la división del núcleo (Figs. 12.3 y 12.4).
La primera división es la más difícil, siendo el resto más fáciles de realizar. Simplemente rotamos el fragmento de núcleo
hasta colocarlo enfrente de la punta del faco, siendo importante que la cara del fragmento quede paralela a la superficie de la
punta del faco, para conseguir una oclusión más fácil. Podemos
dividir el núcleo en los fragmentos que deseemos. Normalmente, cuanto más duro, mayor número de divisiones habrá que realizar, ya que de esta forma, emulsificamos fragmentos pequeños y por tanto, más manejables. En cataratas de dureza media,
entre 4 y 6 fragmentos es lo más aconsejable (Tabla V).
Una vez dividido el núcleo, pasamos a la segunda fase de
la técnica que consiste en emulsificar cada fragmento. Como
el saco capsular está enteramente ocupado por el núcleo, llevamos el fragmento que vamos a emulsificar fuera del saco
capsular en el plano del iris y en esta zona de seguridad, lejos del endotelio y de la cápsula posterior que generalmente
está protegida por el epinúcleo, lo emulsificamos.
– Para emulsificarlos, seleccionamos los parámetros de
facoemulsificación adecuados para evitar la repulsión
de los fragmentos, y mantener una buena estabilidad
de la cámara.
– Subir la botella a 100-110 cm.
– Bajar los vacíos a una cifra que consideramos de seguridad manteniendo la eficacia. En casos de cataratas
duras sin epinúcleo es recomendable disminuir el nivel
de vacío durante la emulsificación del último fragmento ya que la cápsula es más frágil y, debido a la ausencia de epinúcleo, resulta más fácil de enganchar.
– En cuanto a la modalidad de emisión de ultrasonidos,
es recomendable cambiar a modo hiperpulsos, con lo
que se consigue disminuir la repulsión de los fragmentos, manteniéndolos en la punta del faco.
El sistema OzilTM emite ultrasonidos torsionales en vez
de longitudinales, lo que se acompaña de una reducción
importante del chattering o repulsión de fragmentos. Ello
permite trabajar con vacíos bajos sin perder eficacia, por
lo que ofrece ventajas importantes para esta fase en
caso de disponerse del mismo (Fig. 13) (Tabla VI).
Complicaciones del Faco-Chop horizontal
Las principales complicaciones del faco-chop horizontal
son tres:
– No conseguir partir el núcleo en dos con el primer
chop. Suele ser debido a que no colocamos lo suficientemente profundo el chopper o, que lo elevamos, per-
Tabla V. Puntos Claves para el Éxito en Faco-Chop Horizontal
1. Ocluir bien la punta del faco para alcanzar el vacío prefijado, paso
que realizamos con el pedal en posición 3 y modo «ráfagas».
2. Mantener el vacío mientras hacemos el chopping, siendo fundamental para ello pasar a posición 2 del pedal.
3. Mantener el chopper en el plano horizontal, profundo, sin elevar
el chopper por miedo a la cápsula posterior, recordando que la
punta del mismo es roma.
684
Fig. 13. Emulsificación de los fragmentos previamente divididos mediante el sistema OZIL.
54. FACO-CHOP
Tabla VI. Parámetros nivel vacío y modo ultrasonidos según
fase emulsificación
Chop
Vacíos elevados
Ultrasonidos en «ráfagas»
Emulsificación Fragmentos
Vacíos habituales
Ultrasonidos en modo hiperpulsos
diendo el plano horizontal profundo en el momento del
chop. Lo que debemos hacer es intentarlo de nuevo.
– Más grave pero poco frecuente, es romper la zónula
con el chopper, por situarlo encima de la cápsula anterior. En cataratas con poco fulgor es de ayuda la tinción
capsular con azul tripán para visualizar el contorno de
la misma en todo momento. Otro punto importante
para evitar esta complicación es colocar el chopper primero y asegurarnos de que está en la situación adecuada antes de hacer el chop (Fig. 14).
– Rasgar la rexis durante las maniobras de chopping,
más frecuente cuanto menor es el tamaño de la capsulorrexis (Tabla VII).
Faco-chop vertical
Aunque el concepto de dividir el núcleo aprovechando los
planos de clivaje naturales es el mismo para las técnicas de
Tabla VII. Complicaciones Faco-Chop Horizontal
• No conseguir partir el núcleo en dos con el primer chop
• Romper la zónula con el chopper
• Rasgar la rexis
Fig. 14. Teñir la cápsula con azul tripán nos va a permitir ver la rexis en
todo momento. Al empezar con chop horizontal puede sernos útil para
no rasgarla inadvertidamente con el chopper.
faco-chop vertical y horizontal, todo el procedimiento es completamente diferente.
Se denomina a la técnica faco-chop vertical porque el
chopper y la punta de faco se mueven uno hacia otro en el
plano vertical. El movimiento vertical del chopper hacia abajo
mientras se eleva al punta del faco induce un efecto de cizalla en contraposición a la acción compresiva y cortante derivada del movimiento horizontal del chopper hacia la punta del
faco en el chop horizontal. El atrapamiento del núcleo entre
chopper y punta de faco mientras uno se desplaza hacia el
otro hacen esta técnica menos dependiente del nivel de vacío. En contraposición, en el chop vertical se producen fuerzas opuestas que nunca atrapan el núcleo, por lo que este
procedimiento requiere un nivel de vacío elevado y sostenido
mientras se completa la fractura del núcleo.
Utilizamos un chopper cuya principal característica es su
terminación en punta, más o menos afilada. La longitud varía
entre 1 y 1,75 mm, empleándose la más larga en los núcleos más duros.
La paracentesis la hacemos a unos 60º de la incisión
principal. El chopper se introduce girado 90º para poder introducirlo por la paracentesis y se rota de nuevo en el interior de
la cámara anterior. El tamaño de la rexis no tiene trascendencia en esta técnica, pues las maniobras se llevan a cabo en
los 3-4 mm centrales. Es importante realizar tanto la hidrodisección como la hidrodelineación.
La clave para realizar un eficaz chop vertical reside en
empalar la punta del faco lo más profunda posible y sin sobrepasar la mitad distal del núcleo, por la misma razón explicada en apartado de faco-chop horizontal. Si en el chop horizontal la clave del éxito radica en la situación del chopper, en
el vertical, es la punta del faco la que tiene que situarse muy
posterior en el núcleo. Para conseguirlo debemos retrasar el
capuchón de silicona, para dejar ±2 mm de punta libre. Cuando la catarata es muy dura, conviene hacer antes un pequeño cráter para poder empalar la punta a más profundidad. Los
parámetros son similares a los de chop horizontal (Fig. 15).
Para empalar el núcleo la punta del faco debe tener un
trayecto desde el reborde de la rexis subincisional, en dirección claramente vertical hacia el centro del núcleo, «en dirección al nervio óptico». Debemos utilizar ultrasonidos en modo
«ráfagas». El efecto de cavitación del modo continuo de ultrasonidos alrededor de la punta del faco emulsifica tejido alrededor de la misma, por lo que se pierde el sellado necesario
para conseguir la oclusión, requisito imprescindible para la
sujeción del núcleo. El modo «ráfagas» disminuye este efecto
cavitacional alrededor de la punta mientras se clava en el núcleo, conservando el sellado del tejido necesario alrededor de
la misma para conseguir una oclusión eficaz.
Una vez ocluida la punta y situada en la profundidad adecuada pasamos el pedal a posición 2. Tras la oclusión, el vacío aumenta hasta el máximo prefijado, proporcionando la
fuerza adecuada para sujetar el núcleo. En el faco-chop horizontal contamos con un vector de fuerza horizontal que comprime el núcleo contra la punta, por lo que es difícil perder la
685
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
Fig. 15. Técnica de faco-chop vertical. 15.1. Imagen vista desde arriba. El chopper debe situarse ± a 1 mm de la punta del faco para inducir menos
torsión. 15.2. Imagen vista desde el lateral. El empalamiento de la punta del faco tiene que ser muy profundo y central.
presa del núcleo. Por el contrario, en el faco-chop vertical, el
vector de acción del chopper es en sentido contrario a la fuerza de atracción de la punta sobre el núcleo, por lo que una
oclusión adecuada con vacío muy elevado es fundamental
para evitar que el enclavamiento del chopper en el núcleo lo
desenganche de la punta del faco. Una vez conseguida la
oclusión y manteniendo el pedal en posición 2, colocamos la
punta del chopper 1 mm delante de la punta del faco
(Fig. 16.1) y mientras elevamos ligeramente el núcleo empalado, clavamos el chopper en sentido vertical. Cuando ambas
puntas van a encontrarse, las desplazamos lateralmente para
producir la fractura del núcleo (Fig. 16.2). Una vez que se crea
el plano de clivaje, los dos instrumentos se separan lateralmente propagándose la fractura a través del núcleo de un polo
a otro y hacia abajo a través de la placa posterior. La posición
de enclavamiento del chopper es importante. Si lo enclavamos
demasiado alejado de la punta de faco, la fuerza de la palanca originada será tanto mayor cuanto más se aleja de la punta del faco, originando un efecto torsional capaz de romper el
vacío y desenganchar el núcleo de la punta.
Si se enclava demasiado cerca, la brecha inicial llegará a
la punta y romperá precozmente el sellado que mantiene el
vacío, perdiéndose la sujeción del núcleo.
Es importante asegurarse de que la fractura se ha extendido a la totalidad de la profundidad del núcleo. Con frecuencia, el movimiento de separación de los instrumentos ya induce cierta rotación en sentido contrario a las agujas del reloj,
adecuada para realizar un nuevo chop vertical sin necesidad
de volver a empalar la punta en una localización diferente. Si
no es así, se rota el heminúcleo en sentido contrario a las
agujas del reloj, y al lateralizar la punta de 30º ya quedan paralelas ambas superficies para obtener una oclusión adecuada de nuevo con el fragmento que queda enfrentado a la punta del faco. Se prosigue dividiendo el núcleo en el número de
fragmentos adecuados según la dureza del mismo (Figs. 16.3
686
y 16.4). El procedimiento y parámetros de facoemulsificación
del traslado y emulsificación de fragmentos en plano de iris,
son los mismos que para el faco-chop horizontal (Tabla VIII).
Complicaciones del faco-chop vertical
Las principales complicaciones del faco-chop vertical son
las siguientes:
– No conseguir partir el núcleo en dos con el primer
chop. Así como en el faco-chop horizontal esto se debe
fundamentalmente a una profundidad inadecuada del
chopper, porque la profundidad del mismo es el factor
clave de la técnica, en el faco-chop vertical el fracaso
de la primera fractura suele ser debida a una profundidad inadecuada de la punta de facoemulsificación. Si
no se consigue un primera fractura, se intenta de nuevo. El principal problema es que los intentos sucesivos
disminuyen la masa central y cada vez en más difícil
conseguir una oclusión eficaz.
– El chopper vertical, más afilado que el horizontal, puede rasgar el borde de la rexis al hacer alguna maniobra
inadecuada. De la misma forma que en el chop horizontal, la tinción de la capsulorrexis facilita la identificación de su contorno en todo momento en casos sin
fulgor pupilar
– Rotura de la cápsula posterior por contacto de la punta afilada del chopper con la cápsula posterior debido
Tabla VIII. Puntos Claves para el éxito en Faco-Chop Vertical
• Utilizar vacíos muy altos que sujeten bien el núcleo
• Empalar la punta del faco lo más profunda posible en el núcleo
central
54. FACO-CHOP
Fig. 16. Técnica quirúrgica de chop vertical. 16.1. Con la punta del faco enclavada lo más profundo en el núcleo clavamos el chopper a ±1 mm de
la punta. 16.2. Cuando hemos profundizado con el chopper separamos lateralmente ambos instrumentos produciendo la fractura. Es importante que
el pedal esté en posición dos manteniendo la oclusión. 16.3 y 16.4. Repetimos la maniobra con las dos mitades del núcleo.
a surge excesivo durante la emulsificación de los últimos fragmentos. Como se ha señalado con anterioridad, durante la emulsificación de los últimos fragmentos es recomendable bajar el vacío e incluso sustituir
el chopper vertical por la espátula, colocando la misma
entre la cápsula posterior y el la punta del faco
(Tabla IX).
Tabla IX. Complicaciones del Faco-Chop Vertical
• No conseguir partir el núcleo en dos con el primer chop
• El chopper puede rasgar el borde de la rexis
• Rotura de la cápsula posterior
¿Qué técnica usar: horizontal o vertical?
Es importante saber desde el principio que no tenemos
que escoger entre una técnica u otra, ya que son técnicas que
se complementan, nos va a ser muy útil conocer ambas y utilizar una u otra según el tipo de catarata, no podemos despreciar una de ellas.
Como el concepto de fractura es similar en ambas, sólo
tenemos que modificar el mecanismo de cada chopper, fácil
de asimilar tras un breve periodo de transición.
Para iniciarse en el chop quizá sea más sencillo el chopvertical, y una vez dominado el control del vacío y del modo
de empalar la punta de faco empezar con el chop-horizontal.
Para cataratas normales y situaciones normales no hay
diferencias entre una técnica u otra por lo que utilizaremos la
que estamos más familiarizados.
687
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
Si trabajamos con un aparato de facoemulsificación en el
que cuesta alcanzar o mantener vacíos altos, es más aconsejable utilizar chop-horizontal ya que depende menos del vacío. En
el chop-vertical es muy importante alcanzar un vacío muy alto.
Vamos a analizar distintas situaciones en los que una
técnica puede tener ventaja sobre la otra:
En el chop-horizontal, los instrumentos producen unas
fuerzas de compresión pero directamente opuestas. Todo el
estrés centrípeto que produce la punta del chopper, recae sobre la punta del faco que sujeta el núcleo.
En chop-vertical es más fácil que se produzca una pequeña
rotación o movimiento del núcleo, en el momento de la división,
que pudiera transmitirse, aunque levemente, sobre la zónula.
1. Capsulorrexis pequeña
4. Pupilas mióticas
Es más aconsejable hacer chop-vertical, pues siempre vamos a trabajar en los 3-4 mm centrales. Con chop-horizontal
vamos a tener más problemas para manejar el chopper siendo más fácil rasgarla inadvertidamente.
2. Cámara anterior profunda
En ojos con cámara anterior profunda como es el caso de
miopes altos o pacientes vitrectomizados la punta del faco
tiene que abordar el núcleo desde un ángulo muy vertical,
siendo difícil empalar el núcleo a una profundidad adecuada,
requisito para hacer un buen chop-vertical. Sin embargo colocar el chopper-horizontal en su sitio no presenta mayor complicación y no necesitamos ni que el faco esté muy profundo
en el núcleo ni vacíos muy altos, por lo que es la técnica más
adecuada en estos casos.
3. Alteración zonular
Necesitamos utilizar la técnica que menos estrés produzca sobre la zónula. Ambas, debido a que el mecanismo de división es centrípeto, producen menor estrés que las técnicas
de surcos, en las que todo el estrés se transmite a la zónula.
En pupilas con mala dilatación, en las que no llegamos a
ver nítidamente el reborde de la rexis o ésta es muy pequeña
en consonancia con la pupila es donde más ventaja obtenemos con el chop-vertical (Fig. 17).
Todos los movimientos los realizamos en el núcleo central, por lo que no necesitamos visualizar la periferia del núcleo. Con experiencia, la pupila miótica no es una contradicción para el chop-horizontal, pero es claramente más seguro
el chop-vertical.
5. Cataratas Brunescentes
El chop-horizontal tiene una importante limitación para
romper la placa posterior fibrosa y elástica que siempre tiene
este tipo de cataratas. Además como no tienen epinúcleo no
hay suficiente espacio en la periferia del saco capsular para
colocar el chopper sin riesgo de dañar el saco capsular por lo
que la ausencia de epinúcleo constituye una contraindicación
para la realización de chop horizontal.
En estos casos es preferente utilizar chop-vertical con algunas modificaciones:
– Siempre utilizar tinción capsular para mejorar la visibilidad.
Fig. 17. En pupilas con mala dilatación la técnica más aconsejable es el chop vertical. Ya que tanto el chopper como la punta del faco están en el
centro pupilar. 17.1. En el momento de empalar. 17.2. Al fracturar.
688
54. FACO-CHOP
– En la primera división del núcleo, difícil de realizar en
una catarata brunescente pueden resultar de ayuda
dos modificaciones de la técnica que a continuación se
describen: el tallado inicial de un cráter y la modificación del ángulo de ataque del chopper.
Si se esculpe primero un pequeño cráter profundo en
el núcleo10,35, 36, desde esta posición resulta más fácil empalar y llegar lo más posterior posible con la punta del faco, siempre retrasando el capuchón de irrigación y en modo «ráfagas» de ultrasonido (Fig. 18).
Otra posibilidad es realizar un chop-vertical modificando
ligeramente el ángulo de ataque del chopper, haciéndolo diagonal27 en vez de vertical puro. Colocamos la punta algo más
separada de la punta del faco, en vez de 1 mm entre 22,5 mm, y nos acercamos hacia la punta del faco en diagonal, en vez de vertical, lógicamente pues estás más alejada
de ella. De esta manera combinamos las ventajas mecánicas
de ambas estrategias: el vector horizontal empuja el núcleo
contra la punta del faco y el vector vertical inicia la fractura
en sentido inferior (Fig. 19).
Esta modificación en el trayecto del chopper, es muy parecido al mecanismo de acción del «slice-chop» de Arshinoff8. Como
vemos es importante conocer las distintas modificaciones de
faco-chop y utilizarlas según las necesidades de la catarata.
Las cataratas brunescentes presentan otra dificultad adicional: romper la placa posterior fibrosa y elástica que con
frecuencia presentan. A pesar de estar situada la punta profundamente, hay ocasiones en las que no conseguimos romper la placa posterior con el primer chop o si lo hacemos por
un extremo, permanece en el centro.
Para manejar de forma adecuada este problema, conviene entender su origen. Cuando una catarata alcanza un grado 4+, la expansión centrífuga de una densidad que aumenta desde el núcleo, ya ha incorporado el epinúcleo. Así, el
epinúcleo posterior deja de ser un «colchón» maleable para
convertirse en una capa fibrosa adherida al endonúcleo. Las
bridas fibrosas y adherentes del epinúcleo resisten la fractura del endonúcleo y actúan como puentes de unión conectando los fragmentos, de la misma forma que las bridas más externas y flexible de un tallo verde mantienen la unión de los
dos extremos cuando intentamos dividirlo37.
Para romper la placa, debemos continuar con el faco empalado en el núcleo y desplazando ligeramente hacía la dere-
Fig. 19. Diferencias entre el chop vertical y diagonal. Modificamos ligeramente el ángulo de ataque del chopper. En el diagonal (dibujo inferior) se modifica ligeramente el ángulo de ataque del chopper. Es muy
efectivo en cataratas duras pues combina los mecanismos de chop horizontal y vertical.
Fig. 18. En cataratas muy duras es aconsejable tallar un cráter desde donde luego podemos empalar la punta del faco con el objetivo de llegar lo más
profundo posible. 18.1. Tallado del cráter. 18.2. Posición de la punta empalando el núcleo.
689
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
cha (si somos diestros) para hacer un hueco y que el chopper
se coloque lo más profundo posible cerca de la placa, momento en el que realizamos una maniobra parecida a la de división
de cuadrantes: cada punta se desplaza hacía un lado y vemos
como la placa se va rasgando (Fig. 20). Tan pronto como observemos un área donde se aprecie el reflejo rojo, conviene inyectar un viscoelástico dispersivo detrás del núcleo38. El viscoelástico protege la cápsula posterior –en este tipo de cataratas no
contamos con el efecto protector del colchón de epinúcleo– y
diseca los espacios entre el «puzzle» de fragmentos. Es importante que rompa la parte central de la placa. Si no hemos dividido el núcleo en dos mitades completas el siguiente paso es
girar 180º, y realizar la misma maniobra. Antes de continuar troceando el núcleo es mejor tenerlo completamente dividido y la
placa posterior rota ya que si no, estaría molestando continuamente pues se comporta como los pétalos de una flor, conectando todas las fracturas en la placa central (Tabla X).
6. Mala visibilidad
Si por el motivo que sea no tenemos una buena visibilidad del saco capsular y de la rexis es más seguro hacer chopvertical debido a que siempre manejamos las puntas en el
centro, donde la visibilidad es mayor.
Stop & Chop
En 1994 Koch y Katzen15 describieron una técnica híbrida
entre la técnica de esculpido y el faco-chop de Nagahara. Tras
la división del núcleo por medio de maniobras de faco-chop horizontal tal como describió Nagahara, los fragmentos resultantes quedan dentro del saco capsular encajados como un puzzle, por lo que en ocasiones es difícil retirarlos para su
facoemulsificación, sobre todo, el primer fragmento. Con el fin
de evitar esta dificultad, Koch y Katzen describieron la técnica
de stop and chop, en la cual se esculpe un surco ó cráter central, según la densidad del núcleo, para crear un espacio que
facilite la manipulación posterior15. Tras el esculpido, el núcleo
Tabla X. Claves para Aumentar la eficacia en cataratas
brunescentes
1. Utilizar tinción capsular
2. Tallado inicial de un cráter
3. Modificación del ángulo de ataque del chop vertical –chop diagonal–
4. Dividir el núcleo en numerosos fragmentos
5. Manejo adecuado de la placa fibrosa
Tabla XI. Diferencias entre técnicas de chop horizontal y vertical
Chop Horizontal
Chop Vertical
Vector de Fuerzas
Horizontal
Vertical
Acción Mecánica
Compresión/Corte
Cizalla
Factor Clave
Profundidad adecuada
Chopper
Profundidad
adecuada
Punta faco
Tipo chopper
Punta roma
Punta afilada
Dependencia Vacío
++
++++
Posición inicial chopper Periférica
Central
Visualización chopper
Constante
No visible en periferia
Tabla XII. Elección de técnica de Faco-chop. Casos especiales
Chop horizontal
Cámara anterior profunda
• Altos miopes
• Vitrectomizados
Alteración zonular
Cataratas blandas
Chop vertical
Mala dilatación pupilar
Mala visibilidad
Cataratas brunescentes
Fig. 20. Placa elástica de una catarata brunescente: 20.1. Fracturarla directamente con chop es muy difícil. 20.2 y 20.3. Para rasgarla (no se
puede romper) debemos mantener la oclusión con la punta del faco y con el chopper, situado muy profundo ir rasgándola en toda su extensión.
690
54. FACO-CHOP
se fractura en dos mitades apoyando la punta del faco y el
chopper en las paredes del surco ó cráter y separando lateralmente los instrumentos, esto es, la misma maniobra que se realiza en la técnica de divide y vencerás. Ello salva además la
dificultad de la primera división del núcleo que es el paso más
difícil en las técnicas de faco–chop puro, sobre todo en núcleos duros. Después, cada una de estas dos mitades se sigue
dividendo con maniobras de faco-chop. «. El procedimiento comienza como una técnica de crack rutinaria y entonces para
(stop) y continúa como una técnica de chop», según la descripción literal de los autores, y de ahí su nombre (Fig. 21).
En la técnica original, tal como se publicó, cada heminúcleo se fragmenta mediante chop horizontal. No obstante
desde un punto de vista conceptual, podría incluirse bajo este
mismo nombre la técnica en la cual cada heminúcleo se fragmenta, por medio de maniobras de chop vertical. Este procedimiento ha sido descrito como facoemulsificación in situ mo-
dificada por Dada39. En contraposición, y para agrupar las técnicas de división por medio de chop puro, Chang acuñó el término non-stop faco chop19.
En una comparación reciente entre chop horizontal y stop
and chop se encontró un menor tiempo de ultrasonidos y consumo de energía ultrasónica en el grupo de casos intervenidos mediante chop horizontal, lo que se acompañaba de menor alteración endotelial y mayor rapidez en la mejoría de
visión40. Sin embargo, un estudio anterior que compara ambas técnicas no encuentra diferencias estadísticamente significativas en tiempo efectivo de ultrasonidos41 (Tabla XIII).
Tabla XIII. Ventajas stop and chop
• Mayor espacio para manipular fragmentos
• Buena técnica como transición a faco-chop
Fig. 21. Técnica de Stop & chop. 21.1. Tallado de un surco central. 21.2 Fracturamos el núcleo en dos mitades. 21.3. Mediante chop dividimos
ambas mitades. 21.4. Emulsificamos cada fragmento.
691
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
Variantes
Como se expuso en la introducción, se han descrito numerosas variaciones tanto del faco chop horizontal –nucleofractura pop-and-chop13, el safe-chop de Vejarano14 y chop sin
vacío (Pezzola)7– como del vertical-faco-slice de Arshinoff 8,
stop, chop, chop and stuff de Vasavada 9, choo-choo chop and
flip de Fine11 y en España, el faco-chop en cuarterones de A
Domínguez12 entre otras.
Se han descrito así mismo técnicas híbridas entre técnicas de núcleo-fractura y faco-chop como el stop and chop15
–ya tratada–, e hidro-chop42 así como técnicas de prechop16,43 que dividen el núcleo usando instrumentos diferentes de la aguja de facoemulsificación.
A continuación se expondrán las variantes más importantes, poniendo de relieve las ventajas principales que aportan
sobre la técnica original.
emulsificación (alimentando de forma continua la punta de
emulsificación) mientras son aspirados, por lo que se usa un
bajo nivel de flujo lo que contribuye a la seguridad de la técnica. Los pequeños fragmentos creados por el chopping continuo necesitan energías muy bajas de ultrasonidos para ser
emulsificados y con el vacío elevado de la punta, son aspirados con facilidad. La punta de facoemulsificación se usa más
como línea de aspiración que como instrumento de emulsificación. Todo ello redunda en un menor consumo de energía ultrasónica, lo que lo hace especialmente útil en núcleos duros.
Al trabajar con fragmentos más pequeños, la repulsión es menor y la córnea está más clara al día siguiente. Los inconvenientes de la técnica son que requiere destreza en la mano izquierda, porque se usa continuamente durante el chopping sin
interrupción, lleva más tiempo y usa más fluido (Tabla XV).
3. Chop sin vacío
1. Faco slice and separate
Esta técnica fue descrita por Steve Archinoff en 19998. Se
trata de una variante de faco-chop vertical en la que se usa un
chopper de Nagahara de acción vertical («karate chopper»). Tras
empalar el núcleo, el chopper se coloca algo más alejado de lo
habitual de la punta de faco y se enclava en sentido diagonal,
al mismo tiempo que se acerca a la punta del faco. Se añaden
así dos ventajas mecánicas del chop horizontal a la técnica de
chop vertical: un vector horizontal que comprime el material nuclear contra la punta del faco y una acción de corte, evitando,
al mismo tiempo el principal inconveniente del chop horizontal,
colocar el chopper en la parte periférica del núcleo, bajo la capsulorrexis ya que se trabaja siempre en la zona central del cristalino. Como se explica en el apartado correspondiente, esta
variante resulta de utilidad en núcleos duros (Tabla XIV).
Esta variante de faco-chop horizontal fue presentada por
Alejandro Pezzola7 en 2002. Consiste en tallar una cazoleta central profunda en el núcleo después de lo cual se coloca el chopper en la parte periférica del núcleo y la punta de faco enfrentada al mismo en el otro lado del anillo creado por la cazoleta,
aproximándose ambos instrumentos, movimiento durante el
cual se divide el material entre ambos sin necesidad de fijar la
punta de facoemulsificación con un vacío elevado. La maniobra
se repite hasta obtener seis fragmentos que son emulsificados
posteriormente. Esta técnica es posible porque, como se explicó anteriormente, el chop horizontal es menos dependiente del
vacío que el chop vertical, ya que el chopper y la punta de faco
se mueven una hacia otra en el plano horizontal, comprimiendo
el material nuclear entre ambos, por lo que no se pierde la presa que sujeta el núcleo. Es obvio que no se puede realizar una
técnica de chop vertical sin vacío, dada la total dependencia del
vacío para sostener la presa de material nuclear (Tabla XVI).
2. Stop, chop, chop and stuff
4. Hidro-chop
Vasavada y Desai9 describieron una variante de la técnica
de stop and chop que consideran ventajosa para cataratas duras, brunescentes. Durante este procedimiento, tras la división del núcleo en dos mitades mediante tallado de un surco
y fractura con maniobra de divide y vencerás, se hace chop vertical en cada uno de los dos heminúcleos para liberar fragmentos que son llevados al espacio central, donde se continúa el
chopping cada vez en fragmentos más pequeños. El chopper
empuja estos fragmentos contra la boca de la punta de faco-
La técnica fue descrita pro Braga Mele y Khan42 con la finalidad de poder hacer faco-chop en cataratas blandas, combinando principios de stop and chop con técnicas de chop ver-
Tabla XV. Ventajas Stop, chop, chop and stuff
• Menor consumo energía ultrasónica en cataratas duras
• Menor edema corneal
Tabla XIV. Ventajas slice and separate
• Combinación ventajas faco-chop horizontal y vertical
• Movimiento en diagonal del chopper hacia la punta
• Acción mecánica cizalla y corte-compresión
692
Tabla XVI. Ventaja chop sin vacío
• Evita riesgos inherentes al uso de vacíos elevados (rotura cápsula
posterior, captura iris)
54. FACO-CHOP
tical. Resulta muy difícil, por no decir imposible, alcanzar la
oclusión para obtener el vacío necesario en faco-chop en una
catarata blanda. La técnica consiste en crear un túnel central
dentro del núcleo mediante irrigación usando la cánula de hidrodisección, que crea un plano de clivaje dentro del mismo.
La fractura se obtiene al embocar la punta de faco en posición de irrigación en este plano de clivaje, colocar el chopper
en el extremo opuesto y moverlo hacia la punta del faco. Se
utiliza luego una técnica de chopping reverso para dividir cada
heminúcleo (Tabla XVII).
5. Técnica de Prechop
Técnica Akahoshi
La técnica fue introducida por Takayuki Akahoshi en 199316.
Consiste en fracturar el núcleo mediante un pinza, para a continuación emulsificar los fragmentos resultantes. Requisitos imprescindibles son una adecuada protección endotelial (técnica
en escudo), capsulorrexis íntegra e hidrodisección completa. La
pinza se clava en el núcleo por su parte cortante y la apertura
de sus hojas provoca la fractura del mismo (Fig. 22). Akahoshi
diseñó dos tipos de pinza según la densidad del núcleo. En las
cataratas de grado 3+ a 5+, el enclavamiento de la pinza en el
núcleo se hace bajo la contrapresión de un fijador que se sitúa
en la periferia del núcleo en el mismo eje, para facilitar la maniobra. La ventaja reside en el ahorro de energía ultrasónica y
las posibles complicaciones incluyen daño endotelial, rotura
cápsula posterior y dehiscencia zonular.
xis e hidrodisección de forma convencional, se aspira el córtex
anterior y se introducen los chopper de Dodick-Kammann por las
paracentesis. Los chopper se posicionan en el ecuador, debajo
de la cápsula anterior, separados 180º y se aproximan entonces
uno a otro, fragmentando el núcleo en dos mitades. Luego,
mientras uno de los chopper queda en el centro, el otro se enclava en el ecuador a 90 º de la primera posición y se produce
una nueva fractura desplazándolo hacia el chopper central, y así
sucesivamente hasta obtener cuatro fragmentos. Es una técnica que requiere habilidad por parte del cirujano, en ocasiones
se trabaja sin visibilidad y requiere una curva de aprendizaje.
Pereira44 comparó esta técnica con stop and chop, encontrando una reducción del tiempo y energía ultrasónica en el
grupo de preslice, aunque no se objetivaron diferencias en
cuanto a pérdida endotelial (Tabla XIII).
TRANSICIÓN A FACO-CHOP
Técnica de «Preslice»
Dodik en 1999 describió una técnica en la cual el núcleo se
divide mediante dos chopper43. Tras realizar incisión, capsulorre-
Como en todas las técnicas en las que tenemos que cambiar, no sólo los hábitos, sino también los conceptos quirúrgicos,
es conveniente hacer una transición para evitar complicaciones.
En primer lugar, debemos escoger el paciente adecuado,
con un ojo accesible, no hundido, ya que vamos a utilizar ambas manos, y con un cristalino de dureza media –los núcleos
blandos son difíciles de partir-. Es recomendable emplear la
misma anestesia a la que estemos acostumbrados y el mismo procedimiento de dilatación pupilar. En los primeros casos es aconsejable realizar una capsulorrexis ligeramente
más amplia (±5,75 mm), para no engancharla con el chopper.
Debemos realizar hidrodisección e hidrodelaminación para liberar el epinúcleo del córtex y para delimitar y reducir el tamaño del núcleo central que tenemos que dividir.
Tabla XVII. Ventaja Hidro-chop
Tabla XVIII. Ventaja Prechop
• Permite realizar chop en cataratas blandas
• Ahorro energía ultrasónica y tiempo quirúrgico
Fig. 22. Técnica de Prechop: con una pinza especial (prechopper) vamos fracturando el núcleo en mitades. 22.1. Vista desde arriba. 22.2. Vista de perfil.
693
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIÓN
Tabla XIX. Claves técnica faco–chop
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Buena visualización de la rexis, si es necesario, tinción capsular
Punta de faco adecuada
Parámetros: vacíos y flujos altos
Paracentesis a distancia adecuada de la incisión central
Siempre hacer hidrodisección e hidrodelaminación
Aspiración epinúcleo central
Adecuada colocación del chopper
La punta del faco debe estar situada profunda, en el núcleo central
Una vez alcanzado el vacío prefijado, pedal en posición 2
Catarata brunescente: chop vertical con cráter inicial previo
No hacer chop horizontal si no hay epinúcleo
Es aconsejable empezar realizando técnicas de stop and
chop, ya que la primera división del núcleo es la más difícil de
conseguir. Hacemos un surco central en cataratas blandas y
más ancho, tipo cráter en cataratas más duras para dividir el
núcleo en dos. Posteriormente, con la técnica de chop que elijamos, quizá la más sencilla sea el chop vertical, dividimos el
resto del núcleo. En los primeros casos es conveniente dividirlo en seis, ya que cuanto más pequeños son, más fácil resulta su manipulación.
Para empalar la punta del faco es más eficaz usar ultrasonidos en modo «ráfagas» y vacíos altos, mientras que para
emulsificar los fragmentos debemos emplear el modo hiperpulsos y bajar el vacío a cifra que mantenga la cámara estable.
La siguiente fase de transición es realizar el chop sin previo esculpido. Para realizar chop horizontal, debemos poner especial cuidado en asegurarnos que situamos el chopper por
debajo de la cápsula anterior. Para visualizarla bien, en los primeros casos es útil teñirla con azul tripán. Puesto que la maniobra más peligrosa es colocar el chopper en la localización
correcta, es preferible realizarla antes de empalar el núcleo.
En el chop vertical la acción más importante es conseguir
que la punta de faco empale el núcleo en la posición adecuada: central y profundo. Para ello tenemos que empezar a penetrar el núcleo por el reborde de la rexis, y en modo «ráfagas», dirigiéndolo hacia el nervio óptico, es decir, clavándolo
hacia abajo. Para que penetre mejor es conveniente retrasar
el capuchón de silicona para dejar libre ±2 mm de punta.
Como vemos, la clave para dividir el núcleo es el chop horizontal es colocar el chopper suficientemente profundo,
mientras que en el chop vertical es la punta del faco la que
tiene que estar profunda.
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