Manual Articulador Ad2 -

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MANUAL
ARTICULADOR AD2
Dr. Jorge Ayala Puente.*
Dr. Gonzalo Gutiérrez Álvarez.*
Dr. José Miguel Obach M.
* Docentes del Roth Williams Center for Functional Occlussion
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COMPONENTES DEL
ARTICULATOR AD2
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El articulador AD2, diseñado por el Dr. Robert Williams además de
reproducir las relaciones de cierre y los movimientos mandibulares bordeantes
como lo hacen muchos otros articuladores, presenta las siguientes ventajas:
a) Un patrón estándar de construcción que le da una de sus características más
importantes: el ser intercambiable. Esto permite evaluar la oclusión de un
paciente en cualquier articulador Panadent de un mismo modelo, con un alto
rango de precisión. Este hecho aparentemente sin importancia , adquiere
validez cuando tenemos más de un articulador o cuando deseamos enviar los
modelos a otro profesional.
b) Cavidades glenoideas curvas, que permiten reproducir en forma casi exacta
las trayectorias condileas, incluido el movimiento de Bennett inmediato.
c) Cuenta con elementos denominados dyna-lynks, cuya función es mantener
unidas las ramas superior e inferior del articulador, facilitando la manipulación
de los modelos articulados.
d) Mesa incisal y tronco de montaje para el modelo superior, de diseño especial,
que permiten que el montaje del modelo superior se realice sin la necesidad de
enviar el arco facial al laboratorio.
e) Incorpora un dispositivo denominado MCD (Measures Condyle Displacement)
que permite registrar la posición tridimensional que adopta el cóndilo al
momento de la máxima intercuspidación dentaria.
f) Un sistema de seguridad (seguro de céntrica) que permite fijar la rama superior
a la inferior durante el procedimiento de montaje de modelos. Este seguro
mantiene en todo momento la exactitud del eje de bisagra.
g) Una Columna de Prueba, que nos permite controlar periódicamente si el
articulador está debidamente calibrado.
Para una mejor comprensión del articulador AD2, a continuación
explicaremos brevemente algunas características básicas de su diseño, así
como también las diferentes partes que lo componen.
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Diseño del Articulador AD2
En las Figuras 1 y 2 podemos observar en conjunto a los principales
componentes del articulador AD2.
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Figura 1. Principales componentes del Articulador AD2:
(1)
rama superior, (2) rama inferior, (3) dyna links, (4) púa anterior milimetrada,
(5) púa posterior, (6) mesa incisal, (7) blocks análogos de movimiento, (8) cerrojo
de céntrica, (9) tornillos para platinas de montaje, (10) aleta empleada como plano
de referencia en axiografía.
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Figura 2. Otros componentes empleados para el montaje del modelo superior:
(1) horquilla, (2) tronco de montaje, (3) mesa de montaje
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A manera de resumen y con fines didácticos,
dispositivos que integran el sistema AD2 en dos tipos:
1. componentes básicos
2. elementos auxiliares
Componentes básicos del articulador
Rama superior
Rama inferior
Mesa incisal (de color verde)
Mesa de montaje para el modelo superior (de color negro)
Tronco de montaje para el modelo superior
Horquilla
Arco facial
Base de montaje para el modelo inferior
Platinas
Elementos auxiliares
Dispositivo para el registro 3D de la posición condilar (CMD)
Columna de prueba
clasificaremos a los
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Rama Superior
Se compone de diferentes estructuras entre las cuales podemos destacar:
(Fig. 3)
Figura 3. Componentes de la rama superior – vista superior:
(1) análogos, (2) seguro de céntrica, (3) tornillo de fijación del análogo, (4) tornillo
de fijación para el dyna link, (5) tornillo fijador de platina, (6) tornillo para el plano
de referencia, (7) tornillo de fijación para la púa posterior, (8) tornillo de fijación
para la púa anterior o incisal.
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Rama inferior
El articulador AD2 es considerado un articulador de tipo Arcon, debido a
que los elementos que representan al cóndilo mandibular (esferas condíleas)
están situados en la rama inferior (Fig.4)
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Figura 4. Componentes de la rama inferior – vista superior
(1) esferas condíleas, (2) seguro de céntrica metálico, (3) seguro de céntrica
plástico,(4) soporte inferior para el dyna link, (5) mesa de montaje para el modelo
superior, (6) tornillo fijador de la platina.
Tanto la mesa incisal (color verde) como la mesa de montaje para el
modelo superior (color negro) se insertan en la parte antero inferior de la rama a
través de una ranura, y se fijan mediante un tornillo manual (Fig. 5).
Figura 5. Instalación de la mesa de montaje para el modelo superior.
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Para mantener unidas las ramas superior e inferior del articulador se utilizan
los dyna-lynks (color negro), que se ubican uno a cada lado en los extremos
laterales del articulador.
Los dyna-lynks se fijan o liberan rotando manualmente en sentido horario o
antihorario los tornillos situados en la parte superior del articulador (Fig. 6).
Figura. 6. Unión de las ramas del articulador con el dyna-lynk.
Observe que el cuerpo de la rama superior en su parte lateral, tiene líneas y
números que representan la inclinación de la eminencia articular en sus diferentes
grados (Fig. 7).
Figura 7. Inclinación de la eminencia articular.
Para regular la inclinación de la eminencia articular se deben soltar 2
tornillos ubicados en la parte superior y posterior de la rama superior. Utilice para
ello el destornillador especialmente diseñado (Fig. 8)
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Figura 8. Regulación de la inclinación de la eminencia articular.
En el centro de la rama inferior se encuentran los seguros de céntrica metálico
(gris) y plástico (verde), los cuales, una vez activados, cumplen la función de
trabar la rama superior impidiendo la ejecución de los movimientos laterales y
protrusivos, no así los de apertura y cierre.
Para activar el seguro de céntrica metálico es necesario levantarlo con los
dedos y luego hundirlo completamente en la ranura de la rama superior. (Fig. 9).
Figura 9. Activación del seguro de céntrica metálico
Para activar el seguro de céntrica plástico es necesario bajar con los dedos
el tornillo situado en la parte central de la rama inferior. Esta acción libera y hace
subir automáticamente el seguro de céntrica plástico (Fig.10).
En ocasiones, es necesario bajar el tornillo y simultáneamente hundir
levemente el seguro de céntrica verde hasta liberarlo.
La figura 11 muestra el seguro de céntrica plástico ubicado en posición.
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Figura 10. Activación del seguro de céntrica plástico.
Figura 11. Seguros de céntrica metálico y plástico en posición.
Important: Tp prevent breaking the centric latch (green).
To relase and seat the centric latch – push down gently
on the latch and then pull down on the locking screw. The
spring will start to seat the latch. Finish seating the latch
by pushing up and forward.
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Los demás componentes básicos que forman parte del articulador AD2 son:
•
•
•
•
•
•
Mesa de montaje para el modelo superior (de color negro) (Fig. 12)
Tronco de montaje para el modelo superior (Fig. 13)
Horquilla (Fig. 14)
Arco facial (Fig. 15)
Base de montaje para el modelo inferior (Fig. 16)
Platinas (Fig. 17)
Figura 12
Figura 13
Mesa de montaje para el modelo
superior
Tronco de montaje para el modelo
superior
Figura 14
Figura 15
Horquilla
Arco facial
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Figura 16
Figura 17
Base de montaje para el modelo
inferior
Platina plástica
Elementos auxiliares del articulador AD2
•
•
Dispositivo para el registro 3D de la posición condilar (MCD)
Columna de prueba
Dispositivo MCD (Measures Condyle Displacement)
El MCD (Fig. 18) es un aparato que tiene por función registrar la posición
del cóndilo con respecto a RC, en los tres sentidos del espacio, al momento en
que las piezas dentarias se encuentran en Máxima Intercuspidación (MIC) u
Oclusión Céntrica (OC).
El MCD cuenta con 2 dispositivos laterales denominados mesas de registro
laterales (Fig. 19) que se emplean para medir la distracción condilar sagital y
vertical. Además, cuenta con una tercera mesa de registro situada en el centro de
la rama inferior (Fig. 20) que permite medir la distracción condilar transversal.
Para medir el desplazamiento condilar, empleamos papel articular y unos
adhesivos de registro (Fig. 21) que se pegan sobre la superficie de las mesas de
registro. Las líneas verticales y horizontales presentes en dichas mesas, permiten
la correcta ubicación de los adhesivos.
Una explicación detallada del procedimiento denominado” registro de la
posición condilar”, efectuado por medio del MCD, será presentada más adelante.
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Fig. 18. MCD
Fig. 19. Mesa de registro lateral.
Fig. 20. Mesas de registro transversal Fig. 21. Adhesivos de registro.
Columna de Prueba
Como mencionáramos previamente, a través de este dispositivo (Fig. 22)
es posible controlar si el articulador está debidamente calibrado. Para esto es
necesario efectuar un proceso de laboratorio el cual será detalladamente
explicado al final de este manual.
Figura. 22. Columna de prueba.
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CONSTRUCCION DEL SPLIT
CAST
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Construcción del Split Cast
Split Cast en español significa “modelo partido”, y se refiere a un
procedimiento de laboratorio que permite dividir o separar la base del modelo
superior en dos partes
(Figura. 1a y 1b).
Figura. 1a
Figura. 1b.
Split Cast unido a la base del modelo
superior, con un perfecto ajuste entre
las partes.
Split Cast separado del modelo superior.
Como veremos más adelante, el objetivo principal de este procedimiento de
laboratorio es permitir chequear, de una manera rápida y fácil, que los modelos de
estudio superior e inferior hayan sido correctamente montados en el articulador.
A continuación sólo se describirá el proceso de laboratorio que permite
construir un split cast. Posteriormente, y al momento de referirnos al montaje de
los modelos superior e inferior, analizaremos el método de verificación para el
montaje de modelos, a través del uso del split cast.
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Construcción del Split Cast
Puede ser realizado de dos maneras :
a) a partir de una impresión de alginato del maxilar superior
b) a partir de un modelo de yeso del maxilar superior
Construcción del Split Cast a partir de una impresión de alginato
Materiales (Fig.2):
1) impresión de alginato del maxilar superior
2) matriz o base plástica formadora del split cast
3) aislante líquido para prótesis u otro tipo de aislante
4) yeso extraduro para el vaciado del modelo superior
5) yeso extraduro para el vaciado del split cast
Observación : los yesos deberán ser de colores diferentes y contrastantes.
Figura. 2. Materiales empleados para construir el split cast.
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Pasos para construir un split cast a partir de una impresión de
alginato.
Paso 1
Prepare una mezcla de yeso extraduro,
y viértalo en el interior de la matriz,
hasta alcanzar el borde superior. La
matriz
es
expulsiva
y
está
confeccionada de un material que no
requiere colocar una capa de aislante.
Paso 2
Una vez que el yeso haya fraguado (1
hora), retírelo cuidadosamente de la
matriz y limpie con un cepillo suave la
cara interior del split. Verifique que la
superficie interna del split sea lisa y sin
poros.
Paso 3
Coloque una delgada capa de aislante
en la cara interna del split y permita que
se seque.
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Paso 4
Haga el vaciado del maxilar superior con
yeso extraduro de diferente color que el
del split, cuidando de dejar una base de
aproximadamente 1 cm. de altura.
Paso 5
Con el
cremosa,
superficie
con una
ranuras.
yeso aún en consistencia
coloque un poco sobre la
interna del split y distribúyalo
espátula a lo largo de las
Paso 6
Luego sobreponga el split sobre la base
de yeso extraduro del modelo y presione
suavemente.
Con
una
espátula,
distribuya el yeso alrededor del split, de
modo que este quede completamente
unido a la base.
Paso 7
Una vez fraguado el yeso, retire la
cubeta de impresión. Como resultado,
se obtendrá un modelo superior unido
al split.
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Paso 8
Recorte los excesos de yeso, siguiendo
el contorno del arco dentario superior.
Paso 9
Separe cuidadosamente el modelo
superior del split, ejerciendo una suave
presión manual, o dejándolo unos
minutos en agua caliente.
Paso 10
Con un cepillo suave, limpie la superficie
interna del split y del modelo superior.
Luego ensamble ambas partes y
verifique que calcen perfectamente en
toda la periferia del modelo.
Paso 11
Si la unión de ambas partes no es
perfecta en algún punto, será necesario
construir un nuevo split, pero ahora a
partir del modelo de yeso del maxilar
superior, como se describirá a
continuación.
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Construcción del split cast, a partir del modelo de yeso del
maxilar superior.
Para construir un split sobre un modelo de yeso ya fraguado, o si se tiene
que repetir el split porque quedó desajustado, los pasos a seguir son los
siguientes :
Paso 1
Recorte la base del modelo superior,
hasta dejarla con una altura de
aproximadamente 1 cm.
Paso 2
Realice retenciones con un pimpollo o
disco en la base del modelo.
Paso 3
Humedezca el modelo y agregue un
poco de yeso extraduro, de consistencia
cremosa sobre su base.
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Paso 4
Tome un split (previamente aislado),
coloque un poco de yeso cremoso en su
superficie interna, distribuyéndolo en las
ranuras con una espátula. Luego
sobreponga el split sobre la base del
modelo superior y presione suavemente.
Continúe con la secuencia descrita
previamente a partir del paso 6.
Error más frecuente en la construcción del Split Cast.
Desajuste del split : el perfecto ajuste entre la base del modelo superior y el
split cast debe abarcar todo el perímetro del modelo (Fig. 3a, 3b y 3c).
Figura. 3a, 3b y 3c. Ajuste del split.
Vista anterior, lateral y posterior.
Sin embargo, no es infrecuente observar desajustes, los que en general se
deben a la presencia de elementos extraños (restos de aislante, polvo, suciedad,
etc.) sobre las superficies internas, tanto del split como del modelo, los que
impiden el correcto ajuste entre las partes. Las irregularidades en la superficie
interna del split (Fig. 4), producto de una inadecuada manipulación de los yesos
podrían favorecer lo anterior.
Finalmente, antes de chequear el ajuste del split con la base del modelo,
recuerde que debe limpiarlas prolijamente con un cepillo suave.
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Figura. 4. El split debe ser liso y sin
irregularidades.
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REGISTRO DE LA OCLUSION
CENTRICA
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Registro de la Oclusión Céntrica (O.C.)
La Oclusión Céntrica (OC) se define como aquella relación interoclusal en
que se establecen la mayor cantidad de puntos de contacto, independiente de la
posición condilar. También se le conoce como Oclusión Habitual (OH), Máxima
Intercuspidación (MIC) o Posición Intercuspal (PI).
A diferencia de la Relación Céntrica (RC), que representa una relación
articular, la OC corresponde a una relación exclusivamente dentaria.
Para registrar la OC, utilizamos cera Moyco Beauty Pink – Extra Hard
(Fig.1), la que tiene la propiedad de ser termoplástica. La cera se plastifica a 53ºC,
adquiriendo una consistencia blanda sin perder sus propiedades, permitiendo una
muy buena impresión cuspídea. Una vez enfriada, la cera retoma su dureza a tal
punto que se fractura antes de deformarse.
Para optimizar el tiempo, nuestra asistente preparará cada lámina de cera
doblándola por la mitad y dándole forma similar al arco dentario superior, con lo
que obtendremos una galleta de cera de 2 láminas de espesor. Posteriormente, y
con la ayuda del modelo superior, la cera será individualizada para cada paciente,
debiendo cubrir la cara oclusal y bordes incisales de todos los dientes (Fig. 2)
Figura.1. Láminas de Cera Moyco empleadas para el registro de OC.
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Figura.2. Láminas de cera Moyco dobladas y contorneadas siguiendo la forma
del arco dentario superior.
Materiales empleados para el registro de la OC (Figura. 3) :
1.- Cera Moyco Beauty Pink – Extra Hard
2.- Baño térmico o calentador de agua con termostato regulable
3.- Modelos de estudio superior (con su split cast) e inferior
4.- Tijeras, de tamaño mediano a grande (8 pulgadas)
5.- Bisturí (hoja de tamaño mediano o grande)
6.- Taza de goma con agua fría (idealmente refrigerada)
Figura 3. Materiales empleados para registrar la OC.
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Pasos para el registro de la Oclusión Céntrica.
Paso 1
Tome la cera previamente plastificada
en el baño térmico (53ºC) y adáptela
con los dedos a la superficie de los
dientes superiores, solo lo suficiente
como para que se mantenga en
posición.
Paso 2
Pídale
al
paciente
que
ocluya
fuertemente en su posición habitual de
cierre, hasta sentir que las caras
oclusales antagonistas se encuentran
en contacto. Enfríe la cera con la jeringa
de aire,
Paso 3
Antes
que
la
cera
endurezca
completamente, retírela de boca y
recorte con tijeras todo lo que exceda en
los sectores laterales y posteriores
Paso 4
Coloque nuevamente la cera en boca y
verifique que el paciente ocluye igual
como lo haría sin la cera. Enfríe la cera
con jeringa de aire, retírela y déjela en la
taza de goma con agua fría, ojalá del
refrigerador.
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Luego lleve la cera endurecida nuevamente en boca y rechequee el paso
anterior (paso 4).
Esta última acción, aparentemente sin importancia, nos parece
fundamental, ya que hemos podido constatar, para nuestra sorpresa, que de todos
los pasos involucrados en el montaje de modelos, en el que más errores se
cometen es justamente en el registro de la OC.
A continuación, guarde la cera en un lugar seguro, ya que posteriormente
será empleada para medir la discrepancia entre OC y RC, a través de un
procedimiento conocido como MCD (Measures Condyle Displacement), que
permite registrar la posición condilar al momento que los dientes se encuentran en
máxima intercuspidación.
Errores más frecuentes en el registro de la OC.
1.- Falso registro : existen algunos pacientes que relatan tener
“varias
mordidas” y no tienen claro cuál de ellas es más cómoda, por lo que pueden llegar
a ocluir en diferentes posiciones al momento del registro de la OC.
La solución es enseñarle a definir una sola oclusión, que le sea cómoda y
que represente el mejor calce entre las piezas dentarias superiores e inferiores.
Una vez que el paciente tiene clara su OC y logre repetirla, proceda a registrarla.
Para mayor seguridad, sugerimos hacer siempre el registro de OC antes
que el de RC, porque de lo contrario y a veces por cooperar, el paciente
inconscientemente tratará de repetir la posición de RC.
2.- Temperatura inadecuada de la cera : para obtener un registro nítido
de las indentaciones, es necesario trabajar con la cera a la temperatura adecuada.
Sin embargo, en ocasiones es difícil mantener la temperatura del agua a 53ºC,
debido a que el baño térmico tiende a desregularse con frecuencia, obteniéndose
una cera muy blanda, que pierde su brillo y se torna opaca.
Al perder parte de sus propiedades, se hace difícil la adecuada adaptación
de la cera a los modelos de yeso, lo que en algunos casos dificulta el registro del
CPI.
Es fundamental, por lo tanto, trabajar con un baño térmico perfectamente
calibrado.
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3.- contacto de la cera con el paladar : a pesar de estar la cera a la
temperatura adecuada, en algunos pacientes la lengua tiende a curvar la cera,
acercándola al paladar, e incluso llegando a contactarlo (Fig. 4a y 4b).
En los modelos de yeso, el contacto de la cera endurecida con la “mucosa
palatina” del yeso impide la correcta adaptación de la cera a las piezas dentarias,
y en consecuencia, inutiliza el registro de OC.
Figura 4a y 4b. Registro de OC deformado por acción de la lengua.
Entre las posibles soluciones a este problema, tenemos :
a) ubicar la cera en el modelo de yeso superior y desgastar con un bisturí las
partes que contacten con el paladar (Fig. 4b). No siempre esta solución es factible,
ya que si es mucha la cera a desgastar, el registro se adelgaza en exceso,
llegando incluso a fracturarse.
b) repetir el registro con una nueva cera, pero cuidando de calentar en el baño
térmico solo los bordes donde se harán las indentaciones. Al quedar más rígida la
porción central, se atenúa la influencia de la lengua (Fig. 5a y 5b).
c) finalmente aconsejamos no hacer mención de la lengua al paciente, ya que
generalmente, y por tratar de cooperar, este moverá aún más su lengua,
distorsionando nuestro registro.
Figura 5a y 5b. El mismo paciente de las figuras 4a y 4b, pero con el registro
de OC correctamente tomado.
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REGISTRO DE LA RELACION
CENTRICA
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Concepto de Relación Céntrica (RC):
El conocimiento actual indica que la RC es aquella relación ortopédica entre
el cráneo y la mandíbula, determinada muscularmente, en la cuál los cóndilos se
encuentran en la posición más superior, anterior y medial de la cavidad glenoídea,
en relación a la vertiente posterior de la eminencia temporal, con el disco
interpuesto en su porción central (más delgada y avascular) y en cualquier
posición vertical de rotación mandibular.
Denominada también posición de eje terminal de bisagra, la RC es la
posición de referencia clave para el análisis y rehabilitación del sistema
masticatorio.
A diferencia de la Oclusión Céntrica (OC ) o Máxima Intercuspidación (MIC),
que se refiere exclusivamente a una relación dentaria, la RC describe solamente
una relación articular : la posición del complejo disco condilar en la cavidad
glenoídea.
Porqué es tan importante la Relación Céntrica ?
Resulta un tanto curioso, para quienes llevamos años registrando esta
posición, la poca importancia que se le ha dado a la RC en la especialidad.
Creemos que la razón de ello está en la falta de criterios claros en relación a los
objetivos que los tratamientos de ortodoncia y ortodóncico-quirúrgicos debieran
perseguir. La obtención de una Clase I molar según la descripción de Angle,
pareciera que en general fuese el único objetivo perseguido!. Además, existe la
tendencia a pensar que al lograr esta Clase I, automáticamente se obtendrá una
oclusión funcional, estética facial y estabilidad de los resultados. Roth y Williams
han demostrado reiteradamente lo inexacto de esta apreciación, y plantean la
interrogante cuando nos dicen que si este concepto fuera correcto, ¿ porqué
tantos casos finalizados en Clase I molar presentan problemas de recidiva,
desgastes oclusales, o de disfunción muscular o articular ?
Si queremos tratar nuestros casos en RC, deberemos diagnosticar en RC.
Nuestro objetivo final de tratamiento es que la máxima intercuspidación
dentaria se realice con los cóndilos en RC. Para ello, deberemos utilizar medios de
diagnóstico que nos permitan chequear la posición condilar antes, durante y
después del tratamiento.
Cómo registramos la Relación Céntrica ?
Al intentar registrar la RC, debemos tener siempre presente que la
neuromusculatura puede engañarnos fácilmente. Esto se debe a que la
programación neuromuscular producida por la oclusión es tan poderosa que
habrán muchas ocasiones en que al manipular la mandíbula, podríamos casi
asegurar que esta se encuentra en una posición repetible, que podemos
identificar equivocadamente como RC. Pero, ¿ estamos realmente en céntrica ?
¿ qué sucederá si deprogramamos la musculatura de nuestro paciente ?
Nuestra experiencia confirma lo que aprendimos de los Dres. Roth y
Williams, en el sentido que en el 100% de los casos, la mandíbula cambiará de
posición al ser correctamente deprogramada. Esto sucede incluso en niños, fáciles
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de manipular, sin signos (abrasiones oclusales, recesiones gingivales, ruidos
articulares, etc.) y sin síntomas (dolor muscular o articular).
El hecho es que no es posible obtener una céntrica verdadera en el
primer intento. Esto es así, no importando que técnica se emplee o cual sea la
experiencia o habilidad del operador. La ubicación de la verdadera RC sólo será
posible con una adecuada deprogramación mandibular, lo que se logra
interponiendo un elemento (plano o splint de uso permanente) que separe por un
tiempo los dientes de su oclusión habitual, hasta conseguir una posición
estabilizada de la mandíbula.
Es importante recalcar que el registro inicial de RC, que también llamamos
Registro de Primer Intento, a pesar de no representar la verdadera RC, en la gran
mayoría de los casos (80-85%) se encontrará lo suficientemente cerca de RC
como para poder hacer un diagnóstico y plan de tratamiento adecuado. El 15-20%
restante (generalmente portadores de signos y síntomas de disfunción), requerirá
de deprogramación mandibular.
Existe una gran variedad de procedimientos o técnicas para la obtención y
registro de la posición de RC. Básicamente, estas se diferencian por :
a) método de manipulación mandibular : uni o bimanual
b) tipo de material utilizado : cera, pasta zinquenólica, etc.
c) Implementos auxiliares para lograr el asentamiento condíleo : jig, láminas de
Long, etc.
Nuestra preferencia está en la utilización de la técnica unimanual llamada
Céntrica de Fuerza o Céntrica de Poder de Roth, en la que se suman los
beneficios de la manipulación mandibular y de un tope anterior duro, que activará
la musculatura elevadora para permitir un asentamiento condilar más efectivo.
A continuación, detallaremos el procedimiento para registrar la RC
empleado por el Roth Williams Center for Functional Occlusion.
Registro de la Relación Céntrica – Técnica de Roth.
Para comprender mejor el procedimiento clínico empleado por el Dr. Roth
para el registro de la RC, creemos conveniente referirnos brevemente a ciertos
aspectos propios de la técnica de la Céntrica de Fuerza o de Poder. Estos son :
1.- posición del paciente
2.- manipulación mandibular
3.- dirección y magnitud de la fuerza ejercida sobre la mandíbula.
4.- materiales de registro
1.- Posición del paciente : reclinamos al paciente de manera que el respaldo
del sillón dental quede en ángulo de 45º con respecto al piso. Para una cómoda
manipulación de la mandíbula, ajustamos la altura del sillón de manera que la
mandíbula del paciente se encuentre a la altura de nuestro antebrazo.
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2.- Manipulación mandibular : guiamos la mandíbula aplicando el pulgar en
el mentón del paciente y los dedos índice y medio a nivel de los ángulos goníacos
(Fig.1). Otra forma, también recomendable, es la de apoyar el pulgar en la cara
vestibular y borde incisal de los incisivos inferiores. De esta manera, se mantendrá
una separación entre los dientes superiores e inferiores, al chocar los incisivos
superiores contra la uña del pulgar (Fig.2).
Figura 1
Figura .2
Manipulación del paciente durante la técnica de la céntrica de fuerza de Roth.
Figura.1 : con el dedo pulgar apoyado sobre el mentón.
Figura 2 : con el dedo pulgar interpuesto entre los incisivos.
3.- Dirección y magnitud de la fuerza : manteniendo en mente que
nuestro objetivo será asentar el complejo disco condilar en la posición más alta y
anterior de la cavidad glenoídea, con el pulgar aplicamos una fuerza suave hacia
abajo y atrás a nivel del mentón, y al mismo tiempo, con los dedos índice y medio
guiamos la mandíbula, con una presión hacia arriba y adelante a nivel de los
ángulos goníacos (Fig.3).
Figura. 3. Dirección de la fuerza ejercida
A continuación, se realizarán movimientos pequeños (de aproximadamente
5 mm) de apertura y cierre mandibular, con el objetivo de :
a) mantener los cóndilos siempre en rotación (evitando su traslación), de modo de
obtener un arco de cierre mandibular reproducible.
b) evitar una contracción muscular refleja, propia de aperturas amplias y/o
manipulaciones bruscas.
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Creemos importante insistir en que la manipulación mandibular debe ser
suave y delicada. La presión aplicada con el pulgar hacia atrás, de ninguna
manera pretende llevar la mandíbula hacia una posición posterior, sino que evitar
que el paciente protruya su mandíbula, como sucede frecuentemente. Una presión
excesiva dirigida hacia atrás, provocará un desplazamiento del cóndilo hacia abajo
y atrás, por cierto, indeseado.
4.- Materiales de registro : para el registro de RC utilizamos la cera Delar
azul (Delar Bite Registration Wax-Delar Corp., Lake Oswego, OR) (Fig.4). Al igual
que la cera Moyco empleada para el registro de OC, la cera Delar es
termoplástica. A temperatura ambiente es muy rígida, sin embargo, a 53ºC puede
ser trabajada adquiriendo una consistencia blanda sin perder sus propiedades, lo
que permite una nítida y exacta impresión cuspídea. Una vez fría, retoma su
dureza sin sufrir distorsiones, tanto así que se fractura antes de deformarse.
Figura.4. Cera Delar azul
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Materiales empleados para el registro de la RC (Fig.5):
1.- Cera Delar azul
2.- Baño térmico o calentador de agua con termostato regulable.
3.- Bisturí
4.- Tijeras
5.- Taza de goma con agua fría
6.- Modelos de estudio superior e inferior
7.- Adaptador de bandas, tipo Scaler
Figura.5. Materiales empleados para el registro de RC.
Para optimizar el tiempo, sugerimos tener preparados segmentos de cera
azul de 2 láminas de espesor, los que posteriormente deberán ser individualizados
para cada paciente en base al modelo superior (Fig.6)
Figura.6. Segmentos de cera Delar.
El registro de la RC se efectúa con dos segmentos de cera, uno anterior y
otro posterior.
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El segmento o tope anterior, consiste en un cubo o rectángulo de cera de 4
láminas de espesor, que abarcará desde distal del incisivo lateral superior derecho
hasta distal del incisivo lateral del lado opuesto. (Fig.7). La extensión sagital o
palatina dependerá del overjet del paciente.
El segmento o tope posterior, de 2 láminas de espesor, cubre segundos
premolares y primeros molares superiores. En sentido transversal, este segmento
no debiera sobrepasar las caras vestibulares (Fig.8).
Figura.7. Tope anterior.
Figura.8. Tope posterior.
Para hacer más eficiente el tiempo sillón, nuestra asistente preparará
previamente, en base al modelo superior, los segmentos de cera a utilizar (Fig.9).
Al momento de ingresar nuestro paciente a la clínica, los segmentos anterior y
posterior estarán dimensionados y plastificados en el baño térmico a 53ºC.
Además, la auxiliar deberá controlar que los modelos de yeso hayan sido
prolijamente preparados en el laboratorio, eliminando burbujas, porosidades, etc.
que puedan afectar el posterior ajuste de las ceras.
Figura.9. Ceras preajustadas
36
Pasos clínicos para registrar la RC – Técnica Dr. Roth.
Paso 1.
Ubique al paciente en el sillón y
manipule la mandíbula varias veces,
con movimientos suaves y cortos,
tratando de definir un arco de cierre.
Paso 2.
Coloque e indente el segmento
anterior de cera plastificada en los
dientes antero superiores.
Comment Dr. Williams – I prefer to
extend the anterior stop to include
the canines – this will give cross
arch stability.
Paso 3.
Una indentación adecuada será de
aproximadamente
1
mm.
de
profundidad.
37
Paso 4.
Con el segmento anterior en posición
(usando para ello los dedos pulgar e
índice
izquierdos),
manipule
la
mandíbula con la mano derecha, e
indente los incisivos inferiores hasta
obtener una separación de 2 mm.
entre los dientes posteriores
Paso 5.
La indentación de los incisivos
inferiores
deberá
ser
de
aproximadamente
1
mm.
de
profundidad.
Paso 6.
La separación de 2 mm. entre los
dientes posteriores, se refiere a la
separación
entre
las
cúspides
antagonistas que más se aproximan,
generalmente las cúspides palatinas
de los segundos molares superiores
con las vestibulares inferiores.
Paso 7.
Si la separación posterior es la
correcta, enfríe la cera con la jeringa
de aire, luego retírela y déjela en la
taza de goma con agua fría
refrigerada, para obtener un tope
anterior completamente duro.
38
Paso 8.
Tome
el
segmento
posterior
previamente
dimensionado
y
plastificado, y haga una marca (flecha)
que diferencie la cara superior e
inferior de la cera. Esta marca facilitará
el ajuste del tope posterior de cera en
el laboratorio.
Paso 9.
Coloque e indente el segmento
posterior de cera plastificada, en
oclusal de los segundos premolares y
primeros molares superiores (con la
flecha hacia el paladar).
Para lograr el máximo asentamiento
condilar posible, es fundamental que la
cera posterior se trabaje a la
temperatura ideal (“dead soft”).
Paso 10.
Ubique el segmento anterior de cera
(endurecido) en posición, y mantenga
ambas ceras con los dedos.
Paso 12.
Pida
al
paciente
que
apriete
moderadamente sus dientes. El
apretamiento sobre el tope anterior
duro activará la musculatura que
posicionará los cóndilos hacia arriba y
adelante.
39
Paso 13.
Antes que la cera posterior se enfríe
completamente, ajústela a las piezas
posteriores con un adaptador de
bandas. Cuide que la cera no se
extienda hacia vestibular.
Paso 14.
Enfríe la cera posterior con la jeringa
de aire, luego retírela y déjela en la
taza de goma con agua fría.
Coloque nuevamente en boca las
ceras endurecidas y manipule la
mandíbula con movimientos suaves y
cortos y verifique el correcto ajuste de
las ceras y a su vez, que el arco de
cierre mandibular registrado se realice
sin interferencias.
Paso 15.
Lleve las ceras a los modelos y
verifique su adaptación.
Con frecuencia, será necesario
recortar con bisturí la cera que
contacta con el tejido blando y la que
se introduce en los surcos y troneras
oclusales, que impiden el correcto
asentamiento de la cera al modelo.
Esto se realizará en el laboratorio,
previo al montaje del modelo inferior.
Paso 16.
Para mayor seguridad, puede recortar
las ceras inmediatamente y verificar su
ajuste en los modelos.
Compare la diferencia de adaptación
de las ceras del paso 15 con las del
paso 16, una vez que estas fueron
recortadas.
40
Paso 17.
Observe las ceras desde palatino.
Estas nunca deben contactar con
tejido blando, por lo que deberán ser
recortadas con bisturí, para permitir un
perfecto ajuste.
Errores más frecuentes en el registro de la RC.
1.- Temperatura inadecuada de la cera :
Cuando una cera se manipula a la temperatura adecuada, nos permite
trabajar rápido, ahorrando tiempo clínico y de laboratorio.
Una cera muy blanda es difícil de manipular y presenta el inconveniente de
escurrir con facilidad hacia los tejidos gingivales, haciendo difícil su posterior
adaptación a los modelos de yeso.
Por otro lado, una cera muy dura, en especial la del segmento posterior
puede impedir el asentamiento superior de los cóndilos. Esto último, debido a que
al momento de hacer la indentación posterior, el contacto de los molares inferiores
con la cera dura activará la musculatura maseterina y pterigoídea medial,
pudiendo distorsionar nuestro registro.
2.- Indentación exagerada de la cera anterior :
Una indentación adecuada será de aproximadamente 1 mm. de profundidad.
El exceso de indentación provoca 3 efectos indeseados :
a)
no permite verificar adecuadamente el ajuste de las ceras a los bordes
incisales y caras oclusales (Fig. 10).
b)
en los modelos de yeso, aumenta la probabilidad de fracturas en los
dientes anteriores, al intentar posicionar las ceras endurecidas en el
laboratorio.
c)
pérdida de tiempo clínico y/o de laboratorio al tener que desgastar los
excesos de cera con bisturí.
41
Figura.10. Excesos de cera tanto en el tope anterior como posterior.
Sin embargo, existirán situaciones en que, debido a la oclusión del
paciente, por ejemplo, una sobremordida exagerada, la separación posterior de 2
mm. será obtenida necesariamente con una mayor indentación a nivel de la cera
anterior (Fig. 11).
Figura 11.
Figura12.
Indentación exagerada del tope Desgaste del tope anterior con
anterior.
bisturí.
Frente a esta situación, existen 2 soluciones :
a) una vez endurecido el tope anterior, desgastarlo con bisturí hasta obtener una
indentación cercana al ideal de 1 mm., y que permita además verificar el ajuste
con los incisivos (Fig.12)
b) otra opción bastante buena es hacer un tope anterior de solo 2 láminas de
espesor, y no de 4; con lo que se evita la indentación exagerada de los incisivos.
En casos de mordida abierta anterior, el procedimiento inverso también será
válido, es decir, fabricar un tope anterior de 6 ó más láminas, que permita lograr la
separación de 2 mm. entre los molares superiores e inferiores.
42
3- Separación inadecuada entre las piezas dentarias superiores e
inferiores :
El registro de la RC debe ser efectuado sin ningún tipo de contacto dentario,
porque de lo contrario, se podría inducir un cambio en la posición mandibular.
Por este motivo, tanto la cera anterior como la posterior deben tener un
grosor tal que permita la adecuada separación interdentaria. El tope anterior
generalmente no presenta grandes problemas; sin embargo, es frecuente observar
que la cera posterior esté muy delgada o perforada, permitiendo que los molares
superiores contacten con los inferiores.
El contacto indeseado más frecuente suele suceder a nivel de las cúspides
palatinas de los segundos molares, las que generalmente se encuentran “caídas”.
Para evitar este contacto, sugerimos posicionar el tope anterior (ya endurecido) y
con un espejo clínico verificar en la boca del paciente que la separación entre las
cúspides palatinas de los molares superiores y las cúspides de los molares
inferiores sea la adecuada (2 mm.). De ser así, proceda a realizar el registro de
cera posterior.
Es preferible que la separación entre los molares superiores e inferiores
esté levemente aumentada (Fig. 13) que disminuida (Fig. 14), ya que en este
último caso, aumentará considerablemente la probabilidad de fractura de la cera o
de contacto oclusal entre la cúspide palatina del segundo molar superior y el
molar inferior.
De estar muy aumentada la separación posterior (mayor a 2.5 mm.), el
ajuste de la cera a este nivel será muy difícil o imposible, ya que debemos
recordar que el tope o segmento posterior tiene solo 2 láminas de espesor, y
probablemente quedará en “inoclusión”, no obteniéndose la impronta en la cera.
En este caso será necesario realizar cualquiera de los siguientes procedimientos :
a) agregar más láminas de cera al tope posterior, hasta lograr el espesor
necesario para la impronta de las piezas posteriores.
b) calentar el tope anterior y sobreindentarlo hasta lograr una separación posterior
adecuada de 2 mm. Esto requerirá su posterior recorte con bisturí (Fig.12).
c) repetir el tope anterior, pero con solo 2 láminas de espesor.
Figura.13.
Figura.14.
Separación posterior mayor a 2 mm.
Separación posterior menor a 2 mm.
43
4.- Contacto de las ceras con los tejidos blandos :
Al momento de ajustar las ceras en los modelos de yeso, estas no deben
contactar tejidos blandos.
La cera anterior generalmente no da problemas, y si llegase a contactar,
esto se soluciona rápidamente con la ayuda de un bisturí.
En cambio, la cera posterior, a pesar de estar a la temperatura optima
(53ºC), puede ocasionar problemas en aquellos pacientes en que la lengua tiende
a curvarla hacia el paladar, llegando incluso a contactarlo (Fig. 15).
El problema se genera al momento de
desgastar con bisturí la parte que contacta
con la mucosa palatina, dando como
resultado un segmento posterior (parte
media) muy delgado y que se fractura con
facilidad.
Figura.15.
Cera
posterior
contorneada al paladar
muy
Para evitar esto, sugerimos :
a) al momento de manipular la mandíbula, no hacer mención de la lengua, ya
que el paciente tiende a moverla aún más, deformando nuevamente la cera.
b) calentar solo los extremos de la cera en el baño térmico, dejando más rígida la
porción central (Fig. 16).
Figura.16. Calentar solo los extremos del tope posterior.
44
5.- Desajuste de las ceras :
Dentro del procedimiento de registro de la RC, el ajuste de las ceras (tanto
en boca como en los modelos) es un punto fundamental.
En la figura 17, se observa la falta de adaptación del tope anterior al borde
incisal de los incisivos, sobretodo de los incisivos laterales. Al desgastar los
excesos con bisturí, quedará en evidencia la magnitud del desajuste.
Figura.17. Desajuste del tope anterior.
Para el ajuste de las ceras en boca, aconsejamos utilizar un adaptador de
bandas, tanto en la cera anterior como en la posterior, con el propósito de obtener
un perfecto ajuste entre la cera y los dientes (paso 13).
Una vez logrado el ajuste intraoral de las ceras, guárdelas en un lugar
seguro, ya que posteriormente serán empleadas para el montaje del modelo
inferior. Como se observa en la figura del Paso 15, generalmente las ceras
presentan leves desajustes al posicionarlas en los modelos de yeso. El primer
paso será revisar que tanto las ceras como los modelos carezcan de
irregularidades, suciedad, etc., para luego con un bisturí desgastar todas aquellas
zonas de las ceras que pudieran impedir su correcta adaptación.
(ver pasos 16 y 17).
Finalmente, y como será lógico pensar, la solución para el desajuste de las
ceras será repetir nuevamente los registros, hasta lograr el ajuste adecuado, tanto
de las ceras en boca como en los modelos de trabajo.
45
5
REGISTRO CON
ARCO FACIAL
46
Registro con arco facial
El arco facial es un complemento indispensable de los articuladores
semiajustables o totalmente ajustables, ya que permiten el montaje del modelo
superior a la rama superior del articulador en la misma posición que el maxilar
ocupa respecto al cráneo.
Los arco faciales se clasifican en 2 tipos :
a) anatómicos
b) cinemáticos
Anatómicos (AD2, Panadent, Whip Mix, Dentatus, etc), que permiten la
ubicación espacial del maxilar superior en base a un plano denominado axio
orbitario, el cual es determinado por valores promedio, y que será descrito más
adelante.
Cinemáticos, que forman parte de aparatos sofisticados como axiógrafos
y/o pantógrafos, que permiten la determinación de valores individuales de diversos
parámetros del paciente, tales como eje de bisagra exacto, guía condílea, ángulo
de Bennett, etc., proporcionando la información necesaria para la programación de
un articulador.
Para una mejor comprensión de algunos de estos conceptos,
comenzaremos por lo más básico, que es la descripción de un arco facial del tipo
anatómico, en este caso, del arco facial utilizado por el sistema Panadent.
Componentes del arco facial del sistema AD2 (Fig. 1)
1.
2.
3.
4.
5.
Arco facial propiamente tal
Tronco de montaje
Horquilla
Posicionador nasal
Destornillador
1
4
3
5
2
Figura 1. Elementos constituyentes del arco facial del sistema AD2
47
Arco Facial (Fig.2)
Se compone de :
1) dos brazos laterales con sus respectivos tornillos de rotación (1a)
2) tornillo central que une ambos brazos laterales
3) travesaño, diseñado para :
- soportar el posicionador nasal, para lo cual existe una ranura (3a)
- soportar el tronco de montaje, a través de un agujero y un tornillo de fijación (3b)
4) olivas, que se introducen en los conductos auditivos externos
5) apuntador orbital, con su respectivo tornillo de fijación. Este solo se utilizará en
aquellos casos en que se desee individualizar el punto suborbitario (axiógrafía).
2
1a
3
3a
3b
1
5
3a
4
Figura. 2. Elementos que componen el arco facial.
3b
48
Tronco de montaje.
De todos los componentes del arco facial, el tronco de montaje es quizás
uno de los elementos más novedosos que incorpora el sistema AD2. Su función es
soportar la horquilla, y como veremos más adelante, reemplaza al arco facial al
momento de hacer el montaje del modelo superior en el laboratorio. Para una
mejor comprensión de su mecanismo de acción, explicaremos a continuación
algunas características de su diseño.
El tronco de montaje se compone de dos cilindros o brazos de metal
perpendiculares entre sí, uno vertical y otro horizontal, unidos por un conector
simple.
Componentes del tronco de montaje (Fig. 3).
4
1) Brazo vertical
2) Brazo horizontal
3) Conector simple
4) Vástago corto
5) Vástago largo
6) Conector doble
2
3
1
6
5
Figura 3. Elementos que componen el tronco de montaje
El brazo vertical presenta dos extremos : uno superior corto (Nº4) y otro
inferior más largo (Nº5). El extremo superior, denominado vástago corto, se inserta
al travesaño del arco facial, mientras que el extremo inferior o vástago largo se
inserta a la mesa de montaje del articulador.
Ambos vástagos tienen una de sus caras aplanada, lo que evita que el
brazo rote al momento de fijarlo al arco facial o a la mesa de montaje.
El brazo horizontal presenta un conector doble, que tiene por función
soportar y fijar la horquilla.
El conector simple, además de unir los brazos horizontal y vertical, permite
regular la altura del brazo horizontal y, en consecuencia, la altura de la horquilla.
Caution: Never tighten the double toggle (6) without the bite fork being
in place. The toggle will be distorted or broken without the bitefork in place.
49
Horquilla
Previo al registro del arco facial se debe preparar la horquilla que será
llevada a la boca del paciente. Para ello será necesario colocar compuesto de
modelar (godiva – Fig. 4) en tres zonas: una anterior a nivel de la línea media y
dos posteriores, a nivel de los primeros molares (Fig. 5). Idealmente, la superficie
de la godiva, debe quedar lisa y sin irregularidades, para permitir una indentación
dentaria lo más nítida posible de los bordes incisales y de las cúspides molares de
las piezas dentarias superiores.
Figura. 4. Compuesto de modelar en barras.
Observe además que la horquilla viene perforada para dar una mayor
retención a la godiva, y además presenta una ranura o línea en la parte media de
la cara superior (Fig. 6). Al momento de hacer el registro del arco facial en el
paciente, esta línea debe hacerse coincidir con la línea media facial del paciente.
Figura. 5.
Figura.6.
Horquilla con godiva.
Horquilla perforada. La marca central
representa la línea media facial.
50
Posicionador Nasal
Se compone de :
1. Apoyo nasal, el que una vez en posición debe quedar bien adaptado al puente
nasal, sin incomodar al paciente.
2. Columna vertical, con sus dos tornillos de fijación, y que cumple la función de :
a) soportar el apoyo nasal y regular su posición antero posterior a través
del tornillo superior (2a).
b) Conectar el apoyo nasal al travesaño del arco facial, a través de una
ranura (2b) y de un tornillo de fijación (tornillo inferior) (2c)
Componentes del Posicionador Nasal (Fig.7)
2a
1) Apoyo nasal
2) Columna vertical
2a) tornillo superior
2b) ranura para unirlo al
arco facial
2c) tornillo inferior
1
2
2b
2c
Figura.7.Posicionador nasal.
En la figura 8, se observa el posicionador nasal unido al travesaño del arco
facial.
Figura 8.
51
Fundamentos del registro con arco facial.
Con el propósito de ayudar a comprender mejor la enorme importancia de
este registro para el diagnóstico oclusal, creemos que es fundamental profundizar
ciertos conceptos teóricos, antes de referirnos a la parte clínica del arco facial.
En primer lugar, es bueno tener presente que con el registro del arco facial
no sólo se logra el montaje del modelo superior en la rama superior del articulador,
reproduciendo la posición tridimensional de la maxila con respecto al cráneo, sino
que además nos permite determinar arbitrariamente :
a) un eje de rotación mandibular o eje de bisagra
b) un plano de referencia, denominado plano axio orbitario
¿Qué son el eje de bisagra y el plano axio orbitario ? ¿Son realmente
importantes para el diagnóstico ortodóncico ?
Para entender estos conceptos, es necesario considerar que el arco facial
utiliza 3 puntos de referencia : 2 posteriores y 1 anterior.
Las referencias posteriores corresponden a los ejes de rotación (o de
bisagra) de cada cóndilo, los que se registran arbitrariamente en el conducto
auditivo externo mediante las olivas del arco facial.
El punto de referencia anterior, también de determinación arbitraria, que se
denomina punto orbitario, por su cercanía a esta estructura (aunque no
necesariamente coincide con el punto orbitario cefalométrico). El punto de
referencia anterior se determina, dependiendo del articulador, a una distancia
específica del puente nasal con la ayuda del posicionador nasal.
Se establece de esta manera, con los dos puntos de referencia posteriores
y el punto de referencia anterior, el plano eje-orbitario, más conocido como plano
axio-orbitario, en relación al cual quedará montado el modelo del maxilar superior.
(Fig.9). El plano axio orbitario representa así, a la rama superior del articulador.
Figura. 9. Plano axio orbitario registrado por el arco facial. El eje de bisagra es
determinado por las olivas, y el punto orbitario es determinado por el posicionador
nasal.
En resumen, el empleo de un articulador semiajustable con su respectivo
arco facial nos permitirá reproducir la posición de la maxila en el cráneo, y a través
52
de ésta, la de la mandíbula al cráneo, más concretamente a su eje de bisagra o de
rotación.
Una vez montado el modelo inferior, podremos registrar en el articulador, la
distancia entre el eje de bisagra y las piezas dentarias inferiores, con lo que se
establece un arco de cierre mandibular para cada pieza dentaria inferior (Fig.10).
Esta es una de las razones por las que el eje de bisagra es tan importante,
ya que nos permite duplicar en forma bastante aproximada el arco de cierre
mandibular del paciente en el articulador.
Figura.10. Arco de cierre mandibular, en el que se encuentra duplicada la
distancia entre el eje de bisagra y el arco dentario (o cada uno de los dientes).
Si bien es cierto que este arco de cierre mandibular no es 100% exacto,
debido a que se basa en puntos de referencia determinados arbitrariamente, para
efectos de diagnóstico es considerado un sistema conveniente y suficiente. Sin
embargo, existen ciertos procedimientos terapéuticos en que si se contempla
modificar la dimensión vertical (cirugía ortognática, desgaste selectivo, etc.) será
necesario utilizar un eje de bisagra verdadero (cinemático) determinado por un
axiógrafo o por un pantógrafo, que nos permitirán determinar con exactitud el arco
de cierre mandibular.
A continuación presentaremos los pasos para el registro con arco facial.
Sugerimos hacer este registro con el paciente en posición horizontal . Sin
embargo, por fines didácticos, las fotografías serán presentadas con el paciente
en posición más vertical.
53
Pasos para el registro con arco facial.
Paso 1
Introduzca la horquilla con la godiva en
el baño térmico a 53ºC. hasta que se
plastifique.
Paso 2
Con frecuencia, la horquilla tiende a
sobrecalentarse, lo que puede quemar
al paciente. Como precaución, regule la
temperatura
de
la
horquilla
introduciéndola brevemente en una
taza de goma con agua fría, cuidando
de no perder la plasticidad de la godiva.
Paso 3
Introduzca la horquilla en la boca,
cuidando que la línea media de ésta,
coincida con la línea media facial del
paciente. En este momento, presione
levemente la horquilla hacia arriba,
para indentar las piezas dentarias,
cuidando que ningún diente haga
contacto con el metal de la horquilla.
Luego retire la horquilla y enfríela en
una taza de goma con agua.
Paso 4
Con un bisturí elimine los excesos de
godiva hasta dejar una indentación de
no más de 1 mm. de profundidad.
54
Paso 5
Recoloque la horquilla en boca para
comprobar que coincidan las líneas
medias y que la horquilla esté estable
(sin báscula)
Paso 6
Fije el posicionador nasal en la ranura
del travesaño del arco facial, apretando
el tornillo manual respectivo, el cual
debe quedar siempre bajo el travesaño.
Paso 7
Inserte y trabe el vástago corto del
tronco de montaje al arco facial,
cuidando que la cara plana enfrente el
tornillo de fijación.
Paso 8
Con el destornillador, afloje el conector
simple del tronco de montaje.
55
Paso 9
Con el destornillador, afloje el conector
doble del tronco de montaje.
Caution: Never tighten the double
connector (toggel) without the
bitefork being in place (in the hole).
The toggel will be distorted or
broken.
Observación :
(los pasos 6, 7, 8 y 9 son generalmente
realizados por la auxiliar dental antes
de iniciar el registro del arco facial).
Paso 10
Tome el arco facial y afloje la tuerca
manual central (situada en el extremo
anterior del arco facial).
Paso 11
Instruya al paciente para separar los
brazos del arco facial y colocar las
olivas firmemente en los meatos
auditivos. Apriete la tuerca central para
fijar los brazos del arco facial.
Paso 12
Mientras el paciente sigue sosteniendo
los brazos del arco facial, ubique el
posicionador nasal sobre el nasion del
paciente, presionando el apoyo nasal
hacia adelante, hasta lograr contacto
firme con el nasion.
Fije esta posición con el tornillo
respectivo.
56
Paso 13
Verifique que los conectores simple y
doble del tronco de montaje estén
aflojados y que el conector doble se
encuentre hacia abajo y a la derecha
del paciente.
Paso 14
Deslice la horquilla por el agujero del
conector doble e introdúzcala en la
boca del paciente, hasta hacer coincidir
las indentaciones.
Compruebe la inexistencia de báscula.
Paso 15
Manteniendo la horquilla estable con
los dedos índice y medio de una mano,
con la otra tome el destornillador y
apriete firmemente los conectores
simple y doble, cuidando que el brazo
lateral del tronco de montaje quede a
90º con respecto del brazo vertical.
Una vez fijados los conectores,
chequee nuevamente la estabilidad de
la horquilla.
Paso 16
Afloje el tornillo central del arco facial y
permita que el paciente abra los brazos
laterales y saque las olivas de sus
oídos.
Retire el arco facial, desplazándolo
hacia abajo y adelante.
57
Paso 17
Con el destornillador afloje el tornillo
que une el tronco de montaje al arco
facial.
Paso 18
Retire
el
tronco
de
montaje
deslizándolo hacia abajo y envíelo al
laboratorio para proceder al montaje
del modelo superior.
58
6
MONTAJE DEL MODELO
SUPERIOR
59
Montaje del modelo superior.
El montaje del modelo superior es un procedimiento de laboratorio que
permite traspasar el modelo superior a la rama superior del articulador. Gracias al
registro del arco facial efectuado previamente, es posible transferir la posición
espacial del maxilar con respecto al cráneo del paciente.
Para realizar el montaje del modelo superior, serán necesarios los
siguientes materiales (Fig.1.) :
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
articulador
modelo superior con su respectivo split cast
platinas de montaje
mesa de montaje para el modelo superior (color negro)
tronco de montaje con la horquilla en posición
soporte para la horquilla (Fig.2)
yeso de fraguado rápido (yeso blanco nieve u ortopédico)
Figura 1. Elementos necesarios para el montaje del modelo superior.
60
Figura 2. Soporte para la horquilla (izquierda) y una vez ubicado en posición
(derecha).
Pasos para el montaje del modelo superior.
Paso 1
Coloque la platina de montaje en la
rama superior del articulador.
Paso 2
Verifique que los análogos (color verde)
estén en contacto con la rama superior
del articulador y con una inclinación de
45º. De no ser así, regule los análogos
aflojando los tornillos superior y
posterior (ver fig. 8 de capítulo 1 Componentes del Articulador AD2)
Paso 3
Levante con los dedos el seguro de
céntrica metálico hasta trabarlo.
61
Paso 4
Luego baje el tornillo que permite activar
el seguro de céntrica plástico.
You must push down on the centric
latch (green) and then pull down on
the locking screw in order to relase
the centric latch and seat it to hold
the top of the articulator in place.
Paso 5
Tome el pin incisal y observe que este
tiene un extremo inferior redondeado y
uno superior con líneas milimetradas.
Cada 5 divisiones, las líneas son más
oscuras y la línea central de color
verde), la llamaremos “marca cero”. Por
encima de esta marca, las mediciones
tendrán valor positivo (+), y bajo ella,
serán negativos (-). Además, hay una
línea roja situada 3 divisiones sobre la
marca verde.
Paso 6
Fije el extremo superior del pin en la
marca central o marca cero (color
verde). Esto paralelizará la rama
superior e inferior del articulador.
Paso 7
Rote la rama superior hacia atrás 180º.
Extienda y trabe el soporte o pin
posterior con su tornillo manual
correspondiente. Con esto se logrará
dejar la rama superior paralela al piso.
(+)
0
(-)
62
Paso 8
Rocíe todo el articulador (excepto la
platina) con un spray de silicona. Haga
esto cada vez que estime necesario,
para evitar que el yeso se pegue y raye
el articulador.
Paso 9
Retire la mesa incisal de color verde de
la rama inferior, aflojando el tornillo
correspondiente, y deslizándola a lo
largo de la ranura.
En su reemplazo, utilizaremos una mesa
de color negro, denominada mesa de
montaje para el modelo superior.
Paso 10
Afloje el tornillo manual inferior de la
mesa de montaje e insértela en la
ranura de la rama inferior hasta su parte
más posterior. El agujero superior y el
tornillo de fijación (o mariposa) deben
quedar enfrentando al operador. Apriete
el tornillo manual inferior para fijar la
mesa de montaje.
Paso 11
Afloje el tornillo o mariposa que permite
fijar el tronco de montaje del arco facial
(que soporta a la horquilla).
63
Paso 12
Inserte el extremo inferior del tronco de
montaje (con su respectiva horquilla)
hasta su anillo de tope en el agujero
superior de la mesa de montaje,
cuidando que la cara plana del tronco de
montaje enfrente al operador.
Paso 13
Apriete el tornillo de fijación o mariposa
de la mesa de montaje para fijar la
horquilla.
Si al apretar el tornillo Ud. observa que
el tronco de montaje gira levemente, no
se preocupe, ya que este es un
mecanismo de seguridad que permite
centrar automáticamente la horquilla.
Paso 14
Coloque pasivamente bajo la horquilla
un soporte plástico o de cualquier otro
material, que debe quedar levemente
separado de ella.
Paso 15
Coloque un poco de yeso ortopédico
rápido de consistencia cremosa entre el
soporte y la horquilla hasta contactarla,
pero sin levantarla. El propósito de
esto es evitar que la horquilla “baje” por
el peso del modelo superior y/o por la
expansión del yeso al momento de su
fraguado.
64
Paso 16
Tome el modelo superior con su
respectivo
split
cast
y
realice
retenciones en la base del split.
Verifique además que las caras
oclusales e incisales del modelo estén
libres de excesos de yeso, de suciedad
o irregularidades.
Paso 17
Humedezca el split cast y coloque el
modelo superior cuidadosamente en las
indentaciones de la godiva. Verifique su
ajuste y estabilidad.
Paso 18
Baje la rama superior del articulador
hasta que el pin incisal toque con la
mesa de montaje. Verifique que el split
quede separado de la platina (mínimo 5
mm.) para darle espacio al yeso. De no
ser así, retire el modelo y rebájelo en la
recortadora de yeso. Vuelva a hacer
retenciones en la base del split (paso
16) y reubíquelo sobre la horquilla.
Paso 19
Rote la rama superior 180º hacia atrás.
Mezcle el yeso ortopédico de fraguado
rápido con una consistencia cremosa
(para evitar la flexión de la horquilla).
Coloque un poco de yeso primero en el
centro de la platina y después sobre la
base del modelo (split).
65
Paso 20
Baje la rama superior hasta unir las dos
partes del yeso aun blando, cuidando
que el articulador cierre completamente,
esto es, que el pin incisal contacte con
la mesa de montaje. Además, verifique
que el pin se mantenga en la marca
cero. Sostenga esta posición hasta que
el yeso haya fraguado.
Paso 21
El yeso NO debe extenderse más allá
de la platina ni debe cubrir el perímetro
del split cast. No toque el modelo hasta
que
el
yeso
haya
endurecido
completamente (20 minutos).
Paso 22
Una vez endurecido el yeso, abra el
articulador, retire el tronco de montaje
con su horquilla y reemplace la mesa
incisal negra por la verde.
En esta etapa, sólo el split está unido a
la platina superior mediante yeso, ya
que el modelo superior no ha sido aún
pegado al split.
66
7
MONTAJE DEL MODELO
INFERIOR
67
Montaje del modelo inferior.
Una vez finalizado el montaje del modelo superior, el siguiente paso es
montar el modelo de la arcada dentaria inferior.
Para ello, serán necesarios los siguientes materiales (Fig.1) :
1.- modelo superior articulado
2.- modelo inferior
3.- registro de relación céntrica (RC) – ceras azules
4.- base o soporte de montaje inferior
5.- mesa incisal (color verde)
6.- platina de montaje
7.- yeso ortopédico (blanco nieve) de fraguado rápido
Figura. 1. Materiales para el montaje del modelo inferior
68
Pasos para el montaje del modelo inferior.
Paso 1
Recorte la base del modelo inferior
dejándola paralela al plano oclusal y no
mayor a 1 cm. Luego desgaste el
perímetro del modelo con un bisel de
aproximadamente 15º, para evitar
recortar dientes y zona gingival.
1 cm
15º
Paso 2
Haga muescas en la base y en las áreas
biseladas para dar retención al yeso de
montaje.
Paso 3
Sostenga los modelos superior e inferior
con
los
registros
de
céntrica
interpuestos y verifique que la cera
anterior y posterior estén perfectamente
ajustadas.
Paso 4
Verifique que las ceras anterior y
posterior no contacten la mucosa
palatina.
69
Paso 5
Trabe ambos seguros de céntrica.
Paso 6
Retire la mesa de montaje empleada
para el montaje del modelo superior
(color negro) y reemplácela por la mesa
incisal de color verde (desde un punto
de vista práctico, se podrían usar ambas
mesas, sin embargo, la de color verde
permit
realizar
movimientos
de
lateralidades del articulador).
A
continuación, coloque la platina de
montaje en la rama inferior del
articulador.
Paso 7
Fije el pin incisal en la línea de color
rojo, situada 3 divisiones por encima de
la marca “cero” (de color verde).
Paso 8
Inserte los tornillos laterales de los
análogos en las ranuras de la base de
montaje inferior.
+3
70
Paso 9
Rote la rama superior 180º hacia atrás y
ubique en posición el modelo superior
con su split cast. Extienda y trabe el pin
posterior hasta dejar el plano oclusal del
modelo superior paralelo al piso.
Paso 10
Coloque el registro de céntrica anterior y
posterior y verifique nuevamente que las
ceras ajusten bien y que no contacten
con los tejidos blandos.
Paso 11
Humedezca el modelo inferior y
ubíquelo cuidadosamente sobre el
registro de céntrica y chequee el ajuste
de las ceras y la estabilidad del modelo.
Paso 12
Para una mayor estabilidad, regule la
altura del pin posterior hasta dejar la
base del modelo inferior paralelo al piso.
71
Paso 13
De ser necesario, entrecruce 2 bandas
elásticas para fijar el modelo inferior.
Paso 14
Cierre la rama inferior del articulador
hasta que el pin incisal contacte con la
mesa incisal. Permita que al menos
quede una separación de 5 mm. para
darle espacio al yeso. De no ser así,
retire el modelo y recorte su base.
Paso 15
Abra el articulador y coloque yeso de
consistencia cremosa primero sobre la
platina y después sobre la base del
modelo inferior.
Paso 16
Cierre el articulador para unir las dos
porciones de yeso aún blandas,
cuidando que el pin incisal contacte con
la mesa incisal.
Sostenga esta posición hasta que el
yeso comience su fraguado (aprox. 5
min.).
72
Paso 17
Una vez fraguado el yeso, retire el
articulador de la base de montaje,
llevando el articulador hacia atrás.
Paso 18
Con las ceras azules en posición,
verifique que el pin incisal esté en
contacto con la mesa incisal y que su
altura sea la pre establecida (+3. Paso
7)
Paso 19
Manteniendo las ceras azules en
posición, corte los elásticos y levante la
rama superior levemente, con el
propósito de separar el modelo superior
del split.
73
Paso 20
Abra y cierre suavemente y en repetidas
ocasiones la rama superior, y observe el
ajuste entre el modelo superior y el split.
Si este es perfecto, hablamos de un
chequeo positivo. Este procedimiento
nos permite comprobar que los modelos
superior
e
inferior
hayan
sido
correctamente montados.
Paso 21
De existir algún desajuste entre el
modelo superior y el split, se debe
repetir el montaje del modelo inferior.
Sugerimos revisar el ajuste de las ceras
azules, la ausencia de irregularidades
en las caras oclusales de los modelos,
etc.
Paso 22
Si el split y el modelo superior ajustan
perfectamente y sin interferencias a lo
largo de toda la periferia del split,
péguelos con adhesivo instantáneo
(“super bonder”).
Paso 23
Retire las ceras y los modelos superior e
inferior del articulador. Para dar una
terminación más prolija, agregue más
yeso ortopédico, cuidando de no
sobrepasar la platina ni cubrir los tejidos
gingivales del modelo.
Luego, coloque los modelos en el
articulador y levante los pines anterior y
posterior, con lo que conseguirá que los
modelos ocluyan en relación céntrica.
74
8
REGISTRO DE LA POSICION
CONDILAR
(M.C.D.)
75
Registro de la Posición Condilar
Una de las cosas que más llama la atención al clínico que recién se inicia
en los procedimientos de montaje de modelos en Relación Céntrica (RC), es la
enorme frecuencia con que se presentan discrepancias entre Oclusión Céntrica
(OC) y RC.
Prácticamente en el 100% de los modelos articulados en RC se observa
esta situación. Debido a esto último, es lógico que el Ortodoncista se cuestione el
por qué esta discrepancia entre la oclusión que observamos usualmente en la
boca de nuestro paciente y la que nos muestra el articulador.
Roth, en un afán por reforzar aún más el concepto que está por detrás del
uso del articulador, nos dice que “dado que el articulador no tiene una
neuromusculatura que le permita evitar las interferencias cuspídeas, el montaje en
RC nos mostrará la verdadera oclusión del paciente”.
Lo que sucede, es que la mandíbula se acomoda desde su posición de RC
buscando el mejor calce interdentario, con el propósito de evitar las interferencias
dentarias existentes, generalmente a nivel de las piezas dentarias más
posteriores.
A este cambio de posición mandibular se le conoce como “deslizamiento en
céntrica”, y representa la discrepancia entre RC y OC.
Lo importante, será evaluar la magnitud de dicha discrepancia, y para ello
emplearemos el método del MCD (Measures Condilar Displacement) que
describiremos más adelante.
Estudios clínicos han determinado que la magnitud de esta discrepancia es
mínima para la gran mayoría de los pacientes (85%), no trascendente, en donde
por lo general existe una adaptación del sistema estomatognático, sin caer en
patología. Sin embargo, el 15% restante presenta discrepancias cuya magnitud es
lo suficiente como para modificar el diagnóstico y plan de tratamiento efectuado
desde la posición de OC.
Entonces, cabe preguntarse si se justifica realmente registrar la RC y la
posición condilar (MCD) en todos nuestros pacientes ?
El problema radica en que no hay forma de poder anticipar con seguridad
que paciente tendrá una discrepancia importante y cual no. Sabemos que
podemos sospechar de los pacientes difíciles de manipular, dólicofaciales, etc.
pero la única manera segura es medir esta discrepancia con modelos montados
apropiadamente en RC, y para ello deberemos montar el 100% de los casos y
registrar en todos ellos la posición condilar en OC a través del MCD.
76
Método para el registro de la posición condilar
Para medir la discrepancia entre OC y RC en los tres sentidos del
espacio, el articulador AD2 emplea el MCD, que es un elemento de diagnóstico
diseñado exclusivamente para registrar y medir la posición de los cóndilos en OC
en los tres sentidos del espacio. (Fig.1).
Figura 1. MCD
77
El MCD tiene 3 mesas independientes para el registro de la posición
condilar : 2 mesas laterales (1 a cada lado de la rama superior) y 1 mesa central
(ubicada en el centro de la rama inferior) (Fig. 2 y 3)
Con las mesas laterales, es posible medir la distracción condilar en sentido
sagital y vertical, mientras que con la mesa central es posible medir la distracción
transversal.
Las mesas de registro tienen líneas guías que permiten la correcta
ubicación de los adhesivos de registro, sobre los cuales se mide la distracción
condilar con la ayuda de papel articular fino.
Figura. 2. Mesa de registro lateral
Figura 3 Mesa de registro transversal.
A través de un sistema de adhesivos milimetrados, que se pegan en las tres
mesas de registro del MCD, es posible hacer una medición milimétrica de la
posición o distracción que experimenta el cóndilo en el momento en que los
dientes están en máxima intercuspidación (Fig. 4). En otras palabras, los
adhesivos permiten medir la discrepancia entre la posición de RC y OC en los 3
sentidos del espacio : sagital, vertical y transversal (esta última con mediciones en
décimas de milímetro).
Figura 4. Sistema de adhesivos del MCD
78
En la figura 5 podemos observar el MCD preparado para el registro de la
posición condilar. Observe que los modelos están en OC o MIC y los adhesivos
están ubicados correctamente. Sólo falta registrar con papel articular fino la
posición condilar.
Figura 5. MCD con adhesivos en posición.
Para el registro de la posición condilar serán necesarios los siguientes materiales
(Fig.6) :
1. Modelos montados en articulador
2. Registro de mordida en OC
3. MCD
4. Adhesivos de registro de MCD
5. Hoja de trabajo
6. Papel articular fino
7. Bisturí
8. Lápiz portaminas 0.5 HB color negro
Figura 6. Materiales empleados para el registro de la posición condilar
79
La información obtenida de los diferentes registros de posición condilar
irá a una hoja llamada “Hoja de Trabajo” (Fig.7). Esta, contiene mucha
información, pero para los efectos del MCD, solo utilizaremos algunas de sus
áreas, las que denominaremos área 1 y área 2.
2
1
Figura 7. Hoja de trabajo para el registro de la posición condilar.
Area 1 : en ella se pegan los adhesivos mostrados en la figura 4, después de
registrar la distracción condilar respectiva. Observe que esta área se repite 3
veces, y la finalidad de ello es monitorear a través del tiempo los distintos registros
de posición condilar.
Area 2 : corresponde a 2 líneas destinadas a registrar la altura del pin incisal, tanto
en RC como en OC.
80
Desgaste de la cera
Antes de explicar los pasos necesarios para hacer un MCD, nos gustaría
referirnos a un aspecto muy importante, que generalmente tiende a ser
subestimado. Nos referimos a la manera como debe prepararse la cera del
registro de OC, para que quede apta para la toma del MCD.
Desgastar con bisturí los excesos de cera por oclusal y palatino, es un
procedimiento un poco más complejo de lo que parece. La función principal de la
cera es ayudar a obtener el mejor calce entre las piezas dentarias superiores e
inferiores, pero sin alterar la dimensión vertical, por lo tanto, la cera estará
correctamente desgastada cuando la dimensión vertical en OC no varía, estando o
no la cera interpuesta entre los modelos.
Para explicar mejor esta última afirmación, observe la figura 8, donde
podemos ver los modelos superior e inferior unidos a las respectivas ramas, con el
registro de OC interpuesto .
Figura 8. La cera estará correctamente desgastada cuando la altura del pin en
OC no varía, estando o no la cera interpuesta entre los modelos.
Para medir la dimensión vertical en OC, el primer paso será sostener el
articulador con los modelos en OC, en posición firme, ojalá con una sola mano,
para luego con la mano libre dejar caer el pin incisal hasta que contacte con la
mesa incisal. A continuación, lea la altura que marca el pin. En este ejemplo, el
valor es de – 1.0 mm., y anotela en la hoja de trabajo, en el sector donde dice
“Altura del Pin en OC”.
Si le resulta muy incómodo sostener los modelos con una sola mano,
entonces hágalo con ambas manos, y solicite a otra persona que le ayude a soltar
el pin incisal.
A continuación, levante el pin y retire la cera. Luego vuelva a medir la
dimensión vertical en OC, pero sin la cera interpuesta. La idea es comparar ambas
mediciones, ya que la dimensión vertical debe ser la misma con o sin la cera. De
detectarse alturas distintas,
81
generalmente esto se deberá a que la cera roja se interpone en exceso entre
las piezas dentarias, aumentando la dimensión vertical. En estos casos, tome un
bisturí y desgaste todos los excesos de cera (oclusales, palatinos, etc), hasta
lograr que la dimensión vertical en OC sea la misma con o sin la cera interpuesta.
Esta condición es fundamental para la confiabilidad del MCD.
Pudiera pensarse que para ahorrar tiempo clínico y de laboratorio, sería
mejor no hacer el registro de OC y realizar el MCD haciendo calzar los modelos lo
mejor posible. Esto no es recomendable, ya que habrán casos en que sin la ayuda
de la cera, será difícil encontrar una oclusión estable entre el arco dentario
superior e inferior (por ejemplo, en mordidas abiertas). Esta inestabilidad se hace
aún más difícil de manejar al momento de sujetar los modelos para registrar la
posición condilar
Sin embargo, no siempre será imprescindible utilizar el registro de OC para
el MCD. En aquellos pacientes cuya oclusión presenta una MIC muy estable, el
uso de las ceras podrá obviarse.
82
Pasos para registrar un MCD
Paso 1
Con los modelos montados en RC,
deje caer el pin o púa incisal hasta que
contacte con la mesa incisal. A
continuación lea la altura que marca el
pin, recordando que los valores sobre
la marca cero tendrán signo (+) y los
que estén bajo ella serán (-).
Paso 2
Tome la hoja de trabajo y anote el
valor de la altura del pin en la zona
correspondiente a “Altura del Pin en
RC”.
En nuestro ejemplo, este valor es de +
2 mm. , y representa la dimensión
vertical de los modelos en RC.
Paso 3
Retire los modelos del articulador y
sosténgalos
en
las
manos,
interponiendo entre ellos - sin hacer
presión excesiva - el registro de OC
(cera roja) La idea es definir el mejor
calce entre las piezas dentarias
superiores e inferiores, y al mismo
tiempo evitar una fractura de los
dientes de yeso.
Paso 4
Recorte con bisturí los excesos de
cera.
+2
83
Paso 5
Vuelva a colocar la cera (ya recortada)
entre los modelos y sosténgalos con
una mano. Con la otra mano, haga una
raya vertical con lápiz mina a nivel de
los primeros molares de ambos lados,
que representará la relación molar en
OC.
Paso 6
A continuación, proceda a pegar los
adhesivos
milimetrados
correspondientes a la distracción
vertical y sagital.
Observe que al desprender el
adhesivo de su base aparecen 2
agujeros, los que servirán para centrar
el adhesivo sobre la mesa de registro
lateral.
Paso 7
Distribuya un poco de vaselina o de
silicona sobre la superficie de la mesa
de registro lateral, para evitar que el
adhesivo se pegue demasiado.
Las líneas vertical y horizontal se
emplean para centrar los adhesivos.
Paso 8
Coloque y centre el adhesivo (con la
ayuda de los dos agujeros), haciendo
coincidir las líneas verticales y
horizontales presentes en la mesa de
registro
y
en
el
adhesivo,
especialmente diseñadas para ello.
Una vez hecho esto, doble y pegue los
extremos del adhesivo hacia los
costados.
84
Paso 9
Luego, tome la mesa de registro
transversal y pegue el adhesivo
correspondiente.
Para esto, cuide que la palabra
“anterior” del adhesivo efectivamente
quede hacia adelante en dirección a
los dientes.
Además, la línea central más oscura
del adhesivo debe quedar superpuesta
sobre la línea vertical de la mesa de
registro.
Paso 10
Coloque los modelos superior e inferior
en sus respectivas ramas, y ubíquelos
en OC, con la ayuda de la cera roja.
Sosténgalos firmemente con una mano
y con la otra deje caer el pin incisal
hasta contactar con la mesa incisal.
Observe el valor obtenido.
Paso 11
Confirme la dimensión vertical en OC,
repitiendo el paso anterior, pero ahora
sin la cera interpuesta. Si la altura es
la misma, proceda con el paso
siguiente. Si es diferente, chequee y
desgaste la cera.
Paso 12
Si la dimensión vertical de los modelos
en OC es la misma con o sin la cera,
anote el valor en la hoja de trabajo, en
la parte que dice “Altura Pin OC”.
Generalmente, este valor es menor al
valor de “Altura Pin RC”, registrado en
los pasos 1 y 2. En nuestro ejemplo,
este valor es de –1 mm y la diferencia
vertical entre OC y RC será de 3 mm.
-1
+2
3
85
Paso 13
Sostenga firmemente los modelos en
OC con ambas manos, y solicite a
alguien que coloque papel articular fino
entre el la mesa de registro y el cóndilo
de la rama inferior.
El ayudante deberá sostener el papel
articular con una mano, y con la otra
tomar el dispositivo por los costados y
moverlo en dirección al cóndilo, 2 o 3
veces, con el fin de registrar en el
adhesivo el desplazamiento sagital y
vertical.
Paso 14
Manteniendo los modelos en OC,
pídale a su ayudante que interponga
papel articular entre el extremo inferior
la mesa de registro transversal y la
rama superior.
Sin soltar los modelos, su ayudante
deberá levantar la mesa de registro,
hasta marcar sobre el adhesivo la
magnitud
y
dirección
del
desplazamiento transversal que sufren
los cóndilos.
Paso 15
Retire los tres adhesivos de sus
respectivas mesas de registro y
recorte con una tijera sus extremos,
para luego pegarlos en la hoja de
trabajo, en el espacio correspondiente.
Anote además la fecha del registro y el
valor de las distracciónes.
86
Errores más frecuentes al hacer un MCD
1.- Desgaste incorrecto de la cera
La principal función de la cera es servir de guía para encontrar el mejor
calce entre las piezas dentarias superiores e inferiores, pero sin aumentar la
dimensión vertical. Por esta razón, debe recortarse con bisturí toda la cera que se
introduce en surcos oclusales, troneras o que contacte con tejido blando.
Por el contrario, el recorte exagerado de la cera tampoco es recomendable,
ya que esta perderá su adaptación a las piezas dentarias y en consecuencia,
dejará de ser útil como elemento guía.
En la figura 9 podemos observar una cera antes del desgaste, y en las
figuras 10 y 11, se observa la misma cera, una vez recortada, ubicada sobre los
modelos superior e inferior.
Figura. 9. Registro de OC antes del desgaste con bisturí.
87
Figura 10 y 11. Registro de OC ubicado en posición, luego de haber sido
correctamente desgastado.
2.- Alineación incorrecta del adhesivo y/ o de la mesa de registro
El alinear equivocadamente el adhesivo (Fig. 12) altera el registro de la
posición condilea, pudiendo incluso aparecer la marca del papel articular por
encima de RC.
Este error se observa con frecuencia en aquellos profesionales que recién
se inician en el tema del registro de la posición condilar. Con el tiempo, a medida
que se va adquiriendo experiencia, esto se controla fácilmente.
Figura 12 Alineación incorrecta del adhesivo
88
Interpretación del MCD – Aspectos generales
Como mencionáramos previamente, los adhesivos de registro de MCD
(Fig.4) han sido diseñados para medir la distracción o desplazamiento del cóndilo
con respecto a RC, en los tres sentidos del espacio.
Sin embargo, para interpretar adecuadamente el registro de MCD, es
fundamental considerar además otros aspectos relacionados con la dinámica
mandibular, la dinámica articular, así como también algunos conceptos básicos de
oclusión dentaria (contactos tipo A,B,C, etc.)
No es nuestro objetivo analizar en detalle los puntos antes mencionados.
Unicamente nos gustaría resaltar ciertos aspectos generales relacionados con la
interpretación de :
1.- la información contenida en el diseño del adhesivo de registro
2.- dirección y magnitud del desplazamiento condilar
Nos referiremos en primer lugar al la distracción vertical y sagital, luego a la
transversal.
MCD – distracción vertical y sagital
Para comprender adecuadamente toda la información contenida en este
adhesivo, es necesario analizar detalladamente su diseño gráfico, ya que cada
uno de los elementos que lo conforman tiene un significado propio. Por ejemplo,
en la figura 13 se observa un acercamiento del adhesivo usado para el cóndilo del
lado derecho (Right). El centro del adhesivo corresponde a RC, y la marca del
papel articular (roja) representa la posición del cóndilo en OC.
RC
Figura 13 Adhesivo de MCD del cóndilo del lado izquierdo.
Cada cuadrado del cuadriculado o grilla representa 1mm y los cuatro
signos: dos (+) y dos (-), presentes en los bordes del cuadriculado indican la
dirección del desplazamiento condilar con respecto a RC.
89
El signo (+) siempre va a indicar un movimiento mesial y/o inferior del
cóndilo, y el signo (-), como es de suponer, indica un movimiento distal y/o
superior. Por lo tanto, para determinar la dirección del desplazamiento bastará con
observar en que cuadrante del adhesivo está la marca del papel articular.
En relación a la dirección y magnitud del desplazamiento condilar, creemos
importante hacer algunos alcances. Con respecto a la dirección, nos gustaría
destacar el hecho que desde el punto de vista anatómico, la distracción superior
del cóndilo con respecto a RC no puede ser posible. Recordemos que por
definición, la RC representa la posición más superior del cóndilo en la cavidad
glenoidea, por lo tanto, es una posición bordeante y limite que impide que el
cóndilo suba aun más. A pesar de esto, aunque poco frecuente, a veces la lectura
del MCD nos muestra una marca por encima de RC. Esta supuesta distracción
superior del cóndilo, debe interpretarse como un error de laboratorio al momento
de montar los modelos, o al realizar el registro de OC y/o de RC. Una vez
detectado y corregido el origen del problema, se debe repetir el MCD.
La distracción inferior es la más frecuente de observar (Wood,Crawford,
Roth, Dawson). En más del 90% de los casos, la lectura del MCD muestra un
cóndilo distraído hacia abajo en relación a RC. De estas, según Wood el 63%
son en sentido posteroinferior (Fig. 13), le sigue en frecuencia la anteroinferior y
finalmente la recta inferior (8%).
Con respecto a la magnitud de la distracción, hemos podido constatar en
forma repetitiva que el componente vertical del desplazamiento condilar,
generalmente es mucho mayor que el componente horizontal. Nuevamente, esto
tiene una explicación anatómica ya que siendo la RC la posición más superior,
anterior y medial del cóndilo en la fosa, es muy difícil o imposible (por la forma de
la cavidad glenoidea) que el cóndilo se desplace hacia mesial o distal, sin antes
tener que descender. Esto explica el porqué la distracción vertical supera a la
sagital.
En síntesis, podremos decir que el cóndilo desde RC se puede distraer
primero hacia abajo y luego hacia mesial o distal, pero nunca hacia arriba por
sobre RC.
Otro aspecto que hemos observado al comparar los registros de MCD de
ambas ATMs, es la relación existente entre oclusión dentaria y distracción
condilea. Esta queda en evidencia al analizar en un articulador la oclusión de los
modelos montados en RC, ya que al mismo lado en que se produce el primer
contacto dentario se presenta la mayor distracción condílea. El hecho de que un
contacto prematuro impida el completo asentamiento condilar, no hace más que
confirmar la enorme importancia de la oclusión como un factor etiológico de signos
y síntomas de ATM.
90
MCD – distracción transversal
En relación al MCD transversal, ya hemos mencionamos que este
dispositivo junto a su adhesivo respectivo, permiten medir la dirección y la
magnitud del desplazamiento transversal de los cóndilos, al momento de la MIC
dentaría. También en este caso consideramos importante analizar el diseño del
adhesivo (Fig. 14), con el fin de hacer más fácil la comprensión de lo que este
desea expresar.
Left Shift
Right Shift
Figura 14. MCD y adhesivo para el registro de la distracción transversal.
Una vez instalada la mesa de registro en el centro de la rama inferior, lo
primero será chequear que el adhesivo este correctamente pegado (ver paso 9).
Verificado esto, observe que hacia el lado derecho del adhesivo se puede leer
“LEFT SHIFT mm” , que en español significa desviación hacia la izquierda,
mientras que al lado izquierdo se lee “RIGHT SHIFT mm” que representa una
desviación hacia la derecha.
¿ Porque al lado derecho del adhesivo se lee y registra la distracción
condilar hacia la izquierda?
Recuerde que en el articulador AD2, la rama superior es móvil mientras que
la rama inferior es fija, por lo tanto, es el maxilar superior el que se desplaza
lateralmente. Es decir, funciona al revés de lo que sucede en un paciente en
donde obviamente es la mandíbula con sus cóndilos, la que se moviliza en las
diferentes direcciones. Por ejemplo, imaginemos un paciente que debido a una
interferencia dentaria o contacto prematuro, presenta un acomodo mandibular
hacia la izquierda, que se detiene al momento en que se logra el mejor calce entre
las piezas dentarias superiores e inferiores. Esta búsqueda hacia la MIC puede
generar una distracción transversal de los cóndilos, que en ocasiones según su
magnitud, puede llegar a producir sintomatología clínica. Al medir el MCD
transversal del paciente puesto como ejemplo, veremos que la rama superior del
articulador se desplaza hacia la derecha para reflejar el movimiento mandibular.
Obviamente, la marca del papel articular quedará registrada a ese mismo lado,
91
que es donde está escrito “LEFT SHIFT”, que es en definitiva lo que realmente
ocurre en la boca del paciente.
Consideraciones finales
La coincidencia de OC y RC es un objetivo ideal de tratamiento. No
obstante, esto es muy difícil de conseguir por medios ortodóncicos y/o quirurgicos.
Para Roth y Williams, una distracción vertical o sagital de hasta 1mm, medidas
mediante el registro de la posición condilar, son aceptables. En sentido
transversal, esta no debería sobrepasar los 0.3 mm. Sus observaciones parecen
indicar que distracciones de mayor magnitud aumentan la incidencia de problemas
articulares.
92
9
CONTROL DEL
ARTICULADOR
(COLUMNA DE PRUEBA)
93
Columna de Prueba
Como su nombre lo indica, corresponde a una estructura cilíndrica, de 56
milímetros de diámetro y de aproximadamente un kilo de peso (Fig. 1), la que se
inserta en el articulador y que permite controlar periódicamente su ajuste o
calibración. El tamaño y peso de esta columna representan de alguna manera
una simulación de lo que serían los modelos superior e inferior montados en el
articulador.
Para que la columna de prueba cumpla su función, es necesario fabricar en
el laboratorio una llave de yeso, la cual como veremos más adelante, debe
ensamblar perfectamente con la columna. Es importante que la llave de yeso sea
confeccionada en yeso extraduro, de tipo densita o similar, para evitar que la llave
se modifique o desgaste.
La confección de la llave de yeso se realiza sólo una vez para cada
articulador, de manera tal, que tanto la llave de yeso como la barra deben quedar
bien guardados y sólo ser expuestos el día en que se desee verificar el ajuste del
articulador (por ejemplo, cada tres meses). De estar correctamente calibrado, se
guardarán nuevamente ambos elementos, pero de no ser así, el articulador deberá
enviarse al fabricante para las correcciones pertinentes.
Queda claro, que la columna de prueba por si sola es insuficiente, ya que
requiere ser “individualizada” en forma específica para cada articulador, lo que se
consigue a través de la llave de yeso respectiva. Por lo tanto, cada articulador
debería tener como parte de su inventario, la columna de prueba y llave de yeso
correspondientes.
Figura 1. Columna de prueba.
94
Materiales para calibrar el articulador.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Articulador
Columna de prueba
Platina metálica o plástica para la rama superior
Yeso extraduro
Anillo de plástico (para delimitar el yeso) con su elástico negro
Aislante de acrílico
Figura 2. Materiales para calibrar el articulador.
Pasos para confeccionar la llave de yeso
Paso 1
Tome la columna de prueba y atorníllela
a la rama inferior, tal como lo haría con
una platina.
95
Paso 2
Atornille la platina a la rama superior.
Paso 3
Coloque una delgada capa de aislante
sobre la parte superior de la columna de
prueba.
Paso 4
Coloque el anillo de plástico alrededor
de la columna de prueba, y fíjelo con el
elástico negro.
Paso 5
Coloque el pin del articulador en la
marca central (de color verde) o marca
cero.
96
Paso 6
Cierre el articulador y observe que el
espacio existente entre la platina y la
columna de prueba es pequeño, lo que
significa que no necesitará preparar
mucho yeso para unir ambas partes.
Paso 7
Abra el articulador 180º hacia atrás y fije
el pin posterior, de modo que la rama
superior quede paralela al piso.
Paso 8
Prepare yeso extraduro de consistencia
cremosa y viértalo sobre la cara superior
de la columna, cuidando de no llegar al
borde superior del anillo plástico (3/4).
Víbrelo adecuadamente.
Paso 9
Coloque un poco de yeso extraduro de
consistencia cremosa sobre el centro de
la platina superior.
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Paso 10
Cierre el articulador hasta que el pin
anterior contacte con la mesa incisal.
Verifique que este se mantenga en la
marca cero y que las dos partes de yeso
se hayan unido.
Sostenga esta posición hasta que el
yeso comience su fraguado. Sugerimos
unir las ramas del articulador con una
banda elástica.
Paso 11
Una vez fraguado el yeso abra el
articulador para separar el yeso de la
columna.
Este bloque de yeso unido a la platina
es lo que denominaremos “llave de
yeso”.
Paso 12
Cuidadosamente, abra el anillo de
plástico y retírelo de la llave de yeso.
Paso 13
Con un cepillo suave, retire los excesos
de aislante tanto de la columna como de
la llave de yeso.
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Paso 14
Abra y cierre suavemente, y en
repetidas ocasiones la rama superior, y
observe el ajuste entre la llave de yeso y
la columna. Este debe ser perfecto en
todo el perímetro de la columna.
Este
procedimiento,
repetido
periódicamente,
nos
permitirá
comprobar si el ajuste o calibración del
articulador se mantiene en el tiempo.
Paso 15
Limpie la columna de prueba de todo
resto de aislante o yeso.
Retire la columna y la llave de yeso del
articulador y guárdelas en un lugar
seguro. En la parte lateral de la lave de
yeso recomendamos anotar con lápiz
indeleble la fecha y el código del
articulador.