Manejo de la entrevista en psicoterapia individual Aperturas e introducciones Cuando hayas terminado una entrevista inicial, deberás: 1) haber obtenido información de tu paciente, y 2) establecido las bases de una buena relación de trabajo. La información incluye varios tipos de historia (que es un informe detallado que comprende síntomas actuales, enfermedades previas, medicación, relaciones familiares y sociales, factores de riesgo para la salud, en resumen, cualquier cuestión relacionada con la vida y los problemas de salud mental de tu paciente) y un examen del estado mental (EEM, que es una valoración del pensamiento y la conducta actual de tu paciente). FACTORES DE TIEMPO En los primeros momentos de una entrevista inicial, tendrás que realizar diversas tareas. ● Debes indicar qué forma adoptará tu entrevista: cuánto tiempo durará, qué tipo de preguntas harás, entre otras. ● Debes comunicar cierta idea sobre la clase de información que esperas de tu paciente (o de otro informante). ● Debes crear un ambiente cómodo y seguro, que permita a tu paciente tener tanto control como sea posible en esas circunstancias. Por la prisa de la atención moderna en salud, el tiempo de que disponemos se reduce de manera constante. Por ello, expreso en porcentajes los lapsos que debes dedicar en tu plan a las distintas partes de una entrevista inicial promedio: ● 15%: determinar la queja principal y alentar el discurso libre. ● 30%: buscar un diagnóstico específico; preguntar acerca del suicido, historia de violencia y abuso de sustancias. ● 15%: obtener la historia médica; realizar una revisión de los sistemas; obtener la historia familiar. ● 25%: obtener el resto de la historia personal y social; valorar la patología del carácter. ● 10%: realizar el EEM. ● 5%: discutir el diagnóstico y tratamiento con el paciente; planear la siguiente cita. ESCENARIOS En los primeros momentos que un profesional pasa con un paciente nuevo se establece el tono de las siguientes interacciones. La atención cuidadosa en cuestiones sencillas, como la manera en que se hacen las presentaciones, así como la comodidad y la sensación de control del paciente, ayuda a establecer una relación fundada en el respeto y cooperación. Si tienes consultorio privado, puedes decorarlo a tu gusto, pero los institucionales a menudo están lejos de ser suntuosos. INICIO DE LA RELACIÓN Preséntate, extiende la mano e indica la disposición de los asientos que prefieras. (Toma asiento siempre en la cabecera del paciente, aunque tengas la intención de estar sólo unos minutos. Incluso si tienes que tomar un avión, no debes parecer demasiado apurado para concederle tiempo al paciente. Además, si eres un paciente que yace en cama, es incómodo tener a alguien que te observa desde arriba.) Si resulta que llegas tarde a una entrevista, reconócelo y ofrece una disculpa. ¿El nombre del paciente es muy poco común? Asegúrate de que lo has pronunciado bien. Si es la primera vez que se reúnen, explica tu estatus (¿estudiante, interno, especialista?) y el propósito de la entrevista. ¿Qué información esperas obtener? ¿De qué información ya dispones? Intenta decir al paciente cuánto tiempo calculas que tomará la entrevista TOMAR NOTAS En la mayoría de casos, desearás tomar notas. Pocos pueden recordar, aunque sea por poco tiempo, todo el material que se escucha y es posible que no se tenga la oportunidad de escribir la entrevista en seguida. Así que menciona que tomarás notas, y asegúrate de que el paciente no tiene ningún inconveniente al respecto. No obstante, debes intentar tomar notas lo menos posible, pues esto te permitirá dedicar más tiempo a observar la conducta del paciente y sus expresiones faciales para detectar indicios de sus sentimientos EJEMPLOS DE APERTURAS Una apertura eficaz puede tener muchas variaciones posibles. He aquí una muy buena: Entrevistador: Buenos días, señor Dean. Soy Emily Watts, estudiante de tercer año de medicina. Me gustaría hablar con usted durante una hora para obtener tanta información como sea posible acerca de personas con problemas como los suyos, ¿dispone de tiempo en este momento? Paciente: Sí, está bien. Entrevistador: ¿Por qué no toma asiento aquí? (Moviéndose hacia la silla). ¿Le importa si tomo algunas notas? Paciente: No, parece que todo mundo lo hace. Paciente: ¿es usted el estudiante del que me hablaron? Entrevistador: no, soy el Dr. Holden, psicólogo interno. Hablé con su terapeuta esta tarde y me gustaría hablar con usted para ver qué podemos hacer para ayudarlo. Podemos usar este pequeño cuarto. Paciente: (asiente). Entrevistador: para ayudarlo de la mejor manera, voy a necesitar toda la información posible. Me gustaría apuntar algunas notas si usted no tiene inconveniente. Paciente: no hay problema. Motivo de consulta y discurso libre El motivo de consulta formula las razones del paciente para buscar ayuda, mientras que el discurso libre que le sigue inmediatamente lo alienta a hablar de dichas razones. Las palabras empleadas para preparar el terreno y obtener la información pueden afectar en gran medida los resultados subsiguientes, y se pueden categorizar en uno de los dos estilos de entrevista: directivo y no directivo. La primera pregunta Cuando se plantea la primera pregunta se debe ser específico y comunicar al paciente con exactitud qué se desea saber de él. Si, como algunos entrevistadores no directivos, dejas por completo que el paciente decida qué temas abordar (“¿De qué le gustaría hablar?”), podrías terminar con mucha información sobre el partido de futbol del domingo pasado o del nuevo auto deportivo del paciente. Al final, podrías reencaminar la entrevista, pero a costa del tiempo y, quizá, del paciente, quien puede preguntarse si en realidad sabías lo que querías. Se pueden evitar estas dificultades haciendo las preguntas adecuadas desde el principio: “Por favor, dígame qué problemas lo hicieron buscar tratamiento” Las preguntas y afirmaciones abiertas pueden desempeñar dos funciones. Algunas sólo solicitan mayor información acerca de un punto: “Me gustaría escuchar un poco más acerca de eso” “¿Podría ampliar sobre este tema?” “¿Qué más sucedió?” Otras preguntas acercan la historia al presente: “¿Qué sucedió después de eso?” “¿Y luego qué?” “¿Qué hizo usted después?” EL MOTIVO DE CONSULTA El motivo de consulta es la razón por la que el paciente busca ayuda. Por lo general, es el primer enunciado completo, o los primeros dos, de la respuesta a la pregunta inicial: Importancia El motivo de consulta es importante por dos razones: 1. Porque suele ser el problema predominante en la mente del paciente; sugiere el área que se debe explorar primero. La mayoría de los pacientes tienen cierta clase de problema o solicitud específica. He aquí algunos ejemplos: “No puedo alcanzar mis metas” “Tengo dificultades para entablar relaciones con mujeres” “Oigo voces” “Estoy tan deprimido que siento que no puedo continuar” Cada uno de estos ejemplos típicos expresa cierto malestar, problemas vitales o miedo para lo que el paciente requiere ayuda. 2. En contraste, a veces el motivo de consulta es una negación llana de que exista algún problema. Cuando esto sucede, advierte acerca de la autoobservación, inteligencia o cooperación del paciente. Por ejemplo: “No tengo ningún problema. Estoy aquí sólo porque el juez lo ordenó” “No recuerdo nada acerca de eso” “El cero absoluto se acerca, y cuando llegue aquí mi cerebro se convertirá en pan” Respuestas Algunos motivos de consulta sugieren que el paciente no comprende del todo el propósito de la entrevista. Por momentos, se encontrará esta clase de motivos de consulta vagos o ligeramente pendencieros, así que se debe estar preparado con algunas buenas respuestas. Entrevistador: ¿Por qué busca un tratamiento? Paciente: Eso lo puede leer en mi expediente. Entrevistador: Podría hacerlo, pero me ayudaría más a saber de usted si me lo dice con sus propias palabras. He aquí la reacción de un entrevistador ante un paciente que, en vez de una queja, dio una prescripción: Paciente: Creo que sólo necesito vitaminas. Entrevistador: Quizá, pero decidámoslo después de que usted me diga qué lo ha estado molestando. Otro paciente suplicó ayuda para poder empezar: Paciente: En verdad, no sé por dónde empezar. Entrevistador: ¿Por qué no empieza diciendo cuándo comenzaron sus dificultades más recientes? Trata de conocer la verdadera razón de su asistencia Las primeras palabras del paciente no siempre expresan la verdadera razón para buscar ayuda. Algunos no la reconocen y otros pueden sentirse avergonzados o temerosos de lo que les puedan decir. En cualquier caso, la queja principal que formulan puede ser sólo un “boleto de admisión” para la ayuda que el clínico pueda brindarle: “He sentido mucho dolor” (pero el verdadero dolor es emocional). “Me siento ansioso casi todo el tiempo que estoy despierto” (evita hablar de un consumo de alcohol excesivo). “Me gustaría hablar de algunas de mis relaciones” (el paciente tiene miedo de mencionar el VIH/Sida). “Quiero un consejo en relación con mi madre. Me pregunto si se está volviendo senil” (el paciente en realidad se pregunta: “¿Me estoy volviendo loco?”). DISCURSO LIBRE Durante los minutos que siguen a la queja principal, tu paciente debe tener la oportunidad de hablar con libertad acerca de las razones que lo llevaron a buscar tratamiento. Para facilitar la gama más amplia posible de información, permite que fluya la historia sin explorar detalles ni interrumpir de alguna otra manera. A este flujo no dirigido de información se le llamará discurso libre, que se distingue del formato restringido de pregunta-respuesta de la siguiente parte de la entrevista. ¿Qué es el discurso libre? En términos sencillos, el discurso libre es sólo la oportunidad que tiene el paciente para expresar sus pensamientos sin restricciones ni dirección. “Discurso con un mínimo de estructura” es como algunos clínicos lo dirían. Los entrevistadores experimentados recomiendan este periodo (de 8 a 10 min de una sesión de una hora) de discurso libre por varias razones, algunas de las cuales son las mismas que para hacer preguntas abiertas: El discurso libre coloca al entrevistador como alguien que se interesa lo suficiente para escuchar las preocupaciones del paciente. Ofrece al paciente la oportunidad de organizar y explorar las razones para buscar tratamiento. Te da la oportunidad de saber qué es lo que predomina en la mente del paciente. Te permite conocer algunas particularidades de la personalidad del paciente. Sin las restricciones de tener que dirigir la conversación, puedes hacer observaciones acerca del estado de ánimo, la conducta y los procesos de pensamiento. Es más probable que se manifiesten los rasgos de carácter en una persona que habla de manera espontánea que en alguien que responde una serie de preguntas. Cuando el entrevistador comparte el control durante esta parte de la conversación, establece desde el principio la expectativa de que el paciente adopte un papel activo a lo largo de la terapia. El entrevistador puede poner atención especial al contenido del discurso del paciente. Un estudio mostró que, en los primeros 3 minutos de la entrevista inicial, los pacientes informan la mitad del total de sus síntomas. Ofrece al paciente la oportunidad de traer a colación preocupaciones que no mencionó al hablar de su queja principal. ¿CUÁNTO TIEMPO? A menos que el discurso del paciente sea vago o inconexo, la queja principal suele tomar sólo unos segundos. Sin embargo, el tiempo que dedicas al discurso libre puede variar. En el raro caso de que el paciente sea incoherente o casi mudo, puedes decidir en ese momento adoptar un estilo más directivo de entrevista, pero con un paciente con experiencia, bien organizado y motivado para decir todo, podrías dedicar la entrevista completa al discurso libre escuchando la historia que se presenta en la misma forma en que la leerías en un libro de texto. La mayoría de los pacientes no son totalmente como la que mencionamos en el párrafo anterior. A veces, puedes escuchar sin mucha interrupción los primeros 5 o 10 min, pero no hay que seguir esta recomendación con demasiada rigidez. El tiempo que se dedica al discurso libre depende del tiempo total que se pueda dedicar a la entrevista y de lo que ya sepas sobre la historia del paciente. Como regla, debes permitir al paciente hablar con libertad mientras la información que proporciona parece importante y pertinente. CAMBIO La parte del discurso libre de la entrevista llegará a su término en la medida en que sientas que has obtenido un bosquejo amplio de los problemas predominantes en la mente del paciente. Antes de pasar a la siguiente sección de la entrevista, debes preguntar si hay otros problemas además de los ya mencionados. Éste también es un buen momento para verificar que comprendes todos los problemas. Resume de manera breve cada uno e invita al paciente a evaluar tu análisis. Entrevistador: Veamos si entendí bien. Usted se sentía bien hasta hace dos semanas más o menos, cuando le propuso matrimonio a su novia y ella aceptó. Desde entonces, usted ha tenido crisis de ansiedad cada vez más intensas, se ha sentido deprimido y no se puede concentrar en sus estudio s. Ahora, tiene miedo de tener una enfermedad cardiaca a causa del pulso acelerado. ¿Estoy en lo correcto? Paciente: Más o menos es eso. Entrevistador: Quiero saber más acerca de eso, pero primero, ¿hay algo más que lo esté molestando?
