CITOLOGÍAS, BIOPSIAS Y AUTOPSIAS CITOLOGÍAS La citología es el diagnóstico morfológico basado en los caracteres microscópicos de células y componentes extracelulares desprendidos de los órganos espontáneamente u obtenidos por otros procedimientos. El objetivo básico de la citología es diferenciar entre: Población celular normal Respuesta citológica inflamatoria Población celular neoplásica Objetivos de la citología • Colaboración en el diagnóstico y tipificación de neoplasias malignas, mediante la evaluación de las alteraciones de la morfología del núcleo del citoplasma y de las relaciones entre las células. • Diagnóstico específico de algunas lesiones benignas, por ejemplo: tumores benignos, hiperplasias o ciertas infecciones virales o micóticas. • Elección de pacientes que deben ser estudiados más profundamente en grupos de alto riesgo para un tipo específico de cáncer. Tipos de citologías Las citologías pueden ser de diversos tipos: • Exfoliativa, • De líquidos • Por impronta • Por aspiración con aguja fina. Citología exfoliativa Se basa en recoger material desprendido espontáneamente o de forma inducida de las superficies de los órganos para practicarle un estudio citológico. En distintas muestras podemos encontrar células exfoliadas procedentes de la mucosa: esputos, exudados respiratorios o digestivos, etc. En otros casos es necesario aplicar técnicas para que se desprendan células: • Exfoliación por raspado. Se raspa la superficie para obtener células. Este es el examen citológico más usado: detección de cáncer del cuello uterino, examen de lesiones de mucosa oral, etc. • Exfoliación por cepillado. Se cepilla la superficie para obtener células. Se utiliza principalmente para obtener muestras de bronquios y endocérvix. Ambas técnicas se pueden efectuar de forma directa o mediante endoscopía, dependiendo de la localización. Citologías de líquidos Se basa en separar las células presentes en líquidos orgánicos para realizar un estudio citológico. Las formas en que se obtienen los líquidos pueden ser diversas: • Punción, en el caso de líquidos naturales (LCR, pleural, peritoneal, pericárdico, sinovial, etc.) o de líquidos de origen patológico que se han acumulado en alguna zona del organismo. • Lavado y aspiración. Es una técnica habitual para obtener células de la mucosa bronquial. Se realiza generalmente mediante endoscopia, irrigando y luego aspirando como hemos estudiado en la unidad anterior. • Recogida directa. En el caso de la orina, se puede realizar una citología a partir de una muestra recogida por micción espontánea. Se podrán detectar células procedentes de neoplasias del tracto urinario. Para obtener las células, el procedimiento más habitual es la centrifugación. Lavado bronquial. Carcinoma de células pequeñas. Impronta La impronta es una técnica que se basa en poner en contacto directo un tejido con un portaobjetos y observar las células que se han adherido a él. Esta técnica se aplica durante una intervención quirúrgica y generalmente se observa al microscopio en el propio quirófano. Se realiza con órganos como médula ósea, bazo y ganglios linfáticos. Cuando se extirpan tumores, se hace una impronta de algún ganglio próximo, que sirve como control para saber si el tumor se ha extendido a través del sistema linfático. Diagnóstico: “Positivo para células neoplásicas” (Impresión diagnóstica adenocarcinoma de Endometrio) Aspiración con aguja fina (PAAF) Es una técnica para obtener muestras para citología de masas sólidas o quísticas mediante un procedimiento de punción y aspiración. Se aplica principalmente a órganos superficiales como las mamas, el tiroides o los ganglios linfáticos. Citología vaginal La citología vaginal o prueba de Papanicolaou es una prueba de detección para cáncer cervicouterino. Se basa en la obtención por raspado de células del cuello uterino y del exterior de este para su estudio citológico. El objetivo es identificar los cambios celulares que se producen en las fases iniciales de un cáncer, y de esta forma poder iniciar el tratamiento de forma precoz. La obtención de muestras La mujer no debe realizarse un aseo vaginal previo a la toma de muestras. Entre el material necesario destaca: •Espéculo vaginal desechable. •Espátula de Ayre o abatelenguas. •Cepillo colector endocervical. Antes de la toma de muestras, inspeccionamos las características del cuello: forma tamaño, color, erosiones, pólipos, desgarros. También observamos la mucosa vaginal, color, irritaciones y secreciones. Si las secreciones son de color amarillo verdoso y de mal olor, se puede sospechar la presencia de Trichomonas. Se realiza una triple toma. •Primera: obtención de la muestra vaginal, con el extremo de una curvatura de la espátula de Ayre. •Si el propósito de la toma es la evaluación de la situación hormonal, la muestra más adecuada es la cara lateral de la vagina. •Si lo que interesa es el diagnóstico de infección cervicovaginal, la toma es del fondo del saco vaginal. La muestra se extiende en la porción central del portaobjetos, paralela a la anterior. •Segunda: obtención de la muestra de exocérvix con el extremo de doble curvatura de la espátula de Ayre: haciendo un movimiento de rotación sobre el exocérvix. La muestra se extiende en la porción central del portaobjetos, paralela a la anterior. •Tercera: obtención de la muestra endocervical, con el escobillón, rotándolo en el interior del canal endocervical. La muestra se extiende en la última porción del portaobjetos, en dirección perpendicular a las otras dos muestras. Una vez tomadas las muestras y sin dejar pasar más de 5-10 segundos, se fijan con un espray o poniéndolas en alcohol de 96º durante diez minutos. Seguidamente se envían al laboratorio, donde un especialista les aplicará una tinción y observará las células al microscopio. En la actualidad se aplica cada vez más la técnica de citología en base líquida(LBC), en la cual la muestra se transfiere, justo tras su obtención, a un recipiente que contiene un medio preservativo y de transporte. Las células se dispersan en el fluido y, ya en el laboratorio, se recuperan por centrifugación, se depositan en una lámina, se tiñen y se observan al microscopio. Citología por punción-aspiración con aguja fina (PAAF) Mediante esta técnica se pueden obtener muestras de: •Lesiones superficiales palpables. La muestra se puede obtener en la consulta del médico o en radiología, con una aguja fina corriente. Se usa frecuentemente para el diagnóstico diferencial entre lesión benigna y cáncer en casos de quistes y nódulos superficiales. Los órganos a los que se aplica esta técnica con más frecuencia son mamas, tiroides, ganglios linfáticos, glándulas salivales, piel, tejidos blandos y próstata. •Lesiones profundas no palpables pero visualizables por técnicas de imagen. En este caso, la toma de muestras se debe realizar bajo control de imágenes ecográficas o de tomografía computarizada. Se realiza en pacientes hospitalizados, utilizando agujas finas largas de diseños especiales. Los órganos a los que se aplica esta técnica con más frecuencia son pulmones, mediastino, hígado, páncreas, riñón y ovario, para el diagnóstico diferencial entre lesiones benignas y malignas. Incluso en el caso de lesiones profundas, la toma de muestra citológica es más fácil, más económica y menos cruenta que la toma de una biopsia. El procesamiento es también más sencillo y el resultado se puede obtener con más rapidez. Indicaciones diagnósticas •Determinar si un proceso es tumoral o no tumoral. En el caso de los no tumorales, se puede establecer el diagnóstico de patologías como: Procesos inflamatorios agudos. Inflamación crónica granulomatosa, en la que se produce tejido granulomatoso durante la curación de heridas o úlceras. Amiloidosis, que es una acumulación o depósito de sustancia hialina. •Saber si un tumor es benigno o maligno. •Identificar recidivas tumorales y metástasis. •Establecer el estadio de una neoplasia. La obtención de muestras Una citología por punción-aspiración está constituida por cuatro fases: 1.Palpación cuidadosa o localización mediante técnicas de imagen. 2.Punción con técnica correcta. Normalmente se efectúan tres punciones de cada tumoración, en diferentes zonas y a distintas profundidades, con el fin de asegurar material suficiente y representativo de toda la masa tumoral. 3.Preparación de los frotis. Las tres punciones nos aseguran un mínimo de cuatro extensiones, ya que no desechamos el portaobjetos que hemos utilizado para hacerlas. 4.Estudio al microscopio. Los estudios Las extensiones se tiñen y se observan al microscopio para estudiar la morfología de las células. Las tinciones más habituales en citología son la de Papanicolaou (PAP), la May-GrünwaldGiemsa (MGG) y la hematoxilina-eosina (HE). La selección depende del órgano que se va a estudiar y de los protocolos establecidos en cada caso. Papanicolau La punción de mama La PAAF de mama es una técnica muy importante debido a la elevada frecuencia de las patologías mamarias y a la elevada tasa de malignidad que presentan. Los criterios que se tienen en cuenta para realizar una PAAF de mama, son variados y discutidos. En principio, se puncionan los nódulos de cuyo diagnóstico se duda, y aquellos que se puedan resolver mediante la punción (quistes que se podrán vaciar). Los tumores mamarios • Tumores benignos. Pueden ser: No epiteliales. Son semejantes a los que se describen en otras ubicaciones y no poseen características especiales: lipoma, fibroma, angioma, neurofibroma… Epiteliales. El papiloma (adenoma) de los grandes conductos es un tumor subareolar que corresponde a una proliferación de los elementos epiteliales. Se detecta un nódulo palpable subareolar y puede producirse sangrado por el pezón. Tumores mixtos. El fibroadenoma es la lesión tumoral más frecuente de la mama. Se observa principalmente en mujeres menores de treinta años como un nódulo generalmente único, elástico, desplazable, indoloro, muy bien delimitado. • Tumores malignos. Pueden ser: Sarcomas. Se pueden presentar en la mama, aunque no son frecuentes. Son fibrosarcomas, liposarcomas, osteosarcomas, angiosarcomas y otros tumores no epiteliales malignos. Carcinomas. El carcinoma mamario es el carcinoma más frecuente en la mujer. La mayoría, cerca del 75%, se observa después de los cuarenta años de edad. Se detecta como una masa firme, de tamaño variable, granulosa, de color blanco, seca, con pequeñas estrías o puntos. BIOPSIAS Llamamos biopsia al procedimiento por el cual se remueve tejido de un organismo para su visualización macroscópica y microscópica con fines de diagnóstico, pronóstico y seguimiento. Tipos de biopsias Se pueden clasificar según distintos criterios: • Según requieran o no de una técnica complementaria: Biopsia dirigida. Cuando para la obtención es necesario utilizar métodos complementarios que ayuden a localizar la lesión. Biopsias endoscópicas. Se utiliza un endoscopio, con el que generalmente se toma ya la muestra. Biopsias estereotácticas. Recurren a métodos de imagen tridimensionales, con un sistema de coordenadas, para localizar la lesión y obtener tejido. Se usan principalmente en las mamas y en el sistema nervioso central. Biopsia no dirigida. Cuando se realiza directamente, sin apoyo de ningún sistema de imagen. • Según la parte de la lesión que se extraiga: Biopsia incisional. Se corta o se extirpa quirúrgicamente solo un trozo de tejido, masa o tumor. Se utiliza cuando los órganos no se pueden extirpar, o si la lesión es muy grande o difusa. Biopsia excisional o exéresis. Es la extirpación completa de un órgano o un tumor, que incluye habitualmente tejido normal adyacente para tener un margen de seguridad.Este tipo de biopsia es ideal para lesiones pequeñas. • Según la forma de acceso: Biopsia abierta. El cirujano hace una incisión en el área afectada y extrae el tejido. Es una cirugía que se realiza bajo anestesia general o local. Las clasificamos en dos tipos, según el procedimiento que se aplique: Biopsia postoperatoria. La muestra se lleva al laboratorio para su estudio. Se hace cuando en el quirófano no hay más actuaciones posibles, aunque el resultado indique que es un tumor maligno. Biopsia extemporánea o intraoperatoria. Se realiza in situ, con el paciente aún en quirófano. En un periodo inferior a diez minutos se debe preparar y observar la muestra, y emitir un diagnóstico oncológico, que determinará las siguientes actuaciones del cirujano. Se aplica cuando hay actuaciones quirúrgicas posibles en caso de malignidad (retirar más tejido, el órgano entero, los ganglios de la zona, etc.). Biopsia cerrada. Solamente se practica una pequeña incisión para introducir el instrumento con que se tomará la muestra. Es el caso de las biopsias que se realizan por endoscopía, o de otros tipos de biopsias que estudiaremos a continuación. Biopsia con aguja gruesa (BAG) La biopsia con aguja gruesa (BAG) consiste en la obtención de una muestra de tejido con agujas especiales de calibre grueso. La técnica es similar a la citología por punción con aguja fina, pero usando agujas de mayor calibre. La punción en este caso se hace con pistola automática y es necesario practicar previamente una pequeña incisión en la piel para introducir la aguja. La aguja, con su calibre grueso, recoge tejido en su interior, que luego se preparará y se observará al microscopio. Esta técnica se puede llevar a cabo sobre lesiones palpables y no palpables. Las biopsias en lesiones no palpables deben ser dirigidas mediante un sistema que sirva de guía para alcanzar la lesión con precisión. Se aplica en el diagnóstico de patologías de órganos parenquimatosos en forma difusa (cirrosis hepáticas, glomerolopatía, etc.) o localizadas (tumores). La BAG guiada por ecografía transrectal es el método más importante para diagnosticar un cáncer de próstata. Biopsia por punción tipo tru-cut Consiste en la obtención de pequeños cilindros de tejido para su estudio. Esta es una técnica que puede usarse tanto para la piel, en tumores fácilmente palpables y con aspecto de ser cancerosos, como para los órganos internos (riñón, hígado, próstata, etc.), en este segundo caso mediante guía ecográfica. El estudio de la muestra permite determinar si el tumor es maligno o no, y de qué tipo es. Se realiza bajo anestesia local, y requiere un tipo especial de aguja. Las agujas para punción tipo tru-cut son huecas y de calibre grueso, y tienen una cánula interior y un dispositivo para accionarlas. Se introduce la aguja cerrada hasta la zona de la lesión; cuando esté ahí, se abre y se sigue avanzando. Esto hace que el interior de la aguja se llene de tejido. Una vez lleno, se acciona la cánula interior, que desciende, con lo cual corta y encierra el tejido que había dentro de la aguja. De esta forma, queda atrapado en el interior un pequeño cilindro de tejido, que se obtiene tras recuperar la aguja. Biopsia por perforación o punch La biopsia por perforación o punch consiste en obtener una muestra de piel mediante el uso de un sacabocados. La técnica se aplica bajo anestesia local en lesiones superficiales de piel y mucosas, principalmente bucal y perianal, y permite conseguir muestras de epidermis y dermis. Para obtener una muestra por perforación se requiere un instrumento que se denomina sacabocados. Es un instrumento longitudinal de un cierto grosor, con una empuñadura en un extremo y una cavidad en el otro. Los bordes de la cavidad son cortantes, de forma que cuando se aplica el instrumento sobre la piel, los bordes cortan el tejido y la cavidad evita su aplastamiento. Luego se retira el sacabocados, se sujeta el tejido con unas pinzas, y con un bisturí o unas tijeras se acaba de cortar por la base para obtener el fragmento. AUTOPSIAS Una autopsia es un examen post mórtem. Las causas que justifican este examen, según establece la Ley 29/1980, pueden ser: • Que un estudio clínico completo no haya bastado para caracterizar suficientemente la enfermedad que ha causado la muerte. • Que un estudio clínico haya bastado para caracterizar la enfermedad suficientemente, pero exista un interés científico definido en conocer aspectos de la morfología o de la extensión del proceso. • Que un estudio clínico incompleto haga suponer la existencia de lesiones no demostradas que pudieran tener un interés social, familiar o científico. Las autopsias clínicas Todos los hospitales pueden contar con una sala de autopsias para realizar este examen a las personas fallecidas en el hospital, con la autorización de sus familiares. En el caso de que antes de iniciar el examen o durante este, se detecte algún signo que haga sospechar que la causa de la muerte no ha sido natural, se debe suspender la autopsia y ponerlo en conocimiento del juzgado de guardia. Las autopsias clínicas las realizan médicos anatomopatólogos, asistidos por otros profesionales, entre los que se suele encontrar un técnico de laboratorio de anatomopatología. Procedimiento Durante una autopsia se lleva a cabo una observación macroscópica y una toma de muestras de todas las estructuras anatómicas. Ante cualquier observación patológica (exudados, tumores, etc.) se toman muestras adicionales para su análisis. Los análisis que se realizan pueden ser de todo tipo: bioquímico, microbiológico, hematológico, histológico, etc. Es importante contar con información clínica detallada a fin de tomar muestras para los estudios especiales que puedan ser de interés y aplicar la técnica de recogida y conservación más adecuada para esa situación. La autopsia es un procedimiento largo, que está muy protocolizado para evitar que el patólogo olvide nada. Se comienza por el cráneo y el sistema nervioso central, a continuación se sigue con la zona torácica y se acaba con el abdomen. De cada órgano, si no se observa nada anormal, se toman al menos dos muestras, lo cual supone que durante una autopsia se genera una gran cantidad de muestras, que deben quedar perfectamente identificadas. La mayoría de las muestras son cortes histológicos que se llevan al laboratorio de anatomía patológica para su estudio pero, como ya hemos mencionado, también pueden recogerse muestras a las que se deban realizar análisis clínicos.
