UNIVERSIDAD POLITÉCNICA ESTATAL DEL CARCHI FACULTAD DE INDUSTRIAS AGROPECUARIAS Y CIENCIAS AMBIENTALES CARRERA DE ENFERMERÍA TEMA: Hiperbilirrubinemia Multifactorial AUTOR/ES: Roberto Antonio Chinguá Narváez TÉCNICO DOCENTE: Lic. Elena Landazuri Lugar y fecha Ibarra, 19 de enero del 2022 UNIVERSIDAD POLITECNICA ESTATAL DEL CARCHI FACULTAD DE INDUSTRIAS AGROPECUARIAS Y CIENCIAS AMBIENTALES CARRERA DE ENFERMERÍA ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 3 2. OBJETIVOS ............................................................................................................ 4 2.1 Objetivo General.......................................................................................... 4 2.2 Objetivos Específicos ................................................................................... 4 3. JUSTIFICACIÓN ..................................................................................................... 5 4. MARCO TEÓRICO ................................................................................................ 6 4.1 Concepto ..................................................................................................... 6 4.2 Factores de riesgo ........................................................................................ 6 4.3 Manifestaciones Clínicas ............................................................................. 8 4.4 Cuidados de Enfermería (Recomendaciones) ....................................... 12 5. CONCLUSIÓN..................................................................................................... 13 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS ......................................................................... 13 7. Bibliografía ............................................................ ¡Error! Marcador no definido. 8. ANEXOS .............................................................................................................. 14 UNIVERSIDAD POLITECNICA ESTATAL DEL CARCHI FACULTAD DE INDUSTRIAS AGROPECUARIAS Y CIENCIAS AMBIENTALES CARRERA DE ENFERMERÍA 1. INTRODUCCIÓN Hiperbilirrubinemia se define como niveles de bilirrubina por encima 5mg/dl, en tanto que ictericia es la coloración amarillenta de la piel y mucosas que ocurre por impregnación de la bilirrubina en la piel. La hiperbilirrubinemia es la manifestación clínica de una gran variedad de patologías. Entre las causas se describen tres grupos: por incremento en la producción, disminución en la captación y conjugación hepática y problemas en la eliminación de bilirrubina. Por la presentación se divide en ictericia fisiológica que se presenta después de las 24 horas de vida, con un pico entre las 72 – 120 horas y que se resuelve entre los 7 – 10 días de vida. En los recién nacidos pretérminos los niveles de bilirrubina pueden llegar a 12mg/dl en el quinto día de vida, sin que se identifique una causa especifica. La ictericia patológica es de aparición temprana, antes de las 24 horas de vida y en la mayoría de los casos es de origen hemolítico. En este grupo encontramos las isoinmunizaciones por incompatibilidad Rh, incompatibilidad ABO con pruebas de Coombs positivo, subgrupos sanguíneos con pruebas de Coombs negativo, alteraciones intrínsecas del eritrocito, entre otras. Un incremento de la bilirrubina mayor a 0.5mg/dl/hora, signos de enfermedad subyacente: vómitos, intolerancia a la alimentación, fiebre, deshidratación, pérdida de peso, apneas, persistencia de la ictericia en neonatos a término con más de 8 días de vida y en pretérminos con14 días de vida, precisaran intervención médica. La mayor parte de casos de hiperbilirrubinemia en el periodo neonatal es causada por la bilirrubina indirecta, que tiene gran importancia por su conocido efecto neurotóxico y ha sido objeto de extensa investigación. También se han descrito otros síntomas y signos que están presentes en varios pacientes al momento del ingreso a la unidad de cuidados neonatales, como deshidratación, alteraciones electrolíticas, hipoglicemia, falla renal aguda entre otras. En el recién nacido cuando la hiperbilirrubinemia no es tratada adecuadamente acarrea graves consecuencias adversas, siendo la más importante el Kernicterus, siendo sustancial la necesidad de un abordaje integral en el estudio de la hiperbilirrubinemia, de las características de los pacientes, la presencia de UNIVERSIDAD POLITECNICA ESTATAL DEL CARCHI FACULTAD DE INDUSTRIAS AGROPECUARIAS Y CIENCIAS AMBIENTALES CARRERA DE ENFERMERÍA factores asociados y la presencia de otras alteraciones como deshidratación y trastornos electrolíticos, que también requerirán un tratamiento oportuno. 2. OBJETIVOS 2.1 Objetivo General • Proporcionar información relevante sobre la hiperbilirrubinemia multifactorial con el fin de prevenir futuras complicaciones que por la condición del paciente llegan a presentarse 2.2 Objetivos Específicos • Identificar las manifestaciones clínicas, con el fin de conocer que síntomas/signos pueden padecer las pacientes • Analizar, a través de la revisión bibliográfica, los planes o cuidados de enfermería dirigidos a mujeres con embarazo gemelar • Identificar cuales son los exámenes más apropiados para este tipo de paciente para con ello brindar una atención adecuada UNIVERSIDAD POLITECNICA ESTATAL DEL CARCHI FACULTAD DE INDUSTRIAS AGROPECUARIAS Y CIENCIAS AMBIENTALES CARRERA DE ENFERMERÍA 3. JUSTIFICACIÓN La hiperbilirrubinemia neonatal es una de las manifestaciones más frecuentes en el periodo neonatal, la cual puede presentarse tanto de una forma fisiológica como patológica. Existen factores de riesgo que nos ayudan a establecer si nos encontramos ante pacientes con ictericia grave. En el área de neonatología es una de las causas de reingreso más comunes y por ser una enfermedad que tiene un alto costo económico, así como un gran impacto socio familiar y complicaciones, es muy importante realizar el estudio de esta patología. Es de gran necesidad establecer las caracterizaciones clínicas de los pacientes con hiperbilirrubinemia neonatal para así implementar medidas preventivas, un manejo eficaz, mejorar el enfoque que damos a esta patología para poder tener un mejor abordaje en el diagnóstico, terapéutico, con la finalidad de proporcionar la mejor atención medica al paciente. UNIVERSIDAD POLITECNICA ESTATAL DEL CARCHI FACULTAD DE INDUSTRIAS AGROPECUARIAS Y CIENCIAS AMBIENTALES CARRERA DE ENFERMERÍA 4. MARCO TEÓRICO 4.1 Concepto La hiperbilirrubinemia aparece cuando hay demasiada bilirrubina en la sangre de su bebé. La bilirrubina se produce por la descomposición de los glóbulos rojos. A los bebés les resulta difícil deshacerse de la bilirrubina. Puede acumularse en su sangre, sus tejidos y sus líquidos. La bilirrubina tiene un color especial. Hace que la piel, los ojos y otros tejidos del bebé se vuelvan amarillentos (ictericia). La ictericia puede aparecer enseguida del nacimiento de su bebé. O puede aparecer después, en cualquier momento. 4.2 Etiología La ictericia neonatal puede ser causada por la propia inmadurez del organismo del recién nacido, siendo esta ictericia considerada fisiológica. No obstante, sus causas más frecuentes son: • La edad • Grado de prematurez. • Estado de salud. • La neurotoxicidad es la consecuencia principal de la hiperbilirrubinemia neonatal. Cuando la concentración sérica de bilirrubina es marcadamente alta. • Cuando la concentración sérica de albúmina es marcadamente baja (p. ej., en recién nacidos pretérmino). • Cuando la bilirrubina es desplazada de la albúmina por sustancias competitivas Las sustancias competitivas son fármacos (p. ej., sulfisoxazol, ceftriaxona, aspirina) y ácidos grasos libres y iones hidrógeno (p. ej., en recién nacidos en ayunas, sépticos o acidóticos). (Chang, 2018) 4.3 Factores de riesgo Los factores cuya presencia incrementa el riesgo de presentar ictericia neonatal tenemos: UNIVERSIDAD POLITECNICA ESTATAL DEL CARCHI FACULTAD DE INDUSTRIAS AGROPECUARIAS Y CIENCIAS AMBIENTALES CARRERA DE ENFERMERÍA Factores de riesgo elevado: • Cifras de bilirrubina sérica y cutánea en zonas de alto riesgo al alta. • Ictericia observada en las primeras 24 horas. • Incompatibilidad de grupo sanguíneo y Rh. • Otras enfermedades hemolíticas conocidas (deficiencia de G6PD, síndrome de CrijlerNajjar, síndrome de Gilbert). • Prematurez • Hermano con antecedentes de fototerapia. • Céfalo hematoma o contusiones importantes, hemolisis. • Raza asiática. • Policitemía Factores de riesgo mínimo: • Alteración del circuito entero hepático (obstrucción intestinal y fibrosis quística) Factores decrecientes: • Cifras de bilirrubina sérica y cutánea en zonas de bajo riesgo • Sexo varón • Lactancia materna inadecuada • Hipotiroidismo • Edad gestacional. 37 -38 semanas. • Aparición de ictericia antes del alta. • Bilirrubina sérica y cutánea en zonas de alto riesgo intermedio al alta. • Alta hospitalaria después de 72 horas • • Lactancia artificial exclusiva 4.4 Patogénesis Es un fenómeno biológico que ocurre comúnmente en los recién nacidos, como resultado de un desequilibrio entre la producción y laeliminación de la bilirrubina,se considera hiperbilirrubinemia neonatal agravada cuando las cifras de bilirrubina excedieron, en los recién nacidos a término, los 13 mg/dL (210 μml/L) y en recién nacidos pretérminos, los 15 mg/dL (250 μml/L) UNIVERSIDAD POLITECNICA ESTATAL DEL CARCHI FACULTAD DE INDUSTRIAS AGROPECUARIAS Y CIENCIAS AMBIENTALES CARRERA DE ENFERMERÍA La causa más común los cuadros hemolíticos, los cuales pueden ser desencadenados por incompatibilidad sanguínea materno-fetal del grupo ABO o grupo Rhesus (Rh). De ictericia neonatal patológica son los procesos sépticos, traumatismos, enfermedades que afectan los procesos de conjugación de la bilirrubina en el hígado como el síndrome de Gilbert, Criggler- Najjar I y II. Tambiénencontramos la atresia de las vías biliares, la cual se diferencia de las patologías mencionadas anteriormente por provocar elevación de la bilirrubina directa (Chang, 2018) 4.5 Manifestaciones Clínicas El color amarillento de la piel y de la parte blanca de los ojos es un signo de la ictericia infantil que, por lo general, aparece entre el segundo y el cuarto día después del nacimiento El tinte ictérico no sólo está presente en la piel y conjuntivas, sino que también puede apreciarse en el LCR, lágrimas y saliva, especialmente en los casos patológicos. Es conveniente valorar la presencia de coluria y acolia, ya que son datos de gran valor diagnóstico. La presencia de hepatomegalia precoz es sugestiva de infección prenatal o de enfermedad hemolítica por incompatibilidad Rh. A esto además las zonas de kramer con coloración Amarillenta • Zonas de Kraner Zona ictérica Bilirrubina esperable I Cara < 5mg/dl II Mitad superior del tronco 5 – 12 mg/dl III Incluye abdomen 8 – 16 mg/dl IV Porción proximal de extremidades 10 – 15 mg/dl V Porción distal de extremidades > 15 mg/dl UNIVERSIDAD POLITECNICA ESTATAL DEL CARCHI FACULTAD DE INDUSTRIAS AGROPECUARIAS Y CIENCIAS AMBIENTALES CARRERA DE ENFERMERÍA Ilustración 1 ZONAS DE KRAMER Otras manifestaciones son: • Ictericia en el primer día de vida • BTS > 18 mg/dL • Velocidad de aumento de BTS > 0,2 mg/dL por h (> 3,4 μmol/L por h) o > 5 mg/dL por día • Concentración de bilirrubina conjugada > 1 mg/dL (> 17 μmol/L) si la BTS es < 5 mg/dL o > 20% de la BTS (sugiere colestasis neonatal) • Ictericia después de las 2 semanas de edad • Letargo, irritabilidad, dificultad respiratoria 4.6 Tratamiento TRATAMIENTO ESPECÍFICO. Como principio general es importante mantener una hidratación adecuada, ya sea incrementando y estimulando la alimentación oral y/o canalizando una vena que permita la administración de fluidos. Los principales tratamientos comprenden a la luminoterapia, tratamiento farmacológico y el recambio sanguíneo. LUMINOTERAPIA. La luminoterapia o fototerapia convencional e intensiva, se utiliza la luz blanca o la azul fluorescentes. Su efecto es local, actuando sobre la bilirrubina circulante a través de los capilares cutáneos, transformándola en isómeros no tóxicos (lumirrubina) e hidrosolubles. Existe una relación directa entre la UNIVERSIDAD POLITECNICA ESTATAL DEL CARCHI FACULTAD DE INDUSTRIAS AGROPECUARIAS Y CIENCIAS AMBIENTALES CARRERA DE ENFERMERÍA intensidad de la luz, la superficie expuesta de la piel y su efecto terapéutico. Es importante cambiar de posición al paciente y tener la mayor superficie corporal desnuda expuesta a los efectos de la luminoterapia, con excepción de los ojos que deben estar cubiertos, para evitar posibles daños retinianos. La luminoterapia se utiliza en forma continua, aunque la forma intermitente es también efectiva. De esta manera no limitamos el tiempo de contacto del niño con su madre y mantenemos la lactancia materna exclusiva a libre demanda. La dosis lumínica útil está entre 6-9 mw/cm2/ nm, en la longitud de onda entre 420-500 nm. Generalmente se utiliza la luz blanca o la luz azul con un mínimo de seis de tubos. La distancia paciente-luminoterapia aconsejada es de 20-30 cm, con una protección plástica (plexiglás) para evitar la irradiación infrarroja y los accidentes casuales. La luminoterapia es el método mayormente utilizado para el tratamiento y profilaxis de la ictericia neonatal indirecta. Disminuye los niveles de bilirrubinemia independientemente de la madurez del neonato, la presencia o no de hemólisis o el grado de ictericia cutánea y disminuye la necesidad de recambio sanguíneo. La efectividad de la luminoterapia guarda una relación directa con los niveles de bilirrubina sérica, a mayores niveles mayor efectividad. Se recomienda suspender la luminoterapia cuando se comprueba descenso de los niveles de bilirrubina en 4-5 mg/dL y por debajo de 14-15mg/dL. El efecto de rebote es menor a un mg/dL y es infrecuente. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El fenobarbital es un potente inductor enzimático, especialmente de la glucuroniltransferasa mejorando la conjugación de la bilirrubina. Se aconseja administrar entre 2-5 mg/kg/día en tres dosis por 7-10 días. Su acción es tardía y se necesita 3-4 días para obtener niveles séricos terapéuticos. El tratamiento exclusivo con fenobarbital o asociado con luminoterapia adecuada, utilizado en forma cautelosa y en circunstancias especiales, puede evitar el recambio sanguíneo. El agar gel o carbón administrados por vía oral, son sustancias no absorbibles que se unen a la bilirrubina intestinal, facilitando su eliminación, disminuyendo el círculo entero-hepático. UNIVERSIDAD POLITECNICA ESTATAL DEL CARCHI FACULTAD DE INDUSTRIAS AGROPECUARIAS Y CIENCIAS AMBIENTALES CARRERA DE ENFERMERÍA Las protoporfirinas como la protoporfirina-estaño (PPSn) y la mesoporfirina estaño (MPSn), han sido utilizadas recientemente en casos de hiperbilirrubinemia de diversas causas con resultados favorables. Estos compuestos se fijan a la hemo- oxigenasa más ávidamente que el propio factor hem, bloqueando de esta manera el acceso del sustrato natural al punto de fijación de la enzima inhibiendo la degradación del factor hem y por consiguiente la producción de bilirrubina. Como estos compuestos no contienen hierro y por lo tanto no pueden fijar el oxígeno, no pueden ser transformados oxidativamente en bilirrubina por la enzima hemo-oxigenasa, por lo que permanecen intactos hasta que se excretan. Los compuestos se presentan en viales para inyección intramuscular (20 umol/mL); la dosis recomendada es de 6 umol/kg IM en dosis única en las primeras 24 horas después del nacimiento. La gammaglobulina intravenosa se recomienda para disminuir la hemólisis, sobre todo en casos de incompatibilidad de grupo en dosis de 0,5- 1 g por kg administrada en dos horas, pudiendo repetirse si es necesario. RECAMBIO SANGUÍNEO. Este procedimiento se reserva para los casos refractarios a las medidas anteriores y para los de hemólisis severas, es muy efectivo para la remoción de anticuerpos antieritrocitarios y bilirrubina, así como para reponer hemoglobina, disminuir la anemia y mejorar el volumen plasmático. Mientras se prepara el recambio sanguíneo, se debe colocar al neonato bajo luminoterapia intensiva y realizar controles seriados de bilirrubina sérica total. La tendencia actual es tratar de evitarla, puesto que es un procedimiento cruento que necesita espacio e instrumental estéril, costoso en tiempo y dinero y la utilización de sangre implica el riesgo de transmisión de múltiples enfermedades. En casos de prematuros, se sugiere evitar que el nivel de bilirrubina indirecta sobrepase el equivalente al 1% del peso del neonato, hasta los 2000 g de peso. TRATAMIENTO URGENTE DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA SEVERA. Una vez reconocido cualquier signo de encefalopatía bilirrubínica o si los niveles de la bilirrubina sérica total sobrepasan >30 mg/dL o si la luminoterapía UNIVERSIDAD POLITECNICA ESTATAL DEL CARCHI FACULTAD DE INDUSTRIAS AGROPECUARIAS Y CIENCIAS AMBIENTALES CARRERA DE ENFERMERÍA intensiva no disminuye los niveles de bilirrubina < 0.5 mg/dL/h, la meta del tratamiento es la pronta, rápida y segura reducción de la sobrecarga de bilirrubina. Para lo cual se sugiere recambio sanguíneo como único método efectivo para eliminar bilirrubina en un neonato sintomático y disminuir el daño cerebral, utilizando mientras uno se alista, luminoterapia intensiva (>30 µW/cm2/nm con el propósito de reducir los niveles de bilirrubina > 0.5 mg/dL/h. (Chang, 2018) 4.7 Prevención En los recién nacidos, cierto grado de ictericia es normal y probablemente no se pueda prevenir. El riesgo de ictericia grave a menudo puede reducirse alimentando a los bebés al menos de 8 a 12 veces al día durante los primeros días e identificando cuidadosamente a los bebés en mayor riesgo 4.8 Cuidados de Enfermería • Observar signos de ictericia. • Explicar a los padres los procedimientos y cuidados de la fototerapia. • Aplicar gafas para cubrir los ojos, evitando ejercer demasiada presión. • Vigilar signos vitales. • Colocar las luces encima del bebé a la altura adecuada. • Cambiar la posición del bebé cada tres horas o según protocolo. • Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo. • Crear un ambiente tranquilo y de apoyo. • Controlar la integridad de la piel de los pezones. • Proporcionar fórmulas suplementarias solo en caso necesario. • Vigilar la capacidad del bebé para mamar. • Animar a la madre a usar los dos pechos en cada toma. • Facilitar la comodidad y la intimidad al dar el pecho. • Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, si procede. • Pesar a diario y controlar la evolución. • Contar o pesar pañales, si procede. • Realizar un registro preciso de la ingesta y eliminación UNIVERSIDAD POLITECNICA ESTATAL DEL CARCHI FACULTAD DE INDUSTRIAS AGROPECUARIAS Y CIENCIAS AMBIENTALES CARRERA DE ENFERMERÍA • Observar color, cantidad y gravedad específica de la orina. • Vigilar la presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado respiratorio. • Vigilar ingresos y egresos: llevar registro exhaustivo. (Ballarín, 2021) 5. CONCLUSIÓN • La ictericia neonatal continúa siendo una importante causa de ingreso hospitalario en la unidad de Neonatología de esta casa de salud, siendo fundamental la identificación de la ictericia fisiológica y la patológica con la finalidad de iniciar un tratamiento oportuno y evitar complicaciones en la salud del neonato. • La edad del recién nacido más frecuente es de 4 a 7 días de vida. • La hiperbilirrubinemia multifactorial o fisiológica sigue siendo la primera causa etológica. • La hiperbilirrubinemia fisiológica se presenta con mayor frecuencia en recién nacidos a término adecuados para la edad gestacional. 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS Bibliografía Ballarín, A. (14 de 06 de 2021). Plan de cuidados de la ictericia neonatal. Obtenido de https://revistasanitariadeinvestigacion.com/plan-decuidados-de-la-ictericia-neonatal/ Chang, P. (2018). HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL-UCIN IESS CEIBOS. Obtenido de http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/36192/1/CD%202735%20BARCIA%20CAMPODONICO%20YOKASTA%20VANESSA%20MACIAS% 20GILER%20KATHERINE%20GISEL.pdf UNIVERSIDAD POLITECNICA ESTATAL DEL CARCHI FACULTAD DE INDUSTRIAS AGROPECUARIAS Y CIENCIAS AMBIENTALES CARRERA DE ENFERMERÍA 7. ANEXOS Resumen La hiperbilirrubinemia es considerada uno de los problemas más comunes de los recién nacidos (RN), se determina por el aumento de la bilirrubina, manifestándose como ictericia; reflejando un color amarillento en la piel y en la mucosa del neonato, se lo diagnostica dependiendo la escala de Kramer, siendo este una técnica que estima la concentración de la bilirrubina. La incidencia global a nivel mundial se reportó 99 casos por 100.000 nacidos vivos, la mayoría de incidencia se reporta en África y las más bajas en Europa, basándose en los datos de hospitales demuestran que la ictericia severa es una de las principales causas de hospitalización en la primera semana de vida, representa el 35% de las readmisiones hospitalarias y con la enfermedad de kernicterus varía de 0-2 a 2-7 casos por 100.000 nacido vivos. En Ecuador no se encuentran datos actualizados en base, a esto se consideró la publicación del ministerio de salud pública en el año 2013 el cual se reportó una prevalencia de 6.9% de ictericia neonatal no especificada. La hiperbilirrubinemia viene siendo la tercera causa de morbilidad infantil, esta corresponde entre 60 y 90% de morbilidad según las estadísticas internacionales. Por tal motivo se propuso desarrollar la investigación titulada: “Hiperbilirrubinemia neonatal, prevalencia, causas, patogénesis”, con el fin de considerar realizar estudios y publicaciones académicas sobre el tema de relevancia ya que actualmente no existe base de datos en Ecuador que sustente esta problemática. Así como también demostrar las causas que originan dicha patología en neonatos e informar sobre la prevalencia de la misma. Los niveles de ictericia y los niveles de bilirrubina es menor en los recién nacidos (RN) de piel oscura que en los de piel clara; se desarrolla en la primera semana de vida, y se lo clasifica en patógeno y no patógeno, los niveles elevados de bilirrubina, no conjugada denominados liposolubles pueden causar neurotoxicidad, mientras que la bilirrubina conjugada hidrosoluble no lo causa, este es el producto final del catabolismo de la hemoglobina por el sistema reticuloendotelial transportándose a las células hepáticas unida a la albúmina sérica. Si llegase a existir una complicación de la encefalopatía bilirrubinica, la cual la bilirrubina puede atravesar la barrera hematoencefálica consigue UNIVERSIDAD POLITECNICA ESTATAL DEL CARCHI FACULTAD DE INDUSTRIAS AGROPECUARIAS Y CIENCIAS AMBIENTALES CARRERA DE ENFERMERÍA agravar la salud del neonato y puede causar kernicterus siendo esta la fase más grave de la ictericia neonatal UNIVERSIDAD POLITECNICA ESTATAL DEL CARCHI FACULTAD DE INDUSTRIAS AGROPECUARIAS Y CIENCIAS AMBIENTALES CARRERA DE ENFERMERÍA RUBRICA INSTRUCCIÓN CLÍNICA CRITERIO PARÁMETRO 1.Presentación personal 2.Presentación del tema DESCRIPCIÓN a. Cabello recogido, sin aretes, con mandil blanco con identificación a. Enuncia la temática b. Da a conocer quiénes son los integrantes. c. Inicia a la hora prevista con sus respectivas ayudas d. Motivación en un tiempo máximo de tres minutos e. Realiza una evaluación Diagnóstica. f. Desarrolla el contenido PRESENTACIÓN g. Realiza la evaluación final ORAL 3.Exposición Se tomará en cuenta el dominio y oral seguridad de la temática desarrollada, secuencia y aplicación práctica. 4. Ayuda Se sugiere al estudiante realizar en didáctica base a mapas conceptuales (no sea fiel copia del original) puede hacerse en láminas de acetato, rota folios o Power Point, demostraciones, etc. PRESENTACIÓN Trabajo escrito 1. Tomará en cuenta la ESCRITA presentación, el contenido científico, la redacción y las faltas de ortografía, validez científica, relevancia y actualidad 2. Bibliografía de acuerdo con normas APA sexta edición TOTAL FIRMA DEL ESTUDIANTE PUNTAJE EVALUACIÓN 0.5 0.25 0.20 0.30 0.25 0.50 0.50 0.50 2 1.50 2,50 1 10 PUNTOS FIRMA DEL TUTOR IES UNIVERSIDAD POLITECNICA ESTATAL DEL CARCHI FACULTAD DE INDUSTRIAS AGROPECUARIAS Y CIENCIAS AMBIENTALES CARRERA DE ENFERMERÍA Actividad supervisada por: NOMBRE CARGO FIRMA Docente responsable de la asignatura: NOMBRE Observaciones: CARGO FIRMA Medicina Universitaria 2009;11(45):226-230 medicina universitaria www.elsevier.com.mx ARTíCULo oRIGINAL Prevalencia y factores de riesgo para hiperbilirrubinemia indirecta neonatal en un hospital universitario José alfredo Gallegos-Dávila,1 Isaías rodríguez-balderrama,1 rogelio rodríguezbonito,1 valdemar abrego-Moya,2 Gabriel rodríguez-camelo.1 1 Servicio de Neonatología Departamento de Pediatría Facultad de Medicina y Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Universidad Autónoma de Nuevo León, México. 2 Recibido: febrero, 2009. Aceptado: noviembre, 2009 Palabras clave Hiperbilirrubinemia indirecta; Ictericia; Recién nacido; Prevalencia; Factores de riesgo. resumen Antecedentes: La ictericia neonatal es un problema frecuente y es ocasionada casi siempre por elevación de bilirrubina indirecta. Es causa importante de readmisiones a unidades neonatales. La etiología incluye diferentes factores del recién nacido, de la madre o de ambos. Las complicaciones pueden ser serias e incapacitantes. Objetivo: Conocer la prevalencia de la hiperbilirrubinemia indirecta neonatal y los factores de riesgo de la misma, en la Unidad de Cuidados Especiales Neonatales del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González. Material y método: Estudio observacional, analítico, prospectivo, que incluyó recién nacidos que ingresaron con diagnóstico de hiperbilirrubinemia indirecta, o bien que la desarrollaron durante su estancia. Se analizó una serie de variables y se compararon con un grupo control. Resultados: La prevalencia de hiperbilirrubinemia indirecta neonatal fue de 17%. Los factores de riesgo asociados fueron la edad gestacional menor de 35 semanas (p < 0.05, RR = 1.45, IC 95%: 1.03 - 2.05), la alimentación al seno materno exclusivo (p < 0.05, RR = 1.83, IC 95%: 1.08 - 3.08), y la sepsis (p < 0.05, RR = 1.88, IC 95%: 1.10 - 2.05). La edad de aparición de la ictericia en promedio fue 4.5 ± 2.2 días. Conclusiones: La prevalencia de hiperbilirrubinemia indirecta neonatal en nuestro hospital es discretamente mayor a lo reportado por otras instituciones similares. Los factores de riesgo más observados son la edad gestacional menor a 35 semanas, la alimentación al seno materno exclusivo y la sepsis. Se deben intensiicar los esfuerzos para vigilar a los recién nacidos durante la primer semana de vida. Conclusiones: La prevalencia de hiperbilirrubinemia indirecta neonatal en nuestro hospital es discretamente mayor a lo reportado por otras instituciones similares. Los factores de riesgo más observados son la edad gestacional menor a 35 semanas, la alimentación al seno materno exclusivo y la sepsis. Se deben intensiicar los esfuerzos para vigilar a los recién nacidos durante la primer semana de vida. Correspondencia: Dr. José Alfredo Gallegos Dávila. Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Servicio de Neonatología 5º Piso. Facultad de Medicina y Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Universidad Autónoma de Nuevo León. Avenida Francisco I. Madero y Gonzalitos s/n. Colonia Mitras Centro. CP 64460 Monterrey, Nuevo León, México. Teléfono: (+52 81) 8347 0296, 8389 1111 ext. 3355. Correo electrónico: mail@alfredogallegos.net 1665-5796 © 2010 Revista Medicina Universitaria. Facultad de Medicina UANL. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados. Prevalencia y factores de riesgo para hiperbilirrubinemia indirecta neonatal en un hospital universitario KeY WOrDs Indirect hyperbilirubinemia; Jaundice; Newborn; Prevalence; Risk factors. 227 Prevalence and risk factors for neonatal indirect hyperbilirubinemia in a teaching hospital abstract Background: Neonatal jaundice is a common problem caused mainly by an increase in the levels of indirect bilirubin. It becomes an important cause of readmission to neonatal care units. The cause may be due to various underlying factors in the newborn, the mother or both. Complications can be both serious and incapacitating. Objective: To learn the prevalence of neonatal jaundice and its risk factors in the Neonatal Intensive Care Unit of the Dr. Jose Eleuterio Gonzalez University Hospital. Materials and methods: It is an observational, analytical and prospective study that included newborns diagnosed with indirect hyperbilirubinemia. An entire series of variables were studied and compared with a control group. Results: The prevalence of indirect neonatal hyperbilirubinemia in this study was 17%. The associated risk factors included are gestational age less than 35 weeks (p<0.05, RR=1.45, IC 95%: 1.03 – 2.05); exclusive breast milk diet (p<0.05, RR=1.83, IC 95%: 1.08 – 3.08); and sepsis (p<0.05, RR=1.88, IC 95%: 1.10 – 2.05). The average age for the onset of jaundice in this study was 4.5 ±2.2 days. Conclusions: The prevalence of indirect neonatal hyperbilirubinemia in our hospital is slightly more than what is reported in similar institutions. The associated risk factors mostly observed were gestational age less than 35 weeks, exclusive breast milk diet and sepsis. This shows the need to intensify the vigilance of newborns during their irst week of life. Introducción La ictericia neonatal es un problema frecuente en todo el mundo. Se deine como la coloración amarilla de piel y mucosas, originada por concentraciones de bilirrubina sérica anormalmente altas. En la mayoría de las veces es ocasionada a expensas de bilirrubina indirecta, y tiene relevancia clínica cuando dichas concentraciones superan el percentil 95 comparadas con la edad del paciente en horas, y se utilizan nomogramas ya establecidos.1,2 Este trastorno es uno de las dos entidades clínicas más frecuentes en la edad neonatal (junto con la diicultad respiratoria) y una de las diez primeras causas de morbilidad neonatal en las unidades de cuidados intermedios; 60% a 70% de los neonatos maduros y 80% o más de los neonatos inmaduros llegan a padecer algún grado de ictericia.3,4 Su incidencia varía ampliamente entre diversas instituciones y en Norteamérica es aún la causa más común de readmisiones a las unidades de cuidados neonatales.5 En México es también la primera causa de readmisiones.6 En el 2003, en Estados Unidos, mediante un extenso estudio se determinó que de 47 801 recién nacidos, 4.3% tuvo valores de bilirrubina en concentraciones en las que la Academia Americana de Pediatría recomienda iniciar un tratamiento intrahospitalario con fototerapia. otras revisiones han encontrado esta misma situación en 5% a 10% de los recién nacidos.7-9 Las causas son varias, y se han relacionado diversos factores de riesgo con el desarrollo de ictericia neonatal: maternos, como el tipo de sangre, amamantamiento, uso de ciertos fármacos, diabetes gestacional; neonatales, como el trauma obstétrico, la mala alimentación, policitemia, prematurez, género masculino, hermano con historia de hiperbilirrubinemia; y de ambos tipos de factores como las infecciones del grupo TORCH, sólo por mencionar algunos.10 A pesar de los recientes avances en el tratamiento de este problema, la toxicidad en el sistema nervioso causada por la bilirrubina es aún una importante amenaza, y tanto el kernicterus (ictericia nuclear) como las alteraciones auditivas son secuelas graves, y muchas veces incapacitantes, que aún se siguen observando.11 La Academia Americana de Pediatría, precisamente con la intención de reducir la incidencia de estas complicaciones, ha publicado una serie de recomendaciones para la atención de los recién nacidos mayores de 35 semanas de gestación con hiperbilirrubinemia, y señala que los menores de las 37 semanas tienen un riesgo elevado de padecerla en forma grave.12 De todas maneras, aún se desconocen puntos clave del problema del recién nacido ictérico, por ejemplo, no hay una deinición universal de qué es hiperbilirrubinemia signiicativa, que luctúa para muchos entre 12 y 20 mg/dL.13 Recientemente, ha aumentado la preocupación ante el aumento de los egresos tempranos de cuneros, porque se supone que esto (principalmente los que salen antes de 48 horas) es un factor relacionado con muchos casos de hiperbilirrubinemia neonatal no atendida a tiempo, y, por ende, de kernicterus.14,15 Esta situación ha sido motivo de diferentes guías o estrategias para poder dar de alta a los recién nacidos, basadas en aspectos clínicos o 228 Gallegos-Dávila JA et al cuadro 1. Variables generales Casos n = 131 Controles n =131 Valor de p Edad gestacional 35.2 ± 3.9 (27.0 – 40.6 ) 35.7 ± 2.9 (29.0 – 41.0 ) 0.20 < de 35 semanas 54 (41.2 %) 37 (28.2%) 0.027 (< 0.05) Peso al nacer 2241 ± 911 (780 – 3800) 2414 ± 833 (810 – 3810) 0.07 < de 1 500 gramos 41 (31.2%) 31 (23.6%) 0.16 Género masculino 79 (60.3%) 69 (52.6%) 0.21 APGAR a los 5 minutos > 7 113 (86.2%) 120 (91.6%) RR , IC 95% 1.45 (1.03 – 2.05) 0.16 en tablas de factores de riesgo, cuya intención es detectar en forma oportuna a los pacientes que podrían llegar a padecer ictericia.16 A pesar de esto, en la mayoría de las instituciones, sólo poco más del 50% de los pediatras y neonatólogos se basa en criterios previamente escritos.17 El Hospital Universitario Dr. José E. González es una institución que se ubica en el noreste de México, en el que hay una importante tasa de nacimientos al año, y representa un verdadero centro de concentración donde se atienden pacientes con alto riesgo perinatal.18 En esta institución no existen aún datos estadísticos acerca de la prevalencia y comportamiento de la ictericia neonatal dentro de su Unidad de Cuidados Especiales Neonatales. El objetivo de este trabajo fue conocer la prevalencia de la hiperbilirrubinemia indirecta en la Unidad de Cuidados Especiales Neonatales del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, así como los factores de riesgo vinculados con la misma. horas de vida, utilizando los nomogramas ya establecidos en nuestro hospital (según el peso al nacer), dicha concentración estuviera al menos dentro del sitio de recomendación de fototerapia. Las variables de estudio se compararon con un grupo de controles obtenidos en forma aleatoria de la misma unidad. Para garantizar una potencia estadística de 80% se utilizó la fórmula para estudios de cohorte a in de determinar el tamaño de muestra requerido, que fue de 105 pacientes de cada grupo, cantidad que se sobrepasó dado la incidencia del problema durante el año citado. En el análisis estadístico se utilizaron variables cuantitativas (discretas y continuas) y cualitativas. Se determinaron medidas de tendencia central, como la media y la moda, y la dispersión de datos se valoró con la desviación estándar. Se empleó un valor alfa de 0.05. Las pruebas utilizadas fueron la t de Student para las variables paramétricas y la X2 para las no paramétricas. Material y métodos resultados Se diseñó un estudio observacional, analítico, prospectivo en el Servicio de Neonatología del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González. Los criterios de inclusión fueron neonatos de menos de 28 días de vida extrauterina que hubieran nacido en el mismo hospital e ingresado a la Unidad de Cuidados Especiales Neonatales por hiperbilirrubinemia indirecta durante el año 2008, o bien, pacientes internados por otra razón y que durante su estancia hubieran padecido hiperbilirrubinemia indirecta. Se excluyeron aquellos pacientes con más de 28 días de edad corregida o aquellos trasladados de otro hospital a éste. Se eliminaron los pacientes que durante su estancia fueron trasladados a otro hospital, antes de haber completado su estudio y tratamiento. La deinición operacional del paciente con hiperbilirrubinemia indirecta fue la de aquel individuo que al graicar la concentración de bilirrubina indirecta y las Durante el año 2008 hubo 3 112 nacimientos en el Servicio de Neonatología del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González. Durante el mismo periodo se presentaron 345 internamientos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales y 422 internamientos en la Unidad de Cuidados Intermedios Neonatales, lo que da un total de 767 internamientos en toda la unidad de cuidados especiales neonatales. Durante ese año, hubo 137 pacientes que reunieron los criterios para incluirlos en el estudio; seis de ellos tuvieron que ser eliminados, todos por haberse trasladado a otro hospital. Finalmente quedó un total de 131 pacientes incluidos en el grupo de “casos”. Se recabó información de una misma cantidad de pacientes en un grupo “de controles”. La prevalencia de hiperbilirrubinemia indirecta neonatal durante el 2008 fue de 17.0%. No se conoció diferencia en ambos grupos en el promedio
