NSS: 5170221054 SEXO: _MASCULINO CURP: _CUPD020302AS4 SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL ______________________________ DELEGACIÓN: _TLAXCALA DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD: _HGSMF 08 TLAXCALA CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO INFORMACIÓN CONFIDENCIAL Unidad médica expedidora Nivel atención HGMSF 08 TLAXCALA NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: ___________________ Serie y Folio SZ768338 Delegación expedidora Certificado de incapacidad serie TLAXCALA Delegación adscripción TLAXCALA Matrícula Adscripción Tipo incapacidad Días autorizados (Letra INICIAL patrón (es) GOLDEN DIAMOND S.A DE C.V A partir del 02 DE JULIO DE 2022 Expedido el 01 DE JULIO DE 2022 Días probables de recuperación Días acumulados ___ GERENTE 6 MATERNIDAD (NATALIDAD) Puesto de trabajo Número Ramo de seguro NO T1002022 laborar Categoría SEIS Probable riesgo trabajo CVE. PTAL.: _______________ CONSULTORIO: _8_ TURNO: VESPERTINO DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO: CARTILLA DE SALUD Y CITAS MEDICAS _HGSMF 08 TLAXCALA_ UMF adscripción A. MEDICO: ________________ NOMBRE DEL ASEGURADO: _DAVID CRUZ PEREZ INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCI ___ El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacidad para, trabajar a partir de la fecha y durante el período que se indica en este duplicado. Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del período de incapacidad señalado en este documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para e éste efectúe los ajustes que, en el pago del subsidio, Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón. En caso de estar marcado Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso mayor a 24 horas Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y firma del médico que Matrícula autoriza 99305079 NSS: INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCI SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL ______________________________ DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO A. MEDICO: ________________ NOMBRE DEL ASEGURADO: SEXO: CURP: _ DELEGACIÓN: UNIDAD: CVE. PTAL.: _______________ CONSULTORIO: _ TURNO: DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO: CARTILLA DE SALUD Y CITAS MEDICAS NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: ___________________ INFORMACIÓN CONFIDENCIAL Serie y Folio SZ768338 Delegación expedidora Certificado de incapacidad serie Unidad médica expedidora Nivel atención _ UMF adscripción Delegación adscripción patrón (es) Matrícula Adscripción laborar Categoría Tipo incapacidad Días autorizados (Letra Número Ramo de seguro Probable riesgo trabajo A partir del Expedido el Días probables de recuperación Días acumulados ___ Puesto de trabajo ___ El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacidad para, trabajar a partir de la fecha y durante el período que se indica en este duplicado. Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del período de incapacidad señalado en este documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para e éste efectúe los ajustes que, en el pago del subsidio, Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón. En caso de estar marcado Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso mayor a 24 horas Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza 99305079 Matrícula
