Incapacidad NSS: 2515-93-3085 AGREGADO MEDICO: 1F19930R NOMBRE DEL ASUGURADO: JESSICA MIRANDA JIMENEZ INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CURP: MIJJ931113MVZRMS03 SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL SEXO: FEMENINO DELEGACION: VERACRUZ NORTE UNIDAD: UMF NO. 10 DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS CONSULTORIO: 6 CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO CVE PTAL. 310205252110 TURNO: VESPERTINO DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA DE SALUD Y CITAS MÉDICAS NUMERO DE IDENTIFICACION: 1854091278342 SERIE Y FOLIO W1002013 Unidad Médica Expedidora Nivel Atención Delegación Expedidora Veracruz Norte W1002013 UFM No: 110 1 Oaxaca ZZ191414 UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo UMF No: 1 10 Veracruz Oaxaca Norte Certificado de Incapacidad Serie INSTITUTO VERACRUZANO MARCO ANTONIO CARDENAS GOMEZ ADMINISTRATIVO MESERO Numero A partir del 2Uno 3/12/2016 05/11/2019 Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el Enfermedad general No 3/12/2016 Tipo incapacidad INICIAL Días Autorizados (Letra) dos Uno EDUCACION SUPERIOR 04/11/2019 Días Acumulados Probable riesgo Trabajo No 0 Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado. Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio. Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas. Nombre y firma del Médico ERIC ENRIQUE LOPEZ DIAZ Matrícula 98313869 Nombre y firma del médico que autoriza NO APLICA COPIA PATRÓN http://11.101.31.11:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null Matrícula NO APLICA PACIENTE 04/11/2019
