Patología de Riñón y Vías Urinarias. PROF. CARMEN LÓPEZ A . CATEDRA DE ANATOMÍA PATOLÓGICA . UCSG. ¿Qué es la glomerulonefritis? • Daño del glomérulo que se acompaña de una inflamación manifiesta con infiltración de leucocitos, depósito de anticuerpos y activación del complemento. MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS NEFROPATIAS SINDROME NEFRITICO SINDROME NEFROTICO SINDROMES GLOMERULARES CLASIFICACION DE LAS GLOMERULONEFRITIS Nefropatias primarias y secundarias Las nefropatías primarias son las enfermedades renales cuya causa no es atribuible a una enfermedad general o localizada en otro órgano. Se excluyen las enfermedades renales congénitas y las hereditarias, los tumores y las lesiones por agentes tóxicos o medicamentosos. Secundarias cuando forman parte de un trastorno multisistémico. Nomenclatura de las Lesiones Glomerulares Corrientes Proliferaciones celulares intracapilares. Se denominan así las desarrolladas dentro de la zona delimitada por la membrana basal. Cuando existe una proliferación endocapilar hay además estenosis de los lúmenes capilares o aparente oclusión por células endoteliales acompañada frecuentemente de infiltración leucocitaria. Proliferaciones celulares extracapilares. Llamadas también, cuando son muy extensas, medias lunas o crecientes . Se desarrollan en la zona que se halla por fuera de la membrana basal y que comprende los podocitos, el espacio urinario y el epitelio parietal de Bowman. Esta lesión debe ser evaluada según la extensión que alcanza en el perímetro de todos los glomérulos examinados. Cuando abarca más del 50% de este perímetro constituye un hallazgo de mal pronóstico y se denomina glomerulonefritis crecéntica , cualquiera sea la glomerulopatía causal Nomenclatura de las Lesiones Glomerulares Comunes Lesión global: compromiso de todo el glomérulo. Lesión segmentaria: compromiso de parte del glomérulo. Lesión difusa: compromiso de todos los glomérulos o a lo menos del 80% de ellos. La lesión difusa puede ser global o segmentaria. Lesión focal: compromiso de sólo algunos glomérulos. La lesión focal puede ser global o segmentaria Nomenclatura de las Lesiones Glomerulares Comunes Alteración mínima. Se denomina así a cambios menores o pequeñas anomalías glomerulares o a un aumento leve de la celularidad (10 a 15%) especialmente de las células mesangiales. Este aumento puede darse aisladamente o asociado a los cambios menores o pequeñas anomalías referidas. Entre las alteraciones mínimas puede haber ensanchamiento de la matriz mesangial y algunas alteraciones de la membrana basal como aumento de pliegues o engrosamientos focales Nomenclatura de las Lesiones Glomerulares Comunes. Glomerulitis proliferativa. Es un aumento de las células del glomérulo algo mayor que la encontrada en las alteraciones mínimas. • El adjetivo proliferativo describe un aumento en el número de células glomerulares que puede obedecer a una infiltración por leucocitos o a la proliferación de las células glomerulares residentes. Definición Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva Pérdida rápida y progresiva de la filtración glomerular, al menos 50%en un periodo de días hasta 3 meses Morfológicamente es típica la formación extensa de semilunas en 50%o más de los glomérulos (crecientes) Se conoce también como glomerulonefritis extracapilar, con semilunas o crecéntica Crecientes celulares o Semilunas celulares 2 o más capas de células en el espacio de Bowman Representan una respuesta no específica a lesiones severas Semilunas celulares Manifestaciones Clínicas Síndrome Nefrítico Manifestaciones Extra-renales Artralgias Pericarditis Derrame pleural Púrpura palpable Dolor abdominal Rinitis Sinusitis Asma Hemorragia pulmonar Fiebre Anorexia Mialgias Inicio insidioso Hematuria macroscópica Disminución volumen urinario Hipertensión Edema Evaluación Diagnóstica Evaluación diagnóstica Biopsia Renal Microscopía óptica, Inmunofluorescencia, Microscopía electrónica Patrón lineal, patrón granular, Pauci-inmune Tendencias de la enfermedad glomerular • El síndrome nefrítico es la presentación clínica principal de: • Glomerulonefritis membrano- proliferativa, • Glomerulonefritis proliferativa difusa (postestreptocócica), y • Glomerulonefritis con crecientes (complejos inmunmes, anti-membrana basal glomerular). Algoritmo para las Glomerulonefritis Rápidamente Progresivas Glomerulonefritis aguda • Se caracteriza por inicio abrupto de hematuria macroscópica, oliguria, falla renal, disminución súbita de las tasa de filtración glomerular con retención de sodio y agua, manifestando edema e hipertensión. • La proteinuria varía ampliamente en este síndrome y por lo general es menos de 3 g/dl. Glomerulonefritis aguda • La principal es causa principal es la postinfecciosa, el daño glomerular resulta de un compromiso inmune, desencadenado por una variedad de infecciones bacterianas, virales o de protozoarios. • La más común es la postestreptocócica, afecta a niños entre los 2 y 10 años, predomina ligeramente en hombres. La principal causa de síndrome nefrítico en niños de 2 a 14 años, presentándose en un 70%– 80 %. 0 SE PRESENTA POSTERIOR A 3 SEMANAS DE HABER CURSADO CON INFECCIÓN CAUSADA POR ESTREPTOCOCO B HEMOLITICO DEL GRUPO A, CEPAS NEGRITOGENICAS. 0 La presentación puede ser esporádica, estacional o epidémica 0 0 Antecedentes: infección de tracto respiratorio superior, otitis media , abscesos dentarios o de piel por ´cepas nefritogenas` del estreptococo beta hemolítico del grupo A. 0 Estreptococos B hemolíticos del grupo A: • • Tipo : 1,2,4,12 de las infecciones de garganta Tipo : 49,55,57,60 de las infecciones cutáneas . 0 Infecciones bacterianas: Estafilococos áureas , epidermidis , leptospira , brucelosis , salmonella, meningococo, 0 Infección Viral : Hepatitis B, CMV, sarampión y varicela , rubéola , parotiditis, adenovirus, VIH, influenza A, 0 Hongos: cándida ,coccidiodes 0 Parásitos : malaria , toxoplasmosis, filariasis 0 Síndrome infecciosos:endocarditis,neumonia y meningitis. Glomerulonefritis postestreptocócica • Cepas nefritogénicas de estreptococo. • Infección faríngea con estreptococo betahemolítico del grupo A, serotipo 12. • Se encuentran en el glomérulo depósitos de IgG y C3 y formación de complejos inmunes está involucrada en su fisiopatología. • Antígenos estreptocócicos, con una afinidad por las estructuras glomerulares son “plantados” en el glomérulo durante la fase temprana de la infección, 10 a 14 días más tarde una respuesta inmune del huésped, donde los anticuerpos son pegados a los antígenos. • El candidato antigénico más probable incluye endostreptosina, proteína asociada con cepas nefritogénicas (que tiene actividad de estreptoquinasa) y proteínas que se unen a plasmina (un precursor de exotoxina pirógena B). Glomerulonefritis postestreptocócica • El hallazgo de anticuerpos contra antígenos estreptocócicos proporciona evidencia de infección reciente, pero no es diagnóstica de glomerulonefritis postestreptocócica. • Son los más solicitados los anticuerpos antiestreptolisina o, antiestreptoquinasa, antihialuronidasa y antinicotinamina dinucletidasa. • Sin embargo, más de un tercio de estreptococos de la cepa 12 no producen estreptolisina, lo que limita el valor diagnóstico de la estreptolisina O en personas con infección faríngea reciente. Glomerulonefritis post-estreptocócica: EVOLUCION Y PRONOSTICO • Enfermedad aguda y reversible, caracterizada por recuperación espontánea en la mayoría de los pacientes. • La hematuria gruesa y el edema se presentan entre 7 días a 12 semanas después de la infección estreptocócica. • La resolución espontánea de las manifestaciones clínicas es por lo general rápida. La diuresis reaparece en una a dos semanas y la concentración de creatinina sérica retorna a nivel basal dentro de las cuatro semanas. • La hematuria microscópica desaparece dentro de los seis meses pero la proteinuria leve permanece estática en 15 % de los pacientes después de 3 años. Glomerulonefritis post-estreptocócica • Hay controversia el pronóstico a largo tiempo de individuos con glomerulonefritis postestreptocócica. • La mayoría de los pacientes tienen una recuperación completa. Puede aparecer hipertensión, proteinuria persistente y a veces insuficiencia renal crónica. Tendencias de la enfermedad glomerular • El síndrome nefrótico es la presentación clínica principal de Enfermedad de cambios mínimos, Glomerulonefritis membranosa, Glomeruloesclerosis diabética, Amiloidosis, Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS. PRESENTACION CLINICA Y EVOLUCION DE LA Puede ocurrir a cualquier edad aunque es muy frecuente en los niños de 2 a 6 años. Se presenta clínicamente como un síndrome nefrótico. Esta enfermedad no conduce nunca a la destrucción del glomérulo. El tiempo de duración es variable, desde pocas semanas a muchos años, en promedio 2 a 4 años, a veces hay recaídas numerosas Característicamente responde al tratamiento con corticoides, son muy pocos los enfermos que se hacen dependientes o son resistentes a este tratamiento ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS La principal característica morfológica es la ausencia de alteraciones ópticas en el parénquima renal. • La estructura glomerular debe estar preservada, sin alteraciones ópticas de la pared capilar glomerular, ni alteraciones en la celularidad glomerular • La membrana basal glomerular es normal en grosor, textura y contorno. Puede observarse leve edema de los podocitos, pero no hiperplasia. PRESENTACION CLINICA Y EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD DE CAMBIOS MINIMOS: EVOLUCION Y PRONOSTICO. En los raros casos con insuficiencia renal, ésta se debe a alteraciones túbulo-intersticiales, trombosis de la vena renal o a acentuado edema intersticial (nefrosarca ) . Las biopsias renales practicadas en las recaídas son similares a la de la primera crisis. No existen elementos morfológicos indicadores de una corta o larga evolución o de si habrá o no recaídas frecuentes. MORFOLOGIA Morfología En la microscopía electrónica se demuestra desaparición completa o parcial de los pedicelios de los podocitos. También pueden estar sólo ensanchados. La inmunofluorescencia es negativa por lo menos en un tercio de los casos, puede haber débil positividad para IgM en el mesangio y en algunas asas capilares o para otros antisueros como C3, C1q, IgA e IgG. Glomerulonefritis membranosa difusa o tercio de los casos corresponde a formas nefropatía membranosa. • Un secundarias a: tumores (carcinomas, linfomas Formas de presentación Es más frecuente entre los 40 y 50 años, aunque puede presentarse a cualquier edad. Clínicamente se caracteriza por un síndrome nefrótico, rara vez se manifiesta en proteinuria aislada. y otros), infecciones (hepatitis B, sífilis, hidatidosis y otras), tóxicos y fármacos (penicilamina, sales de oro, heroína, mercurio, solventes orgánicos y otros enfermedades sistémicas (lupus eritematoso generalizado, síndrome de Sjögren y otras), enfermedades metabólicas (diabetes mellitus), trasplantes renales (nefropatía de novo ). • El diagnóstico en un paciente se hace mediante la biopsia renal. • Sin embargo, morfológicamente no es posible diferenciar las formas idiopáticas de las secundarias. Patogenia Es una enfermedad por depósito de complejos inmunes en la que éstos se forman con la participación del podocito. Experimentalmente se puede reproducir una lesión similar usando anticuerpo antirribete en cepillo de la célula tubular. Sin embargo, también es posible que queden atrapados en el glomérulo complejos inmunes circulantes o que se formen in situ por antígenos atrapados en la membrana basal. Glomerulonefritis membranosa difusa o nefropatía membranosa. MORFOLOGIA Se caracteriza por comprometer todos los glomérulos. Al microscopio de luz se reconocen lesiones focales y segmentarias que aparecen primero en los glomérulos yuxtamedulares. Ellas consisten en discreto aumento de la celularidad, distorsión segmentaria de la arquitectura mesangiocapilar, desprendimiento segmentario de podocitos; por debajo de éstos, neoformación de material similar a membrana basal; Glomerulonefritis membranosa difusa o nefropatía membranosa. En el mesangio, depósito de substancia hialina eosinófila (a veces con lípidos: substancia lipohialina) y adherencias a la cápsula parietal de Bowman sin proliferación celular glomérulo-capsular. Según el porcentaje que tenga esta lesión glomerular destructiva se distinguen los estadios I (0-10%), II (11-59%) y III (60100%). Glomerulonefritis membranosa difusa o nefropatía membranosa. Generalmente en los glomérulos se demuestra positividad difusa y global para IgM. Al microscopio electrónico se observan desaparición pedicelar completa e irregularidad del espesor de la membrana basal, con zonas ensanchadas, especialmente en la lámina rara interna, y otras con delaminación o adelgazamiento o ambos de la lámina densa Evolución Cuando se trata de formas secundarias, la eliminación de la causa hace desaparecer la nefropatía. Esto sucede, por ejemplo, en la nefropatía membranosa secundaria a tratamiento con sales de oro en la artritis reumatoidea; en la sífilis tratada, en algunos casos de carcinomas extirpados, etc. No existen estudios morfológicos concluyentes sobre la modificación que podría ejercer el tratamiento en esta nefropatía. En general, se estima que un tercio de los casos sanan, otro tercio llega a la insuficiencia renal terminal y los restantes permanecen estacionarios durante muchos años. Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria Sinonimia: hialinosis focal y segmentaria, glomerulopatía focal esclerosante con hialinosis segmentaria. Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria Se presenta clínicamente como un síndrome nefrótico o proteinuria aislada. Es frecuente en niños y adultos jóvenes. Aún no existe consenso respecto a considerar esta nefropatía como una fase evolutiva de la nefrosis lipoidea o bien como una enfermedad totalmente diferente. Para otros autores se trata sólo de una forma de reacción glomerular. Patogenia Se desconoce (idiopática). Se ha planteado que a través de una hiperperfusión glomerular, con hiperfiltración y aumento de la presión hidrostática, se pueden producir lesiones glomerulares focales y segmentarias parecidas a las de la glomeruloesclerosis. Esto se ha podido observar experimentalmente extirpando un riñón y los cuatro quintos del otro. Las alteraciones morfológicas que se producen son expansión mesangial, microaneurismas y depósitos hialinos subendoteliales más o menos extensos. Para otros autores hay una participación importante del podocito como factor primario en el desarrollo de esta enfermedad. Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria: Patogenia La glomeruloesclerosis focal y segmentaria se reproduce en el trasplante renal en aproximadamente la mitad de los casos. En general precozmente, manifestándose al comienzo en proteinurias masivas, a veces ya a las pocas horas de realizado el transplante. En estos casos las lesiones segmentarias glomerulares aparecen a los pocos meses de iniciada la reproducción de la enfermedad Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria (GSF) Morfología Se caracteriza por comprometer todos los glomérulos. Al microscopio de luz se reconocen lesiones focales y segmentarias que aparecen primero en los glomérulos yuxtamedulares. Ellas consisten en discreto aumento de la celularidad, distorsión segmentaria de la arquitectura mesangiocapilar, desprendimiento segmentario de podocitos; Evolución de la GSF. Esta nefropatía no sana, en períodos variables de tiempo se produce la destrucción progresiva de los glomérulos cada vez más cercanos a la superficie del riñón. Esto ocurre a veces en lapsos muy cortos, en las formas llamadas malignas; otras veces, en lapsos muy largos, con períodos clínicos asintomáticos, en las formas benignas. La glomeruloesclerosis focal y global se considera una variante de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, en aquella no hay lesiones segmentarias; se encuentran algunos glomérulos enteros obsoletos y en todos los restantes, lesiones similares a las de glomeruloesclerosis focal y segmentaria, pero difusas y generalizadas. El pronóstico de aquella forma sería mejor, se llega a la insuficiencia renal terminal en períodos de tiempo más largos. PATOLOGIA TUMORAL RENAL TUMORES RENALES TUMORES BENIGNOS ADENOMA PAPILAR RENAL Tumores pequeños menos de 0,5 cm. Bien delimitado, se origina del epitelio tubular. Están en la corteza. Nódulos separados bien definidos de color amarillo grisáceo pálido. Las células son cúbicas con núcleos centrales pequeños y regulares, citoplasma escaso y sin atipias. ANGIOMIOLIPOMA Compuestos por diferentes porciones de musculo liso, vasos sanguíneos, y grasa. Esclerosis tuberosa 25-50%. Su importancia clínica es la tendencia a la hemorragia espontanea. Son tumores compuestos por células de amplio citoplasma eosinofilas. Macroscópicamente son tumores bien delimitados, no encapsulados, de color marrón claro. Células eosinofilas con numerosas mitocondrias. Tamaño de hasta 12 cm. ONCOCITOMA TUMORES MALIGNOS CARCINOMA DE CELULAS RENALES (“Adenocarcinoma Renal”) Factores de Riesgo: ◦ Tabaco. ◦ Obesidad ♀. ◦ HTA. ◦ Tto. Con estrógenos no neutralizados. ◦ Exposición a asbesto, metales pesados. ◦ Factor de riesgo hereditario: Sd. De von Hippel – Lindau: hemangioblastomas en cerebelo y retina, quistes renales y CCR. Carcinoma hereditario de células claras: Carcinoma papilar hereditario: tumores bilaterales múltiples papilares. MORFOLOGIA DEL CARCINOMA DE CELULAS RENALES. Clasificación del CCR: Carcinoma de células claras. Carcinoma papilar. Carcinoma renal cromófobo. Carcinoma de los conductos colectores. Carcinoma de Células Claras 70-80 % de Ca renales. Citoplasma claro o granular (no papilares). En cromosoma 3 (VHL). Gen HVL actúa como supresor tumoral. Célula diana: factor-1 inductor de hipoxia. MORFOLOGIA: ◦ En epitelio tubular proximal. ◦ Masas esféricas amarillo-grisáceas, blanco-grisáceas, hemorrágicas. ◦ Crecimiento trabecular o tubular. ◦ Células redondas con abundante citoplasma. ◦ Irrigado por finas ramificaciones. Carcinoma renal de células claras. Carcinoma Papilar renal. 70-80% de Ca renales. No se asocia a deleción de 3p. Forma esporádica (1,PRCC) y familiar (7,MET). MET: receptor tirosincinasa de FCH. MORFOLOGIA ◦ Túbulo contorneado distal. ◦ Hemorrágicos. ◦ Quísticos. ◦ Invade vena renal. ◦ Células cúbica o columnares bajas. ◦ Suele haber células intersticiales espumosas. ◦ Muy vascularizada. Carcinoma Renal Cromófobo 5% de Ca renales. Células de membrana prominente y citoplasma eosinófilo pálido con halo perinuclear. Crece de células intercalares de conductos colectores. Parecido a oncocitoma benigno. MORFOLOGIA: ◦ Células eosinofílicas pálidas. ◦ Halo perinuclear. ◦ Grupos de masas sólidas. Carcinoma de Conductos Colectores (Conductos de Bellini) 1% de neoplasias epiteliales renales. Origen: células de conductos colectores. Características morfologicas: Nidos de células malignas inmersas en estroma fibrótico. Conductos irregulares de aspecto de tachuela.
