ACTIVIDAD FÍSICA EN DIABETES Objetivos Favorecer la

ACTIVIDAD FÍSICA EN DIABETES
Objetivos
1. Favorecer la prescripción de la actividad física regular conociendo sus bases
fisiopatológicas.
2. Indicar actividad física considerando las condiciones individuales de cada
paciente.
FUNDAMENTO FISIOPATOLÓGICO
La prevalencia en aumento de diabetes en nuestro país y el mundo se relaciona
fuertemente a los cambios de estilo de vida donde el sobrepeso y obesidad, asociado
al sedentarismo, han ido aumentando en los últimos años. (1)
Fig. 1 Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 MINSAL
El ejercicio es un factor importante en el tratamiento de la Diabetes Mellitus. Éste
puede incrementar la sensibilidad a la insulina, reducir el peso corporal en los
pacientes obesos y mantener esa reducción, así como también influir positivamente
en la prevención de estados de ansiedad y depresión.
Es materia de investigación el rol atribuible al ejercicio en la epigenética, es decir, la
modulación que podría producir éste en la expresión de genes determinados.
Constituye, junto con la dieta y la terapia farmacológica, un pilar fundamental en la
estrategia para mejorar el control de la glicemia producto de la disminución de la
resistencia a la insulina, contribuyendo a disminuir los factores de riesgo
cardiovascular. Además, se ha demostrado, que el ejercicio regular mejora las
anomalías lipídicas y reduce la presión arterial (2). Cuando se utiliza en combinación
con cambios dietéticos (especialmente restricción de calorías), el ejercicio promueve la
pérdida de tejido adiposo y preserva la masa corporal magra. Además puede
promover una redistribución beneficiosa de la grasa corporal, reduciendo la grasa
abdominal, como ha sido demostrado en mujeres posmenopáusicas. (3)
ACTIVIDAD FÍSICA
Docentes a cargo: Dra. Carmen Gloria Bezanilla C. Dra. Cecilia Vargas R.
FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO
El músculo esquelético satisface sus demandas energéticas durante el ejercicio a
través de sustratos que provienen tanto de las reservas del organismo como también
de la ingesta diaria de nutrientes. La energía necesaria para que el músculo
esquelético pueda desarrollar adecuadamente su función se obtiene
fundamentalmente de las grasas y los hidratos de carbono, siendo el consumo de
proteínas con fines energéticos poco relevante. Los sustratos mencionados no se
utilizan directamente por el músculo, sino que deben ceder la energía que contienen
en sus enlaces químicos, para mantener los niveles adecuados de ATP (adenosíntrifosfato), el cual sí puede ser utilizado de forma directa por las células del
organismo. El músculo utiliza esta energía para la realización de cambios
conformacionales de su estructura molecular, lo que va a posibilitar una variación en
la longitud del sarcómero del miocito dando lugar a un aumento de la tensión
desarrollada por el músculo.
Para conservar la función del sistema nervioso central, los niveles de glucosa
sanguínea son extraordinariamente bien mantenidos durante el ejercicio. La
hipoglicemia durante el ejercicio ocurre rara vez en individuos no diabéticos. Los
ajustes metabólicos que ayudan a mantener una glicemia normal durante el ejercicio
en gran parte están mediados hormonalmente. Una reducción en la insulina
plasmática y la presencia de glucagón parecen ser necesarias para el aumento
temprano en la producción de glucosa hepática durante el ejercicio; mientras que
durante el ejercicio prolongado un incremento en los niveles plasmáticos de glucagón
y catecolaminas parecen jugar el papel principal.
El músculo esquelético tiene tres tipos de fuentes energéticas cuya utilización varía en
función de la actividad física desarrollada. Así, en actividades de potencia (pocos
segundos de duración y de elevada intensidad) el músculo utilizará preferentemente el
llamado sistema de los fosfágenos (ATP y fosfocreatina); para actividades de
alrededor de 60 segundos de duración a la máxima intensidad posible, utilizará
preferentemente las fuentes de energía glicolíticas no oxidativas (metabolismo
anaeróbico), mientras que para actividades de más de 120 segundos el sistema
aeróbico (metabolismo aeróbico) será el que soporte fundamentalmente las demandas
energéticas. La participación de los distintos sistemas se superpone, siendo muy difícil
la participación única de alguno de estos sistemas energéticos en una actividad
determinada.
Fig. 2. Sistemas de producción de ATP en el músculo esquelético.
El ejercicio físico origina un aumento en las demandas de oxígeno y nutrientes por los
músculos en actividad, de forma que podríamos expresar el consumo de oxígeno de
un individuo según el principio de Finck como:
Consumo de oxígeno (VO2) = gasto cardíaco (Q) x D (a-v) O2
Por lo tanto, los cambios principales que se producirán como respuesta cardiovascular
al ejercicio serán un aumento del gasto cardíaco y de la diferencia arteriovenosa de
oxígeno.
Actividad física se define como el movimiento voluntario realizado por el músculo
esquelético y que produce un gasto energético, mientras que capacidad cardio
respiratoria se refiere a la habilidad del sistema circulatorio y respiratorio de
proporcionar oxígeno durante la actividad física mantenida. VO₂ máx es un
parámetro del estado físico y refleja la capacidad máxima del cuerpo de transportar y
utilizar oxígeno. Es una medición validada y comúnmente utilizada de capacidad física
y predice mortalidad.
Está demostrado en el paciente diabético, que tanto el ejercicio aeróbico como el
anaeróbico (éste último incluye ejercicio de fuerza), logran una mejoría en el control
glicémico. A esto se agrega una reducción de la presión arterial y una mejoría del
perfil lipídico.
La realización de ejercicio de fuerza, en forma regular, en pacientes con diabetes tipo
2, logra reducir la hemoglobina glicosilada A1c. (4)
Es así como las recomendaciones de actividad física para pacientes diabéticos de la
Asociación Americana de Diabetes de 2013, constan de dos puntos. El primero es la
realización de al menos 150 minutos semanales de actividad física aeróbica moderada
(50-70% de la frecuencia cardíaca máxima). El segundo es la realización de
ejercicios de fuerza tres veces a la semana (5).
(Ir a indicación de programa de fuerza: requiere la participación de un profesor de
educación física y/o kinesiólogo para determinar el peso de la repetición máxima)
La frecuencia cardíaca máxima se calcula restando a 220 la edad del individuo:
FC máxima= 220 – edad
Esto constituye una aproximación del VO2 máx del individuo, parámetro sobre el cual
se debe calcular la intensidad del ejercicio que se indicará al paciente. (Tabla 1)
También se ha recomendado utilizar la FC de reserva; para personas que no
presentan complicaciones pueden ejercitarse a intensidades entre 50-75% de la FC de
reserva o de la escala de percepción subjetiva de Borg, en un índice entre 13-15.
El ejercicio puede reducir la progresión a Diabetes, como ha sido demostrado por
múltiples estudios intervencionales. Uno de ellos el Diabetes Prevention Program
(DPP), (6) estudio multicéntrico, randomizado que investigó el efecto de tres
intervenciones: dieta asociado a ejercicio intensivo, metformina y placebo, en un
grupo de pacientes intolerantes a la glucosa, y por tanto en riesgo de desarrollar
diabetes. En este estudio, los cambios de estilo de vida fueron significativamente más
efectivos que metformina en reducir la progresión a diabetes en un período de 2.8
años. Los sujetos que participaron en el estudio, consiguieron una pérdida significativa
de peso, asociado a un plan de ejercicios, de al menos 150 minutos semanales y
equivalente a una caminata vigorosa.
REGULACIÓN DEL TRANSPORTE DE GLUCOSA POR EL MÚSCULO
El rol protector del ejercicio resulta de los efectos de la actividad contráctil del
músculo esquelético, en el metabolismo de la glucosa. El ejercicio induce una
estimulación del transporte de glucosa al interior de la célula, independiente de
la insulina; así como también produce alteraciones agudas y crónicas en la
efectividad de la insulina en su acción en el músculo esquelético.
Los efectos de la insulina en la captación de glucosa son mediados a través del
receptor de insulina, unión de la insulina a éste; autofosforilación del receptor
en tirosina, activando la tirosinoquinasa, y desencadenando una cascada de
fosforilaciones, lo que deriva en la traslocación del GLUT4 (receptor de
glucosa) a la superficie celular. El aumento de los GLUT4 en la superficie
celular determina un aumento del transporte intracelular de glucosa. (Fig 3)
El ejercicio regula la glicemia mediante tres mecanismos
1. Estimulación aguda del transportador muscular de glucosa
2. Mejoría aguda de la acción de la insulina
3. Regulación positiva a largo plazo de las vías de señalización de la
insulina
Los pacientes portadores de Diabetes Mellitus tipo 1 deben ser referidos al
médico especialista, diabetólogo, para la prescripción de ejercicio.
EJERCICIO EN LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2
El ejercicio tiene muchos efectos beneficiosos en la salud de los pacientes con
Diabetes Mellitus tipo 2, tales como mejoría del perfil de lípidos circulantes y
de la presión arterial. Mejora la capacidad funcional de los pacientes, aumenta
la pérdida de peso, particularmente la grasa intra-abdominal, así como
también aumenta la actividad fibrinolítica. Por otro lado, reduce la incidencia
de depresión y ansiedad, mejora la calidad de vida, y puede favorecer un
mejor enfrentamiento a situaciones de estrés en el trabajo, en la familia y en
la sociedad.
Además de los efectos beneficiosos a corto plazo, el entrenamiento físico
prolongado puede mejorar la sensibilidad a la insulina y la glicemia en ayunas
y postprandial (7). También permite reducir dosis o necesidad de insulina o de
antidiabéticos orales.
Se cree que la mayor sensibilidad a la insulina debida a la actividad física
refleja un aumento de la captación de glucosa por el músculo esquelético. Esto
podría estar relacionado con el aumento de la traslocación del transportador de
la glucosa GLUT 4 a la membrana plasmática, lo que mejora la captación
periférica de glucosa. Por desgracia, gran parte de este efecto desaparece una
vez que se deja de hacer ejercicio, a menudo en unos días.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE ANTES DEL EJERCICIO
Antes de comenzar un programa de ejercicios, el individuo con Diabetes
Mellitus debe someterse a una detallada evaluación médica con estudios de
diagnóstico apropiados. Este examen debe observar cuidadosamente la
presencia de complicaciones macro y microvasculares, las cuales pueden
empeorar debido al programa de ejercicios.
Una cuidadosa historia médica y examen físico deberán enfocarse en los
síntomas y signos de la enfermedad que puede afectar corazón y vasos
sanguíneos, ojos, riñones y sistema nervioso. Los profesionales de la salud
deberán estar familiarizados con los fármacos que utiliza el paciente para
minimizar el potencial riesgo de hipoglicemia frente al ejercicio.
Sistema cardiovascular
Un test de esfuerzo puede ayudar si el paciente, quien está a punto de iniciar
un programa de ejercicios de moderada a alta intensidad (Tabla 1), se
encuentra en riesgo de tener una enfermedad cardiovascular, con base en los
siguientes criterios:







> 35 años de edad
> 10 años de duración de Diabetes Mellitus tipo 2
> 15 años de duración de Diabetes Mellitus tipo 1
Presencia de cualquier factor de riesgo adicional de enfermedad arterial
coronaria
Presencia de enfermedad microvascular (retinopatía o nefropatía,
incluyendo microalbuminuria)
Enfermedad vascular periférica
Neuropatía autonómica
En algunos pacientes que muestren cambios inespecíficos en el
electrocardiograma (ECG) en respuesta al ejercicio, o que tienen cambios no
específicos en el segmento ST y en la onda T en un ECG de reposo, pruebas
adicionales como la prueba de esfuerzo con radio nucleótidos pueden
realizarse. En pacientes diabéticos que planean participar en modalidades de
ejercicio de baja intensidad (<60% de la frecuencia cardíaca máxima), como
por ejemplo caminar, el médico deberá utilizar su juicio clínico para decidir si
recomienda una prueba de esfuerzo. Los pacientes con enfermedad arterial
coronaria conocida deben someterse a una evaluación supervisada de
respuesta isquémica al ejercicio, umbral isquémico y la probabilidad de
desencadenar arritmia durante el ejercicio. En muchos casos, se debe evaluar
la función sistólica del ventrículo izquierdo en reposo y durante el ejercicio.
Enfermedad arterial periférica (EAP)
La evaluación de la EAP se basa en signos y síntomas, incluyendo claudicación
intermitente, pies fríos, pulsos ausentes o disminuidos, atrofia de tejidos
subcutáneos y pérdida de vello. El tratamiento básico para la claudicación
intermitente es no fumar y un programa de ejercicio supervisado. La presencia
de los pulsos pedios y tibial posterior no descarta cambios isquémicos en el
empeine. Si en el examen físico existen dudas acerca del flujo sanguíneo, se
debe realizar un estudio vascular.
Retinopatía
Para los pacientes que presentan una retinopatía diabética proliferativa (RDP)
activa, la actividad física extrema puede precipitar hemorragia vítrea o un
desprendimiento de retina. Estos individuos deben evitar el ejercicio
anaeróbico y el ejercicio que involucre esfuerzos similares a la maniobra de
Valsalva.
Basado en la experiencia de la clínica Joslin, se ha utilizado el grado de
retinopatía diabética para clasificar el riesgo del ejercicio y para diseñar
individualmente la prescripción del ejercicio. (Tabla 2)
TABLA 2. Consideraciones para limitar la activdad física en personas con
Retinopatia Diabética (RD)
Nefropatía
No se han desarrollado recomendaciones específicas de ejercicio para los
pacientes con nefropatía incipiente (microalbuminuria/ creatininuria (mg/g) 30
-300) o con nefropatía evidente (>300 mg/g). A menudo los pacientes con
nefropatía evidente poseen una reducida capacidad para realizar ejercicio, lo
cual los lleva a autolimitarse en su nivel de actividad. Aunque no existe una
clara razón para limitar formas de actividades de baja a moderada intensidad,
en estos individuos sí se debería prohibir ejercicios extenuantes o de alta
intensidad.
Neuropatía periférica (NP)
La NP puede provocar pérdida de sensación protectora del pie. Una
significativa NP es un indicador de una limitación para realizar ejercicio en
bipedestación. El ejercicio repetitivo y la insensibilidad del pie pueden llevar en
último caso a ulceraciones y fracturas. La evaluación de la NP puede hacerse
revisando los reflejos tendinosos profundos, sentido vibratorio y sentido
vibratorio y sentido de posición. La sensación al tacto se puede llevar a cabo
de una mejor forma utilizando monofilamentos. La incapacidad para detectar
sensación usando el monofilamento 5.07 (10 g) indica la pérdida de sensación
protectora. En la Tabla 3 se enumeran una serie de ejercicios recomendados y
contraindicados para pacientes con pérdida de sensación protectora en los
pies.
TABLA 3. Ejercicios para pacientes diabéticos con périda de sensación
protectora.
Neuropatía autonómica
La presencia de una neuropatía autónoma puede limitar la capacidad individual
al ejercicio e incrementa el riesgo de un evento cardiovascular adverso durante
el ejercicio. La neuropatía autonómica cardíaca puede manifestarse por una
taquicardia en reposo (>100 latidos por minuto), ortostatismo (un descenso en
la presión arterial sistólica > 20 mm Hg al ponerse de pie) y por otras
alteraciones en el funcionamiento del sistema nervioso autónomo, los cuales
incluyen la piel, pupilas y los sistemas gastrointestinal y genitourinario. La
muerte súbita y la isquemia miocárdica silenciosa han sido atribuidas a la
neuropatía autonómica en pacientes diabéticos. La cintigrafía miocárdica con
Talio en reposo y en ejercicio es un método apropiado no invasivo que se
utiliza para detectar la presencia y extensión de enfermedades
macrovasculares de las arterias coronarias en estos individuos. Es muy
probable que los pacientes con neuropatía autonómica desarrollen hipotensión
e hipertensión luego del ejercicio vigoroso, particularmente cuando comienzan
un programa de ejercicios. Debido a que estos individuos pueden tener
problemas con la termorregulación, se les debe aconsejar evitar hacer ejercicio
en ambientes muy calientes o fríos y que estén muy atentos a una adecuada
hidratación.
PREPARACIÓN PARA EL EJERCICIO
Preparar al individuo con diabetes para que pueda disfrutar de un programa de
ejercicios seguro, es tan importante como el ejercicio en sí. El individuo joven
con buen control metabólico puede participar de manera segura en la mayoría
de las actividades. Se debe estimular a los adultos y ancianos con diabetes a
que realicen actividad física regular. El proceso de envejecimiento lleva a la
degeneración de músculos, ligamentos, huesos y articulaciones lo que empeora
con el sedentarismo.
Una recomendación regular para todos los pacientes, es que el programa de
ejercicios incluya un período adecuado de calentamiento y enfriamiento. Un
calentamiento debe consistir en 5-10 minutos de actividad aeróbica (caminar,
pedalear, etc.) a niveles de intensidad bajos. La sesión de calentamiento es
para preparar los músculos, corazón y pulmones para un aumento progresivo
de la intensidad del ejercicio. Luego de un breve calentamiento los músculos
deben estirarse gentilmente durante otros 5- 10 minutos. El calentamiento
activo puede llevarse a cabo antes o después del estiramiento.
En ausencia de contraindicación se debe recomendar la realización de ejercicio
de fuerza como parte del plan de tratamiento. Se debe tener especial
precaución en casos de retinopatía avanzada o complicaciones CV. Se
recomienda la supervisión de un profesor de educación física o kinesiólogo. En
relación a la frecuencia, deberá realizarse al menos dos veces a la semana en
días no consecutivos; el entrenamiento será moderado (50% de una repetición
máxima (1-RM)) o vigorosa (75-80% de 1-RM). Cada sesión constará como
mínimo de 5-10 tipos de ejercicios que involucren grandes grupos musculares
de la mitad inferior y superior del cuerpo y tronco, con 10 a 15 repeticiones
por ejercicio, incrementando paulatinamente el peso, reduciendo entonces el
número de repeticiones. Se realizará inicialmente una serie de todos los grupos
musculares para ir progresando hasta alcanzar 3 a 4 series.
Recomendaciones para un entrenamiento progresivo de fuerza.
Modalidad
Máquinas y/o pesas libres
Grandes grupos musculares de la parte baja o alta del cuerpo y del tronco
Intensidad
Moderada-alta (60-80% del peso de una repetición máxima)
15-18 de la escala de Borg
Volumen
2 a 3 series de 8 repeticiones; 1-2 minutos de descanso entre series
Frecuencia
Cada 48-72 horas
Precauciones
Cuidado con las tobilleras que pueden causar daño en la piel
Asegurar adecuada postura y técnica para evitar el dolor de espalda
Luego de la sesión activa, el enfriamiento debe estructurarse de manera
similar al calentamiento. El enfriamiento debe durar al menos 5- 10 minutos y
reducir la frecuencia cardíaca gradualmente hasta sus niveles previos al
ejercicio.
Recomendaciones

El ejercicio aeróbico puede recomendarse pero tomando medidas de
precaución para el ejercicio que involucre los pies.

El uso de un adecuado calzado es esencial sobretodo en los individuos
con neuropatía periférica.

Se les debe recomendar revisar cuidadosamente la presencia de
ampollas y otros posibles daños de sus pies, antes y después del
ejercicio.

Si asisten a un gimnasio o centro comunitario para realizar ejercicios,
deben llevar un brazalete o etiqueta en algún lugar visible que indique
que son diabéticos.

La hidratación apropiada es importante, previo y durante el ejercicio ya
que la deshidratación puede afectar negativamente la glicemia y el
funcionamiento cardíaco.

Los programas de entrenamiento con pesas moderados en los que se
usan pesos livianos y varias repeticiones se pueden usar para mantener
la fuerza del tren superior en casi todos los pacientes con diabetes.
EJEMPLO DE UN PROGRAMA DE EJERCICIO COMBINADO DE FUERZA
Y AERÓBICO (8)
✓ 5 minutos de calentamiento
✓ 5 minutos de enfriamiento
✓ 30 minutos de ejercicios de bicicleta de baja intensidad
✓ 45 minutos de ejercicio de fuerza: 1° semana y 2° semana 50-60% de 1
repetición máxima (RM). Posteriormente 75-85% de 1 RM.
✓ Trabajar todos los grupos musculares, descansando entre 90-120 segundos
entre cada repetición. 3 series de 8-10 repeticiones para todos los ejercicios,
excepto abdominales, en cada sesión. La carga de trabajo se incrementa
regularmente en la medida de la tolerancia individual, para cada grupo
muscular, después de conseguir 3 series de 10 repeticiones con técnica
apropiada.
1 RM: realizar cada 12 semanas para establecer una nueva basal.
CASOS CLINICOS
Caso 1:
Paciente hombre de 40 años, portador de HTA en tratamiento. Su peso es de
85K y talla 1,76 mt. PA 120/80 mmHg. en un control médico regular se
encuentra una glicemia de 104 mg/dl. Se realiza PTGO: glicemia de ayunas
110 mg/dl, glicemia postcarga 156mg/dl.
¿Cuál es el diagnóstico?
¿Cuál es la terapia no farmacológica que consideraría indica?. Solo mencione y
justifique su respuesta. Diga porqué y no cómo.
Rta:
Antes de comenzar un programa de ejercicios debe someterse a una
evaluación médica para determinar complicaciones a nivel de corazón y vasos
sanguíneos, riñones, ojos y sistema nervioso.
Diagnósticos:
1. Hipertensión arterial compensada
2. Pre Diabetes (GAA - IG)
3. Sobrepeso
Se recomienda:
1. Ejercicios o deportes aeróbicos de intensidad moderada:
Fr cardiaca máxima (220-40) = 180.
60- 90% frecuencia cardiaca máxima = 162.
caminata a paso rápido, ciclismo, natación, baile 20-30 minutos,
3 a 4 veces/semana
Porque el ejercicio mejora la sensibilidad insulínica, corrige la insulino
resistencia y tiende a disminuir los niveles de glicemia circulante, mejora
la presión arterial.
2. Actividades musculares que incluyan ejercicios de resistencia ligera
(utilizando máquinas o pesos ligeros)
2-3 series de 8 repeticiones;
1 a 2 minutos de descanso,
Porque son seguros y se asocian con importantes beneficios
cardiovasculares.
El trabajo muscular mejora la sensibilidad insulínica y reduce los
niveles glicémicos.
Caso 2
Paciente de 54 años con DM2 de 10 años de evolución pero sin complicaciones,
sedentario, IMC 38, decide iniciar ejercicio regular. ¿Cuáles son las
contraindicaciones y precauciones que se debe tener al indicar ejercicio en este
paciente?
Precauciones:
Explicarle que primero debemos hacer una evaluación de su
condicionamiento CV y descartar un impedimento desde el punto de vista
micro o macrovascular (Test de esfuerzo para evaluar riego coronario,
evaluación de pulsos distales y perfusión para descartar EAO, evaluación de
retina para evitar un desprendimiento), de su condición metabólica y renal
para ver adecuación de HGO o requerimiento de insulina dado el tiempo de
evolución, y de su condición articular (Artropatía, deformidad osteoarticular
tipo valgus o varo o problemas en los piés). Enseñarle por ej. que debe
interiorizar el autoexamen de pies cada vez que haga ejercicio.
Educar al paciente sobre lo que podría lograr al crear el hábito sin
abandonarlo, explicarle que al no estar acostumbrado al principio le va a costar
y que debe ser progresivo…pero que a lo sumo es más difícil sería el primer
mes y después de eso es probable que forme el habito y logre mejor
condicionamiento y resistencia, y que se va a sentir mucho mejor. Es
importante aclararle las expectativas en cuanto a la pérdida ponderal y por
tanto que se debe olvidar de la pesa (efecto más tardío) y que lo más evidente
al principio sería el mejor control glicémico.
Explicarle el requisito del orden en horarios de alimentación y el cumplimiento
de su pauta nutricional y fármacos, la hora más adecuada de la rutina diaria de
AF y los accesorios adecuados (zapatillas, prendas de algodón claras y livianas,
brazalete de identificación con su patología y teléfono de algún familiar si es
que asiste a gimnasio o plaza), de cuál sería el peso máximo si se trata de
ejercicios de fuerza (capacidad máxima dividida por 2), de qué hora sería la
más conveniente ajustada a sus compromisos y la menor exposición solar o de
calor), la importancia de la hidratación, de los signos de alarma respecto a la
FCM o sospecha de hipoglicemia, etc.
Plantear y ACORDAR un plan de ejercicio respecto a qué tipo sería más
conveniente iniciar (caminata?) o el más factible para él (baile sin impacto
articular), y cual se iría incorporando posteriormente (enfatizando en
aeróbicos), de cuál sería la intensidad diaria -frecuencia y duración de acuerdo
a lo que hemos aprendido en el módulo. Explicarle importancia de
precalentamiento de 5 a 10 minutos y estiramiento posterior de 5 a 10
minutos, la progresión en intensidad y duración de la fase de aeróbicos o de
fuerza según sus logros o según lo que se logre acordar y según lo que no
tenga contraindicado; procurando ejercitar la mayor cantidad de grupos
musculares posibles, y el cierre de la sesiones con activ de enfriamiento.
Contraindicaciones:
Absolutas: Test de esfuerzo positivo para insuficiencia coronaria, pulsos
distales asimétricos o reducidos (requeriría dopler arterial para descarte EAO),
o RDPS
Relativas: Artrosis de cadera o rodillas o deformidad severa en varo o valgus,
pié de charcot, ulceras plantares.
Precauciones: Inicio paulatino en intensidad, duración y frecuencia sin propiciar
estrés CV.
Caso 3
Paciente de 34 años. DM tipo II hace 3 años. Evaluado, no presenta
contraindicaciones para iniciar ejercicio. ¿Qué aspectos debe considerar para
elaborar un programa de ejercicios y cuáles serán los elementos que se
deberán incluir en éste programa?
Consideraciones:
Primero ver la etapa de cambio y nivel de motivación
Ver cuáles son sus expectativas y explicarle cuales son los beneficios del plan
que logremos acordar en el corto-mediano y largo plazo
Educar a cerca de las recomendaciones inherentes a las sesiones: Orden en
horarios de alimentación, cumplimiento de pauta nutricional y fármacos, ajuste
de horario de ejercitación respecto a lo anterior, los accesorios más
convenientes (zapatillas, prendas de algodón claras y livianas, brazalete de
identificación con su patología y teléfono de algún familiar si es que asiste a
gimnasio o plaza), de cuál sería el peso máximo a levantar si se trata de
ejercicios de fuerza (capacidad máxima dividida por 2), de qué hora sería la
más conveniente ajustada a sus compromisos y la menor exposición solar o de
calor, de la importancia de la hidratación, del reconocimiento de los signos de
alarma respecto a la FCM o sospecha de hipoglicemia, de la importancia sobre
el cuidado de los pies y su autoexamen tras sesiones de ejercicios, etc.
Elementos:
Inicio: 5 a 10 minutos de precalentamiento aeróbico de intensidad progresiva
seguida de ejercicios de elongación muscular unos 5 a 10 minutos más,
seguidos de sesión de aeróbicos y/o ejercicios de fuerza (según la preferencia
del paciente o lo que se acuerde), de intensidad progresiva (sin sobrepasar la
mitad de la fuerza Max en los de grupos musculares), de duración progresiva
creciente (desde 10-15-20-30 hasta 40´ en aeróbicos, y/o series de 8 a10
repeticiones en grupos musculares), definiéndose la frecuencia semanal de los
mismos. Terminando siempre con los ejercicios de enfriamiento por no más de
10 minutos.
Casos autoevaluados:
Pregunta 1
Ud. evalúa a un paciente de 48 años quien refiere diagnóstico reciente de DM
2. Concluye por su historia, examen físico y exámenes de laboratorio que no
tiene contraindicación para realizar ejercicio, por lo que prescribe dieta,
metformina y un programa de ejercicios. A los dos meses vuelve a control y
le refiere que adhirió a un programa de ejercicio que se inicia con trote, el cual
ha ido incrementando progresivamente en intensidad y duración, y luego una
sesión de pesas tres veces a la semana. Al evaluar sus pies, Ud. nota
enrojecimiento en el primer ortejo derecho y una lesión ampollar en el primer
ortejo izquierdo, con secreción serosa. El paciente refiere que notó esa lesión
hace 1 semana y que fue la razón principal para consultar. La conducta a
seguir será:
a. Suspender todo ejercicio hasta la resolución de las lesiones del
pie.
b. Curaciones, suspender el trote, mantener pesas de tren superior
del cuerpo, cambiar de zapatillas.
c. Contraindicar ejercicio con impacto en forma permanente.
d. La lesión es signo de daño vascular, por lo que requerirá de
evaluación más exhaustiva del punto de vista coronario.
e. Trotar con doble calcetín una vez resuelta la lesión.
Pregunta 2
Paciente de 54 años, portador de Diabetes Mellitus tipo 2 desde hace 10 años,
sedentario, sin complicaciones por su enfermedad. IMC 38, decide iniciar
ejercicio regular. ¿Qué precauciones debe tener el paciente antes de iniciar el
programa de ejercicios?
a. Ninguna, porque está demostrado el efecto beneficioso del
ejercicio.
b. Tener un fondo de ojo normal.
c. Haber acudido al podólogo.
d. Acudir a su médico para evaluar si existe alguna contraindicación.
e. Tomar mucho líquido previo a cada sesión.
Pregunta 3
En un paciente diabético con IMC 38 qué precauciones debería tener Ud.
respecto al peso en la indicación del ejercicio.
a. Debe bajar al menos un 5% antes de iniciar ejercicio regular.
b. La obesidad contraindica el ejercicio anaeróbico.
c. Debe evitar el ejercicio con impacto.
d. La dieta cumple un rol secundario en el tratamiento.
e. El paciente se encuentra con sobrepeso leve.
Pregunta 4
Paciente de sexo femenino, 47 años, con antecedentes de diabetes
gestacional, IMC 28, sedentaria. Se solicita una glicemia de ayuno: 116 mg/dL.
Se solicita luego PTGO: glicemia de ayuno 110mg/dL y a las 2 horas post carga
155 mg/dL. En relación a este caso marque la aseveración correcta:
a. Con dieta y ejercicio intensivo se reduce la progresión a diabetes
mellitus.
b. La paciente debe reevaluarse en seis meses con PTGO.
c. La utilización de metformina reduce en mayor magnitud la
progresión hacia diabetes mellitus que dieta y ejercicio.
d. La paciente requiere automonitoreo glicémico en las sesiones de
ejercicio.
e. Antes de iniciar ejercicio, la paciente debe llegar a IMC de 25
kG/m2.