LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO IMPORTANCIA DE SU ESTUDIO EN LA PRÁCTICA MÉDICA Dr. Carlos Guillermo Zaballa Martínez de Aparicio Especialista de 1er. Grado en Laboratorio Clínico Profesor Auxiliar LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO CONCEPTO Es aquel líquido seroso que, una vez formado en los ventrículos laterales del cerebro, pasa el espacio subaracnoideo para recubrir todo el encéfalo y la médula espinal o raquis, por lo que cubre el Sistema Nervioso Central (SNC) en su porción externa SINONIMIA: “ Líquido espinal ” BREVE RESUMEN ANÁTOMO-FISIOLÓGICO (LCR) Plexos coroideos ( Ventrículos laterales del cerebro) (Agujeros de Monroe) Tercer Ventrículo (Acueducto de Silvio) Cuarto Ventrículo (Agujeros de Luschka y Magendie) Espacio subaracnoideo (Vellosidades subaracnoideas) (Corpúsculos de Pacchioni) CIRCULACIÓN SANGUÍNEA LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO FUNCIONES: 1- Sirve de almohadilla líquida protectora del Sistema Nervioso Central de los insultos mecánicos: contusiones, compresiones, sacudidas, etc. 2- Sirve como medio de difusión o transporte de algunas sustancias necesarias al cerebro y la médula espinal 3- Funciona también como eliminador de desperdicios o productos del metabolismo del Sistema Nervioso Central TOMA DE MUESTRA (LCR) Punción ventricular Punción cisternal Punción lumbar EXÁMENES UTILIZADOS EN EL ESTUDIO DEL LCR LABORATORIO CLÍNICO: -Examen físico -Examen citológico -Examen químico -Examen serológico LABORATORIO MICROBIOLOGÍA: -Examen bacteriológico LABORATORIO ANATOMÍA PATOLÓGICA: -Examen citológico LABORATORIO CLINICO A) EXAMEN FÍSICO: - Presión : Método indirecto: 20-70 gotas/minuto Método directo (Uso de manómetros de agua o mercurio) 75-200 mmH2O (Decúbito) 200-250 mmH2O (Sentado) - Aspecto: claro, transparente como el agua de roca - Color: incoloro - Reacción (pH): 7,35-7,45 - Densidad: 1003-1005 - Viscosidad: 1,05 (Índice viscosimétrico) - Coagulación: no coagula (ausencia de fibrinógeno) B) EXAMEN QUÍMICO: -Proteinorraquia: 1) Determinación cualitativa de las globulinas (Método de Pandy): NEGATIVO 2) Determinación cuantitativa de las proteínas totales ( 0,15- 0,45g/L) - Glucorraquia: (Método de Glucosa-Oxidasa) 1,3-2,7 mmol/L OTRAS DERERMINACIONES QUE SE REALIZAN: - Cloruros ( Clorurorraquia): 118-132 mmol/L - Magnesio, Cinc - Enzimas: ● Lactato deshidrogenada (LD) ● Aspartato Aminotransferasa(ASAT) ● Creatina Cinasa (CK) e isoenzimas - Hormonas: ● Deshidroepiandrosterona (DHEA) ● Leptina ● Melatonina ● Somatostatina - Otros: ● Acetilcolina ● Colesterol ● Glutamina ● Haptoglobina ● Lactato C) EXAMEN CITOLÓGICO: Conteo global de células (leucocitos) 0-6 · 106 /L ( adultos) 0-10· 106 /L (niños) ‹ de 19· 106 /L( lactantes) ‹ de 30· 106 /L( recién nacido) Conteo Diferencial de células ( leucocitos) Linfocitos (mayoría) Monocitos (no más de un 5%) Polimorfonucleares neutrófilos (algunos) D) EXAMEN SEROLÓGICO: -Serología (VDLR) -Prueba de Paul- Bunnell (Prueba del VEB) -Otras (Micro-Elisa para la detección anticuerpos contra el VIH) LABORATORIO MICROBIOLOGÍA ● Examen directo (Coloración de Gram): negativo ● Examen bacteriológico con cultivo y antibiograma: no crecimiento bacteriano ● Examen BAAR ( directo y cultivo) LABORATORIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA ● Estudio citológico: búsqueda de células atípicas o neoplásicas VALOR DIAGNÓSTICO DE LAS ALTERACIONES HALLADAS EN EL ESTUDIO DEL LCR: A) EXAMEN FÍSICO: Hipertensión .Tos .Estornudos Fisiológica .Excitación .Llanto Hipertensión Patológica .Meningoencefalitis .Tumores .PRESIÓN .Hemorragias (cerebral y subaracnoidea) .Traumatismo craneales Hipotensión .Estados por contracción de Patológica volumen .Estados de choque .ASPECTO: - Claro, transparente LCR Normal .Migrañas .Trastornos Psiquiátricos .Ataques Transitorios de Isquemias .Convulsiones febriles (infancia) Con alteraciones de Laboratorio en otros estudios del LCR. .Meningoencefalitis vírica .Meningoencefalitis por TB .Neurosífilis .Enfermedad de Alzheimer .Poliomilitis -Ligeramente turbio .Meningoencefalitis bacteriana piógena (al inicio) .Meningoencefalitis vírica (a veces) -Purulento - Hemorrágico .Meningoencefalitis bacterianas piógenas (etapa avanzada) .Punción traumática .Hemorragia subaracnoidea .Hemorragia cerebral (75% pacientes) .Eclampsia (mayoría de los casos) -COLOR : Verdoso Grisáceo .Meningoencefalitis bacteriana severa .Meningoencefalitis neumocócica .Hemorragia por punción traumática Rojizo .Hemorragia subaracnoidea .Hemorragia cerebral .Eclampsia Punción traumática de › 2 horas de producida Hemorragia subaracnoidea (2-4 horas después) Hemorragia cerebral no reciente Otras causas: Amarillo - Hiperproteinorraquia superior a 1g/L (Xantocromía) - Hiperbilirrubinemias severas ( Ictericia crónicas) - Medicamentos ( Mertiolate, Sulfamidas, alcohol yodado, etc). - COÁGULOS: 1.- Meningoencefalitis bacterianas con hiperproteinorraquias superiores a 1,5 g/L 2.- Meningoencefalitis por TB (red de Mya) 3.- Síndrome de Froín ( compresiones medulares) 4.- Hemorragias (por punción traumática, subaracnoidea o cerebral) después de un reposo prolongado, generalmente 24 horas B) EXAMEN QUÍMICO - GLUCORRAQUIA Meningoencefalitis vírica - Normoglucorraquia Trombosis cerebral Embolia Cerebral - Hiperglucorraquia Diabetes Mellitus Tumores cerebrales Poliomielitis Neurosífilis .Meningoencefalitis bacterianas piógenas .Meningoencefalitis por TB - Hipoglucorraquia .Infecciones fúngicas y parasitarias .Estados de hipoglucemia - PROTEINORRAQUIA - Determinación cualitativa de las globulinas (Método de Pandy) (+ a +++ ) . Neurosífilis . Meningoencefalitis bacterianas Piógenas . Meningoencefálitis por TB . Meningoencefálitis vírica - Determinación de las proteínas totales (Hiperproteinorraquia) .Meningoencefálitis bacterianas, víricas y fúngicas (micótica) .Hemorragias (cerebral y subaracnoidea) .Tumores cerebrales .Eclampsia .Síndrome de Froín (Comprensiones medulares) - CLORURORRAQUIA . Meningoencefálitis TB Hipoclorurorraquia . Meningoencefálitis bacterianas y víricas . Neurosífilis Estados de hipocloremias Hiperclorurorraquia Estados hiperclorémicos -ENZIMAS .Lactato Deshidrogenasa (LD) Enzima con mayor utilidad clínico-diagnóstica en sus determinaciones. .Hemorragia cerebral .Hemorragia subaracnoidea (LD3, LD4, LD5) Aumentos .Tumores del SNC (LD5) .Meningoencefálitis bacterianas (LD4, LD5) .Meningoencefálitis TB (LD1, LD2, LD3) .Meningoencefálitis viricas (LD1, LD2 o Normal) .Aspartato aminotransferasa (ASAT) (TGO) Aumentos Infartos cerebrales de gran tamaño (primeros 10 días) Tumores del SNC ( benignos, malignos o Metastásicos) (menos del 40% de los casos) Otros procesos (traumatismos cerebrales, Hemorragias subaracnoideas, etc -Creatina Cinasa Total (CK total) .NO es de utilidad debido a que: -No aumenta constantemente en las diversas enfermedades del SNC -No guarda relación con las concentraciones de las proteínas, leucocitos o eritrocitos del LCR -No se observa un patrón de relación con Lactato Deshidrogenasa (LD) y la Aspartato Aminotransferasa (ASAT) en el LCR -No existe correlación entre la CK sérica y la del LCR -Isoenzima CK- BB -Niveles elevados indican un peor pronóstico -Concentraciones inferiores a 5 U/I: lesión cerebral leve -Concentraciones superiores a 50 U/I: mal pronóstico, con fallecimiento frecuente del paciente -Isoenzima CK-MM -Normalmente, está ausente en el LCR, por lo que su aparición en este india contaminación sanguínea debido a punción traumática o hemorragia subaracnoidea - Lactato (Ácido Láctico) . Meningoencefálitis bacterianas piógenas . Meningoencefálitis por TB Aumentos . Meningoencefálitis fúngicas . Infarto Cerebral . Traumatismos cerebrales . Abscesos cerebrales Disminución . Meningoencefálitis vírica C) EXAMEN CITOLÓGICO -Conteo global de células (leucocitos) Pleocitosis ligera o moderada (e/10-100 . 106/L) .Meningoencefálitis vírica .Meningoencefálitis por TB .Neurosífilis .Poliomielitis .Sinusitis .Mastoiditis .Osteomielitis huesos cráneo o vértebras .Meningoencefálitis bacterianas Pleocitosis piógenas( mayores aumentos) Marcada .Meningoencefálitis por TB (› de 100.106/L) (Formas graves) .Ruptura de abscesos cerebrales Conteo diferencial de células (leucocitos) -Pleocitosis neutrofílica: .Meningoencefálitis bacterianas piógenas .Absceso cerebral .Infecciones fúngicas (Candida albicans, Aspergillus, etc) .Fases iniciales de procesos que luego cursan con pleocitosis linfocitaria (meningoencefalitis TB) (Poliomielitis) -Pleocitosis linfocítica .Meningoencefálitis víricas .Meningoencefálitis por TB .Neurosífilis .Poliomielitis .Infecciones fúngicas ( Histoplasmosis, Cryptococcus Neoformans) .Infecciones parasitarias ( Toxoplasmosis, Cisticercosis) -Pleocitosis eosinofílica .Infecciones parasitarias (Strongiliasis) .Linfomas D) EXAMEN SEROLÓGICO - Serología (VDRL): serología reactiva en sangre y LCR (NEUROSÍFILIS) acompañada de un marcado aumento de las IgG con inversión del cociente albúmina/globulinas -Prueba de Paul Bunnell (Prueba del VEB) . Mononucleosis Infecciosa (FALSOS POSITIVOS) (Títulos supe. Linfoma de Burkitt riores al 1:56) . Leucemia linfocítica . Carcinoma pancreático . Lupus Eritematoso Sistémico ( LES) - Micro-ELISA para detectar anti- VIH E) OTROS HALLAZGOS (DETECCION DE MARCADORES) 1) MARCADORES BIOQUIMICOS: a) PROTEÍNA BÁSICA DE LA MIELINA (PBM) .Es una molécula compuesta por 170 resíduos de aminoácidos y un peso molecular de 18,5 KDa .Comprende el 30% de las proteínas que se hallan en la mielina del SNC .Se analiza en el LCR para saber si se está produciendo un proceso de desmielinización del SNC o más raramente, del sistema nervioso periférico .Valores de referencia (LCR): ‹ de 4 ng/mL (resultados superiores a los 9 ng/mL indican una descomposición activa de la mielina) -Concentraciones elevadas en el LCR: -Esclerosis múltiple - Traumatismo del SNC - Infecciones del SNC - Accidentes cerebrovasculares (ACV) - Encefalopatías - Después de la neurocirugía b) PROTEÍNA BETA- TRAZA . Es una de las proteínas más abundantes en el LCR . Se sintetiza EXCLUSIVAMENTE en el cerebro . Por su estructura, se ha identificado como una prostaglandina D (PGD) sintasa que interviene en la regulación del sueño . Debido a su elevada especificidad del LCR, representa una herramienta muy valiosa en el diagnóstico de la otolicuorrea y rinolicuorrea . Su determinación contribuye al diagnóstico diferencial etiológico de las Meningoencefálitis .Variaciones en sus concentraciones: .Meningoencefálitis víricas AUMENTO .Esclerosis Múltiple .Tumores cerebrales .Enfermedades cerebrovasculares .Meningoencefálitis bacterianas (UNICA PROTEINA CONOCIDA DISMINUCIÓN CON CONCENTRACIONES DISMINUIDAS EN EL LCR EN ESTA ENFERMEDAD) 2) MARCADORES TUMORALES a) ANTÍGENO CARCINOEMBRIONARIO (ACE): Muy útil en el diagnóstico sospechado de carcinomas metastásicos en el SNC ( aparato digestivo, ovario, mama y pulmón) b) Beta 2-MICROGLOBULINA ( detección de metástasis). -cáncer de mama, pulmón e hígado -linfomas c) ALFA-FETOPROTEÍNA (AFP) - Carcinoma embrionario - Tumores de células germinales d) Gonadotropina Coriónica Humana (hCG) - Coriocarcinoma - Carcinoma embrionario e) BETAGLUCURONIDASA ( no es marcador especifico, pero refleja alteraciones metabólicas de las células neoplásicas) - Adenocarcinoma leptomeníngeo metastásico (75%). - Leucemia Mielocítica Aguda con afectación del SNC (60%) f) ANTIGENOS CARBOHIDRATO ( O CANCERÍGENOS) (CA) - CA 15-3: cáncer de mama - CA 27-29: cáncer de mama, colon, estómago, riñón, pulmón, ovario, páncreas, útero e hígado - CA 125 : cáncer de ovario F) HALLAZGOS OBTENIDOS EN EL ANÁLISIS DEL LCR EN PATOLOGIAS DE INTERÉS CLÍNICO * ACCIDENTES CEREBROVASCULARES (ACV) * 1) Características del LCR en los ACV tipo OCLUSIVOS EXAMEN DEL LCR ASPECTO TROMBOSIS .Claro, transparente .Hemorrágico (o xantocrómico) si se produce un infarto hemorrágico PRESIÓN .Normal Aumento ( 30% de los pacientes). GLUCOSA .Normal PROTEÍNAS .Normal .Ligero aumento( no más de 1,0 g/L) EMBOLIA ( Comentarios similares) .Normal .Normal .Hipoglucorraquia. (si embolismo séptico) .Normal .Aumento ( si Embolismo séptico) EXAMEN DEL LCR ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (ASAT) (TGO) TROMBOSIS Aumento primeros 10 días (si infarto cerebral de gran tamaño) EMBOLIA (Comentarios similar) LACTATO DESHIDROGENASA (LD) Aumento CREATINA CINASA TOTAL (CK TOTAL) Aumento (No existe buena correlación con el ictus, por lo que no se recomienda para calcular área infartada. Aumento Similares comentarios EXAMEN DEL LCR ISOENZIMA CK-BB CONTEO DE CELULAS (LEUCOCITOS) TROMBOSIS Similares comentarios .Normal .Pleocitosis severa durante el 3er día. (rara vez) EMBOLIA Similares comentarios .Normal .Pleocitosis (si embolismo séptico) 2) CARACTERISTICAS DEL LCR EN LOS ACV TIPO HEMORRAGICOS EXAMEN DEL LCR ASPECTO Y COLOR. PRESIÓN HEMORRAGIA CEREBRAL .Hemorrágico (75%) .Xantocrómico (hemorragia no reciente) .Claro (hemorragia intraparenquimatosa) Aumento HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA .Hemorrágico (Hemorragia reciente) .Xantocrómico (Hemorragia entre 2-4 Horas) Aumento EXAMEN DEL LCR HEMORRAGIA CEREBRAL HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA PROTEINAS .Aumento (generalmente ‹ de 2,0 g/L) .Aumento( › de 5,0 g/L) GLUCOSA .Similar comentario .Normal (o ligero aumento) CLORUROS .Normal (o ligero aumento) ASAT (TGO) .Aumento LD (LDH) .Aumento .Similar comentario .Aumento .Aumento (fundamentalmente, las franciones LD3,LD4, LD5) EXAMEN DEL LCR CK (CPK) HEMORRAGIA CEREBRAL HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA .Aumento .Aumento .Pleocitosis neutrointraparrenquimatosa). fílica (origen irrita.Pleocitosis (hemorra- tativo) gia abierta al espacio subaracnoideo) CONTEO GLOBAL .Normal (hemorragia Y DIFERENCIAL DE CELULAS * SINDROME MENINGOINFECCIOSO * EXAMEN DEL LCR. PRESIÓN ASPECTO COÁGULOS MENINGOENCEF. VIRICA .Aumento .Claro, transparente .Ligeramente turbio (a veces) .No presentes MENINGOENCEF. BACTERIANA (PIÓGENA) .Marcado aumento .Turbio, opalescente o francamente purulento .Pueden observarse (si la proteinorraquia es superior a 1,5 g/L) EXAMEN DEL LCR MENINGOENCEF. VIRICA MENINGOENCEF. BACTERIANA (PIÓGENA) PROTEINAS .Aumento (raras veces, valores superiores a 2,0 g/L) .Marcado aumento que puede llegar a 15,0 g/L PANDY ++ a +++ +++ a ++++ GLUCOSA .Normal. .Muy disminuída CLORUROS .Normal .Ligeramente disminuídos .Ligera disminución MAGNESIO .Disminución .Disminución EXAMEN DEL LCR MENINGOENCEF. VIRICA ASAT (TGO) .Normal ADENOSINADESAMINASA (ADA) .Normal LD (LDH) .Normal .Ligero aumento (LD1) (LD2) MENINGOENCEF. BACTERIANA (PIÓGENA) .Normal .Aumento (traduce complicaciones) .Normal .Aumento (LD4) (LD5) (Los mayores aumentos se observan en la M.. por neumococos) COLESTEROL .Normal .Normal PROTEÍNA C REACTIVA .Negativa .Positiva (97% pacientes) EXAMEN DEL LCR MENINGOENCEF. VIRICA PROTEÍNA BETA TRAZA .Aumento LACTATO .Disminución (‹ de 3 mmol/L) CTEO. GLOBAL Y DIFERENCIAL CÉLULAS .Pleocitosis (e/100-200 cél . 106/L) .A veces 1000 cél . 10 6/L con predominio linfocitario MENINGOENCEF. BACTERIANA (PIÓGENA) .Disminución .Aumento (› 4,2 mmol/L) .Marcada pleocitosis (› de 500 cél . 106/L) con predominio de PMNeutrófilos EXAMEN DEL LCR MENINGOENCEF. VIRICA EXAMEN .No se realiza BACTERIOLÓGICO MENINGOENCEF. BACTERIANA (PIÓGENA) .Examen directo (Coloración de Gram) .Examen bacteriológico con Cultivo y antibiograma MENINGOENCEFALITIS POR TB PRESIÓN .Aumento ASPECTO .Claro, transparente .Ligeramente amarillo (a veces) COAGULOS .En reposo, pueden observarse mallas de fibrinas en forma de embudo invertido en la superficie (red de Mya) PROTEÍNAS .Aumento PANDY ++ a +++ GLUCOSA .Disminución ( menor que en las bacterias piógenas) CLORUROS .MUY DISMINUIDOS (hallazgo característico) MAGNESIO .Marcada disminución MENINGOENCEFALITIS POR TB ASAT (TGO) .Normal LD (LDH) .Aumento ( fracciones LD1, LD2, LD3) ADENOSINA- .Muy aumentada DESAMINASA (ADA) COLESTEROL .Marcado aumento (hallazgo característico) PROTEINA C .Positiva REACTIVA PROTEINA BETA .Disminución TRAZA LACTATO .Aumento ( › 4,2 mmol/L) MENINGOENCEFALITIS POR TB CONTEO GLOBAL Y DIFERENCIAL DE CÉLULAS EXAMEN BACTERIOLÓGICO .Pleocitosis (e/100 - 500 cél . 106/L; a veces, hasta 1000 cél.106/L) .Predominio linfocitario (al inicio de la .Enfermedad, puede detectarse un predominio de PMN que se confunde con una M. Bacteriana) .Examen directo (Colorac. Zielh-Neelsen): positivo en un 25%. Hallazgo difícil del M. Tuberculosis .Examen cultivo (medio UIT) ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB (Encefalopatía espongiforme bovina) ( Enfermedad de las ¨ vacas locas”) .Proteínas totales: aumento -Proteínas 14-3-3: marcado aumento -Proteínas beta-amiloide 42 (AB42): disminución -Proteínas Tau total (T-tau): marcado aumento -Proteínas Fosfo-tau (P-tau): normal o ligero aumento .Enolasa específica neuronal (NSE): aumento .Resto de los estudios en LCR: resultados normales ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (+) Proteína beta-amiloide 42 (AB42): disminución moderada a marcada (+) Proteina tau-Total (T-tau): aumento (+) Proteina fosfo-Tau (P-tau): marcado aumento (+): Estos analitos también varían en otros procesos neurodegenerativos, por lo que debe tenerse presente el cuadro clínico (*) Proteína de los filamentos Neurales (AD7C-NTP): (aumento › 2 ng/mL) (También se determina en orina: aumento (› 1,5 ng/mL) (*) Proteínas ADDL: aumento (*) Acetilcoinesterasa (AChE): disminución (*) : Marcadores bioquímicos muy precoces de la Enfermedad de Alzheimer en el Líquido Cefalorraquídeo (TODOS ESTOS PARÁMETROS SE ENCUENTRAN EN CONCENTRACIONES ADECUADAS EN EL ENVEJECIMIETO NORMAL ) BIBLIOGRAFÍA: 1.- Abramson JS, Hampton KD, Babu S, Wasilauskas BL, Marcon MJ. 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