Causa de la enfermedad profesional DCF Muir Abstracto Se revisa el concepto de causalidad con especial énfasis en las enfermedades profesionales. Se identifican enfoques separados desde los puntos de vista filosófico, científico y legal. Existe controversia sobre la metodología de la causalidad lógica; métodos inductivos y deductivos se describen y se hace referencia al enfoque de verificación o refutación. Se revisa la aplicación de los métodos a la epidemiología. Es probable que muchas enfermedades tengan múltiples causas y que solo se pueda identificar un componente de causalidad laboral en cada paciente. Se discuten los métodos para asignar tal componente. Se revisan las dificultades de desarrollar una política de compensación equitativa en tales circunstancias. Los posibles beneficios de la compensación proporcional se notan. Occupac Environ Med 1995;52:289-293) Palabras clave: causas; compensación; Enfermedades Profesionales Programa de Salud Ocupacional, Universidad McMaster, Facultad de Ciencias de la Salud, Hamilton, Ontario, Canadá DCF Muir Correspondencia a: Dra. DCF Muir, Programa de Salud Ocupacional, Universidad McMaster, Facultad de Ciencias de la Salud, 1200 Main Calle Oeste, Hamilton, Ontario L8N 3Z5, Canadá. Aceptado el 19 de enero de 1995 Identificar la causa de la enfermedad en una población o en una persona individual puede ser difícil y varios autores han considerado los criterios para el reconocimiento de la causalidad. La causalidad es particularmente importante en el caso de las enfermedades profesionales porque la prevención suele ser más importante que la intervención terapéutica y también porque muchos países han desarrollado políticas para el apoyo financiero de las víctimas de enfermedades profesionales que son más generosas que las previstas para otras personas discapacitadas. El propósito de este artículo es revisar el concepto de causalidad tal como fue desarrollado en la filosofía clásica, los desarrollos en el pensamiento epidemiológico y el impacto del análisis legal. El énfasis está en la causalidad de las enfermedades profesionales y las cuestiones de política relacionadas. La naturaleza de la causalidad Los filósofos de las primeras civilizaciones observaron el mundo natural y propusieron varias explicaciones para lo que vieron. Francis Bacon en 1599 consideró que se trataba de supersticiones que debían distinguirse del enfoque metódico del verdadero científico.1 En su opinión, el verdadero científico recopila observaciones empíricas de manera imparcial y, con una mente abierta, infiere la causa de los acontecimientos. de la evidencia Los términos inferencia inductiva y deductiva se ejemplifican como sigue. Se han realizado encuestas epidemiológicas muy amplias sobre la salud de los fumadores de cigarrillos. Las observaciones inducen a inferir que fumar es una de las principales causas de cáncer de pulmón. Este argumento en lógica inductiva es de ejemplos particulares a una regla general. Por otro lado, si alguna vez se acepta como regla o ley general que fumar cigarrillos es una causa de cáncer de pulmón, entonces un médico puede argumentar de lo general a lo particular y hacer la inferencia deductiva (o hipotéticodeductiva) de que fumar fue la causa del cáncer de pulmón. causa más importante de cáncer de pulmón en su paciente particular. Este ejemplo ilustra la lógica deductiva de lo general a lo particular. El filósofo escocés Hume en 1739 cuestionó la validez de la lógica inductiva desde la observación repetida hasta las leyes generales de causalidad.2 En un análisis lógico formal, afirmó que las observaciones repetidas y consistentes de dos eventos asociados no podían usarse como evidencia de que uno causó el otro. . Este fue el comienzo de una gran disputa filosófica. Una escuela (los positivistas o verificacionistas) afirma que un número suficiente y creciente de observaciones proporciona un cuerpo persuasivo de evidencia de causalidad que funciona en la práctica del día a día. Se debe utilizar un cierto marco para evitar asociaciones sin sentido. Con esa salvedad, los positivistas sostienen que el método inductivo ofrece aproximaciones sensatas a la política de Salud pública. Karl Popper favoreció un enfoque opuesto, quien se opuso directamente a todos los intentos de operar con la idea de la lógica inductiva.3 En su opinión, la simple recopilación de más observaciones que confirmaran una asociación entre dos eventos no podría contribuir de ninguna manera al debate. a si uno causó el otro. Sugirió que una teoría explicativa que conecta dos eventos se desarrolló o inventó primero en la mente de un científico creativo. Se pueden hacer ciertas deducciones o predicciones a partir de la teoría y se pueden probar. Si las conclusiones resultaban aceptables, entonces la teoría se mantenía por el momento, pero esto no establecía la verdad de la teoría ni siquiera su probable verdad. Sin embargo, si las conclusiones fueron falsadas, entonces la teoría misma debe ser falsa. La aplicación de las ideas de Popper a la epidemiología humana fue propuesta por primera vez por Buck.4 Esto fue seguido por un vigoroso debate en el que otros epidemiólogos5 enfatizaron el valor, desde un punto de vista práctico y político, de observaciones cuidadosas y repetidas sobre poblaciones definidas con criterios inductivos razonados. inferencias en cuanto a la causalidad. Los criterios de causalidad en epidemiología fueron propuestos por Hammond en 1955,6 Yerushalmy y Palmer en 1959,7 y en el histórico Informe del Comité Asesor del Cirujano General sobre Tabaquismo y Salud en 1964.8 Se formuló un marco para sacar conclusiones inductivas y se utilizó para identificar el tabaquismo como la principal causa de cáncer de pulmón. El marco fue desarrollado de manera más concisa por Bradford Hill, cuyo nombre está firmemente asociado con las inferencias de causalidad.9 Sus sugerencias para considerar la causalidad se enseñan ampliamente y son las siguientes: la fuerza de la asociación especificidad de consistencia la relacion en el tiempo el gradiente biologico plausibilidad biológica coherencia de la evidencia la evidencia experimental razonamiento por analogía. Hill escribió que ninguno de estos nueve puntos de vista podría aportar evidencia indiscutible a favor o en contra de una hipótesis de causa y efecto e igualmente ninguno podría ser requerido como esencial (una condición sine qua non). Lo que pudieron hacer, con mayor o menor fuerza, fue responder a la pregunta fundamental: ¿existe alguna otra forma de explicar el conjunto de hechos? ¿Había alguna otra respuesta más probable que causa y efecto? En un sentido formal, las propuestas de Hill están sujetas a la misma debilidad subyacente de la lógica inductiva descrita por Hume hace tantos años. Un estadístico tan formidable como RA Fisher expresó su inquietud por la falta de distinción entre asociación y causalidad en el caso del tabaquismo y el cáncer de pulmón.'0 En una serie de ensayos, los partidarios del método inductivo de Bradford Hill o, por el contrario, del refutación, presentaron sus argumentos y contraargumentos". Para el lector en general es de interés notar que la opinión está dividida. Ni el método de Bradford Hill ni el de Popper reciben apoyo universal. La idea de usar los criterios de Bradford Hill en un sentido popperiano fue sugerida por MacClure"2 mediante el cual una hipótesis causal basada en la lógica inductiva genera predicciones deductivas que luego podrían ser probadas. Si los criterios de Bradford Hill fallaron en rechazar la hipótesis, entonces podría continuar usándose para tomar decisiones prácticas cotidianas, aunque el cumplimiento de los criterios no constituía, por sí mismo, una prueba formal. El análisis de causalidad anterior se refiere esencialmente a causas únicas de enfermedad. Esto se está volviendo poco común en la medicina clínica y la siguiente sección considera las consecuencias de la causalidad múltiple. La naturaleza de la causalidad múltiple . La epidemiología ocupacional examina la relación entre la enfermedad en las poblaciones y las exposiciones tóxicas concomitantes. La medicina clínica del trabajo y el marco legal se preocupan más por la atribución de causalidad en el trabajador individual. Cada vez es más claro, sin embargo, que muchas enfermedades son la culminación de múltiples causas. En una población de trabajadores expuestos al polvo y al humo del cigarrillo, ciertas personas desarrollarán enfermedad obstructiva crónica de las vías respiratorias. En algunos, la causa principal del daño de las vías respiratorias puede ser el tabaquismo y en otros, puede ser la exposición al polvo. La importancia relativa de cada voluntad dependerá de la duración y concentración de la exposición al polvo o al humo del cigarrillo. No es apropiado tratar a ninguno de los agentes como si fueran la única causa efectiva. La atribución se puede lograr aplicando datos de estudios epidemiológicos grupales al caso individual. Es conocido el aumento del riesgo de cáncer de pulmón en grupos de trabajadores que fuman 40 cigarrillos al día. Si un paciente fuma ese número, entonces no es irrazonable suponer que ese paciente corre el mismo riesgo. Cuando se va a evaluar más de una causa en el paciente, es posible asignar la proporción de daño de cada fuente mediante el uso de datos epidemiológicos, incluidos estudios de cohortes o de casos y controles.'3 Este método se ha utilizado para derivar tablas de riesgo proporcional. de enfermedades malignas causadas por la exposición a la radiación.'4 El enfoque ha sido criticado por motivos estadísticos y la cuestión inmedible de la susceptibilidad individual. Sin embargo, no parece estar disponible ningún método alternativo. Cuando dos o más factores causan una enfermedad, puede surgir la pregunta de si uno u otro componente tuvo una contribución significativa. Un médico puede razonablemente arriesgarse a adivinar si algún evento, como una infección, marcó una diferencia clínicamente significativa en el inevitable tren de eventos en un paciente con una enfermedad maligna intratable. El mismo juicio de valor de significación no puede utilizarse para evaluar la importancia clínica de una estimación proporcional de causalidad. Si se estima que el tabaquismo representa el 15% del daño en un paciente con enfermedad obstructiva de las vías respiratorias, entonces esta estimación puntual no puede evaluarse más en términos de importancia clínica. A medida que los médicos se han esforzado por analizar la causa de la enfermedad en sus pacientes, se ha desarrollado un cuerpo académico paralelo dentro del marco legal. Hasta cierto punto, las profesiones han permanecido separadas y ha habido relativamente poco intercambio común. Los siguientes párrafos resumen la idea de causalidad en el derecho. El marco legal Honored (1986) preparó una revisión extensa del desarrollo de los conceptos legales de causalidad, a partir de los primeros días del derecho romano. Se distingue entre teorías científicas que pretenden dar cuenta de la forma en que suceden los hechos, y teorías jurídicas de causalidad y lejanía del daño que tienen por objeto definir cómo deben fijarse los límites de la responsabilidad. Algunos creen que el sentido común aproximado debería ser suficiente para definir la causalidad legal, pero en general se piensa que esto es demasiado vago o impreciso. Una diferencia en el enfoque profesional la proporciona el ejemplo del médico que se preocupa por si el polvo de carbón causó una enfermedad pulmonar en un minero. Un abogado rastrea la secuencia más atrás para ver si algún acto ilícito (falta de protección contra la exposición al polvo) puede considerarse como la causa. El abogado proporciona una explicación adicional de un tipo diferente. Honoré rastrea el desarrollo de la filosofía de la causalidad a través de Marx y Hegel y Mill.'6 Aunque existen muchas publicaciones sobre la teoría de la causalidad legal, Honoré propone que las ideas en torno a las cuales giran las decisiones se limitan a la necesidad, la explicación, la probabilidad y la legalidad. política. Necesidad Esto ha dado lugar a la teoría de la equivalencia o teoría de la condición esencial (condición sine qua non). La pregunta crucial es si el evento fue necesario para la producción del daño. Cada condición es necesaria para la producción del daño y, en ese sentido, es equivalente (igualmente necesaria). En la mayoría de los casos, es imposible asignar una parte particular del daño a una condición determinada. La regla, común en muchos países, de que los autores del daño independientes, cada uno de los cuales contribuyó al daño, es enteramente responsable (in solidum) apunta a la teoría de la equivalencia. La teoría fue más popular en los casos penales y ha caído en desuso en los tiempos modernos. Explicación Las causas de un evento son aquellas condiciones que explican su ocurrencia. Esta idea extrajurídica se utiliza de manera negativa, de modo que el causante del daño no responde por un daño que se explica adecuadamente por alguna otra causa. Esta idea genera varias teorías. En la teoría de la eficiencia, se puede pensar en varias condiciones como contribuyentes cuantificables al daño. Aquellos cuyas contribuciones superan un determinado porcentaje son causantes del daño, y la cuantificación puede utilizarse como base para la distribución del daño entre los causantes del daño. Probabilidad La teoría adecuada. En su forma del siglo XIX, una condición esencial (condición sine qua non) es la causa adecuada del daño si es del tipo que aumenta significativamente la probabilidad objetiva de daño, del tipo realmente sufrido. El daño puede tener dos o más causas adecuadas, y no es necesario que tengan la misma probabilidad de causar daño. Política legal Las teorías no son estrictamente causales sino que se refieren a códigos de derecho, responsabilidad y un sentido de equidad entre las partes. El brevísimo resumen de la teoría jurídica muestra claramente que el derecho se ocupa de evaluar la conducta humana y no de los objetos inanimados. Si el asbesto causa cáncer es una cuestión de hecho científico. Si la industria que vende asbesto está involucrada en causar cáncer es una cuestión de causalidad legal. Una cuestión clave en las decisiones se basa en la prueba de "si no fuera por". Si el daño no hubiera ocurrido "de no haber sido por" las acciones del acusado, entonces esas acciones fueron una causa, no necesariamente la única causa del daño. La frontera entre la causalidad legal y la científica Se ha descrito la distinción entre causalidad o responsabilidad científica y legal, pero hay muchas situaciones en las que ambas están vinculadas de forma casi inextricable. El más importante es el problema de la causalidad múltiple y las cuestiones de qué constituye una causa importante. La dificultad de aplicar los conceptos legales al análisis científico se ilustra con el caso del trabajador del asbesto que fuma. ¿Habría desarrollado cáncer de pulmón de no haber sido por la exposición al asbesto? Obviamente, la respuesta sólo puede darse en términos probabilísticos. El riesgo de desarrollar cáncer de pulmón puede haber sido mucho menor en ausencia de asbesto, pero ciertamente no fue insignificante si era un fumador empedernido. Dos sentencias muy citadas han influido en el pensamiento jurídico. En Bonington Castings v Wardlaw (1956),'7 un trabajador desarrolló silicosis como resultado de la exposición a la sílice de un martillo neumático en el que trabajaba y también a la sílice de las amoladoras giratorias en el mismo lugar de trabajo. No se conocía ni era practicable ningún equipo de extracción de polvo para usar con el martillo y los empleadores no eran responsables, por ley, de las consecuencias, ya que los efectos sobre la salud del trabajador estaban cubiertos por las reglamentaciones que regían la neumoconiosis en el Reino Unido en ese momento. Aunque las amoladoras giratorias estaban equipadas con un equipo de extracción de polvo, éste no se mantuvo libre de obstrucciones y, en este sentido, los propietarios de la fábrica incumplieron su deber legal. La evidencia sugería que la mayor parte del polvo provenía del martillo, pero el argumento legal se centró en si el polvo de las amoladoras podría haber sido la causa de la enfermedad. En la Cámara de los Lores, se dictaminó que la causa de la enfermedad podría haber sido de cualquier origen. No se intentó tomar en cuenta las contribuciones de dos fuentes separadas. Se sostuvo que el demandante no tenía que demostrar que el polvo de la amoladora oscilante era la única o incluso la causa más sustancial de su enfermedad, si podía demostrar, en el balance de probabilidades, que el polvo de esa fuente había contribuido materialmente a la enfermedad. Cualquier cosa que no caiga dentro del principio insignificante (de mínimo) agregaría una contribución material. El demandante ganó el caso. Es evidente que esto equivale a tratar la enfermedad pulmonar como un solo daño indivisible. Sin embargo, científicamente, el grado de daño pulmonar en la silicosis está estrechamente relacionado con la cantidad de exposición al polvo y, cuando se pueden identificar dos fuentes, se puede prorratear el grado de daño correspondiente. De hecho, el trabajador podría haber desarrollado un grado de silicosis por la exposición únicamente al polvo de la amoladora giratoria, pero es probable que la cantidad de discapacidad haya sido mucho menor. Otro problema es que términos como material o contribuciones significativas no tienen un significado médico definido. Los tribunales parecen estar dispuestos a inferir que una causa dada hace una contribución material. Esto puede responder a cuestiones de política legal, pero no parece haber un apoyo científico válido para la proposición. Una situación un tanto diferente ocurrió en McGhee v the National Coal Board.'8 Un trabajador desarrolló dermatitis debido al polvo de dos fuentes. Uno era un componente inevitable de su empleo en una fábrica de ladrillos y estaba contemplado en la legislación adecuada. El otro se debió al polvo que quedó en su ropa mientras volvía a casa en bicicleta, y se consideró que era responsabilidad del empleador, que debería haber proporcionado instalaciones de ducha adecuadas. Los médicos que dieron testimonio experto no parecían poder cuantificar el daño de las dos fuentes de polvo y el daño no pudo ser prorrateado. En ausencia de dicha evaluación, era evidente que toda la causa de la dermatitis podría, en principio, deberse al polvo en la ropa de los trabajadores y el demandante ganó. Este caso es más conocido debido a la naturaleza de las pruebas legales de prueba involucradas, pero esto no se discutirá aquí. Causalidad y política pública La literatura inicial contiene muchos informes que concluyeron que no había pruebas suficientes de que la exposición al asbesto causara cáncer o incluso que fumar causara cáncer. Evidencia sugerente, pero que se necesita más investigación, parecía ser la opinión de muchos escritores. Tal vez la falta de pruebas no era el verdadero problema. Los efectos nocivos del tabaquismo ya no se discuten seriamente, pero las ventas mundiales totales de tabaco están aumentando. La certeza de causalidad requerida en la elaboración de políticas públicas depende del potencial de daño y del número de personas afectadas. Se deben sopesar los riesgos y los beneficios. Rothman y Poole señalan que la formulación práctica de políticas es realmente un proceso político y, en su opinión, los científicos no deberían permitirse involucrarse en esto durante las horas de trabajo.19 Sus estimaciones e interpretaciones de la causalidad deberían ser lo más imparciales posible. Si se cree que un agente dado es una posible causa de enfermedad humana en base a evidencia débil, puede ser razonable evitar que se use en primer lugar. Eliminar un agente, que ha estado presente durante muchos años, podría requerir mucha más evidencia de causalidad antes de incurrir en costos enormes. Litigio de causalidad y agravio tóxico La causa de la enfermedad ocupacional o ambiental se convierte en un tema que debe ser decidido, no por científicos, sino por un jurado no médico en los muchos casos que se han denominado litigios por daños tóxicos en los Estados Unidos. En una revisión, Foster et al señalan que el tribunal debe evaluar la evidencia y también la credibilidad de los testigos expertos que presentan la evidencia. La dudosa confiabilidad de algunos de los testigos expertos ha creado lo que un autor ha llamado ciencia basura.2' En lo que se refiere a la evidencia misma, el demandante en estos casos debe probar que la exposición, más probable que no, causó la lesión. La evidencia admisible, basada originalmente en la regla de Frye (1923)22, ahora acepta las reglas federales de evidencia,23 que, entre otros criterios, evalúa la evidencia de causalidad después de tomar en cuenta la comprobabilidad de la teoría, la revisión por pares y las fuentes de error potencial. Existen referencias significativas en la literatura legal sobre el uso de evidencia epidemiológica para la atribución de causalidad.'4 Algunos piensan que los temas complejos de evaluación de riesgos no deben dejarse en manos de los abogados litigantes, jueces y jurados.25 Discusión El tema central de esta revisión es que la identificación de la causa de las enfermedades relacionadas con la ocupación es difícil. Rara vez se obtienen pruebas inequívocas y los médicos familiarizados con los conceptos estadísticos y epidemiológicos no las exigen. La naturaleza de la causalidad es compleja y los enfoques científicos y legales pueden ser bastante diferentes. Muchas enfermedades, tanto relacionadas con el trabajo como de otro tipo, tienen múltiples causas contribuyentes. La Comisión Pearson pensó que la causalidad múltiple sería un problema creciente en el futuro.'6 La causalidad tiene un lugar muy especial en las enfermedades relacionadas con el trabajo debido a los problemas de prevención y compensación. En lo que se refiere a la prevención, no importa si el cáncer de pulmón en los trabajadores del amianto se debe tanto al tabaquismo como al amianto. La reducción o eliminación de ambos es importante. La compensación es más difícil, sin embargo, debido a la práctica de otorgar una compensación completa aunque solo una parte de la causa en una persona individual se deba a factores ocupacionales. El punto porcentual en el que un componente ocupacional se considera suficiente para dar lugar a una compensación total varía notablemente, con un rango que va del 50 % en algunas jurisdicciones al 5 % en otras. Esto tiene efectos económicos sustanciales en las personas y comunidades individuales involucradas. Cualquiera que sea el punto de corte, deja a ciertos trabajadores sin contraprestación económica a pesar de que una parte de su enfermedad o discapacidad fue de origen ocupacional. Otros trabajadores pueden recibir una sobrecompensación en el sentido de que solo una parte de su enfermedad o discapacidad se debió a la ocupación. El origen de la dificultad es la imposición de un proceso de decisión binario (compensación total o no compensación) sobre una distribución continua de causalidad. Una solución podría ser compensar en una escala móvil en proporción a la cantidad de causalidad ocupacional.'7 Si se puede estimar que la enfermedad de un trabajador, ya sea la enfermedad obstructiva de las vías respiratorias, el cáncer de pulmón o cualquier otra afección, tiene un componente ocupacional de causalidad de (digamos) 30% entonces esa es la proporción de la discapacidad que se compensa. Cualesquiera que sean las dificultades administrativas de tal enfoque, tiene el mérito de la coherencia y la lógica. Una crítica más radical a la compensación ocupacional es que el apoyo financiero a un paciente discapacitado depende de la causalidad más que de la necesidad.28 Esto genera una clase privilegiada de discapacitados dentro de la comunidad29 que es más ilógico cuando la causalidad ocupacional es solo una parte del origen de la discapacidad. en un sujeto individual. 1. Bacon F, 1599. En: FH Anderson, ed. El Nuevo Organon y escritos relacionados. Nueva York: Bobbs-Merrill, reimpreso en 1960. 2. Hume D. Tratado de la naturaleza humana. Londres: John Noon, 1739. En: Selby-Biggs LA, ed. Revisado y reimpreso. Oxford: Clarendon Press, 1985. 3. Popper KR. La lógica del descubrimiento científico. Edición revisada. Nueva York: Harper and Row, 1968. Publicado originalmente como: Logik der Forschung. Viena: Springer, 1934. 4. La filosofía de Buck C. Poppers para epidemiólogos. 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Occup Environ Med, junto con muchas otras revistas biomédicas internacionales, acordó aceptar artículos preparados de acuerdo con el estilo de Vancouver. El estilo (descrito en su totalidad en BMJ, 24 de febrero de 1979, p. 532) pretende estandarizar los requisitos para los autores. Las referencias deben numerarse consecutivamente en el orden en que se mencionan por primera vez en el texto con números arábigos sobre la línea cada vez que se cita la referencia (Manson confirmó otros informes2-5) . En futuras referencias a trabajos enviados a Occup Environ Med deben incluir: los nombres de todos los autores si hay siete o menos o, si hay más, los primeros seis seguidos de et al; el título de artículos de revistas o capítulos de libros; los títulos de revistas abreviados según el estilo del Index Medicus; y los números de página inicial y final del artículo o capítulo. Los títulos que no estén en el Index Medicus deben darse completos. Ejemplos de formas comunes de referencias son: 1. 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