GUÍA NO. 1 FICHA INTEGRATIVA DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA FIEPS No._____________ Fecha: __________________________ Elaborado por: ____________________________ DATOS INFORMATIVOS Nombre:___________________________________ Edad: _________________ _ años Estado civil: _______________________ Religión: _________________________ Lugar y fecha de nacimiento: _______________________________________________ Residencia: ________________________ Dirección:_________________________ _ Teléfono: Instrucción: __________________________ ________________________ Ocupación: ________________________ Informante: _______________________ Parentesco: _________________________ Tipo de consulta: Ambulatorio Hospitalizado Otros ¿cuál? Acogida Consulta Privada DEMANDA Paciente Profesional Origen Familiar (es) Otros IMPLÍCITA/EXPLÍCITA _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ANTECEDENTES DISFUNCIONALES _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ BIOGRAFÍA PSICOLÓGICA PERSONAL Y FAMILIAR RESULTADOS DE PRUEBAS PSICOLÓGICAS _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ DESCRIPCIÓN DIAGNÓSTICA DIAGNÓSTICO DESCRIPTIVO DEL PROBLEMA O TRASTORNO _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ DIAGNÓSTICO DESCRIPTIVO DE LA PERSONALIDAD _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ CRITERIOS PRONÓSTICOS _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ RECOMENDACIONES _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ FICHA DE PAREJA Y FAMILIAR CARACTERÍSTICAS DE PERSONALIDAD Esposa: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Esposo: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ INTERACCIÓN FAMILIAR Relación del paciente con la madre: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Relación del paciente con el padre: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Relación del paciente con los hermanos: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Relación conyugal: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Relación con los hijos: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Observaciones: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
