FORMULARIO SOLICITUD DE CERTIFICADO DE FACTIBILIDAD DE SERVICIOS PARA LICENCIA DE HABILITACIÓN URBANA PARA ASENTAMIENTOS HUMANOS DATOS DEL PREDIO: Dirección: Distrito: Servicio Solicitado: Agua Fecha de Ingreso: Código Revisión Aprobado Fecha Página GSFO001 00 ET 2017.06.05 1 de 1 Urb.: Ficha Registral: Alcantarillado DATOS GENERALES (PERSONA NATURAL O JURIDICA): Nombre: Dirección Fiscal: Distrito: Tlf./Cel: DNI/RUC: Urb. email: DATOSDEL REPRESENTANTE LEGAL: Nombre: Dirección: Distrito: Tlf./Cel: Urb. email: DATOSDEL INGENIERO PROYECTISTA: Nombre: Tlf./Cel: : : : : : DNI: CIP: email: DNI: Verificación de documentos para la obtención del Certificado de Factibilidad de Servicios HABILITACIÓN URBANA: ASENTAMIENTOS HUMANOS 1) Resolución Municipal de Reconocimiento de la Junta Directiva Central o del Comité de Obras vigente. 2) Copia simple del documento de identidad del Propietario; o Representante de la Empresa. Si se trata de Persona Jurídica, en este caso adjuntar además, copia de Inscripción de Sociedades en los Registros Públicos y poderes del representante. 3) Memoria Descriptiva elaborada y firmada por el Ingeniero Sanitario Proyectista, en la cual se indique: a. La finalidad de la habilitación, áreas brutas y útiles, zonificación y uso de áreas, con descripción de la topografía. b. Cálculo hidráulico para determinar el diámetro de la(s) conexión(es) con los datos básicos de diseño y planteamiento general para los sistemas de agua potable y alcantarillado, considerando tiempo de llenado de la cisterna no menor a doce (12) horas. 4) Certificado Original de Habilidad del Colegio de Ingenieros del Perú. 5) Dos (02) copias del plano de ubicación a escala 1/5000 ó 1/10000; indicando urbanizaciones, calles, avenidas y cuadro de áreas construidas y proyectadas de la edificación, mostrando la ubicación de la(s) conexión(es) de agua potable y desagüe proyectada(s) y existentes. 6) Plano de Trazado y Lotización aprobado o visado por el Organismo encargado del Saneamiento Físico Legal. 7) Plano Topográfico con curvas de nivel cada metro, elaborado a partir de un BM oficial del IGN o de SEDAPAL. 8) Pago por concepto de Certificado de Factibilidad de Servicios S/. (incluye IGV y todos los costos). Firma del Propietario ó Representante Legal Firma del Ingeniero Proyectista
