Trastornos del Neurodesarrollo PSICOPATOLOGÍA Arianna Carou, Sugeidy Murillo, Aaron González Contenido 01 Visió general de los trastornos del neurodesaroollo ¿Qué es normal? 02 Trastorno por déficit de ateción e hiperactividad Danny, el niño que no se estaba quieto 03 Trastorno específico del aprendizaje Alice, llevando un trastorno del aprendizaje a la universidad 04 Trastorno del espectro austista Amy, en su propio mundo 05 Discapacidad intelectual James, a la altura del desafío Visión general del tema Los trastornos descritos a continuación han sido clasificados en el DSM-5 como “Trastornos del Neurodesarrollo” debido a que se cree que tienen una base neurológica y están presentes tanto en la infancia como en el resto del ciclo vital. Caso de Timmy, el niño que miraba a través de ti Timmy, un precioso bebé rubio, nació con el cordón umbilical enrollado alrededor del cuello, por lo que había permanecido sin oxígeno por un periodo de tiempo desconocido. Sin embargo, parecía ser un niño pequeño sano. Su madre más tarde relató que fue un buen bebé que raramente lloraba, a pesar de que estuvo preocupada porque no le gustaba que lo cargaran y lo abrazaran. Su familia comenzó a inquietarse por su desarrollo cuando a los dos años aún no hablaba (su hermana ya lo hacía a esa edad). También notaron que no jugaba con otros niños; pasaba la mayor parte de su tiempo solo, haciendo girar platos en el suelo, agitando las manos frente a su cara y alineando bloques en cierto orden. El pediatra de la familia les aseguró que Timmy solo estaba desarrollándose a un ritmo distinto y que eventualmente lo superará. Cuando, a la edad de tres años, el comportamiento de Timmy persistió, sus padres consultaron a un segundo pediatra. Los análisis neurológicos no revelaron nada inusual, pero sugirieron, en base al retraso del Timmy a la hora de aprender habilidades tan básicas como hablar y comer solo, que tenía una discapacidad intelectual severa. La madre de Timmy no aceptó este diagnóstico y durante los siguientes años consultó con numerosos profesionales y recibió numerosos diagnósticos (incluyendo esquizofrenia infantil, psicosis infantil y retraso en el desarrollo). A los 7 años, Timmy aún no hablaba ni jugaba con otros niños y estaba desarrollando conductas agresivas y autolesivas. Sus padres lo llevaron a una clínica para niños con discapacidades severas. Aquí, Timmy fue diagnosticado con autismo. Los especialistas de la cínica recomendaron un programa educacional integral de intervención comportamental intensiva para ayudar a Timmy con el lenguaje y la socialización y para contrarrestar su tendencia creciente de hacer rabietas. El trabajo continuó diariamente durante aproximadamente 10 años, tanto en la clínica como en casa. Durante este tiempo, Timmy aprendió a decir solamente tres palabras: “refresco”, “galleta” y “mamá”. Socialmente, parecían gustarle otras personas (especialmente los adultos), pero su interés aparentaba centrarse en la habilidad de conseguirle algo que él quisiera, como su comida o su bebida favoritas. Si su ambiente cambiaba en lo más mínimo, Timmy se volvía destructivo y violento hasta el punto de hacerse daño; para minimizar el comportamiento autolesivo, la familia se aseguraba de que su entorno se mantuviera igual tanto como fuera posible. No hubo un verdadero progreso hacia la eliminación de su conducta violenta, sin embargo, a medida que se hizo más grande y más fuerte, se volvió cada vez más difícil trabajar con él; lastimó físicamente a su madre en varias ocasiones. Muy reacia, institucionalizó a Timmy cuando tenía 17 años. ¿Qué es normal? ¿Qué es anormal? INFANCIA La infancia es una etapa crítica en el desarrollo del cerebro. DESARROLLO El conocimiento sobre el desarrollo es esencial en el entendimiento de la naturaleza de los trastornos mentales. PATRÓN DE DESARROLLO Las habilidades se adquieren en su mayoría en un patrón, una después de la otra. “NORMAL” En muchas ocasiones se califican aspectos normales del desarrollo como anormales, pudiendo tener una causa separada del trastorno. 01 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD TDAH Caso de Danny, el niño que no se estaba quieto Danny, un niño de nueve año, nos fue referido por sus dificultades en la escuela y en casa. Danny tenía una gran cantidad de energía y amaba los deportes, especialmente el béisbol. Académicamente, su trabajo era adecuado, aunque su profesora reportó que su rendimiento estaba disminuyendo y que creía que le iría mejor si prestara más atención en clase. Danny rara vez duraba más de unos minutos en una sola tarea sin algo interrupción: se levantaba de su puesto, rebuscaba en su escritorio o hacía preguntas constantemente. Sus compañeros estaban frustrados con él porque era igual de impulsivo durante sus interacciones. Nunca terminaba un juego y en los deportes intentaba jugar en todas las posiciones al mismo tiempo. En casa, Danny se consideraba que daba mucho trabajo. Su habitación era un desastre constante porque empezaba una actividad o un juego solo para dejarlo e iniciar algo más. Los padres de Danny reportaron que lo regañaban por no continuar con una tarea, a pesar de que la razón parecía ser que había olvidado lo que estaba haciendo en vez de estar deliberadamente intentando desafiarlos. También dijeron que, a raíz de su frustración, a veces lo agarraban por los hombros y le gritaban “¡Frena!”, porque su hiperactividad los volvía locos. TDAH: descripción clínica Síntomatología: • • • • • Dificultad para mantener la atención en una tarea o actividad Falta de atención en las conversaciones Hiperactividad motora Impulsividad Inquietud Subtipos: • • • Inatención Hiperactividad e impulsividad Combinado Criterios diagnósticos para el Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo que se caracteriza por (1) y/o (2): 1. Inatención: seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales: Síntomas en el DSM-5 2. Hiperactividad e impulsividad: seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales: Síntomas en el DSM-5 A. 03 TRASTORNO ESPECÍFICO DEL APRENDIZAJE Caso de Alice, llevando un trastorno del aprendizaje a la universidad Alice, una estudiante universitaria de 20 años, buscó ayuda debido a sus dificultades en varias de sus clases. Informó que había disfrutado de la escuela y había sido una buena alumna hasta aproximadamente el sexto grado, cuando sus calificaciones se deterioraron significativamente. Su maestra les informó a sus padres que no estaba desarrollando su potencial y que necesitaba estar mejor motivada. Alice siempre había trabajado duro en la escuela, pero prometió esforzarse más. Sin embargo, con cada boleta de calificaciones, sus notas mediocres la hacían sentir peor consigo misma. Logró graduarse de la escuela secundaria, pero en ese momento sintió que no era tan brillante como sus amigos. Alice se inscribió en el colegio comunitario local y nuevamente se encontró luchando con el trabajo. A lo largo de los años, había aprendido varios trucos que parecían ayudarla a estudiar y al menos a aprobar. Se leyó el material de sus libros de texto en voz alta para sí misma; antes había descubierto que podía recordar el material mucho mejor de esta manera que si se leyera en silencio. De hecho, leyendo en silencio, apenas podía recordar los detalles minutos después. Después de su segundo año, Alice se transfirió a la universidad, que encontró aún más exigente y donde reprobó la mayoría de sus clases. Después de nuestra primera reunión, le sugerí que la evaluaran formalmente para identificar la fuente de su dificultad. Como se sospechaba, Alice tenía un trastorno de aprendizaje específico. Los puntajes de una prueba de coeficiente intelectual la colocaron ligeramente por encima del promedio, pero se evaluó que tenía dificultades significativas con la lectura. Su comprensión era deficiente y no podía recordar la mayor parte del contenido de lo que leyó. Le recomendamos que continúe con su truco de leer en voz alta, porque su comprensión de lo que escuchó fue adecuada. Además, le enseñaron a Alice cómo analizar su lectura, es decir, cómo esbozar y tomar notas. Incluso se le animó a grabar sus conferencias y a tocar la parte trasera para sí misma mientras conducía en su coche. Aunque Alice no se convirtió en una estudiante sobresaliente, pudo graduarse de la universidad y ahora trabaja con jóvenes y niños que tienen problemas de aprendizaje. Descripción clínica ● ● Se caracteriza por un desempeño sustancialmente por debajo de lo que se esperaría dada la edad, el puntaje del cociente intelectual (CI) y la educación de la persona. También analizamos brevemente los trastornos que involucran la forma en que nos comunicamos. Además, un diagnóstico de trastorno específico del aprendizaje requiere que la discapacidad de la persona no sea causada por una dificultad sensorial, como problemas con la vista o el oído, y que no sea el resultado de una instrucción deficiente o ausente.DSM-IV-TR enumeró los trastornos específicos en lectura, matemáticas y expresión escrita como trastornos separados, pero debido a la superposición significativa en estas discapacidades, ahora se combinan para ayudar a los médicos a tener una visión más amplia de los estilos de aprendizaje del individuo (Scanlon, 2013). Criterios diagnósticos para el Trastorno Específico del Aprendizaje A. Dificultad en el aprendizaje y en la utilización de las aptitudes académicas, evidenciado por la presencia de al menos uno de los siguientes síntomas que han persistido por lo menos durante 6 meses, a pesar de intervenciones dirigidas a estas dificultades: Síntomas en el DSM-5 B. Las aptitudes académicas afectadas están sustancialmente y en grado cuantificable por debajo de lo esperado para la edad cronológica del individuo, e interfieren significativamente con el rendimiento académico o laboral, o con actividades de la vida cotidiana, que se confirman con medidas (pruebas) estandarizadas administradas individualmente y una evaluación clínica integral. C. Las dificultades de aprendizaje comienzan en la edad escolar, pero puede no manifestarse totalmente hasta que las demandas de las aptitudes académicas afectadas superan las capacidades limitadas del individuo Dimensiones FACTOR GENÉTICO AMBIENTALES NEUROBIOLÓGICO Tratamiento TRATAMIENTO BIOLÓGICO INTERVENCIÓN EDUCATIVA 1) Instrucciones de habilidades específicas 2) Instrucciones de estrategia (Farmacológico) se restringe típicamente a aquellas personas que también puedan tener TDAH comórbido. 04 TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Caso de Amy, en su propio mundo Amy, de 3 años, pasa gran parte del día recogiendo pelusas. Deja caer la pelusa en el aire y luego observa atentamente cómo cae al suelo. También se lame el dorso de las manos y se queda mirando la saliva. Todavía no ha hablado y no puede alimentarse ni vestirse sola. Varias veces al día grita tan fuerte que los vecinos al principio pensaron que estaba siendo abusada. No parece interesada en el amor y el afecto de su madre, pero tomará la mano de su madre para llevarla al refrigerador. A Amy le gusta comer mantequilla, porciones enteras, varias a la vez. Su madre usa las palmaditas de mantequilla que le dan en algunos restaurantes para ayudar a Amy a aprender y mantener su buen comportamiento. Si Amy ayuda a vestirse sola o si se sienta en silencio durante varios minutos, su madre le da un poco de mantequilla. La madre de Amy sabe que la mantequilla no es buena para ella, pero es lo único que parece traspasar al niño. El pediatra de la familia ha estado preocupado por los retrasos en el desarrollo de Amy durante algún tiempo y recientemente sugirió que fuera evaluada por especialistas. El pediatra cree que Amy puede tener un trastorno del espectro autista y que el niño y su familia probablemente necesitarán apoyo extenso. Descripción clínica El desorden del espectro autista (TEA) es un trastorno del neurodesarrollo que, en su esencia, afecta la forma en que uno percibe y socializa con los demás . DSM-5 combinó la mayoría de los trastornos previamente incluidos bajo el término general "trastornos generalizados del desarrollo" (p. ej., trastorno autista, trastorno de Asperger y trastorno desintegrativo infantil) y los incluyó en esta categoría (Asociación Estadounidense de Psiquiatría, 2013). Dos características principales de las personas con TEA que se expresan en DSM-5: 1. Deficiencias en la comunicación social y la interacción social, 2. patrones de comportamiento, intereses o actividades restringidos y repetitivos Además, DSM-5 reconoce que las deficiencias están presentes en la primera infancia y que limitan el funcionamiento diario. Es el grado de deterioro en cada una de estas características que presumiblemente distinguen a los individuos previamente diagnosticados con los trastornos separados de trastorno autista, trastorno de Asperger y trastorno generalizado del desarrollo, no especificado de otra manera. Descripción clínica Para adaptarse a la gama de dificultades en los dos grupos de síntomas (interacción social / comunicativa y patrones de comportamiento, intereses o actividades restringidos y repetitivos), DSM-5 introdujo. Tres niveles de severidad: Nivel 1: “Necesita apoyo”, Nivel 2: “Necesita apoyo sustancial” “Nivel 3:“ Necesita un apoyo muy sustancial ” Criterios diagnósticos para el Trastorno del Espectro Autista A. A Deficiencias persistentes en la comunicación y en la interacción social en diversos contextos, manifestados por lo siguiente, actualmente o por los antecedentes. Síntomas en el DSM-5 B. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades que se manifiestan en dos o más de los siguientes puntos, actualmente o por los antecedentes. C. Los síntomas han de estar presentes en las primeras fases del período de desarrollo (pero pueden no manifestarse totalmente hasta que la demanda social supera las capacidades limitadas, o pueden estar enmascarados por estrategias aprendidas en fases posteriores de la vida). Dimensiones BIOLÓGICAS NEUROBIOLÓGICA Tratamiento Biológico Psicosocial Las áreas de tratamiento particularmente importantes son: la comunicación y la socialización. Otro método utilizado fue procedimientos conductuales básicos de formación y discriminación para enseñar a los niños que no hablan a imitar a otros verbalmente. La intervención médica ha tenido impacto positivo en los síntomas centrales de las dificultades sociales y del lenguaje (Durand,2014). Los fármacos son para comportamientos o síntomas específicos Integradores La intervención se centra en sus esfuerzos para integrarlos a la comunidad a menudo con arreglos de vivienda y entornos de trabajo con apoyo. 05 DISCAPACIDAD INTELECTUAL TRASTORNO DEL DESARROLLO INTELECTUAL Caso de James, a la altura del desafío La madre de James se puso en contacto con nosotros era perturbador en la escuela y en el trabajo. James tenía 17, años y asistió a la escuela secundaria local. Tenía síndrome de Down y lo describían como simpático y, a veces, travieso. Disfrutaba esquiar, andar en bicicleta y muchas otras actividades comunes entre los adolescentes. Su deseo de participar fue una fuente de conflicto entre él y su madre: quería tomar el curso de educación vial en la escuela, lo que su madre sintió que lo conduciría al fracaso, y tenía una novia con la que quería salir, una perspectiva. eso también causó preocupación a su madre. Los administradores de la escuela se quejaron porque James no participaba en actividades como la educación física, y en el lugar de trabajo que era parte de su programa escolar a menudo se mostraba hosco, a veces arremetía contra los supervisores. Estaban considerando trasladarlo a un programa con más supervisión y menos independencia. La familia de James se había mudado a menudo durante su juventud y experimentaron diferencias notables en la forma en que cada comunidad respondía a James y su discapacidad intelectual. En algunos distritos escolares, lo colocaron inmediatamente en clases con otros niños de su edad y sus maestros recibieron asistencia y consultas adicionales. En otros, se recomendó con la misma rapidez que se le enseñara por separado. A veces, el distrito escolar tenía un aula especial en la escuela local para niños con discapacidad intelectual. Otros distritos tenían programas en otras ciudades, y James tendría que viajar una hora hacia y desde la escuela todos los días. Cada vez que lo evaluaban en una escuela nueva, la evaluación era similar a las anteriores. Recibió puntajes en sus pruebas de CI en el rango de 40 a 50, lo que lo colocó en el rango moderado de discapacidad intelectual. Cada escuela le dio el mismo diagnóstico: síndrome de Down con discapacidad intelectual moderada. En cada escuela, los maestros y otros profesionales eran personas competentes y bondadosas que querían lo mejor para James y su madre. Sin embargo, algunos creían que para aprender habilidades, James necesitaba un programa separado con personal especializado. Otros sintieron que no pudieron proporcionar un programa con personal especializado. Otros sintieron que podían brindar una educación comparable en un salón de clases regular y que tener compañeros sin discapacidades sería un beneficio adicional. En la escuela secundaria, James tuvo varias clases académicas en un aula separada para niños con problemas de aprendizaje, pero participó en algunas clases, como gimnasia, con estudiantes que no tenían discapacidad intelectual. Sus dificultades actuales en el gimnasio (no participar) y en el trabajo (ser opositor) estaban poniendo en peligro su ubicación en ambos programas. Cuando hablé con la madre de James, ella expresó su frustración porque el programa de trabajo estaba por debajo de él porque le pedían que hiciera un trabajo aburrido y repetitivo, como doblar papel. James expresó una frustración similar, diciendo que lo trataban como a un bebé. Podía comunicarse bastante bien cuando quería, aunque a veces se confundía acerca de lo que quería decir y era difícil entender todo lo que intentaba articular. Al observarlo en la escuela y en el trabajo, y después de hablar con sus maestros, nos dimos cuenta de que se había desarrollado una paradoja común. James se resistió al trabajo que pensaba que era demasiado fácil. Sus maestros interpretaron su resistencia en el sentido de que el trabajo era demasiado duro para él y le asignaron tareas aún más simples. Él resistió o protestó con más vigor, y ellos respondieron con aún más supervisión y estructura. Descripción clínica Causas Dimensiones Biológicas Influencias genéticas Influencias Cromosómicas Dimensiones Psicológicas y Sociales Tratamiento y prevención de la discapacidad intelectual GRACIAS
