ACTIVIDAD ORIENTADORA 05 CLINICA IV TÌTULO: INSUFICIENCIA RENAL CRONICA La insuficiencia renal crónica, síndrome que afecta entre 3500 y 4000 personas por cada millón de habitantes en el mundo y que cada año, causa la muerte entre 100 a 150 pacientes por cada un millón de personas. El papel del médico integral comunitario en la prevención primaria de este estado es muy importante, pues al actuar sobre el control de sus principales causas puede evitar la aparición del daño renal crónico, así como enlentecer la evolución hacia estados terminales de la enfermedad. Las principales acciones que debe emprender el médico están sustentadas en programas de prevención y atención al paciente con IRC que se ejecutan en varios países del mundo. CONCEPTO Se define como insuficiencia renal crónica a la pérdida lenta, progresiva e irreversible de las funciones renales debido a enfermedades propias del riñón o a enfermedades que afectan secundariamente a este órgano, concepto que ya conoces de tus estudios en Clínica II. ETIOLOGIA En relación con su etiología las nefropatías primarias que con mayor frecuencia evolucionan a insuficiencia renal crónica son la glomerulonefritis crónica, la nefritis intersticial crónica, las nefropatías obstructivas, la enfermedad renal quística y las tubulopatías congénitas. Por su parte, las enfermedades sistémicas que más frecuentemente dan lugar a insuficiencia renal crónica son la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, el lupus eritematoso sistémico, las nefropatías por drogas y la amiloidosis primaria. Para el médico integral comunitario es importante conocer que por orden de frecuencia las dos primeras causas de IRC, son la diabetes mellitus y la hipertensión arterial entre el 30 y 40 por ciento de los casos. Por tanto su participación en el diagnóstico oportuno, el seguimiento sistemático y el control de estas enfermedades es decisiva para evitar que estos pacientes desarrollen lesión renal crónica. ANATOMIA PATOLOGICA Anatomopotalógicamente, cuando se realiza el examen macroscópico de los riñones de pacientes con IRC, estos se muestran pequeños y con pobre delimitación córtico medular. Observa la imagen que aparece en pantalla. El examen microscópico realizado en los primeros estadios de la enfermedad muestra las lesiones histológicas características de la enfermedad causal, pero en estadios avanzados los glomérulos aparecen esclerosados, los túbulos atróficos y existe marcado aumento del tejido conectivo con infiltrado inflamatorio de células redondas linfoplasmocitarias. FISIOPATOLOGIA Varios son los cambios fisiopatológicos que ocurren pacientes con IRC. A continuación haremos referencia a los principales. En cada riñón existen en condiciones normales un millón doscientas mil nefronas con un filtrado glomerular total entre 80 y 120 ml/minuto. La nefrona contituye la unidad anatomofuncional del riñón. Cuando se produce una agresión al riñón que origina pérdida de nefronas, las restantes que permanecen indemnes sufren una hipertrofia compensadora. A este mecanismo se le conoce con el nombre de la nefrona intacta. MANIFESTACIONES CLINICAS Las manifestaciones clínicas de la IRC dependen de la disminución del número de nefronas que funcionan con relativa normalidad, al aumento de la excreción de solutos por las nefronas restantes y a los cambios hormonales que modifican la absorción y excreción de electrolitos. FISIOPATOLOGIA Estos mecanismos de adaptación secundarios a la reducción del número de nefronas tienen un precio biológico final, que no es más que el deterioro de las nefronas remanentes adaptadas con el consiguiente daño glomerular y túbulo intersticial que contribuye a la progresión de la IRC. Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de treinta mililitros por minuto, estos mecanismos comienzan a fracasar, el equilibrio homeostático se torna cada vez más precario, se hace evidente la retención de azoados y la incapacidad de regular el equilibrio ácido básico. Cuando el filtrado glomerular se reduce por debajo de quince mililitros por minuto los mecanismo de adaptación son ya imposibles, aumenta el déficit de eritropoyetina y de metabolitos activos de la vitamina D, Aumenta la retención hidrosalina y se agrava la acidosis. Para profundizar estos aspectos debes revisar tu libro de texto. MANIFESTACIONES CLINICAS Como ya conoces en la IRC, se produce una pérdida gradual y progresiva de las funciones renales. Por tal motivo las manifestaciones clínicas dependen del grado de daño renal. Teniendo en cuenta los valores de la creatinina sérica y del filtrado glomerular la IRC se divide en cuatro grados: En la IRC Grado I: la creatinina sérica se eleva hasta 176 mmol/l y el filtrado glomerular disminuye hasta 50 ml/mto. En la Grado II: el valor de la creatinina se encuentra entre 177 y 442 mmol/l y el filtrado entre 49 y 30 mlmto. La grado III se caracteriza por presentar niveles de creatinina sérica entre 443 y 884 mmol/l y un filtrado entre 29 y 15 ml/mto. El grado IV de IRC se plantea cuando la creatinina está por encima de 884mmol/l y el filtrado glomerular por debajo de 15 ml/mto. Grado Grado 1 Grado II Grado III Grado IV Creatinina serica Hasta 176mmol/L 177 - 442mmol/L 443 – 884mmol/L Por encima de 884mmol/L Filtrado glomerular Hasta 50ml/mto 49 – 30ml/mto 29 – 15ml/mto Por debajo de 15ml/mto IRC GRADO I y II En los pacientes con IRC grado I y II sólo están presentes las manifestaciones clínicas de la enfermedad de base que la producen. De aquí la importancia de la pesquisa activa de este estado en pacientes con factores de riesgo para desarrollarlo. IRC GRADO III Los pacientes con IRC grado III presentan alteraciones propias de la disminución de las funciones renales como poliuria isosmótica, nicturia, hipertensión arterial y anemia. IRC GRADO IV En los pacientes con IRC grado IV se hacen más evidentes los síntomas de la etapa anterior y además aparece palidez cutáneo mucosa, tinte terroso en la piel, abotagamiento facial, edemas en los miembros inferiores e hipertensión arterial de difícil control. También en esta etapa el paciente presenta aliento urinoso, anorexia, náuseas, vómitos, insomnio y sensación de quemazón en la planta de los pies. Es muy importante la actuación oportuna del médico integral comunitario sobre determinados factores que agravan la enfermedad y reducen el filtrado glomerular a cifras inferiores a 5 ml/mto. Este estado se conoce como insuficiencia renal terminal y en él aparecen las complicaciones que caracterizan al síndrome urémico. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PROGRESION HACIA ETAPAS TERMINALES Entre los factores sobre los que debe actuar el médico integral comunitarios para evitar la progresión hacia etapas terminales de la enfermedad se encuentran: La hipertensión arterial, Los desequilibrios hidroelectrolíticos, Las infecciones Las obstrucciones urinarias Y el uso de drogas nefrotóxicas que conoces de tus estudios en Farmacología II. MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES Las manifestaciones clínicas de los pacientes con IRC denotan afectación de varios sistemas. Las manifestaciones cardiovasculares más frecuentes son: La Insuficiencia cardiaca congestiva por expansión de volumen La pericarditis urémica El derrame pericárdico Las arritmias por hiperpotasemia. MANIFESTACIONES DIGESTIVAS Las manifestaciones digestivas incluyen: Las calcificaciones cutáneas. MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS Y COMPLICACIONES A nivel neuromuscular también se presentan diferentes complicaciones y entre las más frecuentes están: La polineuropatía La miopatía y El coma urémicos. DIAGNOSTICO La actuación del médico integral comunitario es decisiva en la pesquisa activa para el diagnóstico temprano de pacientes con insuficiencia renal crónica. En la actualidad se utilizan el test de microalbuminuria para la detección precoz de daño renal, el cual es capaz de detectar cifras de albúmina en orina desde los 30 mg en 24 horas. En los primeros estadios de la enfermedad el diagnóstico solo puede realizarse con la ayuda de los exámenes de laboratorio en pacientes con enfermedades que den lugar a lesión renal crónica. En las etapas avanzadas las manifestaciones clínicas permiten establecer el diagnóstico pero los exámenes complementarios son necesarios para confirmarlos, estadiarlos y establecer el pronóstico. EVIDENCIAS ANALITICAS Las evidencias analíticas permiten confirmar el diagnóstico de la insuficiencia renal crónica y precisar el grado de daño renal. Los exámenes más utilizados en la práctica son: La creatinina sérica y el filtrado glomerular. Otras evidencias analíticas se utilizan para diagnosticas complicaciones y las más usadas son: El hemograma para precisar grado de anemia El ionograma que permite diagnosticar los trastornos hidroelectrolíticos, siendo la hiperpotasemia el hallazgo más frecuente La gasometría para diagnosticar la acidosis metabólica. La dosificación de calcio y fósforo séricos que permite determinar la intensidad del hiperparatiroidismo y El urocultivo para detectar la presencia de gérmenes causantes de sepsis urinaria. EVIDENCIAS IMAGENOLOGICAS Las evidencias imagenológicas más utilizadas son: La radiografía simple del tracto urinario donde se observa la reducción del tamaño de la sombra renal y alguna obstrucción por litiasis radiopacas. La cistografía miccional y retrógrada para evidencias la presencia de nefropatía por reflujo. La ecosonografía renal que ofrece datos morfológicos relacionados con el tamaño y la simetría renal, estudio que junto al doppler renal han sustituido a los anteriormente mencionados. En pacientes seleccionados, cuando se sospecha una enfermedad glomerular que se necesita confirmar para instaurar el tratamiento y en estadios tempranos de la enfermedad se realiza biopsia renal percutánea bajo control ecosonográfico, como evidencia anatomopatólógica. TRATAMIENTO El tratamiento de la insuficiencia renal crónica requiere de una atención médica integral, tiene un enfoque eminentemente preventivo y comienza a nivel primario con la actuación imprescindible del médico integral comunitario. PREVENCION PRIMARIA: OBJETIVOS La prevención primaria incluye a toda la población y aquí el papel del médico integral comunitario es fundamental. Esta persigue los siguientes objetivos: Prevenir la aparición de enfermedades renales. Detectar tempranamente a los pacientes con enfermedades renales. Dispensarizar a las personas con enfermedades renales que constituyen factores de riesgo para padecer IRC entre las que se encuentran la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la pielonefritis crónica, las glomerulopatías crónicas, la hipertrofia prostática, entre otras. PREVENCION SECUANDARIA OBJETIVOS La prevención secundaria también la realiza el médico integral comunitario en colaboración con el especialista. Se desarrolla en los pacientes ya diagnosticados y dispensarizados por IRC y sus objetivos son: Ejercer acciones de salud para enlentecer la progresión de la enfermedad. Impedir el deterioro sistémico de los pacientes. TRATAMIENTO MEDICO El tratamiento médico está encaminado a: El control nutricional El control del metabolismo fosfo cálcico El control de la tensión arterial Y el control de la anemia. CONTROL NUTRICIONAL En relación con el control nutricional este incluye una dieta de 35 a 40 calorías por kilo de peso por día, con un aporte de proteínas de alto valor biológico a razón de 0,6 gr por kilo por día La restricción de sodio y el uso de vitaminas. CONTROL DEL METABOLISMO FOSFOCALCICO El control del metabolismo fosfocálcico se basa en la restricción del fosfato de la dieta, el uso de quelantes de fosfato y el empleo de derivados de la vitamina D. CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL La presión arterial se controla en estos pacientes mediante la restricción del sodio dietético, el uso de antihipertensivos, fundamentalmente el uso de los IECA y de diuréticos de ASA. CONTROL DE LA ANEMIA El control de la anemia se sustenta en la utilización de la eritropoyetina recombinante humana, y de la administración de sales de hierro y la transfusión de glóbulos en casos indicados. DIALISIS PERITONELA Y HEMODIALISIS Debes conocer que los pacientes con insuficiencia renal grado 4 utilizan como tratamiento de sostén la diálisis peritoneal y la hemodiálisis, las que se realizan en servicios especializados de manera ambulatoria. El trasplante renal constituye el tto definitivo de estos pacientes el cual tiene indicaciones precisas. CONCLUSIONES 1: La insuficiencia renal crónica constituye un serio problema de salud, con un elevado costo socioeconómico. 2: La actuación oportuna del médico integral comunitario sobre aquellas enfermedades que se comportan como factores de riesgo para desarrollar insuficiencia renal crónica es indispensable para evitar que aparezca este problema de salud. 3. El médico integral comunitario puede detener y enlentecer la evolución hacia etapas avanzadas de la enfermedad, mediante el control de determinados factores que contribuyen a ello. 4. El médico integral comunitario juega un papel importante desde la prevención de la enfermedad, su diagnóstico, su tratamiento y su rehabilitación.
