PSIQUIATRÍA CLÁSICA 3.0 • • • • Período primitivo: locura como poseción sobrenatural Periodo greco-romano: perturvación de humores (enfermedad cuerpo-alma) Renacimiento: vuelta a lo sobrenatural Psiquiatría del XVIII: liberación de las cadenas, asilos, trato más humano Clínica SINCRÓNICA (paradigma de LA alienación mental) PINEL _ Acento en el aquí y ahora (foto) _ Pragmático, limitado a lo observable (clinica de la mirada) _ Tratamiento moral Bayle Descubrimiento de la PARÁLISIS GENERAL PROGRESIVA que posee una base orgánica como el causante de una enfermedad mental. Hay más de una enfermedad mental, y da lugar al 2do paradigma. Clínica DIACRÓNICA (paradigma de LAS enfermedades mentales) KRAEPELIN _ Evolución de la enfermedad (película) _ Signos claros y características del cuadro (acento en la semiología) _ Clasificación y nomenclatura _ Atención a signos secundarios y signos negativos Kraepelin propone la DISTINCIÓN entre factores externos e endógenos, y entre síntomas fundamentales y accesorios. _ Paranoia _ Psicosis maniaco-depresiva _ Demencia precoz 1 PARANOIA / DELIRIO CAUSAS Y CARACTERÍSTICAS Endógenas. Causas internas. Desarrollo insidioso, lento, y evolución continúa de un SISTEMA DELIRANTE imposible de romper con conservación del orden y la claridad del pensamiento, el deseo y la acción QUERULANCIA _ EXCEPCIÓN: presenta total inaccesibilidad a la razón _ Idea de inferioridad legal _ No hay alucinación o alteración afectiva _ 6ta edición, subtipo de paranoia _ En la 8va edición, Kraepelin distingue/separa el delirio de Querulancia de la paranoia por el hecho de tener etiologías diferentes, el delirio de Querulancia podría tener una causa psicógena, mientras que él había agrupado entidades con causas endógenas, además por no poseer delirios en red, sistematizados. SINTOMAS PRINCIPALES _ Sistema delirante (coherente) inquebrantable y duradero _ Desarrollo gradual _ Significación patológica de hechos pasados o actuales _ Puede desarrollarse en forma de DELIRIO SINTOMAS ACCESORIOS Y SUB-CLASIFICACIÓN Temas: Persecución. Celos. Grandeza. Erotomanía. Querulancia. SIGNOS NEGATIVOS Se conservan la emotividad, comprensión, comportamiento, voluntad, y memoria. NO HAY ALUCINACIÓN OTRAS TEORÍAS Serieux y Capgras (1909) De Clerembault (1921) Delirios de Interpretación Delirios de Reivindicación Delirios Pasionales Delirio de interpretación 2 DEMENCIA PRECOZ RESTRINGIDA CAUSAS Y CARACTERÍSTICAS Endógenas; constitucionales/degenerativas Inicio Precoz, sobretodo en los cuadro de Hebefrenia y de Catatonía. Culmina en Demencia, pero no hay deterioro en sentido orgánico. 6ta edición: Kraepelin agrupó la hebefrenia, la catatonía y la demencia paranoide en una única entidad, bajo el nombre de demencia precoz. 8va edición: Kraepelin va a distinguir/separar entre la verdadera paranoia (delirio de interpretación) y el delirio de querulancia, la primera con origen endógeno, y la segunda más volcada a circunstancias vitales. SINTOMAS PRINCIPALES _ Aflección volitiva (obediencia automática) _ Repliegue afectivo _ Perturbación de pensamiento _ Pérdida de unidad interior SINTOMAS ACCESORIOS Y SUB-CLASIFICACIÓN 1. HEBEFRENIA: Delirios mal sistematizados, alucinaciones (auditivas), jergas afásicas, ensalada de palabras. Alteración del pensamiento; en lugar de idea directriz, idea delirante. Neologismos. Apatía progresiva 2. CATATONIA: Alteraciones de la movilidad, inhibición de la capacidad motriz (inmovilidad completa). El paciente es un peligro para sí mismo. Es pasivo a la influencia del otro. Se niega a todo, vuelve sobre sí mismo. 3. PARANOIDE: De aparición más tardía (20-25 años) es de pronóstico más favorable. Delirios autorreferenciales, su contenido es persecutorio. 4. DEMENCIA SIMPLE: Sólo los síntomas fundamentales tiene un lugar destacado. Muestran conductas de rarezas (manierismos) y rigidez psíquica (sensación de embotamiento que no les permite pensar, vacío de pensamiento) SIGNOS NEGATIVOS Inteligencia, memoria y orientación temporo-espacial conservadas NO HAY SISTEMATIZACIÓN OTRAS TEORÍAS [ESQUIZOFRENIA] (Breuler) • Trastornos de asociación y afectividad (alucinaciones y delirios) • Ambivalencia afectiva, volitiva e intelectual • Autismo (predilección por la fantasía en oposición a la realidad) A las 3 Formas de Kraepelin. (hebefrenia, Catat. y Paranoide) agrega la ESQUIZOFRENIA SIMPLE: Forma clínica dónde sólo se encuentra perturbación de los afectos, el lenguaje y la voluntad sin alucinaciones ni delirio. 3 PARAFRENIAS CAUSAS Y CARACTERÍSTICAS • • • • • Endógenas. Antecedentes famliares con patologías. Trastornos carácter previos a enfermedad. Inicio más tardío. Evolución continua. Los desórdenes en la afectividad y la voluntad son más leves. La pérdida de la unidad interior está limitada a ciertas facultades. El embotamiento y la indiferencia aparecen en el último período de la enfermedad. SINTOMAS PRINCIPALES En todas sus formas se destacan los delirios de coloración paranoides. Poca sistematización. Ideas de influencias restringidas; pero dicho signo hace que se incluyan dentro de las Dem. Endógenas SINTOMAS ACCESORIOS Y SUB-CLASIFICACIÓN _ Parafrenia sistemática: delirio de persecución, ideas de influencia, alucinaciones auditivas, irritabilidad _ Parafrenia expansiva: desarrollo de megalomanía, humor exhaltado (ej: religiosa), alegria chistes, alucinaciones visuales _ Parafrenia confabulatoria: falsos recuerdos, persecución, callado y aisaldo _ Parafrenia fantástica: delirios exuberantes, muchas alucinaciones SIGNOS NEGATIVOS Inteligencia, memoria y orientación tempor-espacial conservada. Deterioro mental no muy acentuado. A diferencia de la demencia precoz, la armonía interior está menos involucrada, y los desórdenes de volición son pocos pronunciados NO HAY SISTEMATIZACIÓN OTRAS TEORÍAS Ballet (1911) Psicosis Alucinatoria Crónica _ Estado cenestésico penoso (inquietud) _ Factor de herencia en la causa _ Ideas de persecución _ Alucinaciones (auditivas en particular) _ Declinación intelectual Lo que caracteriza a las PAC es la disgregación de la personalidad que se manifiesta por el eco del pensamiento y las alucinaciones, y es el síntoma fundamental. Mientras que las ideas de persecución y de grandeza son síntomas secundarios y contingentes. 4 DELIRIOS INTERPRETATIVOS vs. PASIONALES – DE CLERAMBAULT DELIRIOS INTERPRETATIVOS DELIRIOS PASIONALES (Erotomanía – Celos - Reivindicación) [PASIÓN] Emoción profunda destinada a perpetuarse sin cesar, acaparando todas las fuerzas del espíritu. Caracter paranóico Postulado: núcleo ideo-afectivo inicial generado por la pasión. El postulado es que es el objeto quien comenzó a amar o el único que ama, y que su felicidad sólo es con el sujeto Sentimieto de desconfianza antiguo, imposible de determinar su inicio. La pasión tiene un INICIO PRECISO. Deambula de manera expectante, es pasivo al momento de buscar explicaciones, pero con desconfianza. Se caracteriza por un marcado sentimiento de ESPERANZA, pone en marcha su VOLUNTAD. La extensión del delirio es irradiante en todas las direcciones. La concepción propia y del mundo están afectadas La pasión del erotómano y del reinvidicativo no modician la concepción de ellos mismos ni de su relación con el medio, salvo en el terreno de su pasión. Es SECTORIAL. Sistema delirante indestructible Si cae el postulado, todo se derrumba, y tiene que volver a reconstruir otro delirio. Se desarrolla en 3 estadios. • Esperanza • Despecho • Rencor 5 Automatismo Mental *síndrome de pasividad – DE CLERAMBAULT [AUTOMATISMO MENTAL] _ PRIMER MOMENTO DE LA PSICOSIS _ FENÓMENO PRIMARIO, las alucinaciones son secundarias _ No implica hostilidad _ Escision del Yo (representacion del yo fisico esta dañada) _ Causa orgánica _ Anideico (no se relaciona con ideas, al contrario de delirio), afectivamente neutro, nosensorial (no compromete órganos sensoriales) PUEDE EVOLUCIONAR A [GRAN AUTOMATISMO MENTAL o TRIPLE AM] _ De características contrarias • Sensitivo: sentirse de un determinado modo • Motor (Tics) • Ideo-verbal: Eco de pensamiento _ Mantiene el rasgo mecánico extraconsciente 6 Clínica PSICODINÁMICA (paradigma de la ESTRUCTURAS) BLEULER - JASPERS _ Estado de evolución de la enfermedad _ Relaciones de comprensión (clinica de la escucha) K. Jaspers ha fundado el campo de la psicopatología como "lo expresable en conceptos, lo comunicable, lo que se puede exigir en reglas y se deja comprender en algunas relaciones". La psicopatología fundada a partir de esta concepción no acepta meras descripciones sintomáticas ni clasificaciones vacías de fundamentos. Introducción A diferencia del psiquiatra que trata con seres concretos, el PSICOPATÓLOGO queda en el dominio de los conceptos y reglas generales: busca al hombre en general. Está labor implica límites, como la imposibilidad de disolver enteramente al hombre individual de los conceptos psicológicos. Implica también estar condicionado por el carácter constante de la significación de sus conceptos (actualización) y su comunicabilidad. El OBJETO DE ESTUDIO es el acontecer psíquico consciente, al igual que sus condiciones y las causas de las que depende. Pero más específicamente, de este acontecer, sólo lo patológico. Pero no rechaza lo físico: se lo ve como lo somático de lo psíquico, y se lo considera como procesos paralelos (no subordinados uno al otro). El psicopatólogo requiere de CIERTAS PRESUPOSICIONES (hipótesis), ideas dirigentes. Las mismas deben ser ahondadas, iluminadas y admitidas. • Prejuicios filosóficos: sistematización, legitimidad de experiencia por sobre otras, valoraciones éticas, tendencia teológica, no distinguir entre conocer y valorar. • Prejuicios teóricos: fundamento unitario a la interpretación de los hechos, adecuación al fenómeno de la teoría • Prejuicios somáticos: la fisiología por sobretodo, noción de subordinación. • Prejuicio psicológico e intelectualista: creer que todo fenómeno puede comprenderse o obedece a razones (relaciones racionales). • Prejuicio representativo: uso de analogías • Prejuicios médicos: intensidad como criterio de enfermedad, percepción dominante. Relaciones comprensibles de la vida psíquica Psicopatología subjetiva (FENOMENOLOGÍA) Psicopatología objetiva La comprensión de lo psíquico en virtud de otros hechos psíquicos se llama EXPLICACIÓN PSICOLÓGICA. A la relación comprensible desde lo psíquico se llama CAUSALIDAD DESDE DENTRO. El comprender los procesos reales aluden a una interpretación, que sólo en los casos de más alta perfección pueden llegar a ser materiales objetivos. La comprensión de los 7 contenidos mentales está guiada por su origen en estados de ánimo, deseos y temores: es una comprensión EMPÁTICA. La psicopatología comprensiva tiene 2 tareas: 1. Extender la comprensión a relaciones extraordinarias 2. Reconocer las relaciones comprensibles en los estados del alma condicionados por mecanismos anormales. La explicación causal no es exclusiva del mundo físico, sino que se aplica al terreno psíquico de igual manera. No así la comprensión. Comprender implica VALORAR. En la actitud científica es importante suspender las valoraciones para reconocer lo que algo es. Los conceptos de salud y enfermedad El concepto de ENFERMEDAD tiene en el dominio psíquico su singularidad por el hecho de que la TOMA DE POSICIÓN DEL ENFERMO ante la enfermedad no es un saber agregado sino un factor característico (sentirse o creerse enfermo). Para el enfermo, el punto de partida es SU SUFRIMIENTO. El JUICIO de una sociedad acerca de si alguien es o no es un enfermo mental no depende de sus síntomas, sino de si el sujeto cumple con un mínimo de integración y de aptitud funcional, o si se convierte en algo extraño para ella. Aún así, PUEDEN HABER CRITERIOS GENERALES: en el caso de la neurosis y psicosis, los criterios son la base de sus síntomas y su incapacidad de integración. No se busca normalizar, sino ESTABILIZAR La psicopatología es el punto de encuentro y discusión de la psiquiatría y el PSA. “Lo normal no es juicio de realidad sino juicio de valor”. Concepto psiquiátrico de enfermedad Proceso somático Acontecer grave (irrupción de la vida sana) Variación del término medio Surgimiento de la Psicopatología El diagnóstico es una toma de posición ética y política que determina las condiciones de tratamiento y posibilidades de cura. El SUJETO es lo que aparta al individuo de lo universal. Lo SINGULAR es como nuestro incc. interactúa con el otro. Allí yace el diagnóstico PSA. PSICOPATOLOGÍA Ordenamiento médico que tiene en cuenta la nosología, la etiología, la anatomía, la patología, y la fisiología. No se centra en la causa, sino en la EXPLICACIÓN. 8 Jaspers diferencia la psiquiatría (práctica) de la psicopatología (teoría). Para él, el proceso se aprehende por fuera de la comprensión, en la frontera de la explicación causal. El proceso implica la detención de la comprensión. OBJETO PSICOPATOLÓGICO: Saber qué y cómo experimenta el ser humano y sus realidades anímicas, pero sólo en la dimensión patológica. Cada diagnóstico se refiere a una CLASE, pero éstas no tienen un fundamento en la naturaleza o en la observación inmediata. Las CLASES tienen como fundamento la conversación de los practicantes. Todo se resume en una aparente SEMEJANZA de los síntomas, que no es ciencia en sí misma. Hay un ARTIFICIALISMO ABSOLUTO y PRAGMATISMO CONSTANTE en nuestra práctica. Usar categorías universales para juzgar un caso particular no es aplicar una regla, sino DECIDIR si esa regla aplica o no a nuestro caso. NUNCA SE DEBE OMITIR EL ELEMENTO DE DECISIÓN. Los problemas del paradigma actual de la psiquiatría. 4to paradigma: SÍNDROMES _ Remiten a sí mismos _ Autoridad del hecho _ Prestigio de la medicina DSM III → Concenso de criterios para el uso clínico y la investigación IV → Categorías homogéneas y multiaxiales V → Multidimencional y espectros Criticas al DSM: • Clasificación arbitaria • Gran comorbilidad • Diagnóstico por juicio subjetivo • Falsas epidemias • No etiología ni tratamiento 9
