Ictericia Harrison

276
medio, a partir de los 50 años. El resultado positivo obliga a realizar
una colonoscopia. Si el estudio del colon es negativo no se recomienda
continuar la investigación clínica, a menos que exista anemia ferropé­
nica o síntomas digestivos.
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LECTURAS ADICIONALES
DE FRANCHIS R: Expanding consensus in portal hypertension. J Hepatol
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GARCIA-TsAo G et al.: Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: R isk stratifi­
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Ictericia
Savio John, Daniel S. Pratt
I
La ictericia es la coloración amarillenta de la piel y las mucosas causada por
el depósito de bilirrubina. Esto último sólo se produce cuando hay hiper­
bilirrubinemia sérica y representa un signo de hepatopatía o, con menor
frecuencia, de trastorno hemolítico o un trastorno en el metabolismo de la
bilirrubina. La exploración física permite calcular el grado de elevación de
la bilirrubina sérica. Para detectar aumentos ligeros de ésta lo mejor es exa­
minar las escleróticas, que tienen afinidad especial por la bilirrubina, por
su riqueza en elastina. La detección de ictericia en las escleróticas indica
una bilirrubina sérica de por lo menos 51 µmol/L (3 mg/100 mL). La icteri­
cia en las escleróticas es más difícil de identificar cuando la exploración se
realiza en una habitación con luz fluorescente. Si en la exploración se sos­
pecha ictericia en las escleróticas, el siguiente paso es examinar la región
sublingual. En personas de piel clara, ésta se tiñe de amarillo a medida que
las concentraciones de bilirrubina sérica se elevan, incluso toma una colora­
ción verdosa si la ictericia es de larga evolución; el color verde se debe a la
transformación de la bilirrubina en biliverdina por un proceso de oxidación.
El diagnóstico diferencial de la coloración amarilla de la piel abarca po­
cas entidades patológicas. Además de la ictericia, la piel se tiñe de amarillo
en la carotenodermia, con el consumo del fármaco llamado quinacrina o al
exponerse excesivamente a los fenoles. Se denomina carotenodermia al co­
lor amarillo que producen los carotenos en la piel de individuos sanos que
consumen cantidades excesivas de verduras y frutas que contienen carote­
nos, como zanahorias, verduras foliáceas, calabazas, melocotones y naran­
jas. Mientras que en la ictericia el color amarillo se reparte de forma homo­
génea por todo el cuerpo, en la carotenodermia el pigmento se concentra
en las palmas, las plantas, la frente y los pliegues nasolabiales. Además, la
carotenodermia se distingue de la ictericia porque no tiñe las escleróticas.
La quinacrina colorea la piel de amarillo en 4-37 % de los pacientes que la
consumen.
Otro signo sensible del aumento de bilirrubina en el suero es el color
oscuro de la orina, observado cuando se excreta bilirrubina conjugada
por el riñón. Con frecuencia, los pacientes afirman que la orina tiene el co­
lor del té o de bebidas de cola. La bilirrubinuria indica que la fracción direc­
ta de la bilirrubina sérica está elevada y, por ello, que existe una hepatopatía.
Las concentraciones séricas de bilirrubina se elevan cuando existe des­
equilibrio entre la formación y la eliminación de la misma. Para estudiar
de forma racional a un paciente con ictericia es necesario conocer la sínte­
sis y el metabolismo de este pigmento.
■
SÍNTESIS Y METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
(Cap. 331) La bilirrubina es un pigmento tetrapirrólico producido durante
la degradación del grupo hemo (ferroprotoporfirina IX). Entre 80 y 85% de
los 4 mg/kg de bilirrubina que se forman cada día proceden de la degra­
dación de la hemoglobina de los eritrocitos envejecidos. El resto proviene
de la destrucción prematura de las células eritroides en la médula ósea y del
recambio de las hemoproteínas (mioglobina y citocromos) presentes en los
tejidos de todo el cuerpo.
La bilirrubina se forma en las células reticuloendoteliales, sobre todo el
bazo y el hígado. La primera reacción, catalizada por la enzima hemoxi­
genasa, se separa por oxidación del puente a del grupo porfirina y abre el
anillo hemo. Los productos finales de esta reacción son biliverdina, hierro
y monóxido de carbono. La segunda reacción, catalizada por la enzima del
citosol reductasa de biliverdina, reduce el puente metileno central de la bi­
liverdina y la convierte en bilirrubina. La bilirrubina formada en las célu­
las reticuloendoteliales es prácticamente insoluble en agua, por el fuerte
enlace de hidrógeno interno de las fracciones hidrosolubles de la bilirrubi­
na (es decir, los grupos carboxilo del ácido propiónico de una mitad dipirró­
lica de la molécula, con los grupos imino y lactámico de la mitad contraria).
Esta configuración impide el acceso del solvente a los residuos polares de
la bilirrubina y desplaza al exterior los residuos hidrófobos. Para transpor­
tarse por la sangre, la bilirrubina debe ser soluble. La solubilidad se logra
por su unión no covalente reversible a la albúmina. La bilirrubina no conju­
gada ligada a albúmina se transporta hasta el hígado, donde los hepatoci­
tos la captan (pero no a la albúmina) por un fenómeno en que participa por
lo menos en parte el transporte por membrana mediado por portador. No
existe un transportador específico de la bilirrubina (cap. 331, fig. 331-1).
Después de penetrar en el hepatocito, la bilirrubina no conjugada se une
en el citosol a una serie de proteínas como la superfamilia del glutatión­
S-transferasa. Estas proteínas disminuyen la salida de bilirrubina hacia el
suero y presentan dicho pigmento para su conjugación. En el retículo en­
doplásmico, la bilirrubina es solubilizada por conjugación con ácido glu­
curónico, proceso que rompe los puentes internos de hidrógeno y genera
monoglucurónido y diglucurónido de bilirrubina. La conjugación del áci­
do glucurónico en la bilirrubina se cataliza por la transferasa de difosfato
de uridina-glucuronosilo (UDPGT, uridine diphosphate-glucuronosyl transfe­
rase) de bilirrubina. Los conjugados de bilirrubina, ya entonces hidrófilos,
se difunden desde el retículo endoplásmico hasta la membrana canalicu­
lar, donde el monoglucurónido y el diglucurónido se transportan de ma­
nera activa en la bilis canalicular por un mecanismo que depende de ener­
gía y que incluye la proteína 2 asociada a resistencia a múltiples fármacos
(MRP2, multidrug resistance-associated protein 2). Una porción de los glucu­
rónidos de la bilirrubina es transportada en los sinusoides y la circulación
porta por MRP3, sujeta a captación en el hepatocito por las proteínas de
transporte aniónico orgánico sinusoidal lBl (OATPlBl) y OATP1B3. La
bilirrubina conjugada excretada en la bilis pasa después al duodeno y a
la parte proximal del intestino delgado sin ninguna otra transformación.
Esta bilirrubina conjugada no se absorbe en la mucosa intestinal por su
hidrofilia y elevado peso molecular. Al llegar al íleon distal y al colon, se
convierte, por hidrólisis, en bilirrubina no conjugada por acción de las
B-glucuronidasas bacterianas. Las bacterias normales del intestino redu­
cen la bilirrubina no conjugada y forman un grupo de tetrapirroles incolo­
ros llamados urobilinógenos y otros productos, la naturaleza y cantidades
relativas de las cuales dependen de la microbiota. Entre 80 y 90% de estos
productos se eliminan con las heces, sin transformar o convertidos por oxi­
dación en derivados de color naranja llamados urobilinas. El 10-20% res­
tante de los urobilinógenos se someten a ciclos enterohepáticos. Sólo una
pequeña parte (por lo común <3 mg/100 mL) eluden la captación hepáti­
ca, se filtran en el glomérulo renal y se eliminan por la orina. La mayor
excreción urinaria de urobilinógeno es secundaria a la mayor producción
de bilirrubina, mayor reabsorción hepática de urobilinógeno a partir del
colon o menor eliminación hepática de urobilinógeno.
■
MEDICIÓN DE LA BILIRRUBINA SÉRICA
Los términos bilirrubina directa e indirecta ( es decir, bilirrubina conjugada
y no conjugada, de manera respectiva) se basan en la reacción original de
van den Bergh. Este análisis, o una variedad del mismo, aún se usa en la
mayor parte de los laboratorios de bioquímica clínica para medir la bilirru­
bina sérica. En este análisis, la bilirrubina se pone en contacto con el ácido
diazosulfanílico, y se separa en dos azopigmentos de dipirrilmeteno bas­
tante estables que tienen una absorción máxima a 540 nm, lo que permite
su análisis por fotometría. La fracción directa es la que reacciona con el
ácido diazosulfanílico sin necesidad de ninguna sustancia aceleradora,
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como el alcohol. La fracción directa es una aproximación de la bilirrubi­
na conjugada del suero. La bilirrubina sérica total es la cantidad de este
pigmento que reacciona después de añadir alcohol. La fracción indirecta
es la diferencia entre la bilirrubina total y la fracción directa; permite calcu­
lar la cantidad de bilirrubina no conjugada que contiene el suero. La bili­
rrubina no conjugada también reacciona con reactivos diazo derivados'
aunque lentamente incluso en ausencia de un acelerador. Por tanto, la
bilirrubina indirecta muchas veces subestima la cantidad verdadera de bi­
lirrubina no conjugada que circula.
Con el método de van den Bergh, la concentración sérica normal de
bilirrubina suele ser de 17 a 26 µmol/L (1 a 1.5 mg/100 mL). La concentra­
ción sérica total de bilirrubina es de 3.4 a 15.4 µmol/L (0.2 a 0.9 mg/100
�L) en 95 % de la población sana. Se habla de hiperbilirrubinemia no con­
Jugada cuando la fracción directa es menor de 15% de la bilirrubina sérica
total. La presencia de incluso una cantidad pequeña de bilirrubina conju­
gada verdadera en el suero sugiere patología hepatobiliar importante. Pues­
to que la hiperbilirrubinemia conjugada siempre se acompaña de bilirru­
binuria (con excepción de los casos en que existe bilirrubina delta en la
colestasis prolongada con ictericia manifiesta), la detección de bilirrubina
en la orina Rºr m:?io d� una tira reactiva es muy útil para confirmar la pre­
_ de hiperbilirrubinemia
_
_ conJugada
sencia
en el paciente con una fracción
directa discretamente elevada.
Hay varias técnicas nuevas, aunque de ejecución más incómoda, que
han aumentado de forma considerable el conocimiento sobre el metabo­
lismo de la bilirrubina. En primer lugar, los estudios que han usado estos
�étodos han d:most�ado que los individuos sanos o los afectados por el
sindrome de Gilbert tienen casi 100% de la bilirrubina sérica de forma no
conjugada; <3% es bilirrubina monoconjugada. En segu ndo lugar, se ha
observado que en pacientes ictéricos por alguna enfermedad hepatobiliar
la cantidad de bilirrubina sérica total medida con estos métodos nuevos
mas exactos, es menor que los valores con la técnica de los diazoderivados.
Estos datos sugieren que en el suero de los pacientes con enfermedades he­
patobiliares existen compuestos diazopositivos que no son bilirrubina. En
tercer lugar, tales estudios indican que en los pacientes ictéricos con tras­
tornos hepatobiliares los monoglucurónidos de bilirrubina predominan so­
bre los diglucurónidos. En cuarto lugar, hay una parte de la bilirrubina de
reacción directa que es bilirrubina conjugada y que está unida de manera
covalente a la albúmina. Esta fracción de la bilirrubina unida a la albúmina
(fracción delta o biliproteína) es una parte importante de la bilirrubina total
que está en el suero de los pacientes con colestasis y con alteraciones he­
patobili�r:s. L� fracción delta se forma en el suero cuando los glucuróni­
dos de bihrrubina aumentan de manera progresiva en suero a medida que
disminuye su eliminación por el hígado. Dada su estrecha unión con la
albúmina, la tasa de eliminación sérica de la bilirrubina delta se acerca a
la semivida de la albúmina (12 a 14 días), en vez de a la semivida corta de la
bilirrubina (casi 4 h).
La semivida prolongada de la bilirrubina conjugada unida a la albúmi­
na :xplica dos hech�s que presentan los individuos con ictericia y hepato­
patias, hasta ahora sin resolver: 1) al gunos pacientes con hiperbilirrubine­
mia conjugada no presentan bilirrubinuria durante la fase de recuperación
de su enfermedad, porque la bilirrubina está unida a la albúmina, de modo
que no se filtra en los glomérulos renales, y 2) las concentraciones altas de
bilirrubina sérica de algunos pacientes que, por lo demás, parecen recupe­
rarse de manera satisfactoria, descienden con más lentitud de lo esperado.
En las últimas fases de la recuperación de las enfermedades hepatobiliares,
toda la bilirrubina conjugada puede ser bilirrubina unida a la albúmina.
I
/
11 MEDICIÓN DE LA BILIRRUBINA EN ORINA
La bilirrubina no conjugada en el suero está siempre unida a la albúmina,
no se filtra en el riñón y no aparece en la orina. La bilirrubina conjugada se
fi!tra en el glomérulo y la mayor parte de ella se reabsorbe en el túbulo pro­
ximal; una pequeña parte se elimina por la orina. Toda la bilirrubina detec­
tada e:1 la or�a es conjugada. La presencia de bilirrubinuria en la prueba
de la tira reactiva en la orina indica una elevación de la fracción de bilirrubi­
na conjugada que no puede eliminarse por el riñón; lo anterior indica una
hepat?patía. En pacientes con colestasis prolongada, la prueba puede ser
negativa falsa por el predominio de la bilirrubina delta, unida de manera
covalente a la albúmina; por tanto, no se filtra por los glomérulos renales.
ESTUDIO DEL PACIENTE
Ictericia
El objetivo de este capítulo no es presentar una revisión enciclopédica
de todos los trastornos que pueden causar ictericia. Por el contrario,
pretende ofrecer un marco que ayude al médico a valorar de manera
lógica al paciente con ictericia (fig. 45-1).
En términos
sencillos, el primer paso es solicitar las pruebas sanguí­
_
neas apropiadas para confirmar si el paciente tiene un aumento aisla­
do de la bilirrubina sérica. De ser así, ¿la elevación de la bilirrubina se
d�be �um�nto �e la fracción no conjugada o de la conjugada? Si la
hiperbihrrubinemia se acompaña de otras alteraciones hepáticas, ¿el
trastorno es hepatocelular o colestásico? Si es colestásico, ¿es intrahe­
pático o extrahepático? Todas estas preguntas pueden responderse con
una anamnesis minuciosa, exploración física y la interpretación de las
pruebas de laboratorio y procedimientos radiográficos.
La bilirrubina presente en el suero es el resultado de un equilibrio
e�tre el paso (� la sangre) de la bilirrubina recién formada y la elimina­
ci�n de este pigmento por el sistema hepatobiliar. La hiperbilirrubine­
rma puede deberse a: 1) formación excesiva de bilirrubina; 2) dismi­
nución de la captación, conjugación o eliminación de la bilirrubina, o
3) re�gitación de la bilirrubina conjugada o no conjugada, por los he­
patocitos o por los conductos biliares lesionados. El aumento de la bi­
lirrubina sérica no conjugada se puede deber a producción excesiva, a
un déficit de la captación o a la falta de conjugación de la bilirrubina.
La bilirrubina conjugada se eleva cuando disminuye su eliminación a
los �o��uctillos biliares o si hay fugas retrógradas del pigmento. Los pa­
sos iniciales en la valoración de un paciente con ictericia son determi­
nar 1! si predomina la hiperbilirrubinemia conjugada o no conjugada,
y 2) si hay otras pruebas bioquímicas hepáticas anormales. Aunque exis­
tan pocos datos, con una interpretación analítica se puede valorar de
forma racional al paciente (fig. 45-1). A continuación se describe sólo
la valoración de pacientes adultos con ictericia.
277
ª!
ELEVACIÓN AISLADA DE LA BILIRRUBINA SÉRICA
Hiperbilirrubinemia no conjugada El diagnóstico diferencial de la hi­
per?ilirrubinemia no conjugada aislada incluye pocas entidades pato­
/
logicas (cuadro 45-1). Lo esencial es averiguar si el paciente padece un
trastorno hemolítico con la producción excesiva de bilirrubina (trastor­
nos hemolíticos y eritropoyesis ineficaz) o si existe menor captación/
conjugación hepática de la bilirrubina (por fármacos o por trastornos
genéticos).
Los trastornos hemolíticos causantes de producción excesiva de gru­
pos hemo pueden ser hereditarios o adquiridos. Los hereditarios inclu­
yen a la esferocitosis, drepanocitosis y deficiencias de enzimas eritroci­
tarias, como la de piruvato cinasa y glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
En tales trastornos, la bilirrubina sérica rara vez excede 86 µmol/L
(5 mg/100 mL). Pueden observarse concentraciones más altas cuando
coexiste algún trastorno funcional hepatocelular o renal, o en las hemó­
lisis agudas, como ocurre en las crisis drepanocíticas. Cuando se valora
la ictericia de los pacientes con hemólisis crónica es importante recor­
dar que ellos tienen una alta incidencia de litiasis biliar por cálculos
p��entarios (como de bilirrubinato cálcico), lo cual aumenta la proba­
bilidad de una coledocolitiasis como explicación alternativa de la hi­
perbilirrubinemia.
Algunas enfermedades hemolíticas adquiridas son la anemia hemo­
lítica microangiopática (es decir, síndrome hemolítico-urémico), hemo­
glob�uria_ paro�stica n?cturna, acantocitosis, hemólisis inmunitaria y
parasitosis (p. eJ., paludismo y babesiosis). La eritropoyesis ineficaz se
observa en las deficiencias de cobalamina, folato y hierro. La resorción
de hematomas y las transfusiones sanguíneas masivas pueden aumen­
tar la liberación de hemoglobina y la síntesis excesiva de bilirrubina.
Si no hay hemólisis, el médico debe pensar en un problema relacio­
nado con la captación o conjugación de la bilirrubina en el hígado. Fár­
��cos, �orno_ la rifam�icina y el probenecid, pueden producir hiper­
b��rrub�nemia no conJugada al disminuir la captación hepática de la
bihrrub1na. Se observa una menor conjugación de la bilirrubina en tres
trastornos hereditarios: en los tipos I y 11 del síndrome de Crigler-Najjar
y en el síndrome de Gilbert. El síndrome de Crigler-Najjar de tipo I es bas­
tante raro, propio de recién nacidos, caracterizado por ictericia intensa
(bilirrubina >342 µmol/L [>20 mg/100 mL]) y lesiones neurológicas ori­
ginadas por la ictericia nuclear (encefalopatía bilirrubínica), y que con
frecuencia ocasiona la muerte en la lactancia o la infancia. Tales pacien­
tes carecen por completo de la actividad de la enzima UDPGT; son total­
mente incapaces de conjugar la bilirrubina y, por tanto, no la eliminan.
_El síndrome de_ Crigler-Najjar de tipo II es un poco más frecuente que
el tipo l. Los pacientes llegan a la edad adulta con cifras de bilirrubi­
na que oscilan entre 103 a 428 µmol/L (6 y 25 mg/100 mL). En este ca­
so, las mutaciones del gen UD PGT de bilirrubina disminuyen (por lo
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278
Anamnesis (enfocarse en el contacto con fármacos)
Exploración física
Estudios de laboratorio: bilirrubina con
sus fracciones ALT, AST, fosfatasa alcalina,
tiempo de protrombina y albúmina
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Aumento aislado
de la bilirrubina
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H iperbi I irrubinemia
directa
(directa >15%).
Véase el cuadro 45-1
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Perfil hepatocelular:
elevación de ALT y AST
que no guarda proporción
con la concentración de
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Véase el cuadro 45-2
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Trastornos hereditarios
Síndrome de
Dubin-Johnson
Síndrome de Rotor
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H iperbi I irrubinemia
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Fármacos
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negativos
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Trastornos hereditarios
Síndrome de Gilbert
Síndrome de Crigler-Najjar
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Trastornos hemolíticos
Eritropoyesis ineficaz
CD
en
1. Serologías virales
lgM contra hepatitis A
Antígeno de superficie
y anticuerpo (lgM)
contra el núcleo
de hepatitis B
RNA de hepatitis C
Hepatitis RNA
2. Estudios toxicológicos
de detección
concentración de
acetaminofeno
3. Ceruloplasmina (si la
persona tiene menos
de 40 años)
4. ANA, SMA, SPEP
e
'
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Aumento de la
bilirrubina y de otros
parámetros hepáticos
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Perfil colestático:
concentración de
fosfatasa alcalina
que no guarda pro­
porción con ALT/ AST
Véase el cuadro 45-3
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Ecografía
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Conductos
dilatados
Colestasis
extrahepática
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CT/MRCP/ERCP
•
No hay dilatación
de conductos
Colestasis
intrahepática
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Más estudios virológicos
DNA de CMV, antígeno
de cápside de EBV
Anticuerpo contra hepatitis
D (si está indicado)
lgM contra hepatitis E
(si está indicado)
Resultados
negativos
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♦
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Pruebas serológicas
AMA
Estudios serológicos de hepatitis
Hepatitis A, CMV, EBV
Revisar fármacos (ver cuadro 45-3)
Resultados
negativos
,
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MRCP/biopsia
de hígado
Biopsia de hígado
Positividad
de AMA
,,
Biopsia
de hígado
FIGURA 45-1 Valoración del paciente con ictericia. ALT, alanina aminotransferasa; AMA, anticuerpos antimitocondriales; ANA, anticuerpos antinucleares; AST, aspartato ami­
notransferasa; CMV, citomegalovitus; EBV, virus de Epstein Barr; LKM, microsoma heptorrenal; MRCP, colangiopancreatografía con resonancia magnética; SMA, anticuerpos
contra músculo liso; SPEP, electroforesis de proteínas séricas.
CUADRO 45-1 Causas de hiperbilirrubinemia aislada
l. Hiperbilirrubinemia indirecta
A. Enfermedades hemolíticas
B. Eritropoyesis ineficaz
/
C. Mayor producción de bilirrubina
1. Transfusión masiva de sangre
2. Reabsorción de hematomas
D. Fármacos
1. Rifampicina
2. P robenecid
3. Ribavirina
4. lnhibidores de la proteasa (atazanavir, indinavir)
E. Enfermedades hereditarias
1. Crigler-Najjar tipos I y 11
2. Síndrome de Gilbert
11. Hiperbilirrubinemia directa (enfermedades hereditarias)
A. Síndrome de Dubin-Johnson
B. Síndrome de Rotor
general <10%), pero no anulan del todo la actividad de la enzima. La
actividad de esta enzima puede potenciarse al administrar fenobarbi­
tal, que puede disminuir las concentraciones de bilirrubina sérica en
estos pacientes. Pese a la ictericia notable, los pacientes suelen alcan­
zar la vida adulta, aunque pueden ser más sensibles a la ictericia nu­
clear si sufren el estrés de una enfermedad intercurrente o una inter.
.
.
venc1on qurrurgica.
El síndrome de Gilbert se caracteriza también por la conjugación de­
ficiente de la bilirrubina por una menor actividad de la UDPGT redu­
cida (por lo regular de 10-35%). Las personas con dicho síndrome mues­
tran hiperbilirrubinemia no conjugada leve, con concentración sérica
casi siempre <103 µmol/L (6 mg/100 mL). La cifra sérica puede fluctuar;
a menudo la ictericia se identifica sólo en lapsos de ayuno. A diferencia
de los síndromes de Crigler-Najjar, el de Gilbert es muy frecuente. La
incidencia informada varía entre 3 y 7% de la población; predomina en
varones a razón de 1.5 a 7:1.
/
Hiperbilirrubinemia conjugada La hiperbilirrubinemia conjugada ele­
vada se encuentra en dos trastornos hereditarios poco frecuentes: el sín­
drome de Dubin-Johnson y el síndrome de Rotor (cuadro 45-1). Los pacien­
tes afectados con ambos trastornos presentan ictericia asintomática. El
defecto del síndrome de Dubin-Johnson consiste en mutaciones del
gen que codifica la MRP2. Estos pacientes tienen una excreción defec­
tuosa de la bilirrubina a los conductos biliares. El síndrome de Rotor
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puede representar una deficiencia de los principales transportadores
OATP1B1 y OATP1B 3 de captación de fármacos hepáticos. Estos dos
síndromes se pueden diferenciar, pero clínicamente no es necesario ha­
cerlo, dada su naturaleza benigna.
BILIRRUBINA SÉRICA ELEVADA ACOMPAÑADA DE OTRAS ANOMALÍAS
DE LAS PRUEBAS HEPÁTICAS
El resto de este capítulo se enfoca al estudio de los pacientes que, ade­
más de la hiperbilirrubinemia conjugada, tienen alteraciones de otras
pruebas hepáticas; pueden dividirse en los afectados por un proceso
hepatocelular primario y los que presentan colestasis intrahepática o
extrahepática. Esta distinción, basada en la anamnesis y la exploración
física, así como en el patrón de alteraciones de las pruebas hepáticas,
guía la valoración del médico (fig. 45-1).
Anamnesis Quizá la parte aislada más importante de la valoración del
paciente con ictericia inexplicable es la historia clínica completa. Son
aspectos importantes de la misma la exposición anterior a cualquier
agente químico o fármaco, sea prescrito por el médico o productos que
se obtienen sin prescripción médica, como los preparados herbarios
y vitamínicos, o fármacos como los esteroides anabolizantes. Con una
anamnesis minuciosa, se investiga si el paciente ha recibido productos
por vía parenteral, como transfusión, fármacos por vía intranasal o in­
travenosa, tatuajes y prácticas sexuales. También es importante conocer
sobre viajes recientes, el contacto con otras personas con ictericia, el
consumo de alcohol o de alimentos posiblemente contaminados, la ex­
posición laboral a hepatotoxinas, la duración de la ictericia y la existen­
cia de otros síntomas como artralgias, mialgias, exantemas, anorexia,
pérdida de peso, dolor abdominal, fiebre, prurito y alteraciones de la
orina y las heces. Ninguna de estas manifestaciones es específica de un
trastorno determinado, pero ayudan a sospechar su presencia. En este
sentido, el antecedente de mialgias y artralgias antes de la ictericia su­
giere hepatitis, ya sea viral o relacionada con algún fármaco; la icteri­
cia acompañada de dolor intenso y de inicio súbito en el cuadrante su­
perior derecho junto con escalofríos indica coledocolitiasis y colangitis
ascendente.
Exploración física La valoración general debe incluir el estado nutri­
cional del paciente. La atrofia de los músculos temporales y de la muscu­
latura proximal es un signo de enfermedades consuntivas prolongadas,
como cáncer de páncreas o cirrosis. Se observan estigmas de hepato­
patía crónica, como arañas vasculares, eritema palmar, ginecomastia,
circulación venosa abdominal en cabeza de medusa, contracturas de
Dupuytren, hipertrofia parotídea y atrofia testicular en la cirrosis al­
cohólica avanzada (de Laennec) y, a veces, en otras clases de cirrosis. La
tumefacción del ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow)
o el desarrollo de un nódulo paraumbilical metastásico (nódulo de la
hermana Mary Joseph) indican una neoplasia abdominal. La distensión
venosa yugular, que es un signo de insuficiencia cardiaca del ventrícu­
lo derecho, sugiere la existencia de congestión hepática. En las cirrosis
avanzadas puede observarse derrame pleural derecho sin ascitis clíni­
camente evidente.
La exploración abdominal debe dirigirse al tamaño y consistencia
del hígado, la existencia de bazo palpable, por lo cual está agrandado, y
buscar una posible ascitis. En pacientes con cirrosis a veces se encuen­
tra agrandado el lóbulo hepático izquierdo, que se palpa por debajo del
apéndice xifoides, y esplenomegalia. El hígado agrandado y nodular al
tacto o una tumoración abdominal notable sugieren neoplasia malig­
na del abdomen. El hígado doloroso y agrandado puede corresponder a
hepatitis viral o alcohólica o, con menos frecuencia, a congestión hepá­
tica aguda secundaria a insuficiencia cardiaca del ventrículo derecho.
El dolor intenso a la palpación y la interrupción de la inspiración ante
la presión digital en el hipocondrio derecho (signo de Murphy) sugiere
colecistitis. Cuando la ictericia concurre con ascitis se debe sospechar
cirrosis o neoplasia con diseminación peritoneal.
Pruebas de laboratorio Cuando el médico atiende a un paciente con
ictericia de causa desconocida, existe una batería de pruebas que puede ser útil al iniciar el estudio. Estas incluyen la medición de bilirrubina total y directa, aminotransferasas séricas, fosfatasa alcalina, y con­
centraciones de albúmina y tiempo de protrombina. La cuantificación
de enzimas (alanina aminotransferasa [ALT, alanine aminotransferase],
aspartato aminotransferasa [ AST, aspartate aminotransferase] y fosfatasa
alcalina [ALP, alkaline phosphatase]) es útil para distinguir las lesiones
hepatocelulares, de los cuadros colestáticos (cuadro 330-1; fig. 45-1), un
paso esencial para seleccionar las siguientes pruebas a realizar. Los pa-
cientes afectados por un trastorno hepatocelular tienen una elevación
desproporcionada de aminotransferasas con respecto a la ALP, mien­
tras que los pacientes con un cuadro colestático tienen una elevación
desproporcionada de la concentración de ALP en relación con el de las
aminotransferasas. La bilirrubina sérica puede estar considerablemen­
te elevada, tanto en entidades patológicas hepatocelulares como en
las colestasis y, por tanto, no suele resultar útil para distinguir una
de otra.
Además de los análisis de enzimas, en todos los pacientes con ic­
tericia deben realizarse otras pruebas sanguíneas para valorar la fun­
ción hepática (de manera específica, la concentración de albúmina y
el tiempo de protrombina). La hipoalbuminemia sugiere una enferme­
dad crónica como cirrosis o cáncer. La albúmina normal sugiere un
trastorno más agudo como hepatitis viral o coledocolitiasis. El tiempo
de protrombina prolongado indica deficiencia de vitamina K a cau­
sa de ictericia prolongada o por malabsorción de vitamina K, o deterio­
ro importante de la función hepática. Si el tiempo de protrombina al­
terado no se corrige con la administración parenteral de vitamina K se
debe sospechar lesión hepatocelular grave.
Las concentraciones de bilirrubina, las enzimas, la albúmina y el
tiempo de protrombina permiten confirmar si un paciente ictérico tie­
ne lesión hepatocelular o colestasis. Las causas y el estudio de cada una
de estas posibilidades son bastante diferentes.
Trastornos hepatocelulares Las enfermedades hepatocelulares que
pueden producir ictericia son hepatitis viral, intoxicación por fármacos
o agentes ambientales, alcoholismo y las cirrosis de cualquier causa en
fase terminal (cuadro 45-2). La enfermedad de Wilson afecta más bien
a adultos jóvenes. La hepatitis autoinmunitaria por lo general se obser­
va en mujeres jóvenes o de edad media, pero puede afectar a varones
y a mujeres de cualquier edad. La hepatitis alcohólica se distingue de
la hepatitis viral y agentes tóxicos por el tipo de alteración que expe­
rimentan las aminotransferasas: los pacientes con hepatitis alcohóli­
ca por lo común tienen un cociente AST a ALT de 2:1 como mínimo;
la AST rara vez es >300 U/L. En cambio, los sujetos con hepatitis viral
aguda o con lesiones causadas por tóxicos lo bastante graves como pa­
ra producir ictericia suelen tener concentraciones de aminotransfe­
rasas >500 U/L, y concentraciones de ALT mayores o iguales que las
de AST. Aunque en ambos casos pueden detectarse aumentos de ALT
y AST menores de ocho veces por encima de lo normal, las concentra­
ciones superiores a 25 o más se observan sobre todo en las enfermeda­
des hepatocelulares agudas. Los individuos con ictericia causada por
cirrosis pueden tener concentraciones de aminotransferasas normales
o sólo ligeramente elevadas.
Una vez que el médico confirma que el paciente padece un trastor­
no hepatocelular, las pruebas que debe solicitar en busca de hepatitis
viral son anticuerpos IgM de la hepatitis A, antígeno de superficie y
anticuerpo IgM del núcleo del virus de la hepatitis B, una prueba del
RNA del virus de la hepatitis C y, según las circunstancias, una prue­
ba de anticuerpos IgM contra hepatitis E. Como pueden transcurrir
CUADRO 45-2 Trastornos hepatocelulares que pueden originar
ictericia
Hepatitis viral
Hepatitis A, B,
e, D y E
Por virus de Epstein-Barr
Por citomegalovirus
Por virus del herpes simple
Hepatitis alcohólica
Hepatopatía crónica y cirrosis
Toxicomanías
Predecible, que depende de dosis, como la causada por acetaminofeno
No predecible, idiosincrásica, como la causada por isoniazida
Toxinas del ambiente
Cloruro de vinilo
Té de Jamaica: alcaloides de pirrolizidina
Kava Kava
Setas silvestres: Amonita phalloides, A. verna
Enfermedad de Wilson
Hepatitis autoinmunitaria
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muchas semanas antes de que el anticuerpo del virus C pueda detec­
tarse y, por tanto, si se sospecha hepatitis aguda, esta prueba es poco
fidedigna. En algunos casos pueden estar indicados estudios en busca
de los virus de las hepatitis D y E, del virus de Epstein-Barr (EBV, Eps­
tein-Barr virus) y del citomegalovirus (CMV ). La cuantificación de la
ceruloplasmina es el primer dato de la detección que se debe practicar
si se sospecha enfermedad de Wilson. La existencia de hepatitis auto­
inmunitaria se conoce por medio de medición de anticuerpos antinu­
cleares y de inmunoglobulinas específicas.
Las lesiones hepatocelulares por fármacos se pueden dividir en
previsibles y no previsibles. Las reacciones farmacológicas previsibles
dependen de la dosis y afectan a todos los pacientes a quienes se admi­
nistra una dosis tóxica del fármaco en cuestión. El ejemplo clásico es la
hepatotoxicosis por acetaminofeno. Las reacciones farmacológicas no
previsibles, también llamadas idiosincrásicas, no dependen de la dosis
y se observan en una minoría de pacientes. Hay muchos fármacos ca­
paces de producir lesiones hepáticas idiosincrásicas. Las toxinas am­
bientales también son una causa importante de lesión hepatocelular.
Entre ellas hay productos químicos industriales, como el cloruro de vi­
nilo, los preparados herbarios que contienen alcaloides de la pirrolidina
(té de Jamaica), Kava Kava y setas como Amanita phalloides y A. verna,
que contienen amatoxinas muy lesivas para el hígado.
Cuando los resultados de las pruebas hepáti­
cas sugieren un problema colestático, el siguiente paso es averiguar si
la colestasis es intrahepatíca o extrahepática (fig. 45-1). Esta distinción
puede resultar difícil. A menudo los datos de las pruebas de laborato­
rio, la anamnesis y la exploración física carecen de utilidad. La explora­
ción que está indicada es una ecografía; esta técnica es económica, no
expone a radiación al paciente y puede descubrir la dilatación de los
conductos biliares intrahepatícos y extrahepáticos con mucha sensibi­
lidad y especificidad. La ausencia de dilatación del árbol biliar sugiere
colestasis intrahepática, mientras que la dilatación biliar indica coles­
tasis extrahepática. Hay resultados negativos falsos en los pacientes con
obstrucción parcial del colédoco o en los casos de cirrosis o de colangi­
tis esclerosante primaria (PSC, primary sclerosing cholangitis), en los cua­
les las cicatrices impiden que se dilaten los conductos intrahepáticos.
La ecografía puede detectar la colestasis extrahepática, pero rara
vez descubre el lugar o la causa de la obstrucción. La porción distal del
colédoco es un área, en especial, difícil de apreciar en la ecografía, por
el gas intestinal interpuesto. Las pruebas que están indicadas son la to­
mografía computarizada (CT, computed tomography), colangiopancrea­
tografía por resonancia magnética (MRCP, magnetic resonance cholangio­
pancreatography), la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography), la colangiogra­
fía transhepática percutánea (PTC, percutaneous transhepatic cholangio­
graphy) y la ecografía endoscópica (EUS). La CT y la MRCP son mejo­
res que la ecografía para explorar la cabeza del páncreas y diagnosticar
coledocolitiasis de la porción distal del colédoco, en particular cuando
los conductos biliares no están dilatados. La ERCP es el método de re­
ferencia para diagnosticar la coledocolitiasis. Además de sus posibili­
dades diagnósticas, la ERCP permite realizar varias intervenciones tera­
péuticas, como la extracción de los cálculos del colédoco y la colocación
de endoprótesis. La P TC ofrece la misma información que la ERCP,
además que permite actuar en los pacientes en quienes la ERCP care­
ce de éxito por obstrucción biliar proximal o una anatomía anormal del
aparato digestivo. La MRCP ha sustituido a la ERCP como estudio ini­
cial para el diagnóstico en casos en que la necesidad de intervención
quirúrgica puede ser menor. La EUS muestra sensibilidad y especifici­
dad comparables a la de la MRCP para la detección de obstrucción en
el colédoco. La EUS también permite practicar la biopsia de lesiones con
sospecha de malignidad, pero es invasiva y requiere sedación.
En los pacientes con colestasis intrahepática evidente, el diagnósti­
co suele basarse en pruebas serológicas y biopsia hepática percutánea.
Hay diversos trastornos que producen colestasis intrahepática (cuadro
45-3). Existen enfermedades que suelen producir una lesión de tipo
hepatocelular y que a veces se manifiestan con un patrón lesivo coles­
tático. Las hepatitis B y C pueden causar inflamación colestática (he­
patitis colestática fibrosante). Esta variedad se ha descrito en los recep­
tores de órganos sólidos. La hepatitis A y E, la hepatitis alcohólica, las
infecciones por EBV y CMV también pueden manifestarse como hepa­
topatía colestática.
Los fármacos pueden producir colestasis intrahepática, que suele
ser reversible una vez eliminado el fármaco nocivo, pero pueden transTrastornos co/estáticos
CUADRO 45-3 Trastornos colestáticos que pueden producir
ictericia
l. lntrahepáticos
A. Hepatitis viral
1. Hepatitis colestática fibrótica: hepatitis By C
2. Hepatitis A, infección por virus de Epstein-Barr, infección por citomegalo­
v1rus
B. Hepatitis por alcohol
C. Toxicidad por fármacos
1. Colestasis pura: esteroides anabólicos y anticonceptivos
2. Hepatitis colestática: clorpromazina o estolato de eritromicina
3. Colestasis crónica: clorpromazinay proclorperazina
D. Cirrosis biliar primaria
E. Colangitis esclerosante primaria
F. Síndrome de conducto biliar evanescente
1. Rechazo de hígado en trasplante (a largo plazo)
2. Sarcoidosis
3. Fármacos
G. Hepatopatía congestivay hepatitis isquémica
H. Cuadros clínicos hereditarios
1. Colestasis intrahepática familiar progresiva
2. Colestasis recurrente benigna
l. Colestasis del embarazo
J. Nutrición parenteral total
K. Septicemia no hepatobiliar
L. Colestasis benigna del posoperatorio
M. Síndrome paraneoplásico
N. Enfermedad venooclusiva
O. Enfermedad de injerto contra hospedador
P. Enfermedad infiltrativa
1. Tuberculosis
2. Linfoma
3. Amiloidosis
O. Infecciones
1. Paludismo
2. Leptospirosis
11. Extrahepáticas
A. Cancerosas
1. Colangiocarcinoma
2. Cáncer de páncreas
3. Cáncer de vesícula
4. Cáncer de ampolla de Vater
5. Ataque canceroso de ganglios linfáticos del hilio hepático
B. Benigno
1. Coledocolitiasis
2. Posoperatorio de estructuras biliares
3. Colangitis esclerosante primaria
4. Pancreatitis crónica
5. Colangiopatía del sida
6. Síndrome de Mirizzi
7. Parasitosis (ascarosis)
currir muchos meses para que desaparezca la colestasis. Los fármacos
que la causan con mayor frecuencia son los esteroides anabolizantes y
los anticonceptivos, pero también se han descrito hepatitis colestáticas
con clorpromazina, imipramina, tolbutamida, sulindac, cimetidina y el
estolato de eritromicina. También se desarrolla en pacientes a quienes
se administra trimetoprim-sulfametoxazol y antibióticos a base de pe­
nicilina como la ampicilina, la dicloxacilina y ácido clavulánico. En cier­
tos casos, la colestasis se vuelve crónica y se acompaña de fibrosis pro­
gresiva a pesar de interrumpir de forma oportuna la administración
del fármaco lesivo. Se ha observado colestasis crónica con la clorpro­
mazina y la proclorperazina.
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La colangitis biliar primaria es una enfermedad que predomina en las
mujeres de mediana edad y causa destrucción progresiva de los con­
ductos biliares interlobulillares. Se diagnostica por la presencia de anti­
cuerpos antimitocondriales, que se detectan en 95% de los pacientes.
La colangitis esclerosante primaria (PSC, primary sclerosing cholangitis) se
caracteriza por destrucción y fibrosis de los grandes conductos bilia­
res. El diagnóstico de PSC se realiza por colangiografía (ya sea MRCP
o ERCP), que demuestra los estrechamientos segmentarios patognomó­
nicas. Cerca de 75% de los pacientes con PSC padecen una enferme­
dad intestinal inflamatoria.
El síndrome del conducto biliar evanescente y la ductopenia del adulto
son trastornos raros en los que la biopsia hepática muestra un escaso
número de conductos biliares. El cuadro histológico es similar al de la
cirrosis biliar primaria; se observa en los pacientes con rechazo crónico
después de someterse a un trasplante hepático, y también en los que
sufren enfermedad del injerto contra el hospedador tras un trasplante
de médula ósea. El síndrome del conducto biliar evanescente también
se presenta en casos raros de sarcoidosis, en pacientes que consumen
ciertos fármacos (como la clorpromazina), y de forma idiopática.
Existen también formas familiares de la colestasis intrahepática. Los
síndromes de esta categoría incluyen las colestasis intrahepática familiar
progresiva (PFIC, progressive familial intrahepatic cholestasis) de tipos 1-3
y la colestasis recurrente benigna (BRIC, benign recurrent intrahepatic cho­
lestasis) tipos 1 y 2. La BRIC se caracteriza por episodios de prurito,
colestasis e ictericia que empiezan a cualquier edad, son debilitantes
pero no provocan hepatopatía crónica. Durante los episodios, los áci­
dos biliares séricos se elevan, pero la actividad de la y-glutamiltransfe­
rasa sérica (y-GT) es normal. La PFIC empieza durante la infancia y es
de naturaleza progresiva. Las tres variedades de PFIC se acompañan de
colestasis progresiva, elevación de los ácidos biliares séricos, fenoti­
pos similares, pero mutaciones genéticas distintas. Sólo la PFIC tipo 3
se acompaña de y-GT elevada. La colestasis del embarazo se desarrolla
en el segundo y tercer trimestres de la gestación y desaparece después
del parto. Se desconoce su causa, pero quizá sea hereditaria; la colesta­
sis puede inducirse con la administración de estrógenos.
Otras causas de colestasis intrahepática son las formas secundarias
a la nutrición parenteral total (TPN, total parenteral nutrition), la infec­
ción no hepatobiliar, la colestasis posoperatoria benigna y un síndro­
me paraneoplásico observable en algunos cánceres, como la enferme­
dad de Hodgkin, el cáncer medular de la tiroides, el hipernefroma, el
sarcoma renal, los linfomas de linfocitos T, el cáncer de próstata y diver­
sas neoplasias gastrointestinales. Se ha utilizado el término síndrome de
Stauffer para la colestasis intrahepática específicamente asociada con
cáncer de células renales. En pacientes que presentan colestasis en las
unidades de cuidados intensivos debe sospecharse sobre todo de icte­
ricia producida por un proceso infeccioso, hepatitis isquémica (" estado
de choque hepático") y TPN. Cuando se desarrolla ictericia después de
un trasplante hepático, lo más probable es que se deba a la enfermedad
venooclusiva o a la enfermedad de injerto contra hospedador. Además
de la hemólisis, la drepanocitosis puede causar colestasis intrahepática
y extrahepática. La ictericia es un signo tardío de la insuficiencia car­
diaca causada por congestión hepática e hipoxia hepatocelular. La he­
patitis isquémica es una entidad distintiva de hipoperfusión aguda ca­
racterizada por un aumento agudo y notable de las aminotransferasas
séricas, seguido de un pico gradual en la bilirrubina sérica.
En los casos graves de paludismo por Plasmodium Jalciparum se ob­
serva ictericia con disfunción hepática. En estos casos, la ictericia es
una combinación de hiperbilirrubinemia indirecta por hemólisis e ic­
tericia tanto colestática como hepatocelular. La enfermedad de Weil es
una variedad grave de leptospirosis caracterizada por ictericia, insufi­
ciencia renal, fiebre, cefalea y dolor muscular.
Las causas de la colestasis extrahepática pueden ser malignas y be­
nignas (cuadro 45-3). Entre las primeras están las neoplasias malignas
del páncreas, de la vesícula biliar, así como colangiocarcinoma. Este úl­
timo tumor maligno casi siempre conlleva PSC y es muy difícil de diag­
nosticar porque su aspecto suele ser idéntico al de la PSC. Los tumores
pancreáticos y de la vesícula, igual que el colangiocarcinoma, son tumo­
res casi siempre inextirpables y de mal pronóstico. De todos los tu­
mores que se manifiestan por una ictericia indolora, el carcinoma de la
ampolla es el que con mayor frecuencia se cura con cirugía. Las adeno­
patías del hilio hepático originadas por metástasis de otros cánceres
pueden causar obstrucción del árbol biliar extrahepático.
La coledocolitiasis es la causa más frecuente de colestasis extrahe­
pática. El cuadro clínico puede variar desde una ligera molestia en el
hipocondrio derecho aunada a incremento mínimo de las enzimas he­
páticas, hasta las de colangitis ascendente con ictericia, septicemia y
colapso circulatorio. La PSC puede desarrollarse cuando hay estenosis
de alcance clínico circunscritas al árbol biliar extrahepático. La colan­
gitis asociada con IgG4 se caracteriza por estrechamiento de las vías
biliares. Es crucial que el médico distinga este trastorno de la PSC, ya
que responde a los glucocorticoides. En casos raros, la pancreatitis cró­
nica rara vez produce estenosis del colédoco distal a su paso por la ca­
beza del páncreas. Por lo general, la colangiopatía del sida es un tras­
torno causado por la infección del epitelio de los conductos biliares por
el CMV o por criptosporidios; la colangiografía genera imágenes simi­
lares a las de la PSC. El cuadro inicial incluye concentraciones muy al­
tas de fosfatasa alcalina en suero, de 800 UI/L por término medio, pero
la bilirrubina suele ser casi normal, y en general son pacientes que no
tienen ictericia.
■
CONSIDERACIONES GLOBALES
Aunque la obstrucción biliar extrahepática y los fármacos son cau­
sas frecuentes de ictericia reciente en países desarrollados, las in­
fecciones se mantienen como las causas principales en países en
vías de desarrollo. En muchas infecciones se observa compromiso hepá­
tico e ictericia, sobre todo en el paludismo, babesiosis, leptospirosis gra­
ve, infecciones por Mycobacterium tuberculosis y el complejo Mycobacterium
avium, fiebre tifoidea; hepatitis viral secundaria a virus de hepatitis A-E,
EBV y CMV; Ebola; fases tardías de la fiebre amarilla; fiebre hemorrágica
del dengue; esquistosomosis, fasciolosis, clonorquiasis, opistorquiasis, asca­
riosis, equinococosis, candidiasis hepática, histoplasmosis diseminada, crip­
tococosis, coccidioidomicosis, ehrliquiosis, fiebre Q crónica, yersiniosis, bru­
celosis, sífilis y lepra. Las infecciones bacterianas que no siempre afectan
al hígado y las vías biliares también pueden causar ictericia, como en la
colestasis de la septicemia. La presencia de fiebre o dolor abdominal su­
giere una infección, septicemia o complicaciones por cálculos biliares. El
desarrollo de encefalopatía y coagulopatía en un paciente ictérico sin he­
patopatía previa indica insuficiencia hepática aguda, que requiere de una
valoración para realizar un trasplante de hígado de urgencia.
AGRADECIMIENTOS
Este capítulo es una versión revisada de los capítulos que aparecieron en edicio­
nes previas de Harrison, en las que Marshall M. Kaplan fue autor junto con
Daniel Pratt.
■
LECTURAS ADICIONALES
ERLINGER S, ARIAS IM, DHUMEAUX D: Inherited disorders of bilirubin trans­
port and conjugation: New insights into molecular mechanisms and con­
sequences. Gastroenterology 146:1625, 2014.
WoLKOFF AW et al.: Bilirubin metabolism and jaundice, in Schiff's Diseases
of the Liver, 11th ed, Schiff ER et al. (eds). Oxford, UK, John Wiley &
Sons, Ltd, 2012, pp 120-150.
Distensión abdominal ,.
y ascitis
Kathteen E. Corey,
Lawrence S. friedma'n
DISTENSIÓN ABDOMINAL
I
La distensión abdominal es manifestación de innumerables enfermedades.
El paciente puede señalar que tiene distensión abdominal y advertir un
aumento en la circunferencia del abdomen, que se manifiesta por ropas
demasiado ajustadas o porque no cierra su cinturón; a menudo indica mo­
lestias del abdomen, aunque con menor frecuencia señala dolor. Si la dis­
tensión del abdomen se acompaña de dolor suele ser consecuencia de una
infección intraabdominal, peritonitis o pancreatitis. Las personas con dis­
tensión abdominal por líquido de ascitis (líquido en la cavidad abdominal)
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