Subido por Carlos Anthony Guardado Deras

Williams Ginecología

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Dolor pélvico
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CUADRO 11-7. Trastornos funcionales del aparato digestivo
Distensión abdominal funcional
Estreñimiento funcional
Diarrea funcional
Trastorno funcional intestinal inespecífico
Dolor abdominal funcional
Dolor abdominal funcional
Dolor o molestia abdominal recurrente con duración mínima de tres días
por mes cuando menos en los últimos tres meses, acompañado de dos o más
de los siguientes: 1) mejora con la defecación; 2) su inicio se acompañó
con algún cambio en la frecuencia de las evacuaciones; 3) su inicio
se acompañó con algún cambio en la forma de las evacuaciones
Debe incluir ambas: 1) sensación recurrente de distensión visible cuando menos
durante tres días por mes en los últimos tres meses; 2) criterios insuficientes
para establecer un criterio de dispepsia funcional, IBS u otro trastorno funcional
del aparato digestivo
Debe incluir dos o más de las siguientes: 1) esfuerzo cuando menos durante 25%
de las defecaciones; 2) evacuaciones grumosas o duras cuando menos en
25% de las evacuaciones; 3) sensación de evacuación incompleta cuando menos
en 25% de las defecaciones; 4) sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal
al menos en 25% de las defecaciones; 5) maniobras manuales de ayuda
cuando menos en 25% de las defecaciones; 6) menos de tres defecaciones
por semana
Las evacuaciones rara vez son semilíquidas sin utilizar laxantes
No existen suficientes criterios para IBS
Evacuaciones semilíquidas o líquidas sin dolor cuando menos en 75%
de las defecaciones
Los síntomas intestinales no pueden atribuirse a una causa orgánica
que no satisface los criterios de las categorías antes definidas
Cuando menos seis meses de: 1) dolor abdominal continuo o casi
continuo y 2) dolor sin relación o con relación ocasional con eventos
fisiológicos (p. ej., alimentación, defecación o menstruación); 3) cierta pérdida
de la función diaria; 4) el dolor no es fingido; 5) criterios insuficientes
para otros trastornos funcionales del aparato digestivo que explicarían
el dolor abdominal
Dolor abdominal funcional inespecífico
Adaptado de Longstreth, 2006 y Thompson, 1999, con autorización.
el tratamiento del estreñimiento, pero no se ha demostrado que
mejore el síndrome de colon irritable con diarrea ni el dolor del
síndrome (Quartero, 2005). Otro tratamiento complementario
es la corrección de las intolerancias alimentarias (Alpers, 2006).
Medicamentos. En general, la farmacoterapia se orienta hacia
los síntomas dominantes (fig. 11-12). En los pacientes con síndrome de colon irritable con estreñimiento, los análogos comerciales
de fibra son de utilidad cuando el consumo de mayor fibra en la
alimentación carece de éxito (cuadro 11-8) (Ramkumar, 2005).
Además, la estimulación de los receptores tipo 4 de serotonina (5HT4), acelera el tránsito del colon e inhibe la sensibilidad visceral.
De manera específica, el tegaserod, agonista parcial del receptor
de 5-HT4 acelera la motilidad del colon y es eficaz para aliviar el
síndrome de colon irritable con estreñimiento (Layer, 2005; Tack,
2005). Sin embargo, en 2007 se suspendió la venta de tegaserod en
Estados Unidos atendiendo a la solicitud de la Food and Drug Administration (FDA). La razón es que aumentó la frecuencia de eventos cardiovasculares en los pacientes que utilizaban este fármaco.
Cuando el síntoma que predomina es la diarrea, la loperamida o el difenoxilato son efectivos para reducir la motilidad intestinal. Mientras más tiempo permanecen las sustancias en el
intestino, más agua se absorbe de la materia fecal. Por lo tanto,
en los pacientes con diarrea se puede utilizar alosetron, antagonista selectivo de los receptores de serotonina 5-HT3, que actúa de manera recíproca con los receptores de las neuronas del
sistema nervioso del aparato digestivo para reducir el dolor, la
urgencia y la frecuencia de las evacuaciones (Camilleri, 2000;
Chey, 2004).
En los pacientes con dolor, los antiespasmódicos reducen la
actividad del músculo liso intestinal y se cree que reducen las
molestias abdominales cuando el dolor es secundario a espasmos. Los fármacos disponibles en Estados Unidos son hiosciamina y diciclomina. En general, estos medicamentos son
seguros, baratos y eficaces (Quartero, 2005). Sin embargo, hay
poca evidencia que demuestre su utilidad y a menudo sus efectos anticolinérgicos limitan su uso prolongado (Schoenfeld,
2005).
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CAPÍTULO 11
Trastornos funcionales del intestino
Síndrome de colon irritable (IBS)
262
Ginecología general
SECCIÓN 1
Estreñimiento
con IBS
Leve
Moderada
IBS con predominio
IBS con
de diarrea
predominio de dolor
Educación, tranquilización, manejo del estrés
Fibra, ejercicio,
líquidos
Prueba de alimentación
excluyendo la lactosa
y la cafeína; otros cambios
en la alimentación
Laxantes
osmóticos,
antiespasmódicos
Loperamida,
antiespasmódicos
Antiespasmódicos,
antidepresivos
tricíclicos
Grave
Antidepresivos tricíclicos, psicoterapia,
sedantes con antiespasmódicos
Antagonistas
de los receptores
5HT3
Antagonistas
de los receptores
5HT3 en caso
de diarrea
FIGURA 11-12. Algoritmo para
el tratamiento del síndrome de colon
irritable. (Modificada de Mertz, 2003,
con autorización.)
CUADRO 11-8. Medicamentos utilizados para el tratamiento del síndrome de colon irritable
Síntoma
Medicamento
Posología oral
Diarrea
Loperamida
Resina de colestiramina
Alosetron
2-4 mg cuando es necesario; máximo 12 g diarios
4 g con los alimentos
0.5 a 1 mg cada 12h (para el IBS grave)
Estreñimiento
Cáscara de psyllium
Metilcelulosa
Policarbófilo de calcio
Jarabe de lactulosa
Sorbitol a 70%
Polietilenglicol de 3350
Hidróxido de magnesio
3.4 g cada 12 h con los alimentos, posteriormente ajustar
2 g cada 12 h con los alimentos, posteriormente ajustar
1 g diario o hasta cada 6 h
10-20 g cada 12 h
15 ml cada 12 h
17 g en 240 ml de agua diariamente
2-4 cucharadas diariamente
Dolor abdominal
Antidepresivos tricíclicos
Inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina
Empezar con 25-50 mg al acostarse, posteriormente ajustar
Comenzar con una dosis reducida y aumentar conforme
sea necesario
Modificado de Longstreth, 2006, con autorización.
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Dolor pélvico
Terapia psicológica. La terapia psicológica o conductual ayuda a algunos pacientes. Las más efectivas son la terapia cognitivaconductual y la hipnoterapia (Drossman, 2003; Gonsalkorale,
2003; Payne, 1995).
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
Durante la búsqueda del origen visceral del dolor pélvico, el ginecólogo en ocasiones resta importancia a la valoración de algún trastorno musculoesquelético, pero las causas potenciales son numerosas.
■ Síndrome de dolor mioaponeurótico
La presencia de un área dolorosa en un músculo provoca contracción persistente de las fibras y origina dolor, debilidad y reacciones autónomas (Simons, 1999). El área reactiva principal
dentro del músculo se denomina punto desencadenante (TrP) y
se identifica como una banda tirante y palpable. Los puntos desencadenantes mioaponeuróticos se ubican en cualquier músculo
y los que se encuentran en los músculos de la pared abdominal
anterior, el piso de la pelvis y la cintura pélvica pueden generar
dolor pélvico crónico. Es por esta razón que el American College
of Obstetricians and Gynecologists (1988) recomienda valorar el
sistema musculoesquelético antes de realizar una laparoscopia o
histerectomía por dolor pélvico crónico.
tiva o una sobrecarga bioquímica crónica del músculo (Sharp,
2003). Por lo tanto, al valorar a una paciente con dolor crónico y
sospecha de síndrome de dolor mioaponeurótico (MPS) es necesario obtener una historia detallada de lesiones deportivas, lesiones
traumáticas, intervenciones quirúrgicas y actividades laborales.
Diagnóstico
Estas pacientes describen dolor que aumenta con movimientos
o actividades específicas y disminuye con ciertas posiciones. Al
aplicar presión sobre un punto desencadenante o frío y humedad
el dolor aumenta.
Durante la exploración física se debe realizar palpación superficial, palpación con pellizco y palpación profunda, según la
ubicación del músculo, para localizar el punto desencadenante.
Durante la palpación superficial se utilizan las yemas de los dedos
sobre los músculos superficiales y se examina una sola superficie.
En los músculos más accesibles, se toma el vientre del músculo
entre el pulgar y los dedos. Por último, los músculos profundos se
palpan con los dedos. En el caso de síndrome de dolor mioaponeurótico se percibe hipersensibilidad en ciertos puntos y bandas
de músculos tirantes. Clásicamente el músculo afectado presenta
debilidad y limitación del estiramiento. Además, la presión sobre
los puntos desencadenantes despierta una contracción muscular
circunscrita que produce el dolor referido por la paciente.
Grupos musculares
Un paso importante es que la paciente identifique los puntos dolorosos o dibuje un esquema del dolor (fig. 11-5). Los músculos
afectados ofrecen un patrón característico (fig. 11-13).
Fisiopatología
Se cree que los puntos desencadenantes se forman como el final de
una crisis metabólica dentro del músculo. La disfunción de la placa
terminal neuromuscular puede originar liberación constante de acetilcolina, despolarización persistente y acortamiento de las sarcómeras, creando una banda muscular tensa. Las fibras afectadas comprimen a los capilares y reducen la circulación local. La isquemia resultante provoca liberación de sustancias que activan a los nociceptores
periféricos y, a su vez, generan dolor (McPartland, 2004).
La descarga persistente de señales nociceptivas de los puntos desencadenantes, finalmente provoca sensibilización central y la posibilidad de dolor neuropático (p. 245). Las señales se pueden diseminar
en forma segmentaria dentro de la médula espinal, lo que da origen
a dolor circunscrito o referido (Gerwin, 2005). Los puntos desencadenantes también pueden generar respuestas somatoviscerales como
vómito, diarrea y espasmo vesical, confundiendo el diagnóstico.
∗
∗
Frecuencia y factores de riesgo
La frecuencia de trastornos mioaponeuróticos se desconoce, pero
en una valoración de 500 pacientes con dolor pélvico crónico,
Carter (1998) encontró que 7% tenía puntos desencadenantes
como origen del dolor. Al parecer la frecuencia es mayor en las
mujeres de 30 a 50 años de edad. Los factores de riesgo son variables, aunque muchos puntos desencadenantes se pueden vincular
con algún traumatismo específico previo como una lesión depor-
FIGURA 11-13. Esquema que muestra los puntos desencadenantes
musculares de la pared abdominal anterior que pueden crear patrones
externos de dolor referido. Los asteriscos corresponden a los puntos
desencadenantes. El punteado oscuro y claro refleja los diversos
patrones del dolor referido. (De Costello, 1998, con autorización.)
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CAPÍTULO 11
Los antidepresivos tricíclicos ayudan a los pacientes con síndrome de colon irritable por su efecto anticolinérgico sobre el
intestino y su acción que modifica el temperamento. Reducen
el tránsito intestinal y se ha demostrado que son efectivos en el
tratamiento del síndrome de colon irritable con diarrea (Hadley,
2005). Existe otro grupo de antidepresivos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI) que en varios estudios pequeños se ha observado que mejoran el síndrome de colon
irritable (Tabas, 2004; Vahedi, 2005).
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