hiponatremia

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
Currículo básico
Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de
la tonicidad corporal: hiponatremia e
hipernatremia: plan de estudios básico 2020
N. Winn Seay, Ruediger W. Lehrich y Arthur Greenberg
La concentración general de líquido corporal está regulada dentro de un rango estrecho por la acción concertada del eje
La información completa del autor y
hipotalámico-pituitario para influir en la ingesta de agua a través de la sed y la excreción de agua a través del efecto de la
del artículo aparece al final del texto
vasopresina, u hormona antidiurética, sobre la permeabilidad del agua del conducto colector renal. El sodio es el principal
del artículo.
catión extracelular; Las anomalías en la concentración o tonicidad general efectiva de los líquidos corporales se manifiestan
Soy J Riñón Dis. 75(2): 272-286.
Publicado en línea el 10 de
octubre de 2019.
como alteraciones en la concentración sérica de sodio. Dependiendo de su gravedad y cronicidad, la hiponatremia puede
provocar síntomas importantes, principalmente relacionados con la función del sistema nervioso central. No corregir la
hiponatremia puede provocar daño neurológico permanente, al igual que una corrección demasiado rápida. Por tanto, es
doi:10.1053/
esencial mantenerse dentro de límites específicos para la corrección, particularmente en la hiponatremia crónica. La
j.ajkd.2019.07.014
hipernatremia también conduce a una disfunción del sistema nervioso central, aunque los objetivos para su tasa de
©2019 por la Fundación
Nacional del Riñón, Inc.
corrección no están tan bien establecidos. Este artículo del plan de estudios básico analiza la regulación normal de la
tonicidad y la concentración de sodio sérico y el diagnóstico y tratamiento de la hipo e hipernatremia.
t
Las alteraciones electrolíticas más comunes
determinante de la osmolalidad plasmática, definida
observadas en pacientes hospitalizados, la
como la concentración de osmoles disueltos por
hiponatremia y su opuesta, la hipernatremia, se
kilogramo de agua plasmática. La osmolaridad es la
definen como la presencia de una concentración
concentración de osmoles por litro de agua plasmática
sérica de sodio ([Na+]) < 135 o >145 mEq/L,
y tiene prácticamente el mismo valor numérico; Se
respectivamente. Aunque el contenido total de sal en
prefiere la osmolalidad cuando el discurso es riguroso.
el cuerpo puede ser anormal, la gran mayoría de las
La osmolalidad plasmática se estima utilizando la
disnatremias surgen de un desequilibrio primario en
ecuación delineada enCaja 1. La osmolalidad
la ingesta y pérdida de agua libre de electrolitos. El
plasmática es una propiedad coligativa que se
perturbación en el equilibrio hídrico en lugar de cualquier medición directa con un osmómetro. El cambio en el
contenido de sal es el problema. Quizás sea Tonicidad, que potencialmente se confunde con la desafortunada
que estos trastornos llaman la atención osmolalidad, denota la concentración cuando el laboratorio reporta una
Osmoles:
también conocidos
comoelosmoles
eficaces
que
[Na anormal]+]. Los médicos deben resistir cualquier tentación
de considerar
inicialmente
contenido
de sodio
atraviesan
lashídrico.
membranas
celulares. Con la
corporal y deben adquirir el reflejo de centrarse en lo queno
está
mal conlibremente
el equilibrio
Los responsables
los epitelios
la nefrona
pueden ser numerosos procesos patológicos, cada uno deexcepción
los cualesderequiere
unaespecializados
estrategia de en
tratamiento
específica. Ante la morbilidad
distal, la concentración dentro y fuera de las células del
cuerpo debe ser la misma ya que sus membranas
celulares son libremente permeables al agua debido a la
presencia constitutiva de
y mortalidad atribuida a disnatremias y acuaporinas. Por tanto, la acumulación de
posibles complicaciones de su tratamiento, de osmoles efectivos en el compartimento
una gestión adecuada requiere un exhaustivo
EDITOR DE FUNCIONES:
Asghar Rastegar
JUNTA ASESORA:
Úrsula C. Brewster
Michael Choi
Ann O'Hare
Manoocher Soleimani
El plan de estudios básico
tiene como objetivo dar a los
estudiantes de nefrología una
conocimiento fuerte
base en temas centrales de
la especialidad por
proporcionando un exceso de
visión del tema y citando
referencias clave,
incluyendo la fundaciónliteratura nacional que
condujo a los enfoques
clínicos actuales.
intra o extracelular proporciona un impulso
comprensión de la fuerza osmorreguladora humana para el movimiento del agua hacia el sistema y el
marco conceptual utilizado para compartimentar una mayor tonicidad para igualar el enfoque de estas
complejas aberraciones electrolíticas. concentración. Causas del plasma hipotónico En este plan de
movimiento del agua intracelularmente, lo que lleva a
estudios básico, analizamos las características
terización y tratamiento de estos trastornos del
la inflamación celular. Por el contrario, el plasma
equilibrio hídrico después de revisar brevemente la
hipertónico genera contracción celular. El sodio y la
fisiología de la homeostasis osmótica.
glucosa (en presencia de falta de insulina) como
Regulación de la tonicidad corporal y la
relación entre la concentración de sodio
sérico, la osmolalidad, la osmolaridad y la
tonicidad
Como el sodio es el catión más abundante en
el líquido extracelular, [Na+] es el principal
272
solutos extracelulares obligados son, por tanto,
osmolales eficaces y contribuyen tanto a la
osmolalidad como a la tonicidad, mientras que la urea
permeable a la membrana contribuye a la osmolalidad
sin afectar la tonicidad. El potasio, como principal
catión intracelular, también contribuye a la
concentración y tonicidad corporal general.
AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020
Currículo básico
descrito por la ecuación de Edelman (Caja 1). La tonicidad
plasmática no se puede medir directamente, sino que se
calcula restando la contribución de la urea a la osmolalidad
plasmática medida (Caja 1).
Si bien la hipernatremia siempre es indicativa de plasma
hiperosmolal e hipertónico, la hiponatremia puede ocurrir con
tonicidad u osmolalidad baja, normal o elevada. Por ejemplo,
una elevación del nivel SUN aumentará la concentración sérica.
Lectura adicional
<Adrogué - HJ, Madias NE. Hiponatremia.N Inglés J Med.
2000;342(21):1581-1589.+LECTURA ESENCIAL
Regulación pituitaria de la tonicidad
La tonicidad plasmática está estrechamente regulada por la hormona
antidiurética (ADH), también conocida como arginina vasopresina. El
osmolalidad sin afectar la tonicidad. Dependiendo de la preprohormona de la ADH se sintetiza en el grado de
azotemia, cuando la retención de agua concomitante que hipotálamo y se escinde en ADH, neurofisina II y copeptina.
reduce la tonicidad, se puede observar hiponatremia
hipotónica con osmolalidad sérica normal o incluso elevada.
Caso 1:Una mujer de 65 años presenta tos productiva, dificultad
para respirar y fiebre. Está tomando hidroclorotiazida, 12,5 mg al
día para la hipertensión. El examen físico revela temperatura de
38,5ohC, presión arterial de 90/50 mm Hg, frecuencia cardíaca de
100 latidos/min, frecuencia respiratoria de 28 respiraciones/min
y saturación de oxígeno del 87% al respirar aire ambiental, junto
con membranas mucosas secas, crepitantes en el lóbulo inferior
izquierdo, y ausencia de edema. Los resultados de laboratorio
incluyen [Na+] de 128 mEq/L, nivel de nitrógeno ureico sérico
(SUN) de 68 mg/dL, nivel de creatinina sérica de 3,4 mg/dL y
osmolalidad sérica de 280 mOsm/kg H2o.
Pregunta 1: El suero de este paciente se describe correctamente
como:
Luego, la ADH se almacena en la glándula pituitaria posterior.
Un ambiente extracelular hipertónico induce la contracción de
los osmorreceptores hipotalámicos. La apertura posterior de
canales catiónicos inactivados por estiramiento desencadena la
despolarización de la membrana, la señalización intracelular y la
liberación de vasopresina (ADH) desde la glándula pituitaria
posterior hacia la circulación sistémica. Luego, la vasopresina
actúa sobre el conducto colector de la nefrona para aumentar la
reabsorción de agua y disminuir la tonicidad sérica.
Aunque la hipertonicidad plasmática actúa como estímulo principal
para la liberación de vasopresina, la hipovolemia también puede
promover la secreción de vasopresina.Figura 1). Aunque los cambios leves
en la presión arterial no afectan la liberación de vasopresina, las
disminuciones modestas en la perfusión detectadas por los
barorreceptores carotídeos estimulan la liberación de vasopresina
hipofisaria a expensas de una posible disminución de la tonicidad sérica.
a) Hipotónico e hipoosmolal.
b) Hipotónico e isoosmolal
c) Isotónico e hipoosmolal
d) Isotónico e isoosmolal
Teleológicamente, se podría argumentar que retener agua para fomentar
Respuesta:La serumosmolalidad del paciente está dentro del rango
La vasopresina se une a los receptores V2 de vasopresina en la
superficie basolateral de las células principales del conducto
colector de la nefrona distal. En ausencia de vasopresina, la
impermeabilidad del conducto colector al agua da lugar a orina
diluida; El agua permanece en la luz tubular como soluto.
normal de 275 a 295 mOsm/kg H2O. Su osmolalidad o tonicidad sérica
efectiva esw256 mOsm/kg H2O (osmolalidad sérica efectiva = Sosm−
SOL/2,8 = 280 − 68/2,8 = 256). Por tanto, es isoosmolal e hipotónica, lo
que hace que (b) sea la respuesta correcta.
la expansión del volumen y así preservar la perfusión en el estado
hipovolémico fue evolutivamente ventajoso.
Regulación renal de la tonicidad
Cuadro 1.Fórmulas seleccionadas útiles para la clasificación y tratamiento de disnatremias
Osmolalidad plasmática, mOsm/kg H2O: (2× [N / A+] (mEq/L)) + SOL (mg/dL)/2,8 + glucosa (mg/dL)/18
Tonicidad plasmática, mOsm/kg H2Oh:Osmolalidad plasmática medida (mOsm/kg H2O) − SOL (mg/dL)/2,8 o (2× [N / A+] (mEq/L)) + glucosa
(mg/dL)/18
Fórmula de Edelman, simplificada: [N / A+] = (eNa++eK+)/TBW
Proporción de electrolitos en orina y suero: (Ud.N / A+ Uk)/[N / A+]a
Excreción de agua libre de electrolitos:Volumen de orina× (1-(UN / A+ Uk)/[N / A+])
Velocidad de infusión, solución salina hipertónica:Se puede esperar que aumente 1 ml/kg/h [Na+] 1 mEq/l/h
Velocidad de infusión, D5W, para reducir [Na+]:3ml/kg/h Déficit de agua libre:TBW (largo)× (([N / A+]/140 mEq/L)
− 1)b
Nota:La fórmula para calcular la osmolalidad plasmática no refleja la contribución de etanol, metanol u otras ingestiones tóxicas. La osmolalidad plasmática medida no debe utilizarse para la
toma de decisiones en hiponatremia si se sospecha una ingestión. Se puede utilizar una diferencia entre la osmolalidad plasmática calculada con esta fórmula y la osmolalidad plasmática
medida para inferir la presencia de una sustancia extraña. Las tasas de infusión son aproximaciones y no tienen en cuenta las pérdidas continuas de agua o soluto; [N / A+] debe controlarse
con frecuencia durante la perfusión.
Abreviaturas: D5W, dextrosa al 5% en agua; eK+, contenido de potasio intercambiable; eNa+, contenido de sodio intercambiable; [N / A+], concentración sérica de sodio; SUN: nitrógeno ureico
sérico; TBW: agua corporal total; Ud.N / A, concentración de sodio en orina; Ud.k, concentración de potasio en orina.
aUna
proporción > 1 predice el fracaso del tratamiento con restricción de líquidos sola y empeoramiento de la hiponatremia en respuesta a la solución salina normal.
bACT
= 0,6×peso corporal (kg).
AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020
273
Currículo básico
dilución urinaria y cuenta dewEl 90% de los casos de
hiponatremia asociada a diuréticos. Al inhibir la reabsorción de
sodio en el asa de Henle, los diuréticos de asa reducen la
hipertonicidad de la médula renal y, por tanto, reducen la fuerza
impulsora de la reabsorción de agua en el conducto colector.
Como resultado, los diuréticos de asa, a diferencia de las
tiazidas, tienden a dificultar la capacidad de concentración renal
y pueden contribuir al desarrollo de hipernatremia.
Lecturas adicionales
► Dunn FL, Brennan TJ, Nelson AE, Robertson GL. El papel de la osmolalidad y
el volumen de la sangre en la regulación de la secreción de vasopresina en la
rata.J Clin invertir.1973;52(12):3212-3219.
►
Knepper MA, Kwon TH, Nielsen S. Fisiología molecular del
equilibrio hídrico.N Inglés J Med.2015;372(14):1349-1358.
hiponatremia
Manifestaciones clínicas de hiponatremia.
La gravedad de los síntomas de hiponatremia se correlaciona con la
agudeza del inicio de la hiponatremia y su magnitud. A medida que se
desarrolla la hiponatremia, todas las células absorben agua y se hinchan.
Esto es problemático para el cerebro en el cráneo no distensible. Los
astrocitos son particularmente sensibles al estrés osmótico, aunque la
Figura 1.Relación entre la vasopresina plasmática (PAVP) y cambio desde el
valor inicial en el volumen sanguíneo o la osmolalidad plasmática en
expulsión de potasio y electrolitos durante 6 a 12 horas y de osmolitos
orgánicos, incluidas glutamina y taurina, durante un período de 24 a 48
ratas. La hipertonicidad plasmática actúa como estímulo principal para la
horas disminuye el contenido de solutos intracelulares y mitiga la
liberación de vasopresina; cambios muy pequeños se asocian con
hinchazón con hiponatremia hipotónica. Teniendo en cuenta el curso
aumentos lineales significativos en la secreción de AVP. Se requiere un
temporal de la compensación cerebral, la opinión de los expertos define
mayor grado de agotamiento del volumen para promover la liberación de
la hiponatremia aguda como aquella que se desarrolla en menos de 48
AVP, que es exponencial, y la magnitud de la liberación puede exceder la
horas. La hiponatremia crónica está presente por más tiempo y
que se debe a los cambios de osmolalidad. La figura original es©1973
Sociedad Estadounidense de Investigación Clínica; reproducido de Dunn
et al (El papel de la osmolalidad y el volumen de la sangre en la regulación
de la secreción de vasopresina en la rata.J Clin invertir.
1973;52(12):3212-3219) con permiso del titular de los derechos de autor.
representa la gran mayoría de los casos de hiponatremia. Dadas las
consecuencias de una corrección demasiado rápida de la hiponatremia
crónica (ver discusión más adelante), los casos en los que no se sabe con
certeza que la hiponatremia durará menos de 48 horas, incluidos
prácticamente todos los casos de hiponatremia que se han desarrollado
fuera del hospital (hiponatremia siguiendo la resistencia
se reabsorbe. La activación del receptor V2 estimula la trans-
ubicación y fusión de vesículas que contienen acuaporina 2 ejercicio o MDMA [3,4-metilendioxi-metanfetacon la
amina] son excepciones notables), deben tratarse como si fueran
membrana apical de la célula principal, lo que permite
el agua fluya hacia la célula, desde donde sale hacia el intersticio
crónicas. En casos de hiponatremia grave, es decir, [Na+] <125 mEq/L,
medular hipertónico a través de canales de acuaporinas
que evoluciona en menos de 48 horas, en el que la absorción de
basolaterales constitutivamente activos (Figura 2). La reabsorción de
agua cerebral supera los mecanismos compensatorios descritos, los
agua de esta manera produce orina concentrada y reduce la
síntomas son principalmente neurológicos y progresan desde
osmolalidad sérica. Osmolalidad de la orina (Uosm) es, por tanto, una
náuseas y vómitos leves hasta letargo, cefaleas, confusión y
medida sustituta de la actividad de la vasopresina; U alta y bajaosm
calambres musculares. Las complicaciones graves de la
equivalen a niveles altos y bajos de vasopresina, respectivamente. En
hiponatremia aguda profunda incluyen edema cerebral,
un estado sano, los niveles de vasopresina son indetectables cuando
convulsiones, coma, hernia del tronco encefálico y edema pulmonar
la tonicidad plasmática es baja y aumentan de forma lineal a medida
neurogénico. La hiponatremia asociada a tiazidas, la hiponatremia
que la tonicidad aumenta por encima de lo normal. El riñón humano
asociada al ejercicio, la ingestión de MDMA, la administración de
normal puede producir orina con una osmolalidad que oscila entre
líquidos hipotónicos en el contexto de dolor posoperatorio tratado
50 y 1200 mOsm/kg H.2O. Sin embargo, en la enfermedad renal
con opiáceos y la polidipsia primaria confieren un mayor riesgo.
crónica avanzada, este rango se reduce significativamente. La
Aunque la hiponatremia de larga duración puede ser sintomática si
capacidad de concentración se ve marcadamente afectada y también
es grave, la mayoría de los pacientes con hiponatremia crónica leve a
se produce un defecto de dilución más modesto.
moderada no presentarán abiertamente síntomas. Estudios
Los diuréticos tiazídicos, que bloquean la reabsorción de cloruro de
sodio en el sitio de dilución de la nefrona distal, también pueden afectar
274
observacionales en pacientes con insuficiencia cardíaca, cirrosis,
enfermedad renal terminal y otras enfermedades graves.
AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020
Currículo básico
Figura 2.Aumento de la permeabilidad al agua en el conducto colector inducido por vasopresina. La vasopresina se une al receptor de vasopresina 2
(VR2), lo que provoca un aumento del monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) intracelular, que activa la proteína quinasa A (PKA). Esto último conduce
a la translocación de vesículas preformadas que contienen acuaporina 2 (AQP2) a lo largo de elementos citoesqueléticos hacia la membrana apical,
donde la inserción exocítica de AQP2 en la membrana apical hace que la membrana sea permeable al agua. Utilizando el gradiente osmótico desde la
luz tubular hasta el intersticio medular, el agua tubular ahora puede moverse hacia el intersticio a través de los canales basolaterales AQP3 y AQP4
activados constitutivamente. Es de destacar que los antagonistas del receptor de vasopresina (vaptanos) compiten con la vasopresina por el sitio de
unión al receptor V2. Abreviatura: ATP, trifosfato de adenosina. figura original©2013 Fundación Nacional del Riñón; reproducido de Lehrich et al (Papel
de los vaptanos en el tratamiento de la hiponatremia.Soy J Riñón Dis.2013;62(2):364-76) con permiso del titular de los derechos de autor.
Sin embargo, las enfermedades crónicas han demostrado una
► Hoorn EJ, Rivadeneira F, van Meurs JBJ, et al. Hiponatremia leve como
factor de riesgo de fracturas: el estudio de Rotterdam.J Bone Miner
Res.2011;26(8):1822-1828.
asociación con resultados adversos, incluida la mortalidad, con
reducciones incluso modestas en [Na+], como se indica enCuadro 2.
Sigue siendo incierto si la hiponatremia crónica es en sí misma una
causa del mayor riesgo de mortalidad o simplemente un marcador
de la gravedad del trastorno subyacente que realmente confiere el
►
Kinsella S, Moran S, Sullivan MO, Molloy GM, Eustace JA. La
hiponatremia independiente de la osteoporosis se asocia con
la aparición de fracturas.Clin J Am Soc Nephrol.
2010;5(2):275-280.
riesgo. De manera similar, aunque los médicos coinciden en que el
tratamiento de la hiponatremia crónica es valioso, hay pocos
estudios que documenten la mejora en cualquier parámetro
funcional después de la corrección de la hiponatremia.
Lecturas adicionales
►
►
Arieff AI. Hiponatremia, convulsiones, paro respiratorio y daño
cerebral permanente después de cirugía electiva en mujeres
sanas.N Inglés J Med.1986;314(24):1529-1534.
Ayus JC, Varon J, Arieff AI. Hiponatremia, edema cerebral y edema
pulmonar no cardiogénico en corredores de maratón.Ann Intern
Med.2000;132(9):711-714.
AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020
Cuadro 2.Resultados adversos asociados con la hiponatremia
crónica de leve a moderada
• Deterioro y deterioro cognitivo
• Caídas
• Fracturas y osteoporosis
• inestabilidad de la marcha
• Mortalidad
• Cálculos renales formadores de calcio
Nota:Asociaciones clínicas demostradas en estudios observacionales.
275
Currículo básico
►
Portales-Castillo I, Sterns RH. Alostasis y manifestaciones clínicas
de la hiponatremia crónica leve a moderada: ninguna buena
adaptación queda impune.Soy J Riñón Dis.2019:73(3):391-
399.+LECTURA ESENCIAL
►
Renneboog B, Musch W, Vandemergel X, Manto MU, Decaux G. La
hiponatremia crónica leve se asocia con caídas, inestabilidad y
déficit de atención.Soy J Med.2006;119(1):e71-e78.
► Wald R, Jaber BL, Price LL, Upadhyay A, Madias NE. Impacto de la
hiponatremia asociada al hospital en resultados seleccionados.Médico
Interno del Arco.2010;170(3):294-302.+LECTURA ESENCIAL
100 mOsm/kg H2O: sugiere que la vasopresina se suprime
adecuadamente, pero la ingestión continua de agua excede la
capacidad del riñón para excretar agua libre de electrolitos. En
personas que consumen una dieta occidental típica,wSe generan 800
mOsm de soluto y luego se excretan diariamente en la orina.
Suponiendo que la orina se pueda diluir al máximo a 50 mOsm/kg H2
O, esto corresponde a una eliminación máxima de agua libre de
electrolitos de 16 L/d (800 mOsm de soluto/50 mOsm/kg H2O = 16
litros). La ingestión de un mayor volumen de agua, como se observa
en la polidipsia primaria, causará hiponatremia hipotónica a pesar de
Clasificación de la hiponatremia: tonicidad
Como se mencionó, la hiponatremia puede surgir en distintos
estados de tonicidad. Hiponatremia aparente combinada con una
osmolalidad sérica efectiva de 275 a 295 mOsm/kg H2O es
consistente con hiponatremia isotónica o pseudohiponatremia.
Como su nombre lo indica, la pseudohiponatremia no representa
una verdadera hiponatremia sino más bien un artefacto de
laboratorio. Los multianalizadores séricos ampliamente utilizados
miden [Na+] utilizando potenciometría indirecta y dilución de
muestras. Este método supone que el agua constituye el 93% del
plasma. Sin embargo, las concentraciones altas de lípidos o
proteínas plasmáticas reducirán la contribución acuosa al volumen
plasmático, lo que conducirá a una concentración falsa.
la orina máximamente diluida. De manera similar, si la tasa de
ingestión de soluto disminuye a 200 mOsm/d, como en el caso de
una dieta de “té y tostadas” o de una potomanía con cerveza, la
capacidad excretora de agua libre de electrolitos disminuye a 4 L/d
(200 mOsm de soluto/50 mOsm/kg H2O = 4 L), lo que coloca a estos
pacientes en riesgo de hiponatremia hipotónica a pesar de una
ingesta más modesta de líquidos y una dilución urinaria preservada.
La causa más común de hiponatremia hipotónica es la alteración
de la dilución urinaria mediada por vasopresina. Debido a que la
hiponatremia en este contexto refleja directamente un defecto en la
eliminación de agua libre de electrolitos más que el equilibrio de
sodio, el contenido corporal total de sodio y el volumen de líquido
extracelular son funciones no de la hiponatremia sino del proceso
disminuido calculado [Na+] valor. Hiponatremia reportada
patológico subyacente. Los pacientes con vasopresina
Por tanto, la proteinemia debería hacer sospechar de
pseudohiponatremia. Erróneo [Na+] La medición en la
hiperlipidemia se puede mitigar mediante ultracentrifugación
para separar las capas de lípidos. Alternativamente, la
potenciometría directa, que se utiliza comúnmente en los
analizadores de gases en sangre, no está sujeta a este error.
euvolémica o hipervolémica.
en pacientes con hiperlipidemia marcada o hiponatremia hipotónica paramediada puede ser hipovolémica,
Hiponatremia combinada con tonicidad plasmática > 295 mOsm/
kg H2O es indicativo de hiponatremia hipertónica. Este fenómeno,
denominado hiponatremia translocacional, se observa con mayor
frecuencia en la hiperglucemia; La hipertonicidad extracelular
asociada con la hiperglucemia favorece el flujo de agua hacia el
espacio extracelular, lo que a su vez disminuye la [Na+]. [N / A+]
disminuye enw1,6 mEq/L por cada aumento de 100 mg/dL en el nivel
de glucosa sérica, aunque a medida que el nivel de glucosa sérica
aumenta a >400 mg/dL, la disminución incremental de [Na+] puede
aproximarse a 2,4 mEq/
Hiponatremia hipotónica con alteración de la dilución
urinaria: clasificación por estado de volumen
hipovolemia
La evaluación del estado del volumen en un paciente con hiponatremia
hipotónica con orina menos diluida que la máxima es crítica desde el
punto de vista diagnóstico, aunque a menudo constituye un desafío.
Como se mencionó, la hipoperfusión significativa es un potente estímulo
no osmótico para la liberación de vasopresina. Por lo tanto, la
hiponatremia hipotónica hipovolémica puede ocurrir como consecuencia
de una verdadera depleción del volumen intravascular por cualquier
causa, incluidas, entre otras, hemorragia, pérdida de líquido
gastrointestinal, diuréticos o pérdida de sal debido a la deficiencia de
mineralocorticoides en la crisis de Addison. La pérdida de sal cerebral,
muy sobrediagnosticada, puede complicar la hemorragia subaracnoidea y
L. [Na+] puede disminuir de manera similar con la administración y provocar hiponatremia hipovolémica. Mucha más tración
Con frecuencia, una diuresis alta en sodio en este contexto se debe a
de manitol.
un esfuerzo apropiado para mantener el equilibrio de sodio frente a
La hiponatremia hipotónica ocurre con una osmolalidad
la expansión salina prescrita por error a pacientes con síndrome de
sérica efectiva <275 mOsm/kg H2O y merece una evaluación
secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). El
adicional.
Lecturas adicionales
► Fortgens P, Pillay TS. Revisión de la pseudohiponatremia. Un escollo
moderno.Laboratorio Arch Pathol Med.2011;135(4):516-519.
►
Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hiponatremia: evaluación del
factor de corrección de la hiperglucemia.Soy J Med.
1999;106(4):399-403.
Hiponatremia hipotónica y dilución urinaria
En la hiponatremia hipotónica, la presencia de U bajaosm
diagnóstico correcto de la pérdida de sal cerebral se basa en el
escrutinio del equilibrio del volumen y los signos vitales para
establecer que la natriuresis espontánea que resulta en una
depleción de volumen en realidad es anterior a la hiponatremia.
hipervolemia
La hiponatremia hipotónica hipervolémica puede ser consecuencia
de una insuficiencia cardíaca descompensada o de una cirrosis
avanzada. En el primero, la hipoperfusión con un volumen circulante
efectivo reducido conduce a alteraciones no osmóticas.
indicativo de orina diluida al máximo, típicamente < liberación mediada de vasopresina (Figura 1) y retención de agua. En
276
AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020
Currículo básico
Más allá de la insuficiencia de glucocorticoides y el
En este último caso, el empeoramiento del llenado insuficiente de las
arterias provoca liberación no osmótica de vasopresina e hiponatremia.
hipotiroidismo, entidades más raras pueden imitar el SIADH. El
Como sustituto de la hemodinámica alterada en estas condiciones, la
síndrome nefrogénico de antidiuresis inadecuada es un trastorno
hiponatremia es un fuerte predictor de mortalidad.
hereditario que se deriva de una mutación de ganancia de función
Euvolemia
La hiponatremia hipotónica también ocurre en pacientes
euvolémicos. La causa principal, SIADH, se refiere a la secreción
persistente de vasopresina en ausencia de un estímulo osmótico
o hemodinámico. Los criterios para el diagnóstico y las posibles
causas del SIADH se describen enCajas 3y4, respectivamente.
del receptor V2 del túbulo distal. Está ligada al cromosoma X, se
presenta con hiponatremia en bebés varones y es el reflejo de
algunas formas de diabetes insípida (DI) nefrogénica. A diferencia
del SIADH, los niveles de vasopresina son bajos. Los corredores de
maratón tienen mayor riesgo de hiponatremia asociada al ejercicio,
que surge de la liberación no osmótica de vasopresina en situaciones
de dolor, estrés o malestar junto con la ingestión excesiva de
líquidos hipotónicos. El osmostato de reinicio ocurre en pacientes
Un diagnóstico de SIADH requiere en particular que se excluyan
con tuberculosis u otras causas de inanición y se caracteriza por
otras causas de hiponatremia hipotónica euvolémica con alteración
hiponatremia hipotónica con una [Na+] que nunca cae por debajo de
de la dilución urinaria. Debido a que el cortisol inhibe la liberación de
los 120 grados medios y superiores. La secreción de vasopresina se
vasopresina, la deficiencia aislada de glucocorticoides se manifiesta
suprime por completo por debajo de ese nivel y la hiponatremia no
como hiponatremia euvolémica con hipoglucemia (obsérvese que la
es progresiva. Se debate si se trata de un trastorno distinto o una
deficiencia combinada de glucocorticoides y mineralocorticoides se
variante del SIADH. El diagnóstico requiere un alto índice de
acompañará de depleción de volumen e hiperpotasemia). Aunque no
sospecha y una prueba formal de carga de agua.
se comprende completamente, se cree que la hiponatremia
Lecturas adicionales
hipotónica asociada con hipotiroidismo profundo, es decir,
mixedema, se debe a la liberación no osmótica de vasopresina
►
Almond CSD, Shin AY, Fortescue EB, et al. Hiponatremia entre
corredores del maratón de Boston.N Inglés J Med.
2005;353(15):1550-1556.
►
Anderson RJ, Chung HM, Kluge R, Schrier RW. Hiponatremia: un
análisis prospectivo de su epidemiología y el papel patogénico de
la vasopresina.Ann Intern Med.1985;102(2):164-168.
provocada por una reducción del gasto cardíaco. A diferencia de los
individuos con otras causas de insuficiencia cardíaca, los pacientes
con hiponatremia atribuible al hipotiroidismo suelen ser
euvolémicos.
+ LECTURA ESENCIAL
►
Cuadro 3.Criterios diagnósticos y datos clínicos consistentes con
SIADH
Bartter FC, Schwartz WB. El síndrome de secreción inadecuada
de hormona antidiurética.Soy J Med.1967;42(5):790-806.
► Bettari L, Fiuzat M, Shaw LK, et al. Hiponatremia y resultados a largo
plazo en la insuficiencia cardíaca crónica: un estudio observacional de
Criterios de Bartter y Schwartz para SIADH
• Hiponatremia hipotónica (S efectivaosm< 275 mOsm/kg H2
Oh)
• Euvolemia
• Orina menos diluida que la máxima (Uosm> 100 mOsm/kg H2Oh)
• Excreción urinaria elevada de sodio proporcional a la falta de
•
retención ávida de sodio durante la ingesta normal de sodio y
agua (UN / A> 30 mEq/L)
Ausencia de enfermedad renal avanzada, cirrosis o insuficiencia
cardíaca.
• Ausencia de causas alternativas de hiponatremia hipotónica
euvolémica con orina menos diluida al máximo, incluidos, entre
otros, hipotiroidismo, insuficiencia de glucocorticoides o uso de
diuréticos.
Datos adicionales que respaldan el diagnóstico de SIADH
• Ácido úrico sérico < 4 mg/dL
•
•
•
Excreción fraccionada de ácido úrico > 10%
Empeoramiento de la hiponatremia con la infusión intravenosa de solución salina
normal
Niveles plasmáticos de vasopresina o copeptina inapropiadamente elevados en
relación con la osmolalidad sérica
• Respuesta anormal a la carga de agua (excreción de <80% de una
carga de 20 ml/kg en 4 h sin diluir la orina a <100 mOsm/kg H2
Oh)
Abreviaturas: IV, intravenoso; Sosm, osmolalidad sérica; Ud.N / A, concentración de
sodio en orina; Ud.osm, osmolalidad de la orina; SIADH, síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética.
AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020
Cuadro 4.Causas comunes del SIADH
Enfermedad del SNC:Absceso cerebral, encefalitis, traumatismo
craneoencefálico, hemorragia intracraneal, meningitis, tumor
Drogas:Amiodarona, carbamazepina, oxcarbazepina, 3,4metilendioximetanfetamina (MDMA, “éxtasis”), nicotina,
fenotiazinas, opioides, inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina, antidepresivos tricíclicos, ciclofosfamida,
clorpropamida, vincristina
Malignidad:Lo más común es el carcinoma de pulmón de células pequeñas, seguido
del cáncer de cabeza y cuello y el cáncer de pulmón de células no pequeñas.
Enfermedad pulmonar:Insuficiencia respiratoria aguda, EPOC,
neumonía, tuberculosis.
Otro:Infección por VIH, idiopática, estado postoperatorio, reinicio del
osmostato
Nota:Esta lista no es exhaustiva. Se informa que muchos otros medicamentos y tumores causan
SIADH. Algunas autoridades clasifican el osmostato de reinicio como una entidad separada en lugar
de un subconjunto del SIADH.
Abreviaturas: SNC, sistema nervioso central; EPOC, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; SIADH, síndrome
de secreción inadecuada de hormona antidiurética.
Basado en información de Verbalis et al (Diagnóstico, evaluación y tratamiento de la
hiponatremia: recomendaciones del panel de expertos).Soy J Med.2013;126(10)
(suplemento 1):S1-S42).
277
Currículo básico
el banco de datos de Duke para enfermedades cardiovasculares.Error de tarjeta J.
2012;18(1):74-81.
►
Burst V, Grundmann F, Kubacki T, et al. Hiponatremia asociada
a tiazidas, informe del registro de hiponatremia: un estudio
internacional observacional multicéntrico.Soy J Nephrol.
2017;45(5):420-430.
► DeFronzo RA, Goldberg M, Agus ZS. Capacidad de dilución normal en
pacientes hiponatrémicos: reinicio del osmostato o una variante del
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.Ann
Intern Med.1976;84(5):538-542.
►
Ellison DH, Berl T. El síndrome de antidiuresis inapropiada.N
Inglés J Med.2007;356(20):2064-2072.
► Feldman BJ, Rosenthal SM, Vargas GA, et al. Sinónimo nefrogénico
►
Friedman E, Shadel M, Halkin H, Farfel Z. Hiponatremia inducida
por tiazida. Reproducibilidad mediante reexposición a dosis única
y análisis de patogénesis.Ann Intern Med.1989;110(1):24-30.
de liberación de vasopresina. Debido a que es difícil diferenciar la
hipovolemia sutil de la euvolemia, se debe medir la concentración de
sodio en la orina en cualquier paciente que no sea claramente
hipervolémico debido a insuficiencia cardíaca congestiva o
Robertson GL. Regulación de la arginina vasopresina en el
Medicina. cirrosis. Para pacientes que son euvolémicos y consumen un
síndrome de antidiuresis inadecuada.soy j
2006;119(7)(suplemento 1):S36-S42.
►
Cuando es seguro que hay hiponatremia hipotónica,
ese trastorno debe caracterizarse además como mediado
por vasopresina o independiente de vasopresina por
Drome de antidiuresis inadecuada.N Inglés J Med. evaluando Uosm. Si la dilución urinaria está alterada, clínica
2005;353(18):1884-1890.
La evaluación del estado del volumen puede dilucidar el mecanismo
+ LECTURA ESENCIAL
►
calcularse utilizando la fórmula proporcionada enCaja 1.
Se debe considerar la pseudohiponatremia si hay
hipertrigliceridemia o hiperproteinemia. La hiponatremia
translocativa será evidente si hay hiperglucemia y
también debe sospecharse si se ha administrado manitol
recientemente. La corrección de [Na+] para la glucosa o la
medición de la osmolalidad sérica será confirmatoria.
Ware JS, Wain LV, Channavajjhala SK y col. Evaluación fenotípica y
farmacogenética de pacientes con hiponatremia inducida por
tiazidas.J Clin invertir.2017;127(9):3367-3374.
Enfoque diagnóstico de la hiponatremia
En una dieta con un contenido normal de sal y agua, el mantenimiento
del equilibrio de sodio corporal dicta que la concentración de sodio en la
orina será >30 mmol/L. El uso de diuréticos puede aumentar la
concentración de sodio en la orina, y la concentración de sodio en la orina
puede ser baja a pesar del contenido normal de sodio corporal total
cuando el flujo de orina es alto. Por tanto, no es un indicador infalible del
Debido a que el tratamiento de la hiponatremia varía según la causa,
estado del volumen. Aun así, se debe ser muy cauteloso al realizar el
el reconocimiento del proceso de la enfermedad subyacente es parte
diagnóstico de SIADH cuando la concentración de sodio en la orina es
integral del tratamiento. Un algoritmo sugerido para el diagnóstico
baja. La retención de otros osmolitos como la urea y el ácido úrico se
de hiponatremia se muestra enfigura 3. Primero, la presencia de
observa en el contexto de un volumen circulante verdadero o efectivo
hipotonicidad debe confirmarse mediante la medición de la
reducido, pero generalmente no con SIADH, en el cual el volumen
osmolalidad sérica. Si hay azotemia, se necesitará tonicidad.
subclínico
Figura 3.Abordaje diagnóstico de la hiponatremia. Concentración de sodio en orina (UN / A) > 30 mEq/L sugiere que no hay depleción de volumen, pero
existen numerosas excepciones. Ver texto para más detalles. Los pacientes con hiponatremia inducida por tiazidas suelen tener un aspecto clínico
euvolémico, pero pueden ser hipovolémicos y su UN / Aes variable. Abreviaturas: AVP, vasopresina; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; ECV, volumen
de líquido extracelular; GI, gastrointestinal; [N / A+], concentración sérica de sodio; NSIAD, síndrome nefrogénico de antidiuresis inadecuada; SIADH,
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética; Sosm, osmolalidad sérica; Ud.osm, osmolalidad de la orina.
278
AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020
Currículo básico
La expansión por retención de agua libre de electrolitos reduce la
reabsorción de urea y ácido úrico. En consecuencia, un nivel alto de
SUN, un nivel sérico de ácido úrico > 4 mg/dl o una excreción
fraccionada de ácido úrico < 10 % deben hacer sospechar que el
SIADH no es la causa de la hiponatremia. Dada la dificultad para
establecer que los pacientes son euvolémicos, una prueba de
expansión de volumen con solución salina puede ser una maniobra
diagnóstica apropiada para excluir la hipovolemia. Esto debe hacerse
con mucha precaución. Monitoreo cuidadoso de [Na+] y la
producción de orina es esencial. Los pacientes con SIADH pueden
generar y retener agua libre de electrolitos a partir de una solución
salina normal con la consiguiente disminución adicional de [Na+]. La
corrección de la hipovolemia puede resultar en una diuresis de agua
de alto volumen con rápida [Na+] corrección, arriesgándose a una
corrección rápida. En consecuencia, si bien persiste la incertidumbre
sobre el estado del volumen, sólo una cantidad modesta de líquido,
es decir,≤1 L, debe perfundirse lentamente, especialmente si el [Na
inicial+] Es muy bajo. Si es lo suficientemente bajo como para que
cualquier reducción adicional sea peligrosa, se debe considerar el
uso de solución salina al 3% para la prueba de volumen.
monitoreo [Na+] cada 2 horas, ¿cuál de las siguientes es la
estrategia de gestión más adecuada?
a) Apunta a un [Na+] de 120 mEq/L durante las primeras 24 horas
b) Apunta a un [Na+] de 114-116 mEq/L durante las primeras 24
horas
c) Apunta a un [Na+] de 114-116 mEq/L durante las primeras 24
horas y controlar la diuresis cada hora y Uosmcada pocas horas
d) Apunta a un [Na+] de 110-112 mEq/L durante las primeras 24
horas
e) Apunta a un [Na+] de 110-112 mEq/L durante las primeras 24
horas y controlar la diuresis cada hora y Uosmcada pocas horas
Respuesta a la pregunta 2:La solución salina hipertónica está indicada
para la hiponatremia grave sintomática con convulsiones. Aumento
agudo de la [Na+] en 4 a 6 mEq/L puede prevenir una mayor actividad
convulsiva, reducir la inflamación cerebral y eliminar el riesgo de
hernia tentorial debido al edema cerebral. En un entorno en el que el
aumento de [Na+] es una verdadera emergencia, esto se puede lograr
mediante la administración de hasta tres bolos de 100 ml de solución
salina al 3% con 10 minutos de diferencia. Tolvaptán y solución salina
al 0,9% no aumentarán [Na+] con la suficiente rapidez o fiabilidad. Por
Lecturas adicionales
► Chung HM, Kluge R, Schrier RW. Evaluación clínica del volumen de
líquido extracelular en la hiponatremia.Soy J Med.1987;83(5):905-908.
tanto, (c) es la respuesta correcta.
Respuesta a la pregunta 3:Este paciente tiene múltiples factores de
riesgo de ODS con una corrección demasiado rápida, a saber,
presentar [Na sérica+] < 105 mEq/L, hipopotasemia y uso de diuréticos
►
Decaux G, Musch W. Evaluación de laboratorio clínico del
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.
Clin J Am Soc Nephrol.2008;3(4):1175-1184.+LECTURA ESENCIAL
► Fenske W, Stork S, Koschker AC, et al. Valor de la excreción fraccionada de
ácido úrico en el diagnóstico diferencial de pacientes hiponatrémicos que
toman diuréticos.J Clin Endocrinol Metab.2008;93(8):2991-2997.
Caso 2:Una mujer de 70 años llega al servicio de urgencias con
un día de confusión, náuseas y vómitos. Comenzó un
tratamiento con clortalidona, 25 mg diarios, 1 semana antes para
tratar la hipertensión recién diagnosticada. El examen físico
destaca por una temperatura de 37ohC, frecuencia cardíaca de
105 latidos/min, presión arterial de 95/60 mm Hg, frecuencia
respiratoria de 14 respiraciones/min y saturación de oxígeno del
100% al respirar aire ambiente. Tiene un aspecto gravemente
enfermo y no está orientada hacia persona, lugar o fecha. Las
membranas mucosas están secas y no hay edema. Se inicia
solución salina al 0,9% con un plan de administración de 1 L en
las primeras 2 horas. Los resultados de laboratorio regresan y
revelan [Na+] de 104 mmol/L, nivel de potasio sérico de 2,8
mmol/L, nivel SUN de 27 mg/dL y nivel de creatinina sérica de 1,4
mg/dL. Experimenta una convulsión generalizada.
Pregunta 2: ¿Cuál de los siguientes es el siguiente paso
más apropiado en la gestión?
a) Aumentar la tasa de solución salina normal.
b) Administrar tolvaptán
c) Bolo de 100 ml de solución salina al 3% durante 10 minutos
d) Infundir 500 ml de solución salina al 3% durante 15 minutos
Pregunta 3: Después del tratamiento adecuado, no se
produce más actividad convulsiva y se repite [Na+] es 108
mEq/L. Además de la infusión de líquidos IV isotónicos y
AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020
tiazídicos. Un objetivo más conservador de corregir [Na+] Lo ideal es
de 4 a 6 mEq/L y no más de 8 mEq/L en las primeras 24 horas. [N / A+]
debe controlarse cada 2 horas. Debido a que un aumento en la
producción de orina y una disminución en la UOsm precederán a
cualquier aumento en [Na+], se debe realizar un seguimiento de la
producción de orina cada hora, lo que probablemente requerirá la
colocación de una sonda vesical. La UOsm debe medirse cada pocas
horas. Por tanto, (e) es la respuesta correcta.
Tratamiento de la hiponatremia
Tratamiento de la hiponatremia hipertónica
La hiponatremia translocativa secundaria a hiperglucemia debería
mejorar con la disminución del nivel de glucosa en sangre. Por lo
general, también se requiere una reposición agresiva de volumen
con líquido isotónico para corregir la depleción de volumen debido a
la diuresis osmótica provocada por la glucosuria y compensar la
translocación intracelular de agua con glucosa en respuesta a la
insulina.
Complicaciones del tratamiento de la
hiponatremia hipotónica
Si bien una célula cerebral agotada de sus osmolitos orgánicos
resiste la hinchazón en un ambiente hipotónico, puede deshidratarse
y encogerse si la tonicidad circundante aumenta más rápido de lo
que puede volver a acumular osmoles efectivos. El síndrome de
desmielinización osmótica (ODS) puede ocurrir si la corrección de la
hiponatremia se logra demasiado rápido. Las secuelas del SAO
suelen ser irreversibles e incluyen disfagia, disartria, espasticidad,
alteraciones del comportamiento, deterioro cognitivo, delirio,
convulsiones, cuadriparesia, coma y síndrome de "encerramiento".
279
Currículo básico
El ODS clásicamente se presenta como un deterioro neurológico
varios días después de una mejoría inicial inducida por el
tratamiento en los síntomas neurológicos de la propia hiponatremia.
Debido a este retraso, se debe abordar con prontitud una corrección
demasiado rápida a pesar de la ausencia de síntomas. Sin embargo,
la hiponatremia hipotónica aguda que se desarrolla en menos de 24
a 48 horas carece de una adaptación cerebral completa y, por lo
tanto, no conlleva riesgo de SAO. También es poco probable que
ODS complique el tratamiento de pacientes con una [Na inicial+]
> 125 mEq/L. Entre los pacientes con hiponatremia hipotónica crónica,
una presentación [Na+] < 105 mEq/L, el alcoholismo, la enfermedad
hepática avanzada y la desnutrición son factores de riesgo notables para
el SAO. Debido a que el potasio es intercambiable con sodio, la reposición
de los déficits de potasio conduce a la translocación de sodio fuera de las
células y a un aumento adicional de [Na+]; La hipopotasemia también es
un factor de riesgo de SAO.
Objetivos del tratamiento de la hiponatremia hipotónica
El tratamiento de la hiponatremia hipotónica debe equilibrar
el riesgo de morbilidad o mortalidad por hiponatremia
persistente con el de SAO por una corrección excesivamente
rápida. Porque la normalización de [Na+] en la hiponatremia
aguda no conlleva riesgo de SAO, no es necesario limitar la
tasa de aumento cuando se sabe que la duración de la
hiponatremia es inferior a 48 horas. Con hiponatremia
crónica, los médicos deben aumentar [Na+] suficiente para
anular el riesgo de complicaciones graves de la
hiponatremia, como convulsiones o hernia cerebral, sin
poner al paciente en riesgo de sufrir SAO. En un estudio
retrospectivo clave de 56 pacientes tratados por
hiponatremia crónica con un [Na+] < 105 mEq/L, no se
produjeron complicaciones neurológicas posterapéuticas
entre los pacientes para los que [Na+] corregido < 12 mEq/L
en 24 horas o <18 mEq/L en 48 horas. Estuvieron ausentes
también en pacientes para quienes [Na+] aumentó <0,55
mEq/L por hora a una concentración de 120 mEq/L (Figura 4
). Estos hallazgos son la base de las recomendaciones y
pautas para la tasa máxima de [Na+] corrección en
hiponatremia crónica. También se debe tener en cuenta el
potencial de mayor riesgo de SAO. Metas y límites actuales
para [Na+] corrección se muestran entabla 1.
Más allá de la cronicidad, la gravedad de los síntomas atribuibles
también debe guiar el tratamiento. La mayoría de los pacientes que
presentan hiponatremia crónica tienen síntomas leves o ningún síntoma,
lo que deja a los proveedores de atención médica tiempo suficiente para
corregir la alteración electrolítica gradualmente. Para pacientes que son
severamente sintomáticos con marcadas alteraciones en el sensorio o
convulsiones, la elevación rápida de la [Na+] (independientemente de la
presunta duración de la hiponatremia) en sólo 4 a 6 mEq/L en 1 a 2 horas
puede reducir significativamente la inflamación cerebral y abortar
cualquier convulsión o riesgo de convulsión. Esto se puede lograr
mediante la administración de hasta tres bolos de 100 ml de solución
salina hipertónica con 10 minutos de diferencia.
Lecturas adicionales
►
Adrogué- HJ, Madias NE. El desafío de la hiponatremia.Mermelada
Soc Nephrol.2012;23(7):1140-1148.
280
Figura 4.Tasa de corrección de la hiponatremia grave crónica o aguda. En
este análisis retrospectivo, 56 pacientes con una concentración sérica
inicial de sodio ([Na+]) < 105 mEq/L fueron tratados por hiponatremia
crónica. Sólo se produjeron secuelas neurológicas transitorias y
permanentes cuando la hiponatremia se corrigió rápidamente en los
casos crónicos. No se produjeron complicaciones neurológicas
posterapéuticas cuando [Na+] corregido < 12 mEq/L en 24 horas o <18
mEq/L en 48 horas y a una tasa < 0,55 mEq/L/h hasta un valor de 120
mEq/L. Figura extraída de datos de Sterns et al (Secuelas neurológicas
después del tratamiento de hiponatremia severa: una perspectiva
multicéntrica.J Am Soc Nephrol.1994;4(8):1522-1530).
►
Hoorn EJ, Zietse R. Diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia:
compilación de las directrices.J Am Soc Nephrol.
2017;28(5):1340-1349.
► Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al; en nombre del Grupo de
Desarrollo de Guías de Hiponatremia. Guía de práctica clínica sobre
diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia.Trasplante de dial de
Nephrol.2014;29(suplemento 2):i1-i39.
►
Popas RH, Cappuccio JD, Silver SM, Cohen EP. Secuelas
neurológicas tras el tratamiento de la hiponatremia grave: una
perspectiva multicéntrica.J Am Soc Nephrol.1994;4(8):1522-1530.
+ LECTURA ESENCIAL
► Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, et al. Diagnóstico, evaluación y
tratamiento de la hiponatremia: recomendaciones del panel de
expertos.Soy J Med.2013;126(10)(suplemento 1):S1-S42.
+ LECTURA ESENCIAL
Tratamiento de la hiponatremia hipotónica
Las estrategias de tratamiento sugeridas para la hiponatremia hipotónica
se proporcionan entabla 1. La restricción de agua libre de electrolitos
puede prevenir el empeoramiento de la hiponatremia
independientemente de la causa. Se debe suspender el tratamiento con
diuréticos tiazídicos. Si la orina está diluida al máximo, suele ser suficiente
restringir la ingestión de líquidos en la polidipsia primaria o aumentar la
ingesta de solutos y, por tanto, la posibilidad de excreción de agua libre
de electrolitos en un paciente que sigue una dieta que de otro modo sería
deficiente en solutos. Los pacientes con hiponatremia grave debido a
polidipsia primaria pueden experimentar una rápida corrección de [Na+]
con restricción de líquidos. Se justifica una estrecha vigilancia y pueden
ser necesarias medidas para reemplazar o retardar la pérdida de agua
(ver discusión más adelante).
Hiponatremia hipovolémica.Dilución urinaria alterada
debido a hipovolemia debe provocar la reposición de volumen
con líquidos isotónicos como solución salina al 0,9% o
AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020
Presentación
Riesgo de SAO
Aumento de objetivos en
[N / A+]
Límite de aumento de
[Na+]
Estrategia de tratamiento
Hiponatremia hipotónica aguda (duración verificada <48 h)
Síntomas severos
Despreciable
Aumento rápido de 4 a 6
mEq/L, luego gradual
Normalización
Aumentar rápidamente [Na+] en 4-6 mEq/L con hasta tres bolos de 100 ml
de solución salina hipertónica administrados durante 10 minutos a la vez,
seguidos de solución salina hipertónica a 1 ml/kg/h hasta una
normalización sustancial. Si se produce una corrección espontánea y rápida,
no es necesario limitarla.
Normalización
La restricción de líquidos sola si es una causa rápidamente reversible. En caso
incrementar a
normalización
Leve o moderado
síntomas
Despreciable
Normalización
contrario, solución salina hipertónica a 1 ml/kg/h hasta normalización sustancial.
Hiponatremia hipotónica crónica (se sabe que la duración es >48 h o incierta)
Severo, moderado,
Altoa
4-6 mEq/L en 24 h
o síntomas leves
8 mEq/L en cualquier período
de 24 h
Tratamiento según causa (repleción de volumen para hiponatremia
hipovolémica, restricción hídrica con SIADH o hiponatremia
hipervolémica, etc) y gravedad de los síntomas.
Solución salina hipertónica para la hiponatremia grave sintomática con
riesgo de convulsiones o herniación o vaptan o urea para la
hipernatremia euvolémica o hipervolémica refractaria leve a
moderada. Durante la fase inicial, controle de cerca [Na+] cada 2-4 h y
diuresis. Vuelva a bajar [Na+] con IV D5W o enteral
agua±desmopresina, 1-2 μg, cada 6 h si la corrección es demasiado rápida.
Severo, moderado,
o síntomas leves
Moderado
o síntomas leves
Intermedio
Bajo (inicial [Na+] > 125
mEq/L)
4-8 mEq/L en 24 h
Normalización
10-12 mEq/L en cualquier
período de 24 h y no más de 18
mEq/L en cualquier período de
48 h
Misma estrategia que los pacientes con SAO de alto riesgo, excepto con [Na] menos estrictos.+]
Normalización
Tratamiento según causa.
límites de corrección.
Considere vaptan o urea para la hipernatremia euvolémica o hipervolémica
refractaria.
Nota:En pacientes con riesgo sustancial de SAO (especialmente aquellos con tratamiento inicial de [Na+] < 120 mEq/L) que experimentan un aumento en [Na+] excede el límite recomendado, considere volver a reducir [Na+] a un valor inferior al objetivo mediante la administración de agua
sin electrolitos. También se debe realizar un seguimiento de la diuresis y/o la osmolalidad para detectar la aparición de una diuresis hídrica espontánea (especialmente con depleción de volumen o hiponatremia asociada a tiazidas) que puede conducir a una corrección demasiado rápida.
La desmopresina puede ser útil en este contexto para limitar la pérdida continua de agua urinaria.
Abreviaturas: D5W, dextrosa al 5% en agua; IV, intravenoso; [N / A+], concentración sérica de sodio; ODS, síndrome de desmielinización osmótica; SIADH, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Basado en
recomendaciones de Verbalis et al (Diagnóstico, evaluación y tratamiento de la hiponatremia: recomendaciones del panel de expertos).Soy J Med.2013;126(10)(suplemento 1):S1-S42).
a[N / A+]≤105 mEq/L, hipopotasemia, alcoholismo, desnutrición y enfermedad hepática avanzada.
Currículo básico
AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020
Tabla 1.Estrategias de tratamiento sugeridas para el manejo de la hiponatremia según la cronicidad, la gravedad de los síntomas y el riesgo de SAO
281
Currículo básico
Solución de lactato de Ringer. Debido a que la restauración de euvoles-cloruro de sodio se excreta en un volumen menor de
más mia va acompañada de una supresión de orina no osmótica altamente concentrada con la liberación restante de
Se retiene agua libre de electrolitos.
vasopresina, esto puede conducir a la aparición abrupta de
Es poco probable que la restricción de líquidos por sí sola tenga
una diuresis acuosa rápida y el consiguiente riesgo de
éxito en muchos casos de SIADH cuando la causa subyacente es
corrección excesiva de [Na+]. Los médicos deben anticipar la
persistente. Aumentar la ingesta de solutos con suplementos de
aparición de este fenómeno. En casos graves es obligatoria
proteínas o sal puede resultar útil al aumentar la excreción de
una estrecha observación de la producción de orina por
solutos en la orina y con ella la excreción obligatoria de agua. La
hora, y la medición frecuente de Uosmen este entorno es útil.
suplementación con urea oral funciona de manera similar a la
Corrección lenta de la hipovolemia (si no hay shock y
el paciente no se ve comprometido por la hipoperfusión), puede ser un soluto urinario no reabsorbible. Cuando estos sean
Si las intervenciones no dan resultado, se puede utilizar un vaptan.
beneficiosos para prevenir esta complicación.
hipervolémico
Hiponatremia.Gestión
de
Indicaciones y dosificación de la solución salina
hipertónica
La hiponatremia hipervolémica mediada por vasopresina depende
de la causa. Tanto para la insuficiencia cardíaca como para la cirrosis,
la restricción de líquidos y sal son piedras angulares del tratamiento,
aunque su viabilidad y eficacia son limitadas. Debido a que el
empeoramiento de la sobrecarga de volumen puede exacerbar un
estado de bajo gasto cardíaco en la insuficiencia cardíaca
descompensada y, a su vez, potenciar la liberación no osmótica de
vasopresina, los diuréticos de asa deben considerarse el tratamiento
de primera línea para la hiponatremia atribuida a la insuficiencia
cardíaca. Como se mencionó, los diuréticos de asa tienden a alterar
la reabsorción de agua libre. También se pueden utilizar con
precaución en la cirrosis. Cuando fallan la restricción de líquidos y los
diuréticos de asa, se puede utilizar un antagonista de la vasopresina
(vaptán) como tolvaptán o conivaptán para promover la acuaresis y
está indicado como tratamiento de segunda línea para la
hiponatremia sintomática leve a moderada relacionada con la
insuficiencia cardíaca. Se indica precaución antes del uso de un
vaptan en pacientes con cirrosis debido a su potencial de causar
vasodilatación esplácnica (conivaptán) o hepatotoxicidad (tolvaptán;
ver Terapias farmacológicas). En la práctica, estos medicamentos son
Tenga en cuenta que ni la urea ni los vaptanos aumentan [Na+]
con previsibilidad o confiabilidad. Por lo tanto, los síntomas
graves que surgen del SIADH o de la hiponatremia aguda deben
llevar a considerar la infusión de solución salina hipertónica.
Dada la preocupación por la flebitis asociada con la infusión
periférica prolongada de solución hiperosmolar, algunos centros
requieren que la infusión continua de solución salina hipertónica
se administre a través de un catéter venoso central, aunque
faltan datos sobre los resultados adversos asociados con la
infusión intravenosa periférica. Se han propuesto varias
fórmulas de diversa complejidad para guiar la dosificación de la
solución salina hipertónica. Ninguno es más que una
aproximación y ninguno tiene en cuenta el efecto sobre [Na+] de
excreción renal concomitante de agua o sodio. Por lo tanto,
preferimos esta fórmula simple como guía inicial: se puede
esperar que cada 1 ml/kg/h de solución salina al 3%
administrado aumente [Na+] por 1 mEq/L/h. Cualquiera que sea
la fórmula seleccionada, es importante
no obstante, se utiliza en pacientes en espera de trans- entender que las fórmulas pueden subestimar la plantación para
optimizar el estado del volumen y aumentar [Na+] a un nivel aceptable
la+],lista
deresultados
trasplantes.
cambio para
en [Na
y los
son muy variables. Son
Hiponatremia euvolémica.Si la causa es hipotética
roidismo o deficiencia aislada de glucocorticoides, el tratamiento
consiste en restricción de líquidos más terapia de reemplazo
hormonal. Sin embargo, la inmensa mayoría de los pacientes
con hiponatremia euvolémica tienen SIADH. Este trastorno se
controla idealmente eliminando su causa. El SIADH debido a una
infección pulmonar o del sistema nervioso central se resolverá
con una terapia antimicrobiana adecuada. Si es posible, se debe
suspender el tratamiento con los medicamentos culpables. Es
posible que no sea factible eliminar los tumores responsables de
la producción ectópica de vasopresina y otras causas de SIADH (
Cuadro 4) puede ser difícil de eliminar. Más allá de tratar la
causa, el SIADH también se maneja inicialmente con restricción
de agua. El grado de restricción de agua que mitigará la
hiponatremia se puede estimar utilizando la relación entre la
suma de las concentraciones urinarias de sodio y potasio y la [Na
+] (Caja 1). Una relación < 1 permite límites más liberales (es
decir, <1 L/
d). Una relación > 1 puede exigir medidas prohibitivamente estrictas
(<500 ml/d) y predice el empeoramiento de la hiponatremia con la
administración intravenosa de solución salina isotónica porque la
282
obligatorias mediciones de laboratorio seriadas cada 1 a 2 horas
para evaluar el efecto de la infusión.
Lecturas adicionales
► Adrogué►
HJ, Madias NE. Hiponatremia.N Inglés J Med.
2000;342(21):1581-1589.
Ellison DH, Berl T. El síndrome de antidiuresis inapropiada.N
Inglés J Med.2007;356(20):2064-2072.
► Mohmand HK, Issa D, Ahmad Z, Cappuccio JD, Kouides RW, Sterns RH.
Solución salina hipertónica para la hiponatremia: riesgo de sobrecorrección
inadvertida.Clin J Am Soc Nephrol.2007;2(6):1110-1117.
Terapias farmacológicas
Dos tratamientos farmacológicos para la hiponatremia, los
vaptanos y el agente osmótico urea, merecen una discusión más
detallada. Conivaptan es un inhibidor no selectivo de los
receptores de vasopresina V1 y V2. Tolvaptán es selectivo V2.
Cuando se administró según el protocolo en ensayos clínicos
aleatorios controlados con placebo, el conivaptán aumentó [Na+]
en aproximadamente 8 mEq/L durante varios días y el tolvaptán
aumentó [Na+] en aproximadamente 5 mEq/L durante 4 días
cuando se administra a una dosis inicial de
AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020
Currículo básico
15 mg titulados hasta 60 mg al día. Aproximadamente el 2% de los
La administración de 7,5 a 90 g/d de urea se asocia con una wAumento de
pacientes que recibieron tolvaptán experimentaron una corrección
6 mEq/L en [Na+] durante 4 a 5 días. Salvo por la disgeusia, la urea no se
excesiva de [Na+]. El cambio en [Na+] fue mayor en pacientes con
asocia con eventos adversos graves como [Na+] sobrecorrección. La
valores iniciales más bajos, un factor que puede explicar en parte los
mayor parte de la experiencia reportada con urea proviene de un solo
resultados mucho menos predecibles observados en pacientes
grupo en Bélgica, y faltan ensayos controlados versus vaptanos o incluso
individuales tratados fuera de un ensayo clínico. Algunos pacientes
placebo. Anteriormente, la urea estaba disponible en los Estados Unidos
serán exquisitamente sensibles y otros serán relativamente
sólo a través de formularios compuestos en una forma desagradable.
refractarios. Monitoreo cuidadoso de [Na+] Por lo tanto, se requieren
Recientemente, en los Estados Unidos ha estado disponible una
cambios cuando se inician los vaptanos.
preparación aromatizada, clasificada como un alimento médico que no
A medida que estos fármacos se desarrollaban, la expectativa
inicial era que su capacidad para antagonizar específicamente el
requiere receta médica. En un estudio estadounidense realizado en un
solo centro, la urea fue razonablemente bien tolerada, segura y eficaz.
efecto del exceso de vasopresina los haría muy eficaces y que serían
ampliamente utilizados. Resulta que ninguno de los agentes puede
usarse a largo plazo, lo que ha restringido en gran medida su uso
incluso a corto plazo porque los médicos se muestran reacios a
iniciar un tratamiento para una afección duradera que sólo puede
usarse brevemente. Conivaptan es un potente inhibidor de CYP3A4
con muchas interacciones farmacológicas. En consecuencia, aunque
es activo por vía oral, recibió la aprobación de la Administración de
Alimentos y Medicamentos de EE. UU. sólo en una formulación
intravenosa para uso a corto plazo. El uso prolongado de tolvaptán
Ni los vaptanos ni la urea se han estudiado bien en la
hiponatremia sintomática grave. Pacientes con [Na+] <120
mEq/L y los síntomas neurológicos atribuibles fueron
excluidos de los ensayos con vaptan. El efecto de la urea es
lento. En consecuencia, en la actualidad, sin más datos, se
debe considerar el uso de vaptanos o urea sólo en pacientes
con hiponatremia euvolémica o hipervolémica con síntomas
leves a moderados, y no en circunstancias en las que [Na+]
debe aumentarse de manera urgente.
está limitado por 2 factores. Después de su aprobación inicial para el
Un registro a gran escala que examinó las prácticas de
tratamiento de la hiponatremia, se observó un riesgo significativo de
tratamiento hospitalario en 3.087 pacientes en 225 sitios en los
lesión hepática en ensayos clínicos en los que se utilizó tolvaptán
Estados Unidos y la Unión Europea observó el uso de urea en sólo 10
para retardar el crecimiento de quistes en la poliquistosis renal. Por
pacientes. Debido a la heterogeneidad de los patrones de
lo tanto, el potencial de inducir daño hepático es una
tratamiento, el análisis más detallado de la eficacia de los agentes
contraindicación relativa para el uso prolongado de tolvaptán.
individuales se limitó a las monoterapias iniciales utilizadas; en el
Debido a que la dosis del fármaco utilizada para la poliquistosis renal
caso de tolvaptán, 131 pacientes; y solución salina hipertónica, 72
fue mucho mayor que la utilizada en la hiponatremia y los resultados
pacientes. Debido a que las terapias no fueron aleatorias, no se
de las pruebas de lesión hepática pueden seguirse en serie, las
pueden sacar conclusiones definitivas sobre la eficacia relativa, pero
preocupaciones sobre la lesión hepática con el uso prolongado de
la solución salina hipertónica y el tolvaptán produjeron los mayores
tolvaptán no son insuperables. El factor más importante que impide
cambios en [Na+]. La restricción de líquidos por sí sola tuvo poca
el uso de tolvaptán a largo plazo es su costo,w$450 por una sola
eficacia. Dada la escasez de datos sobre urea o tolvaptán y los
tableta de 15 mg.
obstáculos para el uso de tolvaptán, es difícil sacar conclusiones
Estos agentes son adecuados cuando se espera que la duración
de la causa subyacente de la hiponatremia sea breve, como en el
definitivas sobre cuál es el mejor tratamiento a largo plazo para la
hiponatremia.
caso del SIADH inducido por neumonía o cuando [Na+] debe
La falta de datos se refleja en recomendaciones o directrices
aumentarse por un motivo específico, como un próximo
discordantes de paneles de expertos. Un panel de expertos,
procedimiento quirúrgico. Aunque se puede utilizar cualquiera de los
principalmente con sede en Estados Unidos, recomendó el uso de
agentes, se han planteado preocupaciones adicionales con respecto
tolvaptán porque es el único agente para el cual hay ensayos controlados
a los efectos extrarrenales del antagonismo V1 del conivaptán. El
con placebo disponibles. Las directrices europeas de mejores prácticas,
receptor V1 está presente, entre otros sitios, en el músculo liso
por el contrario, recomendaban la urea y no describían ningún papel para
vascular, las plaquetas y el miocardio. Cuando se activa, produce
los vaptanos. La cuestión se ve aún más oscurecida por la falta de
vasoconstricción, agregación plaquetaria e hipertrofia miocárdica. La
ensayos con el poder estadístico adecuado para evaluar cualquier
inactivación del receptor V1 podría inducir hipotensión y puede
beneficio en cualquier resultado a largo plazo además de [Na+].
explicar la hipotensión ortostática observada en wEl 14% de los
pacientes reciben conivaptán. En vista de la vasodilatación esplácnica
desfavorable que puede ocurrir, este agente generalmente se evita
en la cirrosis.
Los efectos secundarios más pronunciados tanto del
tolvaptán como del conivaptán son sed, sequedad de boca y
poliuria. Vaptans no debe usarse junto con solución salina
hipertónica debido a informes de casos de SAO asociada.
La urea es una alternativa duradera y menos costosa a los
vaptanos para el tratamiento del SIADH. Excretado en la orina,
aumenta el contenido de solutos urinarios y el aclaramiento de
agua libre de electrolitos. Estudios retrospectivos sugieren que
AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020
Lecturas adicionales
►
Berl T. Antagonistas de vasopresina.N Inglés J Med.
2015;372(23):2207-2216.+LECTURA ESENCIAL
►
Decaux G. Tratamiento a largo plazo de pacientes con secreción
inapropiada de hormona antidiurética por el antagonista del
receptor de vasopresina conivaptan, urea o furosemida.Soy J Med.
2001;110(7):582-584.
Greenberg A, Lehrich RW. Tratamiento de la hiponatremia crónica:
ahora sabemos cómo, pero ¿sabemos cuándo o si?J Am Soc
Nephrol.2010;21(4):552-555.
Greenberg A, Verbalis JG. Antagonistas del receptor de
vasopresina. Riñón Int.2006;69(12):2124-2130.
►
►
283
Currículo básico
►
►
►
Greenberg A, Verbalis G, Amin AN, et al. Práctica de
tratamiento actual y resultados. Informe del registro de
hiponatremia. Riñón Int.2015;88(1):167-177.+LECTURA ESENCIAL
Rondón-Berrios H, Tandukar S, Mor MK, et al. Urea para el
tratamiento de la hiponatremia.Clin J Am Soc Nephrol.
2018;13(11):1627-1632.
Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, et al; para los
investigadores SALT.N Inglés J Med.2006;355(20):2099-2112.
Prevención y manejo de la sobrecorrección
ingesta de sal concentrada. La pérdida de agua es
abrumadoramente la causa más común. Pequeños aumentos en la
tonicidad plasmática estimulan tanto la liberación de vasopresina
como la sed. La reducción resultante en la excreción renal de agua
libre de electrolitos y el aumento en la ingesta de agua previenen el
desarrollo de hipernatremia si el individuo puede sentir y actuar en
función de la sed. Por lo tanto, la hipernatremia por pérdida de agua
ocurre típicamente en bebés o personas con alteración del sensorio,
enfermedad o afecciones médicas concurrentes, como accidente
Si el riesgo de SAO o la probabilidad de una corrección demasiado
cerebrovascular o intubación endotraqueal, que interfieren con la
rápida es alto, los médicos deben vigilar atentamente la respuesta al
comunicación o el acceso al agua.
tratamiento. Particularmente cuando se utiliza solución salina
Cuando se compararon los factores que contribuyen a la
hipertónica o la hiponatremia severa complica la hipovolemia
hipernatremia en personas ingresadas en el hospital con
profunda, [Na+] debe medirse cada 2 a 4 horas. En la hiponatremia
hipernatremia y personas que la desarrollaron en el hospital,
hipovolémica e inducida por tiazidas, la acuaresis puede seguir a la
surgieron 2 patrones. Los pacientes con hipernatremia al ingreso
supresión de la liberación no osmótica de vasopresina que ocurre
eran mayores, a menudo provenían de un centro de atención a largo
después de la repleción de volumen. Esto puede resultar en un
plazo en el que su acceso a los líquidos podría haber estado afectado
rápido aumento de [Na+]. Porque el aumento irá precedido por un
y, en su mayoría, tenían preservada la capacidad de concentración
aumento en
urinaria. Los pacientes que desarrollaron hipernatremia en el
producción de orina y disminución de Uosm, la producción de orina debe ser
hospital tenían una edad similar a la del hospital en general
frecuentemente en este entorno.
El 74% tenía una ingesta de agua enteral < 1 L/d, y prácticamente todos
la excreción de agua libre de electrolitos puede guiar la terapia (Caja
período en el que se desarrolló la hipernatremia. La capacidad de
1). La administración de agua enteral o intravenosa de dextrosa al
concentración renal se vio afectada en el 89% debido principalmente
5% en agua en una cantidad igual a la pérdida urinaria de agua libre
al uso de diuréticos o diuresis osmótica. En esta población adulta, la
de electrolitos más las pérdidas estimadas de agua extrarrenal e
hipernatremia adquirida fuera del hospital fue principalmente un
insensible debería prevenir un aumento adicional de [Na+]. Si se
trastorno geriátrico, mientras que la hipernatremia adquirida en el
produce una sobrecorrección, se debe considerar la posibilidad de
hospital se debió a una prescripción insuficiente de líquidos, es decir,
volver a reducir terapéuticamente la [Na+]. En este escenario,
iatrogénica.
monitoreado cada hora y UosmSe debe medir la población. El 86 por ciento carecía de acceso gratuito al agua,
Si se produce una sobrecorrección, cálculo de la orina recibida < 1 L/d de agua libre de electrolitos durante el
sugerimos aumentar la tasa calculada de administración de agua
enteral o dextrosa al 5% IV en agua en 3 ml/kg/h.
Particularmente cuando la producción de orina es alta y la orina está
muy diluida, se puede administrar desmopresina para anular cualquier
pérdida adicional de agua libre de electrolitos en la orina y simplificar el
manejo de líquidos. En pacientes con alto riesgo de corrección demasiado
rápida debido a la acuaresis, algunas autoridades recomiendan la
administración preventiva de desmopresina, 1 a 2 μg, por vía intravenosa
o subcutánea cada 6 horas para evitar cualquier pérdida de agua libre de
electrolitos en la orina con solución salina al 3% infundida a una velocidad
calculado para efectuar la tasa deseada de aumento en [Na+].
Independientemente de la estrategia adoptada, el cumplimiento del
máximo diario recomendado [Na+] aumentar el límite y realizar un
seguimiento frecuente del laboratorio son requisitos clave para evitar las
SAO.
Lectura adicional
<Sood L, Sterns RH, Hix JK, Silver SM, Chen L. Solución salina hipertónica
y desmopresina: una estrategia simple para la corrección segura de la
hiponatremia grave.Soy J Riñón Dis.2013;61(4):571-578.
Cabe mencionar una causa inusual de hipernatremia. En raras
ocasiones, un defecto en la percepción de la sed causado por lesiones
hipotalámicas conduce a una reducción de la ingestión de agua, una
condición denominada hipernatremia esencial.
Lectura adicional
<Palevsky PM, Bhagrath R, Greenberg A. Hipernatremia en hospitales
pacientes talizados.Ann Intern Med.1996;124(2):197-203.
+ LECTURA ESENCIAL
Clasificación de la hipernatremia
Además de la sed deficiente y la ingesta de agua, la causa de la
hipernatremia se puede separar en 3 categorías utilizando la
historia clínica y los datos de laboratorio (Tabla 2). En el primer
grupo, la vía de pérdida de agua libre de electrolitos es
extrarrenal. Excepto por la pérdida cutánea pura por
transpiración, el líquido perdido contiene sodio pero es
hipotónico. Ud.osmsuele ser > 600 mOsm/kg H2O, que indica
capacidad de concentración urinaria conservada.
En el segundo grupo, el responsable es un defecto de
concentración renal, con pérdida de líquido renal impulsada por
Hipernatremia
diuréticos natriuréticos, una diuresis osmótica por hiperglucemia o
Defensa contra el desarrollo de
hipernatremia
agua. Su hipernatremia se ha desarrollado debido a la
pérdida de agua pura por DI. El tercer grupo no tiene pérdida de
administración excesiva de sal. Los entornos clínicos son diversos,
La hipernatremia es causada por una pérdida renal o no renal de
pero inevitablemente implican la administración accidental o
agua superior a cualquier pérdida de sal que la acompañe o por
iatrogénica de grandes cargas de sal con líquido limitado o nulo.
284
AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020
Currículo básico
Tabla 2.Causas de la hipernatremia
Causa
Causa próxima
Hallazgos que respaldan el diagnóstico
Ingesta inadecuada de agua
Falta de acceso al agua
• Alteración sensorial, inmovilidad, intubación endotraqueal
• Residencia en un centro de cuidados crónicos
• Prescripción de líquidos que no tiene en cuenta las
pérdidas insensibles
Pérdida de líquido hipotónico extrarrenal
Defecto de concentración renal
Pérdidas gastrointestinales o transpiración.
fístula entérica.
Diabetes insípida central
• Ud.osm> 600 mOsm/kg H2oh
• Historia del uso de diuréticos de asa.
• Orina isostenúrica
• Hiperglucemia con glucosuria.
• Diuresis osmótica inducida por urea
• Orina isostenúrica (p. ej., recuperación de ATN)
• Presencia de traumatismo cerebral, cirugía, tumor, enfermedad
Diabetes insípida nefrogénica
• Orina diluida máxima o submáximamente
• Orina diluida persistentemente durante la prueba de privación de agua.
• Niveles bajos de copeptina
• Ud.osmaumenta en respuesta a la desmopresina
• Tratamiento con litio o demeclociclina, hipercalcemia,
Administración de líquido hipertónico.
•
• Orina diluida persistentemente durante la prueba de privación de agua.
• Altos niveles de copeptina
• Ud.osmno aumenta en respuesta a la desmopresina
• Recepción de solución hipertónica de bicarbonato de sodio
Diuréticos
Diuresis osmótica
Ingesta excesiva de sal
• Ud.osm> 600 mOsm/kg H2oh
• Historia de diarrea, enfermedad febril, succión gástrica o
infiltrativa o infección, incluida la tuberculosis.
hipopotasemia, enfermedad tubulointersticial renal,
especialmente nefropatía falciforme y uropatía obstructiva.
Ud.osm< 300 mOsm/kg H2oh
•
•
durante un paro cardíaco o solución salina hipertónica
Historial de error de dilución de fórmulas alimentarias en polvo en
lactantes
Administración de NPT o alimentación enteral concentrada por
sonda
• Ud.osm> 600 mOsm/kg H2oh
• Ud.N / A> 100 mEq/L
Nota:Incluso si no se indica específicamente, también suele haber problemas de sed o de acceso al agua.
Abreviaturas: ATN, necrosis tubular aguda; GI, gastrointestinal; NPT: nutrición parenteral total; Ud.N / A, concentración de sodio en orina; Ud.osm, osmolalidad de la orina.
Diabetes insípida
Los pacientes con DI completa pueden sufrir una depleción significativa
Si se desarrolla hipernatremia y la orina tiene una concentración
submáxima, hay DI. La DI central se caracteriza por la falta de
vasopresina, que puede ser completa o parcial. Entre las causas
de DI central (Tabla 2), el trauma hipofisario se caracteriza por
una respuesta trifásica clásica. A un período inicial de DI le sigue
SIADH debido a la liberación incontrolada de vasopresina de las
células pituitarias necrosantes, seguido de DI sostenida. La orina
estará persistentemente diluida al máximo o concentrada al
máximo si la falta de vasopresina es completa o parcial,
respectivamente. Los síntomas de poliuria y polidipsia pueden
no ser graves, aunque se desarrollará hipernatremia si se
dificulta el acceso al agua. La DI nefrogénica es causada por una
respuesta ausente o incompleta a la vasopresina (Tabla 2). Las
formas hereditarias suelen ser causadas por mutaciones
inactivadoras del receptor V2 de la célula principal. Los defectos
de las acuaporinas son los responsables con menos frecuencia.
de agua e hipernatremia después de menos de 12 a 16 horas de privación
Para diagnosticar la DI se utilizan pruebas de privación de agua durante la noche.
de agua; la prueba debe suspenderse si se pierde >3% del peso corporal.
Después de la privación de agua, se determina la concentración de orina
antes y después de la administración de desmopresina. Los individuos
con DI central concentran la orina en respuesta a la desmopresina; los
pacientes con DI nefrogénica son refractarios. Puede surgir confusión si
se supone erróneamente que un paciente con poliuria debido a polidipsia
primaria tiene DI y se somete a una privación de agua para diagnóstico.
La polidipsia a largo plazo puede eliminar el gradiente de concentración
intersticial medular y regular negativamente la acuaporina 2, lo que
conduce a una alteración de la concentración urinaria y sugiere
falsamente la presencia de DI nefrogénica. En particular, estos pacientes
no tendrán antecedentes de hipernatremia. La medición directa de
vasopresina es difícil debido a la inestabilidad de la hormona y ha llevado
a una dependencia persistente de la privación de agua para diagnóstico.
Recientemente, se han utilizado mediciones del péptido de escisión
carboxi-terminal de la prohormona vasopresina más estable, la
copeptina, para diferenciar
En este contexto, el peso corporal, la presión arterial y la concentración sérica.
Las químicas se miden mientras se retiene el agua. Debido a que la diferencia entre polidipsia primaria, DI central y
AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020
285
Currículo básico
La fórmula estándar para el cálculo del déficit de agua libre se
DI nefrogénica. La prueba de copeptina puede sustituir el uso de la
prueba de privación de agua.
Lecturas adicionales
►
►
Bockenhauer D, Bichet DG. Fisiopatología, diagnóstico y
tratamiento de la diabetes insípida nefrogénica.Nat Rev
Nephrol. 2015;11(10):576-588.
Fenske W, Refardt J, Chifu I, et al. Un enfoque basado en
copeptina en el diagnóstico de diabetes insípida.N Inglés J
Med. 2018;379(5):428-429.
► Miller M. Dalakos T, Moisés AM, et al. Reconocimiento de defectos
parciales en la secreción de hormona antidiurética.Ann Intern Med.
1970;73(5):721-729.
indica enCaja 1. Esta fórmula es un punto de partida y no tiene en
cuenta las pérdidas continuas de agua, que deben añadirse a la
prescripción de líquidos. Como ocurre con la hiponatremia, [Na+] y
las pérdidas de líquidos continuas deben medirse con frecuencia y
ajustarse la prescripción de líquidos en consecuencia. Por supuesto,
los líquidos intravenosos que contienen sales hipotónicas están sólo
parcialmente libres de electrolitos. La elección de los líquidos
intravenosos debe tener en cuenta la fracción del líquido que se
puede considerar libre de electrolitos. Un método simple es
administrar dextrosa al 5% en agua por vía intravenosa o agua por
vía enteral a una velocidad específica para el déficit hídrico y
administrar una infusión separada de líquido isonátrico, si es
Tratamiento
El paso inicial en el tratamiento es la identificación de la causa de
la hipernatremia y su corrección, si es posible. Dependiendo del
trastorno responsable, el tratamiento específico puede incluir
insulina para la hiperglucemia, tratamiento sintomático de los
síntomas gastrointestinales, corrección de la hipercalcemia o
hipopotasemia y, para la DI central, la administración a largo
plazo de desmopresina.
necesario, para corregir cualquier depleción de volumen resultante
de la pérdida de líquido hipotónico que generó la hipernatremia. .
Lecturas adicionales
► Adrogué-
HJ, Madias NE. Hipernatremia.N Inglés J Med.
2000;342(20):1493-1499.
►
Para protegerse contra la contracción del cerebro a medida que se
desarrolla la hipernatremia, las células cerebrales absorben soluto.
Disipar esos osmoles añadidos durante la corrección lleva tiempo. La
corrección rápida puede provocar captación de agua neuronal y edema
cerebral. Sin embargo, a diferencia de la hiponatremia, falta un conjunto
extenso de estudios experimentales e informes de experiencia clínica con
►
►
Chauhan K, Pattharanitima P, Patel N, et al. Tasa de corrección de
la hipernatremia y resultados de salud en pacientes críticos.Clin J
Am Soc Nephrol.2019;14(5):656-663.
Popas RH. Trastornos del sodio plasmático: causas, consecuencias
y corrección.N Inglés J Med.2015;372(1):55-65.
Popas RH. Evidencia para el manejo de la hipernatremia: ¿es
simplemente hiponatremia a la inversa?Clin J Am Soc Nephrol.
2019;14(5);645-647.
complicaciones del tratamiento. Por lo tanto, las recomendaciones sobre
la tasa de corrección están menos fundamentadas y se basan en gran
medida en opiniones.
Si la hipernatremia se desarrolla rápidamente (<48 horas), es
apropiada una corrección rápida, con corrección a la normalidad en
24 horas. No se sabe con qué rapidez corregir la hipernatremia de
mayor duración. Hasta hace poco, las recomendaciones de expertos
basadas en opiniones, basadas principalmente en pequeños
estudios retrospectivos en niños con hipernatremia que informaron
Información del artículo
Nombres completos y grados académicos de los autores:N. Winn Seay,
MD, Ruediger W. Lehrich, MD y Arthur Greenberg, MD.
Afiliación de los autores:División de Nefrología, Departamento de Medicina, Centro
Médico de la Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte.
Dirección para la correspondencia:Arthur Greenberg, MD, División de
Nefrología, Centro Médico de la Universidad de Duke, 2424 Erwin Rd, Ste 605,
Durham, NC 27705. Correo electrónico:arthur.greenberg@duke.edu
una menor incidencia de edema cerebral cuando [Na+] se redujo a
Apoyo:No se recibió apoyo financiero de ninguna entidad fuera de la
0,5 frente a 1,0 mEq/L/h, lo que se requirió para reducir la [Na+] a
Universidad de Duke para la preparación de este artículo.
una tasa de 10 a 12 mEq/L/d. Esta recomendación fue cuestionada
Divulgación de información financiera:El Dr. Greenberg informa sobre el apoyo a la
por un estudio retrospectivo reciente de adultos hipernatrémicos
investigación y los honorarios de consultoría de Otsuka, el fabricante de tolvaptán.
que no encontró diferencias en la mortalidad o las complicaciones
Los doctores Seay y Lehrich declaran que no tienen intereses financieros relevantes.
del tratamiento con tratamiento rápido (>0,5 mEq/L/h) versus lento (
≤0,5 mEq/L/h) corrección de la hipernatremia adquirida en la
comunidad o en el hospital. A falta de datos definitivos, nuestro
enfoque es corregir la hipernatremia crónica durante un período de
48 horas.
286
Revisión por pares:Recibido el 21 de abril de 2019, en respuesta a una
invitación de la revista. Evaluado por 2 revisores externos y un miembro
del Consejo Asesor de Artículos, con aportes editoriales directos del Editor
de Artículos y un Editor Adjunto. Aceptado en forma revisada el 13 de julio
de 2019.
AJKDVolumen 75 | Número 2 | febrero 2020