REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO Serial: CA9F8EFFC1708332442468 DATOS PARA LA TRAMITACIÓN Oficina para tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir Tipo de solicitud Campo Elias OF089 23/02/2024 a las 11:00 am Pasaporte de 5 años de vigencia DATOS PERSONALES Cédula de identidad Primer Apellido Segundo Apellido Mora Ponton Sexo Primer Nombre Segundo Nombre Masculino Alex Isaac DATOS DE NACIONALIDAD Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento Estado Municipio Parroquia Día Mes Año Mérida Alberto Adriani Presidente Betancourt 31 10 2017 Ciudad País Nacionalidad El Vigia Venezuela Venezolana DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA Estado Municipio Parroquia Ciudad Zulia Colon Moralito El Moralito Urbanización Teléfonos Los Limones (0414) 701-1191 Nº Casa o apto. Avenida / calle 1 Los Limones DATOS DEL PAGO Fecha de pago Monto Cédula del titular de la cuenta Banco emisor Número de orden 19/02/2024 04:45:34 am Bs 5886.40 V10495022 Banco de Venezuela 470791 RECAUDOS A CONSIGNAR: - Copia certificada de Acta de nacimiento del Niño, Niña o Adolescente - Cédula de identidad de quien acompaña al Niño, Niña o Adolescente - Cédula del menor (en caso de ser mayor a 9 años) Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud Firma del solicitante ___________________________________ Este trámite de identidad tiene un costo único de 2.7 petros, según la conversión de la petrocalculadora. La cancelación comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y penales tanto para el funcionario público, como para el Usuario. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO Quien suscribe, Alex Isaac Mora Ponton, titular de la cédula de identidad N° , mediante la presente declaro y afirmo de forma irrevocable, que los datos suministrados en la presente planilla son ciertos, verdaderos y correctos, correspondiendo a mis datos de identificación o a los de mi representado (a). De igual forma, entiendo que los datos aquí aportados, serán utilizados en los campos de identificación de mi pasaporte o prórroga o en el pasaporte o prórroga de mi representado (a), por lo que cualquier error en su llenado o transcripción, será de mi entera y única responsabilidad, sin perjuicio de las consecuencias pecuniarias, civiles, penales o administrativas que pudieran desprenderse del llenado de la misma bien sea por errores u omisiones en su contenido o por haber delegado tal responsabilidad a terceras personas. En tal sentido, el Servicio Administrativo de Identificación, Migración y Extranjería no se hará responsable por los errores que pudieran presentarse en el contenido del Pasaporte o Prórroga como consecuencia del incorrecto llenado de los datos de identificación de la planilla de datos personales, bien sea por el titular o por cualquier tercero a quien le haya delegado tal responsabilidad, en cuyo caso procederá a la anulación del pasaporte defectuoso, siendo responsabilidad del titular dar inicio al trámite de solicitud de un nuevo pasaporte y de pagar el importe correspondiente al mismo.
