FORMATO PARA INVESTIGACIÓN DE LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL Elementos de la Investigación de Enfermedad Ocupacional Datos de la trabajadora o el trabajador Nombres y Apellidos: N° C.I: Fecha de nacimiento: / / Sexo: F ( ) M ( ) Fecha de ingreso: Fecha de egreso (si aplica): Estado civil: Sol( ) Cas( ) Conc ( ) Viud ( ) div ( ) Mano dominante: Der ( ) Izq. ( ) Dirección de habitación: Relación de horas extras laboradas por la trabajadora o el trabajador: VARIABLES DE LA JORNADA DE TRABAJO Horas de Descanso Dentro de la Jornada: Horas Extras Laboradas: Días de Descanso Obligatorio Disfrutados Efectivamente: Días de Descanso Convencionales Disfrutados Efectivamente: Días de Descanso Obligatorio: Días de Descanso Convencionales: Horas de Adiestramiento: NÚMERO DE DÍAS DE VACACIONES Nº de Días de Vacaciones Disfrutados Efectivamente al año: Nº de Días de Vacaciones anuales: DATOS ADICIONALES Exámen pre-vacacional: Fecha: Evidencia medica: Examen post-vacacional: Fecha: Evidencia medica: Exámen de rutina: Fecha: Evidencia medica: Referencia especialista: Audiometría:____ Espirometria:____ Traumatología:____ Laboratorio:____ Otros: Referencia especialista: Audiometría:____ Espirometria:____ Traumatología:____ Laboratorio:____ Otros: Referencia especialista: Audiometría:____ Espirometria:____ Traumatología:____ Laboratorio:____ Otros: Hallazgos: Hallazgos: Hallazgos: Antecedentes laborales Nombre de la empresa donde trabajo por última vez: Fecha de Ingreso: Cargo que ocupó: Fecha de Egreso: Cargo: Cargo: Descripción del cargo o cargos ocupados indicando el o los puestos habituales de trabajo en la empresa: Breve descripción: Puesto: Duración Fecha de Egreso: Fecha de Ingreso: Breve descripción: Puesto: Duración Fecha de Ingreso: Fecha de Egreso: FORMATO PARA INVESTIGACIÓN DE LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL Posee el trabajador Notificaciones de Riesgo por puesto de trabajo: Recibió formación respecto a la promoción de la seguridad y salud, la prevención de accidentes y enfermedades ocupacionales, así como también en lo que se refiere al uso de equipos de protección personal, usados en aquellos casos donde no existan formas de control en la fuente o en el medio. Si: ( ) NO: ( ) Si: ( ) NO: ( ) Gestión de seguridad y salud en el trabajo Existe Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo: Si: ( ) NO: ( ) Propio: Mancomunado: Existe Comité de Seguridad y Salud Laboral: Si: ( ) NO: ( ) Existe Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo: Si: ( ) NO: ( ) N° de Inscripción del trabajador en el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS): Criterio higiénico ocupacional FICHA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES OCUPACIONALES VARIABLES DE LA JORNADA DE TRABAJO Total H-H Trabajadas: Enfermedades Comunes: Días-Mes: Días Hábiles -Mes: Accidentes Comunes: Enfermedades Ocupacionales : Ref. a especialistas: Reposos por accidentes comunes: Reposos por accidentes ocupacionales: Accidentes S.P.T: Accidentes C.P.T: Reposos por enfermedades comunes: Reposos por accidentes Núm. de Incidentes de trabajo: ocupacionales: INDICE DE FRECUENCIA I.F = total acc.* 10^6 /h- h- expos. INDICE DE SEVERIDAD I.S = total días perd-carg. * 10^6/ h-h exp. Equipos de protección personal usados en el puesto de trabajo: Botas: Casco Protectores Auditivos: Lentes: Mascarilla: Guantes: Diagnóstico de la posible enfermedad Explicar lo sucedido. Otros: Posibles Medidas correctivas necesarias: Tareas, actividades y operaciones que se ejecutan o ejecutaban durante el tiempo de exposición Análisis de la actividad de trabajo: Ayudantes Levantamiento de cargas: ___ Otros: Sobreesfuerzo: _____ Trabajo de pie: ____ Trabajo sentado: ______ Exposición al ruido: ____ Exposición a vibraciones: ___ Contacto con productos químicos: ____ Trabajo en altura: ____ Trabajo en áreas confinadas: _____ Fatiga visual: ____ Electricidad: _____ Trabajo con precisión: ___ Trabajo de motricidad: ____ Otros: Investigación retrospectiva Declaración de la Trabajadora afectada o el trabajador afectado. Nombre y Apellido: Firma: Miembros del Comité de Seguridad y Salud Laboral: Nombre y Apellido: Firma: Coordinación de SIHO: Nombre y Apellido: Firma: Trabajador afectado: Nombre y Apellido: Firma: FORMATO PARA INVESTIGACIÓN DE LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL Fecha:
