Paludismo / Malaria Fecha Clase @March 14, 2022 📑 Teórica Definición Enfermedad infecciosas causada por plasmodios procedentes de anofelinos o de sangre humana, que al reproducirse en eritrocitos causan clínica que tiene curso crónico, una clínica caracterizada por escalofríos, fiebre y sudor Paludismo / Malaria 1 Etiología y ciclo vital Los plasmodios parásitos del hombre son esporozoarios del genero plasmodium, ¿Cuáles son las 4 especies que causan la enfermedad? Falciparum Ovale Vivax Malariae ¿Cuál es el hospedero de este parásito? Una hembra del genero anopheles, en ella se realiza el ciclo SEXUAL que produce a los esporozoitos infectantes para el hombre ¿Cuáles son los 2 ciclos vitales del parásito y en que consisten? Sexual y asexual Paludismo / Malaria 2 Pasos del ciclo sexual Ingestión de micro y macrogametocitos circulantes en sangre del hombre → en el estómago del mosco se vuelven microgametos flajelados y fertilizan al macrogameto → Occineto → (div.cel)→ Ooquiste → (ruptura) Paludismo / Malaria 3 → Esporozoito → invaden glándulas salivales del mosco → inoculación a hombre Pasos del ciclo asexual Esporozoito es inoculado → Viaja al hepatocito → “esquizogonia exoeritrocítica” → Esquizonte e hipnozoitos → El esquizonte se rompe → Merozoitos → “fase eritrocítica” → Ingresan al eritrocito y se transforman en trofozoito → unos se vuelven esquizontes intraeritrocitario y otros pasan a ser gametocitos Epidemiología El paludismo afecta preferentemente a... Niños del sexo másculino de áreas rurales En México 98% de los casos de paludismo son por P. ________ P. Vivax ¿Cuáles son los hábitos alimenticios de las hembras anofelinas que transmiten al parásito? Prefieren alimentarse a la hora de la tarde Tienden a posarse en las paredes o en el techo (la picadura suele ser intradomiciliaria) Consecuencia del aumento de transfusiones Aparición de la variante “postransfusional” En México casi todos los casos de paludismo postransfusional (86.4%) son producidos por P. ______ P. malariae ¿Qué significa malaria de aeropuerto? Cuándo mosquitos infectados son importados por un avión a una área no endémica Estado de la república donde se da la mayor cantidad de los casos de paludismo Oaxaca Paludismo / Malaria 4 Patogenía Hay ciertos pacientes los cuáles son resistentes al paludismo específicamente a la especie p. Vivax, ¿Cuál es la razón? Los merozoitos exieritrocíticos tienen requerimientos específicos al llegar eritrocito Estas personas son considerados “duffy negativo” lo que hace que el merozoito de p.vivax no pueda penetrar el eritrocito interfiriendo así en el ciclo asexual del parásito y evitando que se presente la clínica El antígeno duffy (DARC) → funje como receptor de quimiocinas → p.vivax lo utiliza para poder ingresar al eritrocito Una vez que el parásito (merozoito) se adhiere a la célula blanco (eritrocito) e ingresa a él, ¿Qué necesita para poder convertirse en la siguiente forma? (trofozoito) Metabolizar a la hemoglobina La edad de los glóbulos rojos es crucial ya que distintas especies tienen preferencia por distintas edades, ¿Cuál es la preferencia de cada especie? P. vivax → Eritrocitos jóvenes P. Malariae → Eritrocitos séniles P. Falciparum → Cualquier edad La hemoglobina es importante ya que la ___ ___ de la anemia de células falciformes impide parasitemia por p. _______ HEM AS → P. falciparum La fase _______ es asintómatica y puede pasar inadvertida. Exoeritrocítica ¿Qué cambios podemos notar en los glóbulos rojos que han sido parasitados? Comienzan a acumular sodio Aumentan su tamaño Son destruidos ¿Porqué se presenta intensidad de anemia? Paludismo / Malaria 5 Debido a que se destruyen también eritrocitos sanos, además de los parasitados Los plasmodios suelen estimular una respuesta inmune _______ muy enérgica con niveles MUY ELEVADOS de ______________ Humoral, inmunoglobulinas ¿Cómo se les llama a los anticuerpos generados y cómo actuan? Se les denomina “antimerozoitos” Impiden invasión de otros eritrocitos Favorecen la fagocitos de eritrocitos infectados, secuestrados por el bazo y otros órganos con células fagociticas El paludismo puede causar edo. de inmunosupresión con base en ________ El timo Las personas duffy negativas son resistentes a p. ________ P. Vivax Anatomía patológica Hallazgos que podemos encontrar en el bazo e hígado Bazo → muy crecido, incluso rupturas en casos crónicos Hígado → las células de Kupffer hiperactivas Que hallazos encontramos en la “fiebre de aguas negras” Destrucción de muchos eritrocitos → liberación de hemoglobina → insuficiencia renal Clínica ¿Cuánto dura el periodo de incubación? 7-20 días (1-3 semanas) Para que se presenten las manifestaciones clínicas es necesario que ... Se lleven a cabo tanto el proceso exoeritrocítico como intraeritrocítico y que se inicie la destrucción de globulos rojos (7-20 es decir lo que dura el periodo de incubación) Antes del episodio febril característico pueden registrarse síntomas como: Paludismo / Malaria 6 Cefalea, anorexia, algias, vómito, fiebre leve sin escalofríos La clínica que se presenta por p. falciparum es distinta a la que se presenta por las otras tres especies: p. vivax, p. malariae, p. ovale. ¿Cómo es la clínica de estás últimas? ACCESO FEBRIL PALÚDICO 1. Inicio súbito con escalofrío intenso → 30-60 MIN 2. Fase febril (40°C - 41°C), cefalea intensa que suele acompañarse de náuseas, vómito y molestias epigástricas → 1-2 HORAS 3. Aparece la sudoración (piel húmeda, diaforesis profunda y generalizada) → 2-3 HORAS 4. El paciente duerme para posteriormente depertar cansado → 3-4 HORAS La duración del acceso palúdico puede ser de hasta __ horas 10 Los dias sin acceso palúdico el paciente... Tiene vigor físico y realiza sus labores habituales ¿Cómo es la clinica del acceso palúdico por p. falciparum? 1. Inicio → insidioso, distinto al esperado con cefalea y trastornos gastrointestinales. Otro grupo → inicio brusco con sensación de frío (más que escalofrío) La fiebre es más prolongada (incluso 2 picos) Sudoración no dura tanto Fase de bienestar posterior al acceso no es notoria Postración inmediata y tendencia al delirio Acesso se prolonga hasta __ horas 24 Menciona cuál es es la periodicidad con la que se generan los accesos regularmente Vivax y Ovale → 48 hrs (2 días) Malariae → 72 hrs (3 días) Paludismo / Malaria 7 Falciparum → Variable, casi siempre 48 hrs. (2 días) Complicaciones Principales complicaciones de la malaria grave Malaria cerebral Anemia grave Insuficiencia respiratoria y renal Hipoglucemia Colapso circulatorio Alteraciones de la coagulación Paludismo cerebral es casi exclusivo de p. __________ P. Falciparum ¿Cuál es el mecanismo patógenico del paludismo cerebral? Isquemia secundaria a obstrucción de la microcirculación por secuestro de parásitos Liberación de mediadores inducidos por tóxinas del parásito como TNF y otras citocinas → generan daño neuronal ¿Cuánto alcanza la fiebre en el paludismo cerebral? Fiebre de hasta 42° Clínica del paludismo cerebral Trastonos de la conciencia Convulsiones Mortal casi siempre Habitualmente hay insuficiencia renal aguda El paludismo cerebral es frecuente en... Niños de edad preeescolar y desnutridos graves Fiebre de aguas negras se asocia siempre a p. __________ P. Falciparum ¿A que debe su nombre la fiebre de aguas negras? Paludismo / Malaria 8 Orina color oscuro o negro secundario a la hemolisis másiva ¿Qué clínica podemos ver en la fiebre de aguas negras? Fiebre, ictericia y postración Hay insuficiencia renal por hemoglobinemia y hemoglobinuria ¿Cuál es la mortalidad de la fiebre de aguas negras? 25-50% - Tiende tendencia a recurrir El sx nefrótico se produce por p. _________ en Nigeria p. Malariae ¿Cómo se desarrolla el sx nefrótico? Nefropatía con edema y proteínuria que no responde al tratamiento palúdico ¿Qué podemos ver en biopsias renales en el sx. nefrótico? Complejos Ag-AC y complemento en el endotelio glomerular El Sx. de esplenomegalia trópical, ¿En qué gpo de edad es más común? Adultos con paludismo crónico o repetido La esplenomegalia tiene elevación acentuada de ___ sérica IgM ¿Cómo es la respuesta inmunológica al sx de esplenomegalia? Linfocitosis generalizada, anticuerpos diversos (Factor reumatoide, AC heterófilos, criporteínas) Diagnóstico El diagnóstico del acceso febril del paludismo + contacto con zona endémica, nos puede guiar fácilmente al diagnóstico, sin embargo no siempre... Están presente todos los síntomas y signos característicos Dianóstico diferencial para paludismo Fiebre aguda → Tifoidea, Dengue, Influenza, Brucelosis Leishmaniosis Paludismo / Malaria 9 Coma cerebral por Malaria → Meningitis, enfelitis, fiebre entérica, abcesos crebral Anemia → diferenciarse de hemoglobinopatías, Disminución de G6DP, disminución de hierro, folato y vitamina B Ictericia y hepatomegalia → Diferenciar con hepatitis viral, leptospirosis, fiebre amarilla, enf. biliar. Debido a gran cantidad de entidades de diágnostico diferencial, el dx clínico pueda ser incorrecto hasta en el __ % de los casos 50% El diagnóstico se establece por la desmostración del parásito en... Frotis de sangre o en gota gruesa Estudio diagnóstico más utilizado Gota gruesa ¿Cuál es la técnica que nos sirve para identificar más facilmente al parásito, y cuál para establecer la identidad de la especie? Coloración por Giemsa y el exámen en gota gruesa → Nos ayuda a identificar más fácil Frotis delgado → Establecer la identidad Inmunoensayo, identificación por gel, contrainmunoelectrofóresis → Sirven para Deteción de Ag de plasmodios, ya sean solubles o adheridos a los eritrocitos Pruebas rápidas tipos “dipstick” → sirven para Detección de la proteína rica en histidina 2 (HRP-2) o de enzima deshidrogenasa láctica Inmunoflourescencia directa, inmunodifusión en gel → sirven para Detencción de AC Técnica que distingue las 4 especies y nos permite diferenciar genotipos PCR Tratamiento Paludismo / Malaria 10 La infección por P. faciparum requiere una evaluación INMEDIATA ¿Porqué? La muerte puede presentarse en pocas horas Debe registrarse en los pacientes... Todos los signos vitales Fármaco antimalarico más ampliamente utilizado (y contra que especie no es efectiva) Cloroquina - Ineficaz vs p. falciparum Dosis de cloroquina 25mg / kg / 3 días → 1.75 g Cloroquina, dosificación total de 1.5 - 2.4 g de base / admin. 3-5 días Primer día → 900 mg Dosis inicial → 4 tabletas juntas (600 mg) 6 hrs → 2 tabletas (300 mg) Siguientes días → 300 mg diarios ¿Cuál es la combinación de antipalúdicos más utilizada en los lugares donde no hay resistencia a la cloroquina? Cloroquina (efecto de esquizonticida hemático) + Primaquina (efecto esquinzonticida tisular) Es similar a la cloroquina, sólo que menos tóxica y la administración es más fácil Amidiaquina Dosis única de 1 g de este antipalúdico suprime cualquier infección palúdica y ofrece profilaxis hasta x 4 SEMANAS, es útil en casos de resistencia a cloroquina Mefloquina Fármaco esquizonticida tisular para las 4 especies Primaquina Fármaco esquizonticida hemático muy eficaz, inactiva fente p. falciparum (similar a la cloroquina) Paludismo / Malaria 11 Quinina Acción extremadamente rápida por vía parenteral, eficaz para tratar p. Falciparum Artemisina (Quinghaosu) En casos de resistencia y profilaxis ¿Qué combinación se recomienda? Sulfonamidas de acción prolongada + antipalúdicos La ONU recomienda no emplear monoterapia basada en __________ ya que acelera aparición de resistencia, se DEBE AGREGAR otro palúdico Artemisina Prevención Medida personales de prevención Evitar exposición al mosquito Ropa que cubra brazos y piernas (color claro) Aplicación de repelentes Uso de mosquiteras ¿Qué medida farmacológica puede utilizar como profilaxis una persona que viajará a una zona endémica? Cloriquina → 1 dosis semanal de 50 mg Iniciar la profilaxis 2 semanas antes de llegar a la zona y continuarla hasta x 4-6 semanas después de haber salido Paludismo / Malaria 12
