CAPÍTULO 57 Introducción al aparato digestivo cavidad bucal

Universidad Tecnologica de Pereira
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Fisiología humana, 5e
CAPÍTULO 57: Introducción al aparato digestivo: cavidad bucal
Isabel Fernández­Tresguerres Hernández­Gil; Francisco González Fernández­Tresguerres
ANATOMÍA FISIOLÓGICA Y ESTRUCTURA
El aparato digestivo empieza en la cavidad bucal, que es donde tiene lugar la masticación y salivación de los alimentos, y es donde se inicia la digestión.
Además, contribuye a la deglución y la fonación. A diferencia del resto del aparato digestivo, la boca está constituida por una estructura rígida,
formada por los huesos maxilares y los dientes.
La boca tiene forma de herradura abierta hacia atrás y está limitada por delante por los labios y lateralmente por las mejillas. El límite superior es el
paladar, que la separa de las fosas nasales y está formado por los huesos maxilar superior y palatino, recubiertos por la fibromucosa palatina y con
una estructura móvil músculo­membranosa que es el velo del paladar. El límite inferior está constituido por el diaphragma oris, que es una lámina
muscular cóncava hacia arriba formada por los músculos milohioideos, sobre los que descansa la lengua, estructura muscular que participa en la
morfología del esqueleto facial y en la disposición de los dientes, así como en la fonación y deglución. El límite posterior es el istmo de las fauces, que
comunica con el resto del aparato digestivo y está constituido por los pilares anteriores del velo del paladar, el velo del paladar, la úvula y la base de la
lengua (figura 57–1).
Figura 57–1
Cavidad bucal.
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Tresguerres
La inervación de la cavidad bucal procede fundamentalmente del nervio trigémino, pero también del facial, glosofaríngeo y neumogástrico (figura 57–
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2). La vascularización de la cavidad bucal procede de la arteria carótida externa, que da las ramas colaterales facial, lingual, dentaria inferior y maxilar
lengua (figura 57–1).
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Figura 57–1
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Cavidad bucal.
La inervación de la cavidad bucal procede fundamentalmente del nervio trigémino, pero también del facial, glosofaríngeo y neumogástrico (figura 57–
2). La vascularización de la cavidad bucal procede de la arteria carótida externa, que da las ramas colaterales facial, lingual, dentaria inferior y maxilar
interna, y la sangre venosa se recoge por la vena yugular interna.
Figura 57–2
Nervio trigémino.
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interna, y la sangre venosa se recoge por la vena yugular interna.
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Figura 57–2
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Nervio trigémino.
GLÁNDULAS SALIVALES
La saliva es el primer líquido secretado por el tubo digestivo y se produce por un grupo de glándulas exocrinas, las glándulas salivales, que pueden ser
mayores y menores. Las glándulas salivales mayores se hallan alrededor de la cavidad bucal, son pares y simétricas, anatómicamente bien
delimitadas, tienen un conducto de excreción definido y son la parótida, submaxilar y sublingual. Las menores se abren directamente a la cavidad oral,
y se distribuyen por casi toda la mucosa oral, aunque se agrupan en determinadas zonas: glándulas labiales, yugales, palatinas y linguales.
La glándula parótida es la mayor de todas, y se sitúa superficialmente por fuera de la rama ascendente de la mandíbula y por delante del conducto
auditivo externo (figura 57–3). Está dividida en lóbulos y vierte su saliva a través del conducto de Stenon, que se abre en la cavidad bucal en la mucosa
yugal, a la altura del segundo molar superior. Produce saliva serosa, rica en agua, que supone 30% de la secreción basal total y 50% después de la
estimulación; esta secreción es rica en amilasa y bicarbonato. Entre los lóbulos superficial y profundo de la glándula parótida camina el nervio facial,
que forma un plexo intraparotídeo y se divide en dos ramas terminales, que van a inervar los músculos de la cara. Este hecho tiene especial relevancia
a la hora de realizar el tratamiento quirúrgico de la patología parotídea. Durante la masticación se produce la llamada saliva estimulada, donde la
fracción parotídea aumenta hasta 60% del total.
Figura 57–3
Esquema de las glándulas salivales mayores y acinos glandulares.
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fracción parotídea aumenta hasta 60% del total.
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Figura 57–3
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Esquema de las glándulas salivales mayores y acinos glandulares.
La glándula submaxilar es la segunda en tamaño. Se encuentra en la región suprahioidea lateral, por dentro del cuerpo de la mandíbula, por debajo
del músculo milohioideo y por dentro de los ganglios submaxilares. El conducto de excreción es el de Wharton, que desemboca en la cavidad bucal en
el suelo de la boca, a nivel de la carúncula salival a ambos lados del frenillo lingual (figura 57–3). Produce saliva mixta, es decir, serosa y mucosa, y es
más viscosa que la parotídea. Contribuye a la mayor parte de la secreción salival en condiciones basales (55%–65%). Sin embargo, durante la
masticación, la fracción procedente de las glándulas submaxilares disminuye a 40% del total. El diagnóstico diferencial de la patología de la región
submaxilar se realiza mediante la palpación bimanual de la zona, de tal forma que si duele a la palpación la zona interna se trata de la glándula
submaxilar, en tanto que si el dolor se ubica en la parte externa, la causa es por patología ganglionar.
La tercera en importancia es la glándula sublingual, que se halla en la fosita sublingual, a nivel de la cara interna del cuerpo mandibular, por encima
del músculo milohioideo (figura 57–3). Su conducto excretor, llamado de Bartholino o de Rivinus, nace del interior de la glándula y sigue el trayecto del
conducto de Wharton para abrirse por delante y por fuera de él, en la carúncula salival sublingual. Su secreción es de predominio mucoso, rica en
mucina. Contribuye a 5% del volumen salival total en condiciones basales, y durante la masticación disminuye a 2%.
Las glándulas menores o intrínsecas están diseminadas por toda la mucosa bucal, excepto en el bermellón del labio y las encías. Se cree que hay unas
700–1000 y son todas de tipo mucoso, a excepción de las linguales, de von Ebner del dorso de la lengua, que son estrictamente serosas. Producen
menos del 5% del total de la saliva, pero juegan un papel importante en la lubricación de la mucosa oral, ya que secretan mucinas altamente
glucosiladas, e incluso en ausencia de estímulos producen saliva. Las glándulas linguales de von Ebner secretan enzimas digestivas (amilasa y lipasa) y
proteínas relacionadas con la percepción del gusto.
Las glándulas salivales están constituidas por acinos, sistema de conductos y células mioepiteliales. La saliva se forma en los acinos glandulares, que
son una agrupación de células dispuestas alrededor de una luz central, capaces de sintetizar proteínas y permitir el paso de agua y electrólitos desde
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se forma al principio o saliva primitiva, recorre los conductos intercalares, estriados y terminales. Los
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Introducción
al
aparato
digestivo:
cavidad
bucal,
Isabel
Fernández­Tresguerres
Francisco
González Fernández­
intercalares apenas tienen capacidad secretora. Los
estriados
tienen
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con plegamientos en Hernández­Gil;
los que se acumulan
las mitocondrias,
capaces de
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generar
la energía
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Accessibility A través de los terminales se llega al conducto
excretor, que desemboca en el interior de la cavidad bucal.
menos del 5% del total de la saliva, pero juegan un papel importante en la lubricación de la mucosa oral, ya que secretan mucinas altamente
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glucosiladas, e incluso en ausencia de estímulos producen saliva. Las glándulas linguales de von Ebner secretan enzimas digestivas (amilasa y lipasa) y
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proteínas relacionadas con la percepción del gusto.
Las glándulas salivales están constituidas por acinos, sistema de conductos y células mioepiteliales. La saliva se forma en los acinos glandulares, que
son una agrupación de células dispuestas alrededor de una luz central, capaces de sintetizar proteínas y permitir el paso de agua y electrólitos desde
los vasos cercanos (figura 57–4). La saliva que se forma al principio o saliva primitiva, recorre los conductos intercalares, estriados y terminales. Los
intercalares apenas tienen capacidad secretora. Los estriados tienen células con plegamientos en los que se acumulan las mitocondrias, capaces de
generar la energía necesaria para el intercambio de agua y electrólitos con los vasos circundantes. A través de los terminales se llega al conducto
excretor, que desemboca en el interior de la cavidad bucal.
Figura 57–4
Control de la secreción salival.
COMPOSICIÓN DE LA SALIVA
La saliva es un complejo fluido biológico compuesto por las secreciones de las glándulas salivales mayores y menores, secreciones epiteliales y el
líquido crevicular (fluido que procede del surco del mismo nombre que rodea a los dientes); es incolora, insípida y filante, con una densidad de 1002 a
1012 mg/L. Puede considerarse un filtrado del plasma, es hipotónica respecto a éste, a diferencia del resto de los jugos digestivos, que son isotónicos.
Su viscosidad varía en función del estado de reposo o actividad de las glándulas; la saliva es más viscosa en reposo. La cantidad de saliva producida en
condiciones normales es de 0.3–0.6 mL/min. A lo largo del día se segrega una cantidad de saliva entre 500 y 1500 mL/día, aunque se segrega más
durante las comidas, y es mínima durante la noche. Estas propiedades se ven afectadas por el nivel de hidratación y la salud general del individuo.
El 99% de la composición de la saliva es agua, y el resto lo constituyen proteínas y electrólitos. Las proteínas más importantes son α­amilasa o ptialina,
mucina, sialoproteínas, lipasa, lisozima, albúmina, lactoferrina, fibronectina y gammaglobulinas (cuadro 57–1). Además, a través de la saliva pueden
excretarse moléculas orgánicas como la glucosa, urea, lípidos, vitaminas (B6, B12), hormonas (estrógenos, cortisol) y factores de crecimiento (factor de
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factor], factor de crecimiento endotelial vascular [VEGF, vascular endothelial growth factor]). La
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fracción inorgánica la constituyen los iones sodio, potasio, cloro, calcio, fosfato, magnesio, hierro, cinc, cobre, bicarbonato y yodo. El calcio, el fosfato
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y las proteínas
modulan
la desmineralización
y remineralización
de los
tejidos
duros.• El
pH salival oscila entre 6.5 y 7.4. La capacidad buffer de la saliva
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proviene del contenido en fosfato, bicarbonato y proteínas. En la saliva estimulada, la capacidad buffer procede en 90% del bicarbonato, mientras que
condiciones normales es de 0.3–0.6 mL/min. A lo largo del día se segrega una cantidad de saliva entre 500 y 1500 mL/día, aunque se segrega más
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durante las comidas, y es mínima durante la noche. Estas propiedades se ven afectadas por el nivel de hidratación y la salud general del individuo.
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El 99% de la composición de la saliva es agua, y el resto lo constituyen proteínas y electrólitos. Las proteínas más importantes son α­amilasa o ptialina,
mucina, sialoproteínas, lipasa, lisozima, albúmina, lactoferrina, fibronectina y gammaglobulinas (cuadro 57–1). Además, a través de la saliva pueden
excretarse moléculas orgánicas como la glucosa, urea, lípidos, vitaminas (B6, B12), hormonas (estrógenos, cortisol) y factores de crecimiento (factor de
crecimiento epidérmico [EGF, epidermal growth factor], factor de crecimiento endotelial vascular [VEGF, vascular endothelial growth factor]). La
fracción inorgánica la constituyen los iones sodio, potasio, cloro, calcio, fosfato, magnesio, hierro, cinc, cobre, bicarbonato y yodo. El calcio, el fosfato
y las proteínas modulan la desmineralización y remineralización de los tejidos duros. El pH salival oscila entre 6.5 y 7.4. La capacidad buffer de la saliva
proviene del contenido en fosfato, bicarbonato y proteínas. En la saliva estimulada, la capacidad buffer procede en 90% del bicarbonato, mientras que
sin estimulación, el fosfato y el bicarbonato están a 50%. Las proteínas constituyen el mejor sistema de tampón cuando el pH es menor de 5.
Cuadro 57–1
Funciones de la saliva.
A. No digestivas
1. Lubricar y proteger tejidos duros y blandos orales
2. Lubricar y proteger la mucosa faríngea y esofágica
3. Limpiar mucosas y dientes
4. Actividad antimicrobiana
5. Permitir la fonación
6. Neutralizar ácidos orales
7. Participar en la remineralización del esmalte dentario
8. Excreción de sustancias
9. Diagnóstico de enfermedades
B. Digestivas
1. Hidratar los alimentos y facilitar la formación del bolo alimenticio
2. Facilitar la masticación
3. Deglución
4. Permite el sentido del gusto
5. Inicio de la digestión de almidón y glucógeno
FORMACIÓN DE LA SECRECIÓN SALIVAL
La saliva se forma a nivel de los acinos, por transporte activo de electrólitos y arrastre pasivo de agua (98%), así como por la síntesis de proteínas,
enzimas y demás componentes de la saliva. Esta saliva primaria es isotónica en comparación con el plasma, con una composición iónica similar (Na+ y
Cl−), y se modifica a lo largo de los conductos excretores mediante la reabsorción activa de sodio y cloro y secreción activa de potasio y bicarbonato.
Las propias células ductales producen secreción activa de determinadas sustancias, y permiten el transporte pasivo de agua y electrólitos, dando lugar
a la saliva secundaria o final, que es hipotónica respecto al plasma (figura 57–5). Recientemente se han identificado canales específicos para el agua o
aquaporinas, especialmente las aquaporinas 1 y 5, que juegan un rol importante en la secreción fluida de las glándulas salivales. Las aquaporinas
permiten el transporte específico de agua de forma más rápida que la difusión pasiva. En la actualidad se investiga la presencia los autoanticuerpos
contra la aquaporina 5 en el síndrome de Sjögren.
Figura 57–5
Control de la secreción salival. Incremento del flujo de saliva.
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contra la aquaporina 5 en el síndrome de Sjögren.
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Figura 57–5
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Control de la secreción salival. Incremento del flujo de saliva.
La composición de la saliva varía en función de múltiples factores: depende del tipo de glándula que la ha producido, el estado de hidratación (una
pérdida de 8% del agua corporal puede inhibir el flujo salival), el estado nutricional, la naturaleza y duración del estímulo, el estado emocional y la
edad, ya que en ancianos existe una reducción del parénquima glandular.
CONTROL DE LA SECRECIÓN SALIVAL
El principal estimulante de la producción de saliva son los alimentos. Las sustancias inertes lisas (piedras) estimulan la secreción salival y las ásperas la
inhiben. Asimismo, la estimulación de la secreción salival se produce por estímulos extraorales (vista, olfato, recuerdos, etc.), que constituyen reflejos
condicionados. La secreción salival puede iniciarse mediante la estimulación de receptores de la mucosa bucal, olfatoria, esofágica, gástrica o en la
musculatura masticatoria, que estimulan los núcleos salivales situados en el tronco del encéfalo; estos núcleos son controlados por centros corticales
y del hipotálamo (figura 57–4).
La secreción salival está bajo el control del sistema nervioso autónomo, que controla el volumen y el tipo de saliva (figura 57–5). Los nervios
parasimpáticos que inervan la glándula submaxilar y sublingual proceden del núcleo salival superior, mientras que los de la parótida proceden del
núcleo salival inferior. El simpático que inerva las glándulas mayores procede del ganglio cervical superior y aporta fibras vasoconstrictoras. La
inervación parasimpática de la glándula parótida procede del nervio glosofaríngeo, mientras que el nervio facial proporciona la de la submaxilar y
sublingual. En general, la estimulación parasimpática produce un incremento en el flujo de saliva, que es muy acuosa, rica en amilasa, aumenta el
trofismo glandular y estimula la secreción de calicreína, que a su vez aumenta la bradiquinina y produce vasodilatación. El estímulo parasimpático
promueve la liberación de acetilcolina, que se une a su receptor muscarínico M1 y M3, que aumenta el calcio dentro de la célula acinar, la cual aumenta
el flujo salival y produce la activación de los canales de K+ y Cl− (figura 57–6). En cambio, la estimulación simpática produce una disminución del
volumen de la secreción salival, debido a una reducción en el flujo sanguíneo por vasoconstricción, originando una saliva viscosa, con poca agua, pero
rica en proteínas, aunque favorece la síntesis de proteínas (figura 57–7). El estímulo simpático libera noradrenalina (NA), que se une a receptores β­
adrenérgicos; esta unión aumenta el AMPc, relacionado con la secreción proteica. También contribuyen a la regulación neuronal de la secreción
salival los neuropéptidos péptido intestinal vasoactivo (VIP, vasoactive intestinal peptide) y óxido nítrico (NO), que favorecen la secreción proteica
mediada por AMPc y la sustancia P, que incrementa el calcio intracelular y favorece la secreción acuosa (figura 57–8), así como la histamina y
bradiquinina, que estimulan la secreción salival.
Figura 57–6
Control de la secreción salival. Estímulo parasimpático.
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bradiquinina, que estimulan la secreción salival.
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Figura 57–6
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Control de la secreción salival. Estímulo parasimpático.
Figura 57–7
Control de la secreción salival. Estímulo simpático.
Figura 57–8
Control de la secreción salival. Incremento del flujo de saliva.
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Figura 57–8
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Control de la secreción salival. Incremento del flujo de saliva.
FUNCIONES DE LA SALIVA
No digestivas
La saliva juega un papel importante en el mantenimiento de la salud oral, y los cambios que afectan las funciones de la saliva pueden comprometer la
integridad de los tejidos duros y blandos no sólo de la boca, sino del resto del tracto gastrointestinal.
La saliva contribuye a la protección de la mucosa oro­faringo­esofágica, gracias a la lubricación llevada a cabo por la mucina, glucoproteína de alto
peso molecular, muy hidrofílica, secretada por las glándulas submaxilar, sublingual y glándulas menores. La función protectora de la saliva se debe
también a la presencia del factor de crecimiento epidérmico (EGF), péptido de bajo peso molecular cuyos efectos biológicos incluyen cicatrización de
úlceras, inhibición de la secreción ácida gástrica y protección mucosa frente a factores irritantes como ácido, pepsina, tripsina, etc. El EGF participa en
el mantenimiento de la integridad de la mucosa oral y esofágica. La masticación y la exposición del esófago al ácido o a la pepsina incrementa la
secreción salival del EGF. La saliva también contiene VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular), que es angiogénico y favorece la reepitelización.
Otra de las funciones de la saliva es la antimicrobiana. La cavidad oral es un medio adecuado para el desarrollo de los gérmenes (por las condiciones
de humedad y temperatura, superficies lisas y cantidad de nutrientes). El adecuado flujo salival actúa como sistema de barrido, y es una de las formas
de disminución de los microorganismos. Además, las inmunoglobulinas (IgA), peroxidasa, lactoferrina, lisozima, histatinas y mucinas, interactúan con
las bacterias e inhiben su adhesión a la superficie dentaria (cuadro 57–2). Además, la mucina y la lisozima se unen a las superficies bacterianas,
provocando por un lado la inhibición de su crecimiento sobre las superficies orales, y por otro, la formación de agregados bacterianos que serán
eliminados de la cavidad oral con la deglución y destruidos por el jugo gástrico. Asimismo, la mucina tiene acción antiviral y, al igual que las histatinas,
es una proteína de reconocida capacidad antifúngica, que impide la colonización de Candida albicans. Por ello, cuando disminuye el flujo salival
(xerostomía) aumenta la prevalencia de infecciones orales.
Cuadro 57–2
Principales proteínas de la saliva. Modificado de Pfaffe e t a l., 2011.
Proteína
Origen
Función
Albúmina (6%)
Parótida, submaxilar y sublingual
Transporte de proteínas
Tampón de pH
Aglutinina
Película adquirida
Unión a microorganismos
α­amilasa o ptialina (20%)
Parótida (60–120 mg/dL)
Inicia digestión del almidón
Submaxilar (≈ 25 mg/dL)
Función antibacteriana en la boca
Lubricación de tejidos
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Catelicidinas
Expresada
porcavidad
neutrófilos
y células
epiteliales
de la
Función
antimicrobiana Francisco González Fernández­
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57: Introducción al aparato
digestivo:
bucal,
Isabel
Fernández­Tresguerres
Hernández­Gil;
Tresguerres
cavidad oral
Quimiotáctico para monocitos, células T y neutrófilos
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Estimula liberación de histamina desde los mastocitos
Aglutinina
Película adquirida
Unión a microorganismos
α­amilasa o ptialina (20%)
Parótida (60–120 mg/dL)
Inicia digestión del almidón
Submaxilar (≈ 25 mg/dL)
Función antibacteriana en la boca
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Lubricación de tejidos
Catelicidinas
Expresada por neutrófilos y células epiteliales de la
Función antimicrobiana
cavidad oral
Quimiotáctico para monocitos, células T y neutrófilos
Estimula liberación de histamina desde los mastocitos
Cistatinas (8%)
Parótida, submaxilar y sublingual
Regula metabolismo proteico
Función antibacteriana y antivírica
Protección de tejidos frente a ataques proteolíticos de
microorganismos
Ayuda en la mineralización
Defensinas (< 1%)
Presente en todos los tipos de glándulas, células
Lisis directa de microorganismos
epiteliales y neutrófilos
Propiedades quimiotácticas
Modula el sistema inmunitario
Estaterinas (7%)
Presente en la saliva Parótida
Inhibe el crecimiento de hidroxiapatita
Protección de tejidos frente a ataques proteolíticos de
microorganismos
Lubricación
Mantenimiento de la viscoelasticidad de la saliva
Histatinas
Presente en todos los tipos de glándulas
Formación de la película protectora
Función antimicrobiana y antifúngica
Mineralización de los fluidos orales
Inhibición de la liberación de histamina desde los
mastocitos
Posible función de regulador de la inflamación oral
IgA secretora (3%)
Parótida y submaxilar
Primera línea de respuesta inmunitaria innata
IgG (2%)
Parótida y submaxilar
Respuesta inmunitaria secundaria asociada con múltiples
Penetra en saliva vía fluido gingival crevicular
microorganismos
Glándulas exocrinas
Agente quelante del hierro
Lactoferrina
Antioxidante no enzimático
Bactericida, bacteriostático, fungicida y antiviral
Función moduladora de la respuesta inflamatoria
Mucinas (20 %)
Submaxilar, sublingual y glándulas menores
Protección de tejidos frente a ataques proteolíticos de
microorganismos
Lubricación
Protección frente a deshidratación
Proporciona viscosidad a la saliva
Péptidos ricos en prolina
Parótida y submaxilar
PRP (37%)
Homeostasis mineral
Neutralización de tóxicos
Protección de tejidos frente a ataques proteolíticos de
microorganismos
Peroxidasa humana salival
Saliva
Eliminar el peróxido de hidrógeno generado localmente
por bacterias
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La función protectora de la saliva no sólo incluye a los tejidos blandos, sino también a los tejidos dentarios, ya que la saliva diluye y elimina sustancias
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de la cavidad oral, como microorganismos (Streptococcus mutans, implicado en la etiología de la caries dental), azúcares y ácidos, protegiendo los
PRP (37%)
Neutralización de tóxicos
Universidad
Tecnologica
Protección de tejidos frente
a ataques proteolíticos
dede Pereira
microorganismos
Peroxidasa humana salival
Saliva
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Eliminar el peróxido de hidrógeno generado localmente
por bacterias
La función protectora de la saliva no sólo incluye a los tejidos blandos, sino también a los tejidos dentarios, ya que la saliva diluye y elimina sustancias
de la cavidad oral, como microorganismos (Streptococcus mutans, implicado en la etiología de la caries dental), azúcares y ácidos, protegiendo los
dientes contra la erosión y la caries. Después de una deglución, existe la llamada saliva residual (0.8 mL), que contiene mucinas, enzimas e
inmunoglobulinas que protegen la cavidad oral. La función protectora incluye también la neutralización de ácidos, mediante el bicarbonato, fosfato y
proteínas, facilitando la remineralización del esmalte dentario.
La saliva es un solvente y es indispensable para la percepción del gusto, ya que las partículas de alimento deben estar disueltas para estimular los
receptores del gusto o botones gustativos que se distribuyen por lengua, paladar blando, faringe, laringe y esófago. Los receptores linguales se
ordenan dentro de estructuras específicas que son las papilas. Hay cuatro tipos de papilas linguales: caliciformes, foliadas, filiformes y fungiformes
(figura 57–9). Las más abundantes son las filiformes, situadas en el dorso lingual y sin función gustativa. Las caliciformes se encuentran en la V lingual
y las fungiformes en los dos tercios anteriores, en tanto que las foliadas se encuentran en los bordes posterolaterales de la lengua. Los botones
gustativos de las papilas permiten la transformación de una señal química en potenciales de acción, que se transmiten a lo largo de las fibras
nerviosas gustativas hasta el sistema nervioso central. Hay cuatro tipos de gustos básicos: ácido, salado, dulce y amargo y, sin embargo, no hay
receptores específicos para cada uno de ellos, ya que pueden responder a estímulos diferentes. La sensibilidad dulce es mayor en la punta de la
lengua, la ácida en los bordes, la amarga en la zona posterior y la salada está distribuida por toda la lengua, aunque sobre todo en la punta.
Figura 57–9
Receptores linguales.
La sensibilidad gustativa procedente de los dos tercios anteriores de la lengua, por delante de la V lingual, se transmite por la cuerda del tímpano,
nervio sensitivo que pertenece al intermedio de Wrisberg o rama sensitiva del facial (figura 57–9). Por tanto, la lesión del nervio facial determina
además de la parálisis de los músculos de la cara, una disminución del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua y de la secreción de las
glándulas submaxilar y sublingual.
La disminución
de la secreción
xerostomía,
además de favorecer la aparición de caries e infecciones, conlleva dolor generalizado por toda la
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mucosa oral,57:
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se ha denominado
“síndrome
decavidad
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y es Fernández­Tresguerres
más frecuente en mujeres
postmenopáusicas.
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digestivo:
bucal, Isabel
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Francisco González Fernández­
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la saliva
como
“el espejo
del cuerpo”, ya que refleja el estado de salud general del
mismo. Muchas de las sustancias presentes en la sangre periférica también se encuentran en la saliva, sólo que en concentraciones más bajas. El auge
La sensibilidad gustativa procedente de los dos tercios anteriores de la lengua, por delante de la V lingual, se transmite por la cuerda del tímpano,
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nervio sensitivo que pertenece al intermedio de Wrisberg o rama sensitiva del facial (figura 57–9). Por tanto, la lesión del nervio facial determina
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además de la parálisis de los músculos de la cara, una disminución del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua y de la secreción de las
glándulas submaxilar y sublingual.
La disminución de la secreción salival o xerostomía, además de favorecer la aparición de caries e infecciones, conlleva dolor generalizado por toda la
mucosa oral, que se ha denominado “síndrome de la boca ardiente” y es más frecuente en mujeres postmenopáusicas.
Por último, dentro de las funciones no digestivas se ha descrito la saliva como “el espejo del cuerpo”, ya que refleja el estado de salud general del
mismo. Muchas de las sustancias presentes en la sangre periférica también se encuentran en la saliva, sólo que en concentraciones más bajas. El auge
de las nuevas tecnologías ha venido de la mano del desarrollo de nuevos métodos y técnicas diagnósticas en saliva, con una alta sensibilidad y
especificidad, que permiten el diagnóstico temprano de algunas patologías.
Actualmente, la determinación del cortisol en saliva es la prueba más validada para estudio del síndrome de Cushing, pero también se emplean las
muestras de saliva para el seguimiento de la hiperplasia suprarrenal congénita en niños o la pubertad precoz en niñas. Asimismo, se investiga la
posibilidad de diagnosticar enfermedades sistémicas mediante la búsqueda de marcadores en saliva. En este sentido, numerosos estudios han
identificado varios tipos de análisis de micro­ARN en saliva como marcadores de cáncer de cabeza y cuello, colon, próstata, páncreas y esófago, entre
otros. La proteómica ha descubierto más de 1000 proteínas en saliva (cuadro 57–2), mientras que la transcriptómica salival ha identificado más de
3000 micro­ARN como biomarcadores del cáncer oral. En algunos de estos tumores, como en el cáncer de cabeza y cuello, la concentración por
ejemplo de TNF­α en saliva, está más elevada que en la sangre, y en el cáncer de mama la presencia de EGF­R en saliva se relaciona con mal pronóstico.
Digestivas
La saliva contiene ptialina o α­amilasa, que inicia la digestión de polisacáridos complejos, como el almidón o el glucógeno, y actúa a un pH óptimo de
6.8. La segunda fase de esta digestión ocurre en el intestino delgado, debida a la α­amilasa pancreática. Se ha considerado a la ptialina de menor
trascendencia en la digestión de polisacáridos debido a su inactivación por el ácido gástrico. Sin embargo, pequeños polímeros de glucosa de la dieta
pueden estabilizar la enzima y permitir su actividad aún en presencia del pH ácido del estómago. Asimismo, la α­amilasa salival es importante en
individuos con insuficiencia pancreática.
Otra enzima salival importante es la lipasa, secretada por las glándulas linguales de Ebner; esta enzima rompe los triglicéridos de la dieta en la cavidad
oral y estómago, y puede tener acción sinérgica con la lipasa pancreática. Aunque se considera poco relevante en individuos sanos, la lipasa salival
adquiere mayor trascendencia en casos de insuficiencia del páncreas exocrino.
MASTICACIÓN
La masticación es el conjunto de movimientos voluntarios realizados por los músculos masticatorios, lengua y mejillas, con el fin de conseguir la
trituración y disgregación de los alimentos por parte de los dientes. De esta forma, los alimentos se mezclan con la saliva y se transforman en el bolo
alimenticio, que es deglutido sin dañar el esófago, permitiendo el máximo contacto con las enzimas salivales primero y con las enzimas
gastrointestinales después para facilitar su absorción.
Los dientes son estructuras mineralizadas que permiten la masticación; están constituidos por esmalte, dentina, cemento y pulpa, y se encuentran
inmersos en el interior de los alvéolos. Están separados del hueso alveolar por el ligamento periodontal, que constituye la articulación alvéolo­
dentaria o parodonto. Las funciones del ligamento periodontal incluyen el mantenimiento del diente en el alvéolo y actuar de amortiguador durante la
masticación. La dentición humana es bifiodonta, ya que existen dos denticiones, la infantil con 20 dientes, y la adulta con 32, y es heterodonta respecto
a la morfología dentaria; es decir, los dientes tienen distinta forma. Los dientes se clasifican en:
Incisivos: hay 4 superiores y 4 inferiores; sirven para cortar.
Caninos: hay 2 superiores y 2 inferiores; sirven para desgarrar.
Premolares o bicúspides: hay 4 superiores y 4 inferiores; sirven para triturar. No existen en la dentición decidua.
Molares: hay 6 superiores y 6 inferiores; sirven para triturar, con mayor eficacia que los premolares.
Los dientes se disponen dentro del hueso alveolar formando una curva abierta hacia atrás o arcada dentaria. Cuando ambas arcadas entran en
contacto se produce la oclusión dentaria que se define como la posición en la cual existen dos o más contactos entre dientes antagonistas. Los
molares constituyen la llave de la oclusión y los caninos actúan de guía en los movimientos de lateralidad. Una buena oclusión es la clave para llevar a
cabo una correcta masticación y, por tanto, una trituración eficaz de los alimentos.
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móvil. Está constituida por dos superficies articulares: en la mandíbula el cóndilo mandibular y en el temporal la eminencia articular del temporal y la
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desplazamientos. El disco divide la articulación témporo­mandibular en dos: témporo­meniscal y menisco­mandibular. De esta forma, cada
Molares: hay 6 superiores y 6 inferiores; sirven para triturar, con mayor eficacia que los premolares.
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Los dientes se disponen dentro del hueso alveolar formando una curva abierta hacia atrás o arcada dentaria. Cuando ambas arcadas entran en
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contacto se produce la oclusión dentaria que se define como la posición en la cual existen dos o más contactos entre dientes antagonistas. Los
molares constituyen la llave de la oclusión y los caninos actúan de guía en los movimientos de lateralidad. Una buena oclusión es la clave para llevar a
cabo una correcta masticación y, por tanto, una trituración eficaz de los alimentos.
La masticación es posible gracias a las características funcionales de la articulación témporo­mandibular: es la única diartrosis de la cabeza, la única
móvil. Está constituida por dos superficies articulares: en la mandíbula el cóndilo mandibular y en el temporal la eminencia articular del temporal y la
cavidad glenoidea. Interpuesto entre ambas superficies hay un menisco bicóncavo unido al cóndilo mandibular que le acompaña en sus
desplazamientos. El disco divide la articulación témporo­mandibular en dos: témporo­meniscal y menisco­mandibular. De esta forma, cada
articulación funciona como dos articulaciones diferentes, combinando movimientos de bisagra en la cámara inferior y de desplazamiento en la
superior. Cuando la boca se abre, el cóndilo mandibular se desplaza hacia delante, y cuando se cierra se desplaza hacia atrás. La cápsula articular está
reforzada por los ligamentos capsulares externo e interno y por ligamentos a distancia, que son el ligamento esfenomandibular, estilomandibular y
pterigomandibular.
Los músculos masticatorios son los encargados de la movilidad mandibular, y pueden dividirse en:
Músculos elevadores de la mandíbula o de cierre: masetero, temporal, pterigoideo interno.
Músculos depresores de la mandíbula o de apertura: pterigoideo externo, milohioideo, geniohioideo, vientre anterior del digástrico.
Músculos de protrusión: contracción simultánea de ambos pterigoideos externos, ayudados por los pterigoideos internos y fascículo anterior del
temporal.
Músculos de retrusión: fascículo posterior del temporal, milohioideo y vientre anterior del digástrico.
Músculos de lateralidad o diducción: intervienen los músculos retrusores del lado hacia el cual se desvía la mandíbula y los protrusores del lado
contrario.
La fuerza de la musculatura masticatoria es directamente proporcional al número de dientes en oclusión funcional, y va disminuyendo según el
número de dientes perdidos. Se ha calculado que la máxima fuerza masticatoria es de 100–150 kp/cm2, mientras que en un individuo desdentado no
llega a 30–50 kp/cm2. Además, con la pérdida dentaria se pierde eficacia en la masticación. Con la reposición de dientes perdidos mediante prótesis
retenidas mediante implantes dentales se consigue recuperar la eficacia de la masticación como la de una persona con dientes.
La masticación activa los mecanorreceptores que se encuentran en el ligamento periodontal y permite la transmisión de impulsos a través del
trigémino hasta los núcleos salivales del tronco del encéfalo. La respuesta será una activación del flujo salival. Asimismo, si la dureza del alimento es
mayor, se incrementará no sólo la fuerza de masticación, sino también la cantidad de saliva. El proceso de masticación es crucial para la absorción de
determinados alimentos, como carne y vegetales.
DEGLUCIÓN
Después del paso de los alimentos por la boca, una vez masticados e insalivados constituyendo el bolo alimenticio, tiene lugar la deglución, que es el
proceso por el cual el bolo alimenticio abandona la cavidad bucal para llegar al estómago, pasando por la faringe y el esófago. El acto de la deglución
tiene tres tiempos. El primero es voluntario y tiene lugar en la cavidad oral. Los otros dos tiempos de la deglución son involuntarios.
Primer tiempo de la deglución
El bolo alimenticio se sitúa en la región media del dorso de la lengua, donde se forma un canal por acción de la musculatura intrínseca lingual. La
contracción de los músculos milohioideos en el suelo de la boca y de los músculos retractores de la lengua (estilogloso, hiogloso y palatogloso), llevan
la lengua hacia arriba y hacia atrás, produciendo el efecto expulsivo del bolo hacia la faringe, a través del istmo de las fauces. Este istmo o anillo de la
faringe modifica sus dimensiones, modelando la forma del bolo, impidiendo el paso de grandes trozos de alimento. Así, es capaz de estrecharse en
altura por la elevación de la lengua y en anchura por la contracción de los músculos de los pilares anteriores del velo del paladar.
Las siguientes fases, faríngea y esofágica, son reflejas, con movimientos peristálticos en dirección cráneo­caudal. Las zonas reflexógenas, cuya
estimulación produce el reflejo de la deglución, son: paredes lateral y posterior de la faringe dependientes del glosofaríngeo, mucosa del surco gloso­
epiglótico, inervada por el laríngeo superior, rama del neumogástrico y paladar blando dependiente del trigémino.
Una vez que el bolo ha atravesado el istmo de las fauces, la normalidad del mecanismo de la deglución exige el bloqueo de dos falsas rutas, que son el
paso hacia la nasofaringe y el cierre de las vías respiratorias. La oclusión de la nasofaringe tiene lugar por la elevación del velo del paladar y la
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de los
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Tresguerres
la aproximación de las cuerdas vocales.
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En individuos sanos, la frecuencia de deglución es de 600 veces al día, y por la noche seis veces por hora. Con una dentición normal y con normal flujo
Las siguientes fases, faríngea y esofágica, son reflejas, con movimientos peristálticos en dirección cráneo­caudal. Las zonas reflexógenas, cuya
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estimulación produce el reflejo de la deglución, son: paredes lateral y posterior de la faringe dependientes del glosofaríngeo, mucosa del surco gloso­
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epiglótico, inervada por el laríngeo superior, rama del neumogástrico y paladar blando dependiente del trigémino.
Una vez que el bolo ha atravesado el istmo de las fauces, la normalidad del mecanismo de la deglución exige el bloqueo de dos falsas rutas, que son el
paso hacia la nasofaringe y el cierre de las vías respiratorias. La oclusión de la nasofaringe tiene lugar por la elevación del velo del paladar y la
contracción de los músculos constrictores superiores de la faringe. El cierre de las vías respiratorias se produce por la caída de la epiglotis hacia atrás y
la aproximación de las cuerdas vocales.
En individuos sanos, la frecuencia de deglución es de 600 veces al día, y por la noche seis veces por hora. Con una dentición normal y con normal flujo
salival, la deglución se produce tras masticar 20 o 30 veces.
RESUMEN
Cabe señalar entonces seis puntos clave en esta consideración:
1. En la boca se produce la disgregación de los alimentos mediante la masticación y la mezcla de éstos con las enzimas salivales.
2. La masticación la llevan a cabo grupos de músculos que permiten los movimientos mandibulares y los dientes que son incisivos, caninos,
premolares y molares.
3. Las glándulas salivales secretan de 500 a 1500 mL de saliva al día, que puede ser mucosa, serosa y seromucosa.
4. La saliva sirve de protección a los tejidos duros y blandos de la cavidad oral, y también tiene una función antimicrobiana.
5. La función digestiva comienza en la cavidad bucal, con la existencia de α­amilasa y lipasa en la saliva.
6. Una de las funciones más novedosas es considerar la saliva como herramienta diagnóstica.
CASO CLÍNICO
Una paciente de 63 años acude a la consulta por tener dolor de estómago. Es hipertensa, actualmente bajo tratamiento; no es fumadora ni bebedora.
En la anamnesis por aparatos, lo único que manifiesta son problemas digestivos. Dice sentir dolor en el epigastrio tras las ingestas, sobre todo
después de la comida del mediodía. Asimismo, experimenta flatulencias y digestiones pesadas.
A la inspección de la cavidad bucal presenta edentulismo parcial a nivel de ambas arcadas. Le faltan todos los premolares y molares, tanto superiores
como inferiores, estas piezas dentales fueron extraídas hace tres años por caries y no por problemas periodontales. No tiene ningún tipo de prótesis.
Dice que no consigue masticar de manera adecuada y últimamente percibe su boca seca.
A la palpación, conserva unos rebordes alveolares, no muy reabsorbidos, por lo que se refiere a su dentista para que le sean elaboradas prótesis
removibles convencionales o prótesis retenidas sobre implantes dentales, ya que sus problemas gástricos y de dispepsia pueden deberse a la mala
masticación; además, la boca seca empeora las dificultades masticatorias. Por tanto, la masticación defectuosa y el déficit salival impide la correcta
formación del bolo alimenticio, lo que origina una digestión anómala, con la consiguiente patología gastrointestinal (dolor gástrico, flatulencia y
dispepsia).
GLOSARIO
Acinos. Conjunto de células secretoras dispuestas alrededor de una luz central.
Bolo alimenticio. Los alimentos después de ser triturados, disgregados y mezclados con la saliva.
Dientes antagonistas. Las piezas dentales que contactan entre ambas arcadas durante la oclusión.
Hueso alveolar. Hueso maxilar o mandibular donde se insertan los dientes, a través del ligamento periodontal.
Implantes dentales. Dispositivos, generalmente de titanio, que se introducen en el interior de los huesos maxilares y sirven para la fijación de
prótesis.
Líquido crevicular. Procedente del surco del mismo nombre, que rodea a los dientes.
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Mucina. Glucoproteína salival compuesta por 75% de proteínas (prolina, glicina y glutámico) y 25% de hidratos de carbono (manosa, galactosa y
Hueso alveolar. Hueso maxilar o mandibular donde se insertan los dientes, a través del ligamento periodontal. Universidad Tecnologica de Pereira
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Implantes dentales. Dispositivos, generalmente de titanio, que se introducen en el interior de los huesos maxilares y sirven para la fijación de
prótesis.
Líquido crevicular. Procedente del surco del mismo nombre, que rodea a los dientes.
Lisozima. Proteína salival que representa 10% de las proteínas totales de la saliva. Inhibe la agregación de los Streptococcus mutans y la
fermentación de la glucosa.
Mucina. Glucoproteína salival compuesta por 75% de proteínas (prolina, glicina y glutámico) y 25% de hidratos de carbono (manosa, galactosa y
glucosa). Es secretada por las glándulas submaxilares y sublinguales, y es responsable de las propiedades lubricantes de la saliva.
Ptialina. Amilasa salival. Representa 30% de las proteínas salivales totales. Es secretada fundamentalmente por las glándulas parótidas y menos por
las submaxilares.
Streptococcus mutans. Microorganismos relacionados con la etiología de la caries dental.
Zona yugal. Cara interna de las mejillas.
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