GUÍA PARA EL ABORDAJE DEL HOMBRO DOLOROSO TRATAMIENTO REHABILITADOR TRAS LA CIRUGÍA ARTROSCÓPICA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES Dr. Roque González Díez Dr. Jorge Alamillo Salas Dr. José Luis Giménez Moreno Dra. Pilar Loscos Gil Dr. Javier Ruiz Serrano www.guiasdnl.com Título original: Guía para el abordaje del hombro doloroso. Tratamiento Rehabilitador tras la Cirugía Artroscópica del manguito de los rotadores Autores: Dr. Roque González Díez Dr. Jorge Alamillo Salas Dr. José Luis Giménez Moreno Dra. Pilar Loscos Gil Dr. Javier Ruiz Serrano Titular de los derechos de las ilustraciones: ENFOQUE EDITORIAL S.C. Patrocinador: GRÜNENTHAL PHARMA S.A. ® Copyright Edición 2017: GRÜNENTHAL PHARMA S.A ISBN: 978-84-16813-33-9 Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito de los titulares del copyright y de los titulares de los derechos patrimoniales y morales de la obra, entendiendo esta como los textos y material gráfico soporte de los textos. “Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con GRÜNENTHAL PHARMA S.A., divulgador y patrocinador de la obra”. Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario AUTORES Dr. Roque González Díez Responsable del Servicio. Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Hospital MAZ de Zaragoza. Dr. Jorge Alamillo Salas Médico adjunto. Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Hospital MAZ de Zaragoza. Dr. José Luis Giménez Moreno Médico adjunto. Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Hospital MAZ de Zaragoza. Dra. Pilar Loscos Gil Médico adjunto. Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Hospital MAZ de Zaragoza. Dr. Javier Ruiz Serrano Médico adjunto. Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Hospital MAZ de Zaragoza. /3 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario SUMARIO INTRODUCCIÓN 5 ANATOMÍA FUNCIONAL 11 EXPLORACIÓN CLÍNICA 18 DIAGNÓSTICO POR IMAGEN 26 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 28 PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR 30 TRATAMIENTO REHABILITADOR 35 PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR 43 VALORACIÓN FUNCIONAL BIOMECÁNICA 59 PARA SABER MÁS... 60 /4 Guía para el abordaje del hombro doloroso Sumario Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores INTRODUCCIÓN Prevalencia El dolor de hombro es la tercera causa más frecuente de los trastornos musculoesqueléticos, después del dolor lumbar y del dolor cervical. En España, se estima que la prevalencia del dolor de hombro es de entre un 16% y 26%, con una incidencia anual de 6 a 25 episodios nuevos por cada 1000 pacientes atendidos en Atención Primaria. Prevalencia dolor de hombro entre de 6 a 25 casos 16% y 26% 1000 pacientes atendidos en AP En el medio laboral, las lesiones del manguito de los rotadores son de gran importancia, por un lado, por su elevada incidencia y prevalencia entre la población trabajadora y, por otro, por las importantes secuelas derivadas de su alteración y reparación, dando lugar a un gran número de incapacidades laborales, tanto temporales como permanentes. Lesiones que producen hombro doloroso Las lesiones más comunes del hombro, en el mundo laboral, son: • Tendinitis del supraespinoso (que es la causa más frecuente de dolor de hombro) • Síndrome subacromial • Tendinitis calcificante • Bursitis subacromial/subdeltoidea • Rotura del manguito de los rotadores • Tenosinovitis del bíceps braquial /5 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Clavícula Ligamentos coracoclaviculares M. supraespinoso Insercción supraespinoso desgarrada Tendón de la porción larga del bíceps Tendón de la porción corta del bíceps M. subescapular Sumario /6 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario La patología del hombro derivada de enfermedad profesional, está incluida en el grupo 2 del actual listado de Enfermedades Profesionales (R.D. 1299/2006 de 10 de noviembre). Dentro de este grupo, las lesiones del manguito de los rotadores del hombro son las más frecuentes. Este listado, reconoce como únicas actividades que pueden ser causantes de su lesión, los trabajos realizados con los codos en posición elevada o actividades que tensen los tendones o la bolsa subacromial, asociándose a actividades de levantar y alcanzar y al uso continuado del brazo en abducción o flexión, los trabajos que requieren movimientos repetitivos en el manejo de piezas y herramientas o los trabajos repetitivos con elevación del hombro. Dentro de estas directrices, se reconocen como actividades u ocupaciones de riesgo a: usuarios de pantallas de visualización de datos (PVD), pintores, servicios de limpieza, conductores de vehículos, peonaje, personal que realiza movimientos repetitivos, personal que manipula pesos, fontanería y calefacción, carpinteros, electricistas, mecánicos, trabajadores que utilizan las manos por encima del hombro, archivos y almacenes, y trabajadores de la industria textil y confección (Figura 1). La prevalencia en el medio laboral es alta, hasta el 18% en trabajadores que realizan un trabajo manual pesado, con importante componente de esfuerzos asociados, movimientos repetitivos o posturas forzadas y mantenidas. Estas lesiones pueden estar relacionadas con la sobrecarga del hombro en trabajadores de 40 a 50 años, con inestabilidades articulares en pacientes menores de 35 años, y con degeneración del manguito de los rotadores en pacientes mayores de 55 años. Figura 1. Actividades u ocupaciones de riesgo para sufrir patología de hombro /7 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario Roturas y desgarros del manguito de los rotadores El 50% de las personas con más de 50 años, presentan lesiones del manguito de los rotadores, la mayoría de las veces asintomáticas. Generalmente, se afecta primero la extremidad dominante, para luego afectarse la otra; y no es raro que se acompañe de otras lesiones articulares del mismo origen ergonómico. La rotura del manguito de los rotadores del hombro, parcial o total, aumenta su incidencia y su magnitud con la edad; y puede asociarse a un traumatismo agudo en personas jóvenes (caídas y levantamiento de pesos) o crónico en personas de edad más avanzada (sobrecargas repetitivas), al síndrome subacromial crónico, corticoterapia o enfermedades conectivas y metabólicas. Las roturas del manguito de los rotadores del hombro, se puede clasificar en función de la profundidad, la forma, la movilidad y el tamaño. En cuanto a la profundidad y la forma, pueden ser de espesor parcial o total; las de espesor parcial pueden afectar al lado bursal o al lado articular, y las de espesor total pueden ser en forma de “U”, de “L”, de “L” invertida o en semiluna. En cuanto a la movilidad, la rotura puede ser móvil y reductible o retraída e irreductible. En cuanto al tamaño, la rotura puede ser pequeña (<1 cm), mediana (1-3 cm), grande (3-5 cm) o masiva (>5 cm). La mayoría de los desgarros del manguito de los rotadores comienza en la denominada área crítica hipovascular del tendón del supraespinoso; a continuación, se extiende al resto del tendón del supraespinoso y a nivel posterior afectando al infraespinoso y al redondo menor y, posteriormente, cruza la corredera bicipital y afecta al subescapular (Figura 2). GRADO 1 GRADO 2 Figura 2. Desgarro del manguito de los rotadores GRADO 3 /8 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario Asociado con la enfermedad avanzada del manguito de los rotadores, aparecen cambios degenerativos y proliferativos en la articulación glenohumeral, denominados artropatía del manguito de los rotadores, que incluyen lesiones degenerativas de la superficie anteroinferior del acromion, del ligamento coracoacromial, de la articulación acromioclavicular y del troquíter, desplazamiento superior de la cabeza humeral, desgarro del reborde glenoideo, deformidad en ojal y abrasión del cartílago articular humeral contra el arco acromioclavicular. Además, en la mayoría de los pacientes, la afectación del tendón de la porción larga del bíceps braquial (tendinitis, rotura, inestabilidad, etc.), es un proceso secundario al síndrome compresivo del manguito de los rotadores. Existe una gran variedad de factores etiológicos asociados con la enfermedad del manguito de los rotadores, por lo que es probable que sean varios los factores que jueguen un papel en su patogénesis. Los factores etiológicos pueden ser: • Intrínsecos: traumáticos, degenerativos y variantes anatómicas. • Extrínsecos: traumáticos, degenerativos, disfunción escapulotorácica, inflamatorios, yatrogénicos y capsuloligamentosos. Cuadro clínico El cuadro clínico de la patología del manguito de los rotadores, va asociado fundamentalmente a tres síntomas: dolor, debilidad y limitación de la movilidad. El dolor se localiza en la región anterior, lateral y superior del hombro, y puede irradiar a la región superior y externa del brazo. Es típicamente nocturno, despertando al paciente. Durante el día es más tolerable, desencadenándose con las actividades que requieren el uso del brazo por encima del nivel del hombro. La limitación de la movilidad activa, se produce en los arcos de movilidad en flexión, abducción y rotaciones. Y la debilidad se manifiesta como fatiga o incapacidad pare elevar el brazo por encima del nivel del hombro, limitando las actividades de la vida diaria: aseo, vestido, levantar objetos, etc. (Figura 3). Figura 3. Dolor y limitación de movimientos /9 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario La tendinitis del manguito de los rotadores, se caracteriza inicialmente por dolor leve que se desencadena con las actividades que se realizan por encima de la cabeza y al rotar el hombro. Con el paso del tiempo, el dolor se hace típicamente nocturno y se acompaña de pérdida de movilidad y debilidad al elevar el brazo por encima de la cabeza. En la rotura del manguito de los rotadores, el cuadro clínico depende del mecanismo de lesión: en las roturas agudas, el dolor es generalmente intenso y se acompaña de pérdida de movilidad y debilidad inmediatas; y en el caso de las roturas crónicas, pueden ser asintomáticas inicialmente y la mayoría de los pacientes refieren una clínica de largo tiempo de evolución con progresión de los síntomas. La patología del manguito de los rotadores va asociada a dolor, debilidad y limitación de la movilidad / 10 Guía para el abordaje del hombro doloroso Sumario Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores ANATOMÍA FUNCIONAL ANTERIOR M. Supraespinoso M. Subescapular POSTERIOR M. Supraespinoso M. Infraespinoso M. Redondo menor / 11 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario Músculo supraespinoso Su acción fundamental es la abducción del brazo, tarea que comparte con el deltoides y, además, estabiliza la articulación glenohumeral para que pueda llevarse a cabo la función abductora. Otra función de este músculo es la de traccionar de la cápsula articular hacia afuera a la vez que se realiza el movimiento de abducción para, así, evitar que quede pinzada entre las superficies articulares (esta función la realizan los cuatro músculos del manguito). Está inervado por el nervio supraescapular, rama del plexo y procedente de la raíz C5. Músculo infraespinoso Su función es la rotación externa del brazo. También está inervado por el nervio supraescapular. Músculo subescapular Es el más grande y más potente del complejo, siendo el responsable de la mayor parte del movimiento glenohumeral y de su estabilidad. Su función es la rotación interna. Está inervado por el nervio subescapular, procedente de las raíces C5, C6 y, parcialmente, de C7. Músculo redondo menor Su acción es la misma que la del infraespinoso, la rotación externa. Está inervado por el nervio circunflejo, rama posterior del plexo axilar procedente de la raíz C5. Músculo bíceps braquial Aunque no pertenece al manguito rotador, se encuentra en numerosas ocasiones asociado a la patología del mismo. En los casos en los que la función del manguito rotador se altera, aunque sea levemente, se pierde el centrado de la cabeza humeral, pudiendo existir un desplazamiento de la misma hacia arriba. Este cambio afecta de forma negativa a los tejidos interpuestos, provocando cambios inflamatorios y edema. Se encuentra dividido en dos porciones, la corta y la larga. La porción larga es la que más interés tiene desde el punto de vista de la patología dolorosa del hombro, ya que es la que se lesiona con mayor frecuencia. Participa en los movimientos de flexión, pero su función más importante es la supinación siendo el más potente de los músculos encargados de este movimiento. Su inervación depende del nervio musculocutáneo, originado de las raíces C5 y C6. Espacio subacromial Como en el caso del músculo bíceps braquial, el impingement subacromial, se asocia, en numerosas ocasiones, a la patología del manguito rotador. / 12 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario Entre sus causas, podemos mencionar: los movimientos repetidos de abducción (que produce una compresión de las diferentes partes blandas interpuestas entre el acromion y la cabeza del húmero); la frecuente presentación de lesiones del supraespinoso cerca de su inserción proximal (que es una zona crítica de irrigación); la forma cóncava del acromion (ya que al disminuir el espacio subacromial, aumenta la presión y disminuye la vascularización); y la presencia del “os acromiale” (que provocará el desarrollo de osteofitos acromioclaviculares). Acromion Clavícula Bolsa subacromial Húmero Coracoides M. subescapular Tendón de la porción larga del bíceps Tendón de la porción corta del bíceps Figura 4. Anatomía del espacio subacromial Espacio subacromial / 13 Guía para el abordaje del hombro doloroso Sumario Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Articulación escapulotorácica La articulación escapulotorácica tiene una gran importancia en la correcta funcionalidad del hombro (Figura 5), dado que se encarga de proporcionar una base estable a la movilidad glenohumeral, la cual depende de la integridad ósea, articular, ligamentosa, muscular y neurológica del complejo de la cintura escapular. La disfunción neuromusculoesquelética, puede inhibir o desorganizar la activación de los patrones musculares encargados de estabilizar la escápula en los movimientos del hombro. La discinesia escapulotorácica es una alteración de la normal posición o del normal movimiento de la escápula, que se asocia con la patología del manguito rotador, dando lugar a índices excesivos de rotación acromial superior y escapular interna. Además, el desplazamiento anterior de la escápula se relaciona con una limitación de la fuerza máxima del manguito rotador. Elevación Depresión Aducción (retracción) Abducción (protracción) Rotación hacia arriba Rotación hacia abajo Figura 5. Movimientos de la articulación escapulotorácica / 14 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario Biomecánica Para comprender mejor las actividades que pueden lesionar el complejo articular del hombro, daremos unas pinceladas sobre la biomecánica normal del mismo. El complejo articular del hombro, se compone de cinco articulaciones, que El hombro es la articulación más móvil y menos estable del aparato locomotor en el ser humano. Permite orientar el miembro superior en los tres planos del espacio, mediante movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción y rotaciones externa e interna. pueden dividirse en dos grupos: • El primer grupo, compuesto por la articulación escapulohumeral (verdadera) y la articulación subdeltoidea (fisiológica) • El segundo grupo, compuesto por la articulación escapulotorácica (fisiológica), la articulación acromioclavicular (verdadera) y la articulación esternocostoclavicular (verdadera). Estas articulaciones, se encuentran biomecánicamente unidas, pero participan de manera diferentes en los movimientos. Los músculos periarticulares que conforman el complejo del manguito rotador (supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor), a los que se suma la porción larga del bíceps, actúan como verdaderos ligamentos activos de la articulación, asegurando la coaptación de las superficies articulares, encajando la cabeza humeral en la cavidad glenoidea e impidiendo, mediante su contracción, que la porción proximal del húmero se luxe por debajo de la glenoides al sufrir una tracción sostenida. Además, la presencia de una bóveda acolchada por la porción final del supraespinoso evita la luxación hacia arriba, bajo la influencia de la contracción potente de la musculatura longitudinal (deltoides, porción corta del bíceps, porción larga del tríceps, coracobraquial y haz clavicular del pectoral mayor). En los casos en los que se produce la rotura del supraespinoso, se produce el impacto de la cabeza humeral sobre la cara inferior del acromion y del ligamento acromiocoracoideo, provocando los dolores típicos del síndrome del manguito de los rotadores. / 15 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario Las fuerzas estabilizadoras de la articulación glenohumeral son: el deltoides, que es la principal fuerza y se encarga de elevar la cabeza humeral, y el manguito de los rotadores, que confiere estabilidad dinámica permitiendo que se mantenga la cinemática esferoide en la posición adecuada. Además, empuja la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea. Cuando se produce una rotura de alguno de los elementos del manguito rotador, se produce un desequilibrio biomecánico de fuerzas, aumentando las fuerzas cizallantes y disminuyendo las fuerzas compresivas, lo que da lugar a una pérdida de fuerza y a cierta inestabilidad articular. Balance articular Definimos el balance o rango articular, como el grado de movilidad que puede realizar una determinada articulación en los diferentes planos del espacio. En este sentido, debemos diferenciar entre el balance articular que se considera normal, que es el que esperaríamos encontrar en el hombro de un paciente sano que no ha sufrido ninguna patología ni traumatismo previo, y el balance articular funcional, que es aquel que se considera necesario para realizar cómodamente y con eficacia las actividades de la vida diaria (Figura 6). Movimiento Grados de normalidad Grados funcionales Flexión 180º 120º Extensión 60º 40º Abducción 180º 120º Aducción 45º 30º Rotación Interna 90º 45º Rotación Externa 90º 45º / 16 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario Abducción Aducción Flexión Extensión Rotación externa Rotación interna Figura 6. Tipos de movimiento / 17 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario EXPLORACIÓN CLÍNICA La exploración clínica del paciente, debe comenzar desde el momento en que entra en la consulta, observando el balanceo de los brazos durante la marcha y se debe realizar con el paciente desnudo de cintura hacia arriba, vigilando el modo en que se desviste. Además, la exploración debe realizarse en todas sus fases bilateralmente, como en cualquier otra articulación del aparato locomotor. Correctamente reglada, nos va a permitir orientar nuestro juicio clínico hacia la posible lesión del manguito rotador y a cuál de los distintos integrantes del mismo se encuentra afectado. Tras la inspección y palpación, se realizará una valoración del balance articular (abducción, aducción, flexión, extensión, rotación externa y rotación interna), inicialmente activo y posteriormente pasivo, y del balance muscular, siempre comparando ambas extremidades superiores. El test de Apley es una maniobra que el paciente realiza activamente, que nos permite valorar de una forma rápida la funcionalidad global del hombro y la integridad del manguito de los rotadores. • Test de Apley superior: se pide al paciente que pase la mano del lado afectado por detrás de la cabeza y se toque la escápula opuesta (abducción y rotación externa). • Test de Apley inferior: se indica la paciente que lleve la mano del lado afectado por la espalda a tocarse el ángulo inferior de la escápula opuesta (aducción y rotación interna). Figura 7. Test Apley superior Figura 8. Test Apley inferior / 18 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario A continuación, realizaremos las maniobras de provocación para valorar cada uno de los tendones del hombro, las posibles inestabilidades de la articulación glenohumeral y las articulaciones acromioclavicular y escapulotorácica. En la presente guía, describiremos las maniobras de exploración específicas de los tendones del manguito rotador, del espacio subacromial, del bíceps braquial y de la discinesia escapulotorácica, íntimamente relacionadas con la patología del manguito rotador y nombraremos el resto de maniobras de exploración del hombro. Tendón del supraespinoso • Maniobra de Jobe (Figura 9): situados por detrás del paciente, se coloca su brazo a 90º de abducción, 30º de flexión y rotación interna con el pulgar hacia abajo y se realiza una resistencia del brazo del paciente hacia abajo, mientras este intenta mantener la posición inicial. La presencia de dolor indica tendinitis del supraespinoso y si el brazo cae por debilidad puede traducir la existencia de una rotura del supraespinoso. Sensibilidad 41-89% y especificidad 50-98%. • Signo del brazo caído (drop arm test) (Figura 10): ubicados por detrás del paciente, se sitúa su brazo en abducción de 120º con el codo en extensión, pidiéndole que mantenga esta posición y que luego baje el brazo lentamente; el explorador también puede realizar una resistencia contra la abducción del paciente y valorar la fuerza. La caída del brazo o la ausencia de resistencia pueden indicar la presencia de una rotura del supraespinoso. Sensibilidad 10-35% y especificidad 88-100%. Figura 9. Maniobra de Jobe Figura 10. Drop arm test / 19 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario Tendón del infraespinoso • Maniobra de Patte (Figura 11): situados por detrás del paciente, se coloca su brazo en abducción de 90º, con el codo en flexión de 90º y se le indica que intente realizar una rotación externa, a la que ofreceremos resistencia. La aparición de dolor indica tendinitis del infraespinoso. Sensibilidad 92% y especificidad 30%. • Prueba del infraespinoso (rotación externa resistida) (Figura 12): ubicados al lado del paciente, se sitúa su brazo pegado al cuerpo, con el codo flexionado a 90º y el antebrazo en posición neutra y se le pide que realice una rotación externa contra nuestra resistencia. La presencia de dolor indica una tendinitis del infraespinoso. Sensibilidad 42-98% y especificidad 54-98%. Figura 11. Maniobra de Patte Figura 12. Prueba del infraespinoso Tendón del subescapular • Test de Gerber (lift-off test) (Figura 13): situados al lado del paciente, se le solicita que realice una rotación interna hasta colocar el dorso de su mano en la región lumbar media con el codo flexionado a 90º y, tras separar la mano unos 5-10 cm, se le indica que mantenga la posición. La presencia de dolor indica tendinitis del subescapular y si no puede mantener la posición, puede traducirse como rotura del subescapular. Sensibilidad 17-92% y especificidad 60-98%. • Signo de Napoleón (Figura 14): ubicados por delante del paciente, se le pide que aplique las palmas de sus manos sobre el abdomen y que desplace los codos por delante del plano de la escápula, sin despegar el talón de la mano del abdomen. Una diferencia entre ambos codos puede indicar debilidad o rotura del subescapular. Sensibilidad 25% y especificidad 98%. / 20 Guía para el abordaje del hombro doloroso Sumario Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Figura 13. Test de Gerber Figura 14. Signo de Napoleón 1800 Tendón del redondo menor No existe ninguna maniobra de exploración específica. Libre de dolor Espacio subacromial 1 Figura 15. Arco doloroso 1200 Arco doloroso subacromial Arco doloroso (Figura 15): se pide al paciente que realice una abducción activa del brazo con el codo en extensión. Si existe compromiso subacromial, aparece dolor alrededor de los 60º-120º. Sensibilidad 74% y especificidad 81%. • 1600 Libre de dolor 2 600 / 21 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores • Sumario Test de Neer (Figura 16): colocados al lado del paciente, se realiza la elevación pasiva del brazo del paciente en flexión y rotación interna con una mano, mientras se bloquea la movilidad de la escápula con la otra mano. Aparece dolor cuando existe compromiso en el espacio subacromial anterosuperior. Sensibilidad 59% y especificidad 47%. Figura 16. Test de Neer • Maniobra de Yocum (Figura 17): situados al lado del paciente, se le indica que apoye la palma de la mano del lado afectado sobre el hombro contralateral y que realice una elevación activa del codo contra la resistencia de la mano del explorador. Aparece dolor cuando existe compromiso en el espacio subacromial anterointerno. Sensibilidad 82% y especificidad 28%. • Test de Hawkins (Figura 18): ubicados al lado del paciente, se coloca su brazo en flexión de 90º, con el codo flexionado a 90º, y se realiza una rotación interna pasiva bajando el antebrazo. Aparece dolor cuando existe compromiso en el espacio subacromial anterosuperior o anterointerno. Sensibilidad 88% y especificidad 43%. Figura 17. Test de Yocum Figura 18. Test de Hawkins / 22 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario Tendón de la porción larga del bíceps braquial • Maniobra de Speed (palm up test) (Figura 19): situados delante del paciente, se le pide que realice que realice resistencia a la antepulsión del brazo, con el codo en extensión completa y la palma de la mano hacia arriba. El dolor y la falta de resistencia indican alteración del tendón del bíceps. Sensibilidad 40-80% y especificidad 35-97%. • Test de Yergason (Figura 20): ubicados delante del paciente, se le indica que realice resistencia a la supinación del antebrazo, mientras se mantiene el hombro bloqueado y el codo pegado al cuerpo con una flexión de 80º. El dolor en la región bicipital indica la afectación del tendón del bíceps. Sensibilidad 32% y especificidad 87%. Figura 19. Maniobra de Speed • Figura 20. Test de Yergason Signo de Popeye (Figura 21): cuando el paciente realiza una flexión del codo contra resistencia en supinación, se observa como el vientre muscular del bíceps se desplaza distalmente hacia el codo como una pelota. Es indicativo de rotura del tendón de la porción larga del bíceps. Figura 21. Signo de Popeye / 23 Guía para el abordaje del hombro doloroso Sumario Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Discinesia escapulotorácica Ritmo escapular (Figura 22): colocados detrás del paciente, le pedimos que realice una flexión de ambas extremidades, entre 0º y 180º y sin carga, repitiéndolo como mínimo tres veces. El test se considera positivo, si se objetiva una desviación del borde medial de la escápula. • 1 2 3 Figura 22. Ritmo escapular • Test de asistencia escapular (Figura 23): situados detrás del paciente, se le indica que realice una elevación del hombro, que reproduzca el dolor; posteriormente, se le pide que repita el movimiento mientras se estabiliza el ángulo inferior de la escápula presionando con nuestro pulgar. El test es positivo, si mejora el dolor. • Test de retracción/reposicionamiento escapular (Figura 24): colocados detrás del paciente, se le pide que realice una elevación del hombro, que reproduzca el dolor; posteriormente, se le indica que repita el movimiento mientras se estabiliza el borde medial de la escápula con la palma de nuestra mano. El test es positivo, si mejora el dolor. Figura 23. Test de asistencia Figura 24. Test de reposicionamiento / 24 Guía para el abordaje del hombro doloroso Sumario Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores • “Escápula alada”: la “escápula alada” es una malposición de la escápula respecto a la pared torácica, que la hace aparecer prominente (“alada”), por la paresia o parálisis de los músculos estabilizadores de la misma a consecuencia de una lesión nerviosa, que va a producir dolor y limitación funcional en el hombro, por inestabilidad del complejo de la cintura escapular. Los nervios involucrados son: el espinal, el dorsal de la escápula (el menos frecuente) y el torácico largo (el más frecuente). Nervio Espinal Dorsal de la escápula Torácico largo Músculo Acción Trapecio superior (1) Ascenso de la escápula (1) Trapecio medio (2) Aducción de la escápula (2) Trapecio inferior (3) Descenso de la escápula (3) Exploración Posición escapular Desplazamiento Abducción del lateral del ángulo brazo y rotación superior y descenso externa resistida escapular Romboides Retracción de Extensión del la escápula y brazo desde la descenso de la flexión completa cavidad glenoidea Desplazamiento lateral del ángulo inferior y descenso escapular Serrato anterior Rotación superior y abducción de la escápula Flexión del brazo y apoyo de las manos contra la pared Desplazamiento global, medial y superior, de la escápula / 25 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario DIAGNÓSTICO POR IMAGEN El diagnóstico de la lesión del manguito de los rotadores del hombro es fundamentalmente clínico, pero para poder llegar a un diagnóstico de certeza, deberemos completar el estudio con pruebas de imagen. Pruebas diagnósticas La radiología simple, en proyección anteroposterior, en posición neutra, rotación externa e interna, solo permite evidenciar signos indirectos de rotura del manguito de los rotadores como: calcificaciones tendinosas, escotadura o esclerosis del troquíter, disminución del espacio subacromial, esclerosis en la cara inferior del acromion, osteofitos acromioclaviculares, ascenso de la cabeza humeral (en roturas masivas), cambios degenerativos en la cabeza humeral, etc. La ecografía, es útil para el diagnóstico, pero realizada por personal experimentado, puede tener una fiabilidad similar a la resonancia magnética (RM) para identificar y medir el tamaño de las roturas del manguito de los rotadores. Además, es una prueba dinámica que permite objetivar la movilidad del tendón durante la abducción y las rotaciones (Figura 25). La resonancia magnética, es la prueba de elección para el diagnóstico de la patología del manguito de los rotadores, permitiendo evaluar la presencia de bursitis, tendinitis, tendinosis, roturas parciales y totales y su tamaño, así como la identificación de factores de mal pronóstico, como son la retracción tendinosa, la atrofia muscular y la infiltración grasa del vientre muscular (Figura 26). Figura 25. Ecografía Figura 26. Resonancia magnética Las características a evaluar en la rotura del manguito de los rotadores son los tendones afectados, el tamaño de la rotura y si la afectación es completa o parcial. / 26 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario Es clásica la clasificación de Patte, con 6 patrones de afectación tendinosa: • Segmento 1, rotura del tendón del subescapular. • Segmento 2, rotura del ligamento coracohumeral. • Segmento 3, rotura del tendón del supraespinoso. • Segmento 4, rotura del tendón del supraespinoso y de la parte más superior del tendón del infraespinoso. • Segmento 5, rotura de los tendones de supraespinoso e infraespinoso. • Segmento 6, rotura de los tendones del supraespinoso, infraespinoso y subescapular. La artro-resonancia magnética, estaría reservada para aquellos casos en los que existan dudas y tengamos que diferenciar entre cambios degenerativos intratendinosos y roturas parciales y totales, y para las lesiones del labrum. / 27 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En general, algunas roturas en pacientes mayores, asintomáticos y/o con balances articular y muscular funcionales, pueden no requerir la reparación quirúrgica. Las roturas agudas, especialmente en pacientes jóvenes y activos, deben ser tratadas quirúrgicamente. En este caso, un tratamiento rehabilitador prolongado, en caso de no tener éxito, provocará la retracción, atrofia y degeneración grasa del músculo afectado, que condicionará negativamente las opciones de la reparación quirúrgica secundaria. Las roturas crónicas (degenerativas), deben tratarse inicialmente de forma conservadora, incluyendo fármacos analgésicos y ejercicios para prevenir la rigidez. Si a pesar del tratamiento conservador persiste el dolor y un balance articular/ muscular no funcional, deberá valorarse la reparación quirúrgica, continuando el tratamiento rehabilitador hasta la misma para mantener y recuperar en lo posible la movilidad articular. Factores a valorar Factores que influyen negativamente en los resultados funcionales: • Dependientes del propio paciente a) Personas de edad avanzada (por la posible fragilidad física del paciente que dificulte el cumplimiento del protocolo rehabilitador). b) Personas con déficits cognitivos o enfermedades mentales (por el mismo motivo). c) Pacientes fumadores o con conflictos laborales. Figura 27. Visión artroscópica de la rotura del supraespinoso Figura 28. Visión artroscópica de la reparación del supraespinoso / 28 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores • Sumario Dependientes de la rotura a) Retracción del tendón que, si bien no supone más que un problema técnico en las lesiones agudas, constituye un contratiempo en las lesiones crónicas por asociarse a atrofia muscular. b) La atrofia muscular e infiltración grasa que se asocia a un incremento de la incidencia de re-roturas y peores resultados funcionales. c) Ascenso de la cabeza humeral que supone un fallo estático de la función del manguito rotador. d) Presencia de signos degenerativos avanzados en la articulación glenohumeral. Las roturas agudas en pacientes jóvenes y activos deben ser tratadas quirúrgicamente / 29 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR Evaluación del dolor Al recibir al paciente en consulta, tras la reparación del manguito rotador, a la 4ª semana (según el protocolo estándar del tratamiento rehabilitador), siempre valoramos el dolor del paciente pues, aunque generalmente refiere encontrarse asintomático, la retirada de la inmovilización y el inicio de la rehabilitación suelen desencadenar dolor, que debemos controlar desde el primer momento para lograr la adhesión del paciente al protocolo de tratamiento rehabilitador y para evitar la cronificación del dolor. Realizamos una evaluación del dolor y de algunas de sus características, como la severidad, el tipo de dolor y su localización, para decidir la pauta de tratamiento médico a seguir. Para ello, nos resulta de gran utilidad, por su sencillez y rapidez de ejecución, el empleo de escala EVA (escala visual analógica), para valorar la intensidad del dolor y el cuestionario DN4 (escala de dolor neuropático), para clasificar el dolor como nociceptivo o neuropático y para valorar si el dolor es localizado o no; recordar que se considera dolor localizado, aquel cuya área de dolor más intenso es igual o menor del área de una hoja DIN A4. En la primera visita, a las cuatro semanas de la cirugía, si el paciente está siguiendo tratamiento con antiinflamatorios, los retiramos, manteniendo la analgesia (paracetamol, metamizol, etc.) que tenga pautada, a demanda. En la segunda visita, una semana después de la anterior y una vez que el paciente ha comenzado el tratamiento rehabilitador, reevaluamos el dolor y sus características. Tratamiento según el tipo de dolor Dolor neuropático localizado Si el paciente presenta dolor localizado neuropático (DN4 > 4) y moderado/intenso (EVA > 5), pautamos: • Existen tratamientos tópicos, usados en parches o apósitos como forma farmacéutica. En pacientes con dolor, que generalmente es de predominio nocturno, indicamos su colocación durante la noche, para que el descanso sea reparador. • Paracetamol 325 mg/ tramadol 37,5 mg, a demanda cada 6-8 horas, hasta control del dolor. Igualmente, en nuestra experiencia, el dolor se presenta con la rehabilitación y por la noche, como ya se ha mencionado, por lo que aconsejamos una toma fija una hora antes de la rehabilitación y una hora antes de acostarse, y el resto del día a demanda. / 30 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario En las visitas posteriores, que realizamos cada dos semanas, si persiste dolor moderado-intenso (EVA > 5), asociamos al tratamiento: • Pregabalina/gabapentina, informando detalladamente al paciente sobre el incremento progresivo de las dosis, hasta el control del dolor o alcanzar la dosis máxima. Hay que recordar que, la dosis mínima efectiva en el caso de la pregabalina es de 150 mg/día y la de gabapentina es de 900 mg/día. Si con esta no es suficiente, asociamos: • Duloxetina, igualmente informando detalladamente al paciente acerca del incremento progresivo de la dosis, hasta el control del dolor o alcanzar la dosis de 60 mg/día, según la siguiente pauta: - Día 1: 30 mg por la mañana. - Día 9: 60 mg por la mañana. Si con esta combinación de fármacos, no se consigue el control del dolor, retiramos los mismos, manteniendo los tratamientos tópicos, siempre que el paciente encuentre un beneficio terapeútico, y pautamos: • Tapentadol, especificando al paciente sobre el incremento progresivo de las dosis, hasta el control del dolor o alcanzar la dosis máxima efectiva de 300 mg/ día, según la siguiente pauta: - Día 1: 50 mg por la mañana; pacientes > 65 años: 25 mg por la noche. - Día 4: 50 mg/12 horas; pacientes > 65 años: 25 mg/12 horas. - Día 8: pacientes > 65 años, 25 mg por la mañana y 50 mg por la noche. - Día 11: pacientes > 65 años, 50 mg/12 horas. - A partir de una dosis de 100 mg/día, en todos los pacientes (menores y mayores de 65 años), incrementar la dosis cada 30 días, hasta 300 mg/día, dividida en dos tomas (cada doce horas). - Detenemos el incremento de la dosis si aparece intolerancia al tratamiento o si se consigue el control adecuado del dolor. Dolor nociceptivo localizado Si el paciente presenta dolor localizado nociceptivo y moderado/intenso (EVA > 5), pautamos: • Paracetamol 325 mg/ tramadol 37,5 mg, según pauta descrita. / 31 Guía para el abordaje del hombro doloroso Sumario Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores En las visitas posteriores, que realizamos cada dos semanas, si persiste dolor moderado-intenso (EVA > 5), retiramos el paracetamol/ tramadol, manteniendo el tratamiénto tópico, siempre que el paciente, encuentre un beneficio terapeútico, y pautamos: • Tapentadol, según pauta descrita. EVALUACIÓN DEL DOLOR (EVA y DN4) PRIMERA CONSULTA: 4ª semana postartroscopia. PRIMERA REVISIÓN: 1 semana después. REVISIONES SUCESIVAS: cada 2 semanas Dolor neuropático localizado DN4 > 4 y EVA >5 Sí No Continuar tratamiento Tratamientos tópicos Paracetamol/tramadol EVA <5 Dolor nociceptivo localizado EVA > 5 Continuar tratamiento Asociar Pregabalina/ gabapentina EVA <5 Sí Continuar tratamiento Asociar Duloxetina No Continuar tratamiento Sí No Tapentadol (Retirar tratamiento anterior) No EVA <5 No Paracetamol tramadol EVA <5 Sí No Sí Sí Continuar tratamiento Tapentadol (Retirar tratamiento anterior, excepto el tratamiento tópico, por baja incidencia de interacción) / 32 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario Si a pesar del tratamiento médico, persiste dolor, se pueden plantear técnicas de tipo intervencionista: • Bloqueo del nervio supraescapular. El nervio supraescapular recoge aproximadamente el 70% de la inervación sensitiva, propioceptiva y simpática de la articulación del hombro; originado en las raíces C5 y C6 y formando parte del tronco superior del plexo axilar alcanza las capsulas posterior y superior. La técnica de bloqueo del nervio supraescapular ecoguiada es segura y el índice de complicaciones registradas es muy bajo. El bloqueo se puede realizar a nivel de la escotadura coracoidea (superior) o a su paso por la escotadura espinoglenoidea (posterior); cuando se realiza a nivel superior quedan englobadas las fibras supraespinosas e infraespinosas, por lo que el bloqueo es más amplio que cuando se realiza a nivel posterior donde solo se verán bloqueadas las fibras infraespinosas. En la infiltración administramos un anestésico local que bloquea transitoriamente la conducción nerviosa, disminuyendo el dolor en el territorio inervado por el nervio, al que podemos asociar un corticoide de depósito. Recordar que deben tomarse las precauciones necesarias para evitar la punción de la arteria supraescapular y del propio nervio, para no dañarlos. Con esta técnica, se han descrito mejorías significativas del dolor y de la movilidad de hasta 12 semanas, siendo más duradera la disminución del dolor que la mejoría de la movilidad. Si la técnica es efectiva y el dolor no es refractario, puede ser suficiente. Pero si la técnica es efectiva y el dolor reaparece, pasaremos al siguiente paso. Figura 29. Infiltración escapular / 33 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario • Radiofrecuencia del nervio supraescapular. Técnica de características similares a la anterior, cuya diferencia principal es que en esta se aplica radiofrecuencia térmica o pulsada tras la infiltración de un anestésico local. Es una técnica de neuromodulación, que produce una mejoría del dolor y de la función. La duración de su efecto es de aproximadamente entre 6 y 10 meses, y se puede aplicar de forma repetida. • Infiltración intraarticular de toxina botulínica A. La infiltración de toxina botulínica intraarticular, ha demostrado su eficacia en estudios aleatorizados a pequeña escala en el dolor articular postquirúrgico. La explicación fisiológica de su efecto se debe al bloqueo de la liberación de neuropéptidos como SP y CGRP, que podrían ser los responsables de la estimulación de las vías nociceptivas en estos pacientes. También hay evidencia emergente sobre la aplicación de toxina botulínica en el tratamiento del dolor neuropático, mediante su infiltración subcutánea en las zonas de alodinia, por su acción neuromoduladora, al tener un efecto directo analgésico periférico inhibiendo la sustancia P que provoca la inhibición periférica de las fibras nociceptivas tipo C. / 34 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario TRATAMIENTO REHABILITADOR Fundamentos Los objetivos principales de la rehabiltación postquirúrgica son permitir la curación del tendón del manguito rotador reparado, mientras se minimiza el dolor, la rigidez articular y la atrofia muscular. Mientras que algunos autores abogan por un protocolo de rehabilitación “protector”, otros lo hacen por un protocolo de rehabilitación “protector y acelerado”. El protocolo protector, en el que se retrasan la movilización pasiva y los ejercicios de fortalecimiento muscular, debe aplicarse después de la reparación artroscópica de los desgarros del manguito rotador de más de 5 centímetros o de más de 2 tendones, de mala calidad de los tejidos o de reparaciones a mayor tensión. Cada uno de estos protocolos, implementa diversas modalidades de tratamiento en diferentes momentos evolutivos, para maximizar la cicatrización y minimizar la rigidez, basándose en las características de la reparación, tales como la calidad del tejido y la firmeza de la reparación. Antes de desarrollar el protocolo rehabilitador, revisaremos la evidencia científica disponible sobre las diversas modalidades de tratamiento de esta patología, en las bases de datos de Cochrane, Pubmed, Medline y otras. Potencial de curación del complejo tendón-hueso Aunque algunas roturas de espesor parcial y algunas roturas pequeñas de espesor completo del manguito de los rotadores se pueden curar espontáneamente, sin intervención quirúrgica, la historia natural de la lesión del manguito rotador parece indicar que la mayoría de estas lesiones aumentarán si no se reparan quirúrgicamente. Es importante conocer la histología del proceso de curación del tendón intervenido, para poder desarrollar programas de rehabilitación individualizados que optimicen la tasa de curación y mejoren los resultados funcionales. Los estudios histológicos sugieren que se producen tres fases en la cicatrización del manguito de los rotadores después de la intervención quirúrgica: • Fase inflamatoria (primeros días). • Fase proliferativa (primeras semanas). • Fase de remodelación (primeros meses). Después de la fijación quirúrgica del tendón al hueso, las células inflamatorias junto con las plaquetas y fibroblastos, emigran al lugar de la reparación durante / 35 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario la primera semana, y comienzan a proliferar en las siguientes 2-3 semanas. Se cree que la proliferación celular y la deposición de matriz en esta fase, pueda estar regulada por diversos factores de crecimiento, y que inicialmente se produce principalmente colágeno tipo III. Aproximadamente a las 3-4 semanas de la reparación quirúrgica, comienza la fase de remodelación y el tejido cicatricial se organiza mediante la rotación de la matriz extracelular. El depósito inicial de colágeno tipo III (con función de sostén), se reemplaza lentamente por colágeno tipo I (con función de resistencia al estiramiento), continuando hasta que se forma tejido cicatricial maduro. El tejido de reparación remodelado, no alcanza su máxima resistencia a la tensión hasta las 12 a 16 semanas de la reparación quirúrgica. Por último, está el problema de la formación del complejo tendón-hueso, que no se produce durante la fase de maduración, y que se realiza entre fibrocartílago y tejido cicatricial. Normalmente, el tendón se inserta en el hueso a través de cuatro zonas distintas de transición: tendón, fibrocartílago no mineralizado, fibrocartílago mineralizado y hueso. Después de la reparación, en la zona de transición tendón-hueso se interpone tejido cicatricial fibrovascular, que persiste en el tiempo, y cuyas propiedades mecánicas son más débiles que las de la inserción original, lo que puede llevar al fracaso de la reparación. Inmovilización versus movilización precoz Además de la técnica quirúrgica, un importante factor que contribuye al éxito de los resultados es el manejo postoperatorio. En general, los protocolos de rehabilitación, deben tener en cuenta el lento proceso de curación del complejo tendón-hueso. Los factores que influyen en la rehabilitación, incluyen la técnica quirúrgica, la calidad del tendón, la localización de la lesión, la configuración del desgarro y la causa de la rotura (aguda versus degenerativa). La rigidez postoperatoria es la complicación más común después de la reparación quirúrgica del manguito rotador, independientemente de que se realice una técnica artroscópica o cirugía abierta y es muy probable que suceda con una inmovilización prolongada. Sin embargo, los modelos animales indican que la inmovilización postoperatoria puede minimizar las tensiones en la zona reparada y conducir a una mejor orientación del colágeno y de sus propiedades viscoelásticas, en comparación con el ejercicio postoperatorio inmediato. La duración óptima de la inmovilización, después de la reparación del manguito rotador, sigue siendo controvertida. Estudios recientes en animales de experimentación, sugieren que la inmovilización después de la reparación quirúrgica de, al menos, dos semanas de duración, da como resultado una rigidez postoperatoria / 36 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario significativamente menor y un aumento del movimiento activo, debido a que el movimiento pasivo aumenta la formación de tejido cicatricial en el espacio subacromial, que conlleva una menor amplitud de movimiento. Algunos autores, abogan por la movilización temprana, con movilizaciones pasivas, para evitar la rigidez postoperatoria, por no tener el mismo un efecto negativo sobre la curación del tendón, pudiendo aplicarse en pacientes menores de 65 años y con una rotura de tamaño pequeño a mediano. Por el contrario, otros autores optan por la movilización tardía, con escasa movilización pasiva, pues estos pacientes pueden finalmente recuperar el rango de movilidad. Las últimas revisiones bibliográficas, sugieren que la movilización pasiva temprana, en el proceso de rehabilitación de estos pacientes, no es perjudicial para el proceso de curación del tendón al hueso, y que no hay diferencias en los resultados funcionales finales entre los pacientes con inicio temprano versus tardío de la movilización. En cuanto a la posición del brazo durante la inmovilización, es también un factor importante durante la fase de curación temprana de la reparación. El uso de un inmovilizador en ligera abducción y ligera rotación interna, es el utilizado más ampliamente en la actualidad, ya que estudios experimentales sugieren que mejora la vascularización y minimiza la tensión en el tendón en esta posición. Técnicas de rehabilitación Movimiento pasivo continuo El papel del movimiento pasivo continuo, tras la reparación quirúrgica del manguito de los rotadores, no está definido claramente en la actualidad. Si bien se han notificado mejorías en el rango de movilidad, disminución de la trombosis venosa profunda y disminución del uso de analgésicos, tras la artroplastia de rodilla, las últimas revisiones de la Cochrane sugieren que estos beneficios son clínicamente insignificantes como para justificar su uso. Se ha realizado un estudio, en el que se comparó a pacientes intervenidos del manguito de los rotadores, sometidos a movilización pasiva continua y a ejercicios de movilización pasiva manual, y no se han encontrado diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a dolor e incapacidad, rango de movimiento y fuerza isométrica; sin embargo, el grupo sometido a movimiento pasivo continuo tuvo menos dolor a la semana de la cirugía. Los beneficios del movimiento pasivo continuo, parecen ser más significativos cuando se usan junto con la terapia física tradicional, pues los estudios publicados han demostrado una mejoría significativa a corto plazo en la combinación de ambos / 37 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario técnicas terapéuticas, pero no hubo diferencias significativas en cuanto a los beneficios a largo plazo. Por esta razón, no se prescribe de forma rutinaria en estos pacientes, salvo que se haya realizado una movilización glenohumeral, como en el caso de pacientes con una capsulitis retráctil asociada, para ayudar a mantener la ganancia del movimiento, minimizando la actividad muscular. Hielo o crioterapia Fisiológicamente, la crioterapia o aplicación de hielo continua disminuye la temperatura en la articulación glenohumeral y en el espacio subacromial, lo que evita los efectos indeseables de las enzimas proteolíticas y, en consecuencia, mejora el control del dolor. La crioterapia en el postoperatorio inmediato, en aplicación continua durante los 10-14 días siguientes a la cirugía, ha resultado beneficiosa en comparación con los grupos de control, en lo que respecta al control del dolor postoperatorio, la mejoría de los patrones de sueño y la satisfacción del paciente. Igualmente, a corto plazo, los pacientes tienen menos hinchazón y menos dolor durante la rehabilitación, lo que les permite una mayor colaboración durante la realización de la misma. Actualmente, no existen estudios de seguimiento a largo plazo. Movilización articular Las técnicas de movilización articular se pueden utilizar para evitar la rigidez articular y las deficiencias de amplitud del movimiento pasivo. Se ha demostrado que la distracción glenohumeral, así como los deslizamientos de traslación anterior y posterior, no alteran significativamente la tensión sobre los tendones reparados, con el brazo en posición de reposo (30º de abducción en el plano escapular). Los deslizamientos, en particular los deslizamientos traslacionales posteriores, pueden incluirse en las primeras etapas de la rehabilitación en rangos mínimos de abducción, para ayudar a disminuir el dolor. Conforme se avanza en el tratamiento, las movilizaciones pueden progresar a rangos más altos, con la extremidad posicionada en abducción y rotación externa máximas. Hidrocinesiterapia Durante las primeras fases de la rehabilitación del hombro, los ejercicios acuáticos pueden ser utilizados para complementar los ejercicios activos, en busca de la restauración del movimiento glenohumeral, así como posteriormente para realizar actividades de resistencia graduada, en un entorno más protector y propicio. Las propiedades beneficiosas del agua, se han utilizado durante siglos como un medio para la rehabilitación, la relajación y el entrenamiento, ya que ofrece muchas / 38 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario ventajas clínicas. El calor y la flotabilidad del agua, aumentan el estiramiento y la flotabilidad también permite el inicio del ejercicio resistido a un nivel bajo y protector, que puede graduarse dependiendo de la dirección del movimiento. Además, la viscosidad del agua proporciona suficiente resistencia a la largo de un patrón de movimiento en cualquier plano. Una piscina de agua caliente, proporciona un ambiente que puede permitir el aumento de la extensibilidad de los tejidos blandos, ya que los músculos pueden relajarse. Además, debido a que la flotabilidad soporta el brazo, puede hacer que la actividad sea pasiva, que ciertos movimientos sean más fáciles de realizar y que se puedan mantener con facilidad posiciones óptimas. La piscina es un lugar ideal para mejorar la movilidad del hombro, ya que el movimiento ascendente funcional de la articulación glenohumeral es asistido por la flotabilidad. Como tal, el paciente puede descubrir que los patrones de movimiento normales, se producen antes en la piscina que en un entorno de gravedad. Este movimiento es similar al movimiento activo asistido en tierra firme, pero la flotabilidad del agua soporta la extremidad en recuperación. La flotabilidad se puede utilizar en la rehabilitación como asistencia, apoyo o resistencia, dependiendo de la dirección del movimiento. El ejercicio con ayuda de la flotabilidad se produce cuando los movimientos se dirigen hacia arriba, hacia la superficie del agua; estos ejercicios se utilizan comúnmente para aumentar la movilidad. El ejercicio apoyado por la flotabilidad es perpendicular al empuje ascendente de la flotabilidad y paralelo al fondo de la piscina; típicamente, la extremidad flota justo debajo de la superficie del agua, como la abducción horizontal y la aducción del hombro, con el paciente en bipedestación. El ejercicio de resistencia a la flotación se realiza hacia el fondo de la piscina, oponiéndose directamente al empuje hacia arriba de la flotabilidad. La razón de que los ejercicios acuáticos sean más protectores, se debe tanto al apoyo de la flotabilidad como a la anulación de la gravedad. Por tanto, la terapia acuática proporciona un medio de apoyo, en el cual el movimiento activo protegido puede comenzar en una etapa mucho más temprana de la rehabilitación que el ejercicio en tierra firme, sin comprometer la integridad de la reparación tendinosa. Una cuestión importante a tener en cuenta con el ejercicio acuático, es la velocidad del movimiento. Aunque las actividades apoyadas por la flotabilidad, asistidas y resistidas, parecen intuitivamente obvias, el componente de flotabilidad puede ser anulado por la viscosidad si el ejercicio se realiza lo suficientemente rápido, convirtiéndose en un ejercicio resistido si se realiza con la rapidez suficiente como para encontrar resistencia a la viscosidad del agua. / 39 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario Fases del tratamiento y del ejercicio La rehabilitación postoperatoria, después de la reparación quirúrgica del manguito rotador, debe comenzar con una estrecha comunicación entre el médico traumatólogo y el médico rehabilitador. Es necesaria la comunicación de los hallazgos quirúrgicos, como el tamaño del desagarro, los tendones afectados, la calidad de los tejidos, la técnica de reparación y los posibles procedimientos concomitantes realizados, para poder establecer las directrices del tratamiento rehabilitador. Este contacto debe continuar durante todo el proceso de recuperación, para asegurar un resultado exitoso. El programa de rehabilitación ideal sería el que mejor permita al tendón la cicatrización al hueso y la prevención de la rigidez del hombro. Sin embargo, debido a que cada paciente y cada desgarro del manguito rotador no es el mismo, es importante que cualquier tipo de rehabilitación tome esta diferencia en consideración, para obtener unos resultados óptimos. Por ello, los protocolos del tratamiento rehabilitador, deben ser individualizados para cada paciente, en función de: • Tipo y tamaño del desgarro • Calidad de los tejidos • Técnica quirúrgica utilizada • Seguridad de la reparación • Edad • Nivel de actividad • Objetivos personales de cada paciente Por ejemplo, los pacientes con desgarros grandes o masivos, tienen más probabilidades de volverse a rasgar y, por tanto, deben seguir un protocolo de rehabilitación más lento para proteger la reparación quirúrgica realizada. Es importante destacar, que el retrasar las movilizaciones y los movimientos a las 6 semanas y el fortalecimiento a las 16 semanas, este protocolo permite que las fibras de Sharpey (fibras perforantes del periostio, de tejido conectivo, que unen el tendón al hueso) se formen en la unión entre el tendón y el hueso antes de iniciar los ejercicios resistidos. / 40 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario Por el contrario, los pacientes con factores de riesgo para desarrollar una rigidez del hombro en el postoperatorio, requieren una movilización precoz para prevenir esta complicación. Se incluye en este grupo a pacientes con una tendinitis calcificante o una capsulitis adhesiva coexistentes, la reparación de una lesión PASTA (avulsión parcial de la porción intraarticular del supraespinoso) o de una reparación labral concomitante, y pacientes diabéticos. También se incluye en este grupo, a los pacientes a los que solo se ha reparado un tendón de los que componen el manguito de los rotadores. Como cualquier otro programa de rehabilitación que queramos se desarrolle con éxito, necesita estar basado en la evaluación periódica del paciente, no solo para tener en cuenta las líneas histológicas de la cicatrización, sino también para valorar el logro de los objetivos clínicos específicos de cada etapa del tratamiento, ya que existe una significativa variabilidad entre los tiempos de recuperación de los distintos pacientes que han sido sometidos a la reparación del manguito rotador. En la primera visita, a las 4 semanas de la cirugía, debemos valorar la posición del muñón del hombro, posibles atrofias musculares y alteraciones sensitivas en la región de la cintura escapular, los portales artroscópicos, la movilidad pasiva del hombro (salvo la rotación externa), la movilidad activa del codo y descartar alteraciones vasculonerviosas distales. A las 6 semanas, además de lo anterior, evaluaremos la movilidad activa del hombro, inicialmente asistida y posteriormente libre, momento a partir del cual exploraremos la cinesia escapular; y a las 10 semanas el balance muscular, inicialmente en isométrico y en las sucesivas revisiones contra resistencias progresivamente crecientes, debiendo valorar también la integridad de la reparación tendinosa mediante las maniobras tendinosas específicas. Otro factor para que cualquier protocolo tenga éxito, es el concepto de la “Pre-Rehabilitación”, lo que implica tener una conversación detallada con el paciente antes de la cirugía, para cubrir todos los aspectos de su recuperación postquirúrgica y el retorno a la funcionalidad de su hombro. Educar y preparar al paciente con respecto a su rehabilitación postquirúrgica, hará que sea más fácil para él cumplir con su protocolo de tratamiento rehabilitador. Esta fase del tratamiento, debe incluir ejercicios para recuperar la amplitud de los arcos de movilidad, maximizar el balance muscular (especialmente, del deltoides y de los músculos indemnes del manguito rotador y de los estabilizadores de la escápula). / 41 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario Por último, se debe incorporar un programa de ejercicio a domicilio, en cada fase del tratamiento rehabilitador, teniendo en cuenta las restricciones postoperatorias que deben aplicarse en cada momento. Inicialmente, debe incluir la movilización articular activa cervical, de codo, muñeca y mano; y posteriormente, debe pautarse un programa individualizado en función de las deficiencias observadas durante las evaluaciones periódicas del paciente en las distintas fases del tratamiento. Presentamos el programa de rehabilitación estándar, pero existen tres programas: conservador, medio y acelerado. En el conservador se retrasan 2-4 semanas las fases del tratamiento, con la finalidad de minimizar el estrés de los tejidos y facilitar su cicatrización. En el acelerado se adelantan 2-4 semanas las mismas, al no existir riesgo de dañar las estructuras reparadas o por requerir un inicio precoz, como es el caso de una capsulitis asociada que ha requerido de una artrolisis al mismo tiempo de la reparación. En principio, los pacientes de edad superior a los 50 años, con roturas masivas, de más de un tendón y/o con mala calidad de los tejidos, requieren de un programa de tratamiento conservador, mientras que los pacientes de edad inferior a 50 años, con roturas pequeñas, de solo un tendón del manguito rotador y buena calidad de los tejidos, serían los apropiados para un programa de tratamiento estándar o acelerado. En el caso de la rehabilitación tras la reparación del manguito rotador por artroscopia, hay cuatro fases utilizadas y aceptadas por la mayoría de los autores: • Postquirúrgica inmediata: mantenimiento y protección de la reparación en el postoperatorio inmediato • De protección y movilización activa protegida: progresión desde el rango de movimiento pasivo temprano hasta alcanzar un rango de movimiento activo funcional. • De fortalecimiento precoz: iniciación del fortalecimiento muscular. • De fortalecimiento avanzado: hasta alcanzar los niveles de funcionalidad previos a la lesión. / 42 Guía para el abordaje del hombro doloroso Sumario Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR Fase 1. Postoperatorio inmediato y ROM pasivo (4ª semana) El objetivo de esta fase es mantener la integridad del tejido reparado, aumentar gradualmente la movilidad pasiva, disminuir el dolor y la inflamación, y prevenir la inhibición muscular. Tiene que haber un equilibrio entre la protección de la curación del tendón y la prevención de la aparición de adherencias postoperatorias. A nivel histológico, durante las fases iniciales de la curación tisular, el pico de factores de crecimiento se produce entre la 2ª y la 3ª semana, y el débil coágulo de fibrina se va reemplazando por fibras de colágeno tipo III. Esta nueva red de colágeno, precisa de esfuerzos de tracción repetitivos y suaves, que se ha demostrado son beneficiosos para ayudar a la orientación de las fibras de colágeno tipo I, biomecánicamente más resistentes; por lo que la zona reparada, no debe de ser expuesta a fuerzas excesivas provocadas por movimientos activos. Esta fase implica la inmovilización con una férula de hombro en ligera abducción (45º) y en ligera rotación interna (Figura 30), ya que esta posición mejora la vascularización del manguito y disminuye la tensión en la zona reparada. Se recomienda retirar la inmovilización 3-4 veces al día, para la realización de los ejercicios pendulares de hombro (Figura 31, 32, 33), que se habrán enseñado al paciente, y para la realización de ejercicios de estiramiento de la columna cervical y activos de codo, Figura 30. Inmovilización muñeca y mano. Figura 31. Estiramientos columna cervical Figura 32. Activos de codo en flexión Figura 33. Activos de codo en extensión / 43 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario Se realizarán ejercicios pendulares, con la cintura doblada y el brazo sano apoyado en el respaldo de una silla (Figura 34), dejando que el brazo intervenido caiga por gravedad y realizando con él círculos concéntricos de unos 20 cm de diámetro. La movilización pasiva de la articulación glenohumeral (Figura 35), comenzará de forma controlada y dentro de un rango seguro, sin llegar a la sensación de estiramiento, como los ejercicios en cadena cinética cerrada de deslizamiento de la extremidad en flexión sobre una camilla (Figura 36). Figura 34. Ejercicios pendulares 1 1 2 Figura 35. Movilización pasiva 2 Figura 36. Deslizamientos / 44 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario No se debe realizar una abducción excesiva y tampoco una rotación interna por encima de 45º, ya que estas ponen en tensión la zona reparada. Igualmente, está prohibida la rotación externa más allá de 20º, especialmente, si se ha reparado el tendón del subescapular. Se pueden iniciar ejercicios aislados de depresión y protracción escapular (Figura 37), evitando ejercicios de reloj escapular y de retracción, que han demostrado electromiográficamente un aumento de la actividad muscular del supraespinoso hasta niveles peligrosos. 1 2 Figura 37. Ejercicios de depresión y protracción escapular Se puede iniciar la hidroterapia entre la 2ª y la 6ª semana, para realizar estiramientos suaves y movilidad pasiva dentro del agua, 2-3 días por semana, durante 15-20 minutos por sesión (Figura 38). 1 2 Figura 38. Hidrocinesiterapia pasiva El uso de poleas durante esta fase está en entredicho, ya que los estudios electromiográficos demuestran actividad muscular, es decir, que el manguito rotador no está en situación de “reposo”, por lo que no se consigue una movilidad pasiva real; además, contribuyen a una mala cinesia y coordinación glenohumeral y escapulotorácica. / 45 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario Recomendaciones • Mantener la inmovilización durante 6 semanas (4 semanas, en las roturas parciales de menos de 3 cm, con anclaje quirúrgico estable). • Dormir con la férula, recomendando utilizar un sillón reclinable y una almohada bajo la extremidad intervenida. • Crioterapia: 15 minutos/hora. • Estiramientos de columna cervical y del tren superior. • Ejercicios activos de codo, muñeca y mano. • Ejercicios pendulares. • Movilización pasiva, en decúbito supino: - En flexión, según tolerancia, entre 0º y 120º. - En rotación externa e interna en el plano escapular, máximo 20º y 45º respectivamente, con ayuda de un palo, 4 veces al día, 20 repeticiones. • Depresión y protracción escapular, en sedestación. • Reeducación neuromuscular. • Hidroterapia: 2ª a 6ª semana, 3 veces por semana, 20 minutos por sesión. Precauciones • Mantener las heridas quirúrgicas limpias y secas durante la primera semana; se pueden mojar a partir del 5º o 7º día. • Evitar dormir sobre el lado afecto. • No apoyarse sobre la mano, para hacer transferencias en la cama o en la silla. • No apoyarse sobre el codo. • No hacer excesiva extensión de hombro. • No hacer excesivos movimientos por detrás de la espalda. • No hacer excesivos estiramientos ni movimientos bruscos. • No empujar, ni tirar. • No levantar objetos pesados. / 46 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario Criterios para progresar a la siguiente fase • Movilidad pasiva no dolorosa y simétrica con respecto a brazo contralateral. • Si el brazo contralateral está lesionado: - Flexión pasiva por lo menos de 120º. - Rotación externa pasiva en plano escapular de al menos a 45º. - Rotación interna pasiva en plano escapular de al menos a 45º. - Abducción pasiva glenohumeral en plano escapular de al menos 90º. / 47 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario Fase 2. Rango articular activo y movilidad protegida (6ª semana) A nivel histológico, sobre las 6ª semana del postoperatorio, la mayor parte de tejido inflamatorio del proceso de curación del tendón al hueso, ha progresado a un proceso de remodelación del colágeno. La movilización articular activa, con bajos niveles de carga muscular, ayudan a establecer la orientación de las fibras de colágeno durante su etapa de maduración, que conducirá a un aumento de la resistencia a la tracción de la reparación. Además, el inicio de la movilidad activa aumentará la actividad muscular y ayudará a restaurar el patrón de contracción muscular, que permitirán un retorno a las actividades normales de la vida diaria. En esta fase, se recomienda el inicio del ejercicio activo-asistido (Figura 39), ayudado con un palo o poleas, incluyendo la rotación glenohumeral externa e interna en decúbito supino, y del ejercicio autoasistido de flexión del hombro con ayuda del brazo sano o de una pelota terapéutica en cadena cinética cerrada (Figura 40). 1 2 Figura 39. Ejercicio activo-asistido de rotación glenohumeral externa e interna Figura 40. Ejercicios autoasistido Se pueden iniciar ejercicios activos lentos en piscina, que facilitarán la ganancia del rango articular glenohumeral; se ha demostrado que la flexión del hombro dentro del agua provoca una menor activación del manguito, que realizada en seco; esta menor activación muscular del manguito en el agua, nos puede ayudar a recuperar más rápidamente un rango articular activo sin comprometer la integridad de la reparación (Figura 41). / 48 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores 1 Sumario 2 Figura 41. Hidrocinesiterapia activa Durante esta fase, siguen estando prohibidos los ejercicios resistidos, puesto que la zona de curación tendón-hueso aún no está capacitada para soportar la tensión generada con los ejercicios de potenciación. Se pueden iniciar ejercicios isométricos submáximos en cadena cinética cerrada, con el brazo por debajo del hombro y el codo flexionado a 90º (Figura 42); y ejercicios propioceptivos en cadena cinética abierta, para ayudar a restablecer el balance muscular, con el paciente en decúbito supino y sosteniendo su hombro a 90º de flexión (Figura 43), se le enseña a dibujar círculos y el alfabeto en el aire con movimientos pequeños y controlados. Figura 42. Ejercicio isométrico submáximo en cadena cinética cerrada Figura 43. Ejercicio isométrico submáximo en cadena cinética abierta Es esencial el control neuromuscular, para logar la función completa del manguito rotador, ya que existe un riesgo elevado de que se produzca una discinesia escapulotorácica en hombros operados. Es por esto que la articulación escapulotorácica debe de seguir siendo uno de los pilares del tratamiento en esta fase, pues si no se corrige puede evolucionar a un impingement. Se incluirán ejercicios como el “encogerse de hombros” y de retracción escapular. El “ejercicio del saludo”, mediante la elevación en plano escapular con el codo flexio / 49 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario nado a 90º, es efectivo para iniciar el reclutamiento de las fibras musculares del supraespinoso; desde este ejercicio, se debe progresar al full-can activity (con rotación externa de 45º), ya que genera una elevada actividad muscular del supraespinoso. 1 2 Figura 44. Disociación escapular frente al espejo 1 2 Figura 45. Elevación y retracción escapular 1 2 Figura 46. Ejercicio de saludo 1 2 Figura 47. Full can activity / 50 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario Recomendaciones • Continuar trabajando la movilidad pasiva. • Continuar con la hidroterapia. • Iniciar la movilidad activa-asistida. • Instruir al paciente en la realización de ejercicio activo-asistido, con palo y/o poleas. • Ejercicios isométricos submáximos en rotación externa e interna. • Ejercicios propioceptivos en cadena cinética abierta. • Ejercicios escapulotorácicos, en sedestación. • Utilizar el hombro para las actividades básicas de la vida diaria. Restricciones • No realizar ejercicios resistidos, ni de potenciación. Criterios para progresar a la siguiente fase • Movilidad pasiva completa comparada con el hombro contralateral. • No discinesia escapulotorácica. / 51 Guía para el abordaje del hombro doloroso Sumario Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Fase 3. Fortalecimiento precoz (10ª semana) Histológicamente, la fase de remodelación está prácticamente completa y es suficientemente resistente para soportar el inicio de potenciación. Es muy importante la correcta coordinación biomecánica de la articulación glenohumeral y escapulotorácica para iniciar esta fase de forma segura y sin dolor. El paciente progresará a ejercicios isotónicos y de cadena cinética abierta suaves. Los intentos de fortalecer un hombro rígido, pueden causar dolor, impingement subacromial y excesivo estrés de la reparación. Es importante evitar cualquier actividad aérea que provoque un impingement, por lo que el inicio del trabajo de los rotadores externos e internos se debe realizar con el brazo por debajo del nivel del hombro. Inicialmente, los ejercicios isométricos permiten la aplicación de fuerzas controladas sobre los tendones sin riesgo de lesión (Figura 48); se pueden iniciar de Figura 48. Ejercicio isométrico 1 1 2 Figura 49. Ejercicios con banda elastica. Rotación externa 2 Figura 50. Ejercicios con banda elastica. Rotación interna / 52 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario forma segura en la musculatura periescapular, deltoides y trapecios, ya que no tensionan los tendones reparados. Posteriormente, comenzaremos ejercicios con banda elástica (Figuras 49, 50), realizando muchas repeticiones con resistencias bajas/moderadas. La finalidad de estos ejercicios es aumentar resistencia muscular. Los cuatro ejercicios clave son: rotación externa (infraespinoso y redondo menor), rotación interna (subescapular), flexión (deltoides anterior y supraespinoso) y extensión (deltoides posterior y musculatura periescapular). 1 2 Figura 51. Ejercicios en flexión 1 2 Figura 52. Ejercicios en abducción Se irá progresando en los ejercicios de la musculatura periescapular según tolerancia. El inicio de la potenciación del serrato anterior, se realizará mediante el ejercicios del “abrazo del oso” con banda elástica (Figura 53). / 53 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores 1 Sumario 2 Figura 53. Ejercicio del “abrazo del oso” Se iniciarán ejercicios de los estabilizadores, en cadena cinética cerrada, para estimular el control neuromuscular global del hombro (Figura 54). Cualquier ejercicio que provoque dolor, rigidez o inflamación, debe suspenderse. Figura 54. Ejercicio estabilizador en cadena cinética cerrada Recomendaciones • Continuar trabajando la movilidad pasiva y los estiramientos. • Continuar con ejercicios domiciliarios. • Potenciación progresiva, tanto concéntrica como excéntrica. • Ejercicios con bandas elásticas. • Potenciación de la musculatura periescapular. • Ejercicios avanzados de propiocepción, activación neuromuscular y preparación para deportes suaves, según tolerancia. Restricciones • Evitar la actividad excesiva. Criterios para progresar a la siguiente fase • Rango funcional no doloroso en las actividades de vida diaria. / 54 Guía para el abordaje del hombro doloroso Sumario Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Fase 4: Fortalecimiento avanzado (14ª semana) Histológicamente ha finalizado la remodelación, con la formación de fibras maduras de colágeno, que tienen la suficiente resistencia como para soportar mayores cargas. En esta fase se produce el progreso a la fase de rehabilitación deportiva y de máximas resistencias. Hay que seguir insistiendo en el trabajo de los estabilizadores de escápula, evitando la sobrecarga muscular, ya que son fundamentales en la cinética escapulotorácica. Se realizará una potenciación progresiva de la musculatura del manguito rotador posterior en bipedestación (Figuras 55, 56): ejercicios de rotación externa del hombro en abducción de 45º con bandas elásticas, para activar el infraespinoso y el redondo menor; y ejercicios de rotación externa del hombro en abducción de 90º, para activar fundamentalmente el supraespinoso. 1 1 2 2 Figura 55. Ejercicios de potenciación del infraespinoso y el redondo menor Figura 56. Ejercicios de potenciación del supraespinoso Al final de esta fase, se pueden iniciar ejercicios pliométricos (máxima fuerza en el menor tiempo posible) bajo estrecha supervisión (Figura 57), ya que facilitan de manera importante el control neuromuscular, la fuerza y la propiocepción. La edad del paciente, el deporte al que se quiere reincorporar, y la integridad y el tamaño de la reparación, deben de ser tenidos en cuenta a la hora de pautar este tipo de ejercicios. / 55 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores 1 Sumario 2 Figura 57. Ejercicio pliométrico Recomendaciones • Continuar con el entrenamiento y la potenciación de la musculatura periescapular. • Potenciación avanzada del manguito rotador, fundamentalmente de la zona posterior. • Ejercicios pliométricos. Restricciones • No realizar la potenciación por encima del nivel de la cabeza. • No recuperar la actividad deportiva hasta finalizar el entrenamiento rehabilitador. Criterios para progresar a la siguiente fase • Balance articular y muscular simétricos. • Correcta cinética escapular. • No dolor mecánico, ni de reposo. / 56 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario Retorno a las actividades deportivas Se realizará un tratamiento rehabilitador que simule la actividad deportiva o recreativa a la que aspira el paciente. Los pacientes que no son atletas, también se benefician de los programas en los que se simulan las actividades lúdicas y laborales habituales. Se recomienda que estos ejercicios intensivos, se comiencen una vez que el paciente haya realizado un adecuado entrenamiento cardiovascular. Este programa se realiza tres veces a la semana con, como mínimo, un día de descanso entre las sesiones. El paciente irá progresando de nivel cuando pueda realizar los ejercicios sin dolor y sin limitación. El criterio para la vuelta a la actividad laboral sería el mismo. El paciente se debería reincorporar sin dolor y siendo capaz de realizar las tareas habituales de su trabajo. Los trabajadores manuales solamente deberían reincorporarse a su actividad laboral cuando hayan completado las cuatro fases del protocolo y hayan alcanzado un balance articular y muscular similar al contralateral. / 57 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario Fase 1 (postoperatorio inmediato): 0 a 4 semanas Férula de inmovilización de hombro en ligera abducción y rotación interna. Dormir con la férula, en sillón reclinable y con una almohada bajo el brazo. Retirar la inmovilización únicamente para el aseo y los ejercicios. Crioterapia. Ejercicios pendulares. Ejercicios activos de codo/muñeca/mano, en rango articular completo. Estiramientos de columna cervical. Fase 2 (movilidad protegida): 4 a 10 semanas A las 4 semanas Movilización pasiva, en decúbito supino: flexión 0º-120º, según tolerancia; rotación interna, en plano escapular; NO rotación externa Movilización pasiva completa, iniciar movilidad activa-asistida y activa. A las 6 semanas Ejercicios en piscina. Ejercicios de depresión y retracción escapular, en sedestación. Ejercicios de reeducación muscular. Ejercicios escapulotorácicos. A las 8 semanas Ejercicios isométricos submáximos, en cadena cinética cerrada. Ejercicios propioceptivos, en cadena cinética abierta. Fase 3 (fortalecimiento precoz): 10 a 14 semanas Movilidad activa completa. Reestablecer fuerza, potencia y resistencia muscular. Control neuromuscular y propioceptivo. Fortalecimiento de la musculatura periescapular. Trabajar la correcta cinesia del hombro (GH y ET). Retorno gradual a las actividades de la vida diaria. Fase 4 (fortalecimiento avanzado): 14 a 22 semanas Movilidad activa completa y no dolorosa. Recuperar fuerza, potencia y resistencia muscular normales. Retorno a todas las actividades (ejercicios pliométricos). Retorno a las actividades deportivas Protocolos individualizados / 58 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario VALORACIÓN FUNCIONAL BIOMECÁNICA Los test biomecánicos evalúan aspectos fisiológicos de la motricidad del aparato locomotor: • La fuerza muscular • El movimiento y/o coordinación • El equilibrio • Los patrones de activación muscular dinámica Para ello, se utilizan técnicas como la goniometría electrónica, dinamometría electrónica, electromiografía dinámica de superficie, análisis de movimiento en tres dimensiones, estudios isocinéticos, etc. La valoración funcional mediante la Biomecánica tras la cirugía artroscópica reparadora del manguito rotador del hombro, como en cualquier otra patología del aparato locomotor, nos puede ser de utilidad durante el tratamiento rehabilitador, para evaluar de forma objetiva la respuesta al mismo en cada una de sus fases y para plantear la necesidad de ejercicios más específicos en función de los posible déficits encontrados. Una vez finalizado el tratamiento rehabilitador, nos puede servir para evaluar las posibles secuelas y limitaciones de cara a la reincorporación laboral y deportiva del paciente. Y, en el caso de una re-rotura, dado que “el fracaso estructural no siempre da lugar a un fracaso clínico”, nos permite objetivar la funcionalidad del hombro y la posible reincorporación del paciente a su vida normal, puesto que no está demostrada la eficacia del tratamiento conservador y que la revisión artroscópica, si bien puede conducir a una mejoría funcional, tiene una elevada tasa de nueva rotura. La valoración funcional mediante la Biomecánica puede ser de utilidad durante el tratamiento rehabilitador, para evaluar de forma objetiva la respuesta al mismo en cada una de sus fases / 59 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario PARA SABER MÁS... • Manual de Rehabilitación y Medicina Física. Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física. 1ª edición, 2006. Editorial Médica Panamericana. • Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2ª edición, 2010. Editorial Médica Panamericana. • La patología de hombro como enfermedad profesional. Mónica Macía Calvo. Ciencia Forense, 11/2014; 105-126. • Directrices para la decisión clínica en enfermedades profesionales: Enfermedades profesionales relacionadas con los trastornos musculoesqueléticos. Patología tendinosa crónica del manguito rotador. DDC-TME-01. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, Ministerio de Empleo y Seguridad Social. • Maniobras exploratorias del hombro doloroso. Lucía Silva Fernández, Teresa Otón Sánchez, Mónica Fernández Casto y José Luis Andreu Sánchez. Seminarios de la Fundación Española de Reumatología. 2010; 11 (3): 115-121. • Scapulothoraric disorders. Miguel Angel Ruíz Ibán, Jorge Díaz Heredia, José Luis Avila, Francisco Serrano Sánchez de Tejada, Valencia Mora Mota and Miguel García Navlet. Sport Injuries, part II, pp 323-341, 2014. Springer-Verlag Berlin Heidelber. • Arthroscopic repair of rotator cuff disorders. Miguel Angel Ruíz Ibán, Jorge Díaz Heredia, Miguel García Nivlet, Ricardo Cuellar, José Luis Avila, Eduardo Sánchez Alepuz and Sergi Sastre Solsona. Sports Injuries, part II, pp 115-130, 2015. Springer-Verlag Berlin Heidelber. • Painful shoulder after surgery for rotator cuff disease. Gerald R. Williams. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1997; vol. 5, nº 2: 97-108. • Pain after shoulder arthroscopic: a prospective study on 231 cases. Y. Stiglitz, O. Gosselin, J. Sedaghatian, F. Sirveaux, D. Mole. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research (2011). 97: 260-266. • The factors affecting pain pattern after arthroscopic rotator cuff repair. Chang-Wan, Jung-Han Kim, Dong-Gyun Kim. Clinics in Orthopedic Surgery 2014, 6: 392-400. • Postoperative pain after arthroscopic versus open rotator cuff repair, a prospective study. T.T. Pham, X. Bayle Iniguez, P. Mansar, L. Maubisson, N. Bonnevialle. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research (2016). 102: 13-17. • Rehabilitación intervencionista: fundamentos y técnicas. J.M. Climent, P. Fenollosa, F.M. Martín del Rosario. 1ª edición, 2012. Editorial Ergon. / 60 Guía para el abordaje del hombro doloroso Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica del manguito de los rotadores Sumario • Rehabilitation after arthroscopic rotator cuff repair: current concepts review and evidence-based guidelines. Olivier A. van der Meijden, Paul Westgard, Zachary-Chandler, Trevor R. Gaskill, Dirk Kokmeyer and Peter J. Millett. International Journal of Sports Physical Therapy. 2012 Apr; 7 (2): 197-218. • Physical therapy and rehabilitation after rotator cuff repair: a review of current concepts. Austin Vo, Hanbing Zhou, Guillaume Dumont, Simon Fogerty, Claudio Rosso and Xinning Li. International Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. Vol. 1, Issue 5, 2013. • The American Society of Shoulder and Elbow Therapist’ consensus statement on rehabilitation following arthroscopic rotator cuff repair. Charles A. Thigpen, Michael A. Shaffer, Bryce W. Gaunt, Brian G. Leggin, Gerald R. Williams and Reg B. Wilcox. Journal of Shoulder and elbow Surgery. 2016; 25, 521-535. • Rehabilitation following arthroscopic rotator cuff repair: a prospective randomized trial of immobilization compared with early motion. Jay D. Keener, Leesa M. Galatz, Georgia Stobbs-Cucchi, Rebecca Patton, Ken Yamaguchi. Washington University School of Medicine. Digital Commons@Becker. Open Access Publications, 2014. • Early versus delayed passive range of motion exercise for arthroscopic rotator cuff repair. Ke-Vin Chang, Chen-Yu Hung, Der-Sheng Han, Wen-Shiang Chen, Tyng-Guey Wang, Kuo-Liong Chien. The American Journal of Sports Medicine. 2014. Vol. 43, nº 5: 1265-1273. • Rehabilitation protocol after arthroscopic rotator cuff repair: early versus delayed motion. Long Chen, Kun Peng, Dagang Zhang, Jing Peng, Fei Xing, Zhou Xiang. International Journal of Clinical and Experimental Medicine. 2015, 8 (6): 8329-8338. • Effectiveness of early compared with conservative rehabilitation for patients having rotator cuff repair surgery: an overview of systematic reviews. Bruno F. Mazuqin, Andrew C. Wright, Sarah Russell, Puneet Monga, James Seffe & Jim Richards. British Journal of Sports Medicine, 2016; 0: 1-11. • Management of failed rotator cuff repair: a systematic review. Alexandre Lädermann, Patrick J. Denard, Sthepen S. Burkhat. Journal of ISAKOS. 2016; 1: 32-37. • Biomecánica en Medicina Laboral. 2011. Editorial ADEMAS Comunicación S.L. • Aplicaciones clínicas de las pruebas biomecánicas: mitos y realidades. Editorial. Rehabilitación. Elsevier Doyma. 2010; 44 (3): 195-198. / 61 Guías para el abordaje integral de las patologías que cursan con Dolor Neuropático Localizado www.guiasdnl.com SÍNDROME HOMBRO DOLOROSO MANO DOLOROSA PATELOFEMORAL PIE DOLOROSO OSTEOCONDRITIS en el síndrome subacromial en las TALÁGIAS en la Rizartrosis Tratamiento rehabilitador DEL ASTRÁGALO Guía para el abordaje del para el abordaje del Guía para el abordaje de Guía la G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O Dr. Alejandro Santamaría Fumas, Dra. Andrea Manent Molina, Dr. Juan Manuel Rios Ruh y Dr. Xavier Martín Oliva INCLUYE VÍDEOS DE CADA EXPLORACIÓN Escanee el código QR de cada exploración o entre en http://www.guiasdnl.com Dr. Cristóbal Martínez Andrade Coordinador: Dr. Jesús Tinoco González Dr. Alberto Queipo de Llano Giménez D. Gonzalo Queipo de Llano Aguado Traumatólogo. Especialista en cirugía de la mano y el codo Dra. María Concepción Castro Álvarez Descubra más Arias guías en Dr. José Manuel Serrano y cirugía artroscópica. Hospital Dos de Maig. Barcelona Especialista en cirugía del pie http://www.guiasdnl.com Dr. Alfonso Sánchez Caballero Traumaunit Centro Médico Teknon, Barcelona G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L P I E D O L O R O S O FASCITIS PLANTAR Conozca de forma rápida y sencilla todas las técnicas que utilizan los expertos y los puntos clave Dra. Mª Concepción Castro Álvarez Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología Cirugía de Pie y Tobillo. Hospital Dos de Maig www.guiasdnl.com Guías interactivas Consorci Sanitari Integral, Barcelona Vídeos de exploración y rehabilitación Slide Kits para presentaciones Banco de imágenes anatómicas Acceda a todo el contenido y conozca más sobre Guías DNL www.guiasdnl.com www.guiasdnl.com
