Subido por Fiorella Saldaña

Valoración respiratoria preoperatoria

Anuncio
 E – 36-375-A-12
Valoración respiratoria
preoperatoria
S. Carreira
Resumen: La valoración respiratoria preoperatoria es un elemento importante de la
consulta de anestesia, ya que las complicaciones respiratorias postoperatorias influyen
en la mortalidad postoperatoria tanto como las complicaciones cardiovasculares. Lo
esencial de esta valoración se basa en elementos accesibles a través de la exploración
física. Las exploraciones complementarias ocupan un lugar muy modesto, al margen
de situaciones muy específicas. Se pueden utilizar varias puntuaciones predictivas de
complicaciones, para proporcionar una información honesta al paciente y argumentar
las estrategias de prevención de las complicaciones postoperatorias. La generalización
de los protocolos de rehabilitación mejorada después de la cirugía podría disminuir la
incidencia global de complicaciones respiratorias postoperatorias. Por último, la infección
por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) se acompaña de
una morbilidad importante incluso en pacientes asintomáticos. Siempre que sea posible,
la cirugía programada debe llevarse a cabo en pacientes asintomáticos y la intervención
posponerse 7 semanas tras una infección por SARS-CoV-2.
© 2022 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Valoración respiratoria preoperatoria;
Complicaciones respiratorias postoperatorias; Anestesia; Asma; EPOC; Obesidad; Tabaquismo;
COVID-19
Plan
■ Situación del problema
Consulta de anestesia
Fisiología respiratoria perioperatoria
Complicaciones respiratorias postoperatorias
■ Estrategias peroperatorias para reducir el riesgo
1
1
2
2
■ Identificación y preparación específica de los pacientes
con riesgo respiratorio
Enfoque matemático: puntuaciones de predicción
2
2
■ Factores de riesgo respiratorio no vinculados a una
enfermedad pulmonar
Edad
Insuficiencia cardíaca congestiva
Obesidad y apnea del sueño
Tabaquismo perioperatorio
3
3
3
3
3
■ Enfermedades respiratorias crónicas (asma,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC])
Pulsioximetría
Valoración preoperatoria del paciente asmático
Valoración preoperatoria del paciente con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica
4
4
4
4
■ Valoración respiratoria preoperatoria en función de la
cirugía prevista
Cirugía cardiovascular
Cirugía abdominal
Cirugía torácica
5
5
5
5
■ Preparación preoperatoria del paciente con riesgo
respiratorio
6
respiratorio
Elección de la técnica quirúrgica
Elección de la técnica anestésica
Monitorización y antagonización del bloqueo
neuromuscular
Ventilación mecánica protectora durante la anestesia
general
Estrategias postoperatorias para reducir el riesgo
respiratorio
6
6
6
6
7
7
■ Riesgo de COVID-19
8
■ Conclusión
8
Situación del problema
Consulta de anestesia
En el caso de Francia, se recomienda una consulta previa a la anestesia antes de cada procedimiento quirúrgico
o técnica. Los objetivos de esta consulta consisten en evaluar el estado clínico del paciente, definir junto con él una
estrategia para la anestesia, informarle y prepararlo para
la intervención.
Entre las preguntas que se formulan, varias se refieren al estado respiratorio del paciente, en particular : la
existencia de disnea, la evaluación de la capacidad para
el ejercicio, la presencia de enfermedades cardíacas y/o
EMC - Anestesia-Reanimación
Volume 48 > n◦ 4 > noviembre 2022
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(22)47051-4
Descargado para Franklin
Guevara (guevara.franklin.100@gmail.com) en Ricardo Palma University de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 06, 2023.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
1
E – 36-375-A-12 Valoración respiratoria preoperatoria
Figura 1. Pared lateral y diafragma con la capacidad residual
funcional, en posición horizontal, sin anestesia alguna (pulmón
en rojo) o bajo anestesia general (pulmón en azul) (según [55] ). 1.
Disminución del diámetro anteroposterior; 2. aumento de la cifosis dorsal; 3. desplazamiento cefálico del diafragma; 4. atelectasia
declive.
respiratorias, el tabaquismo, la obesidad y el síndrome de
apnea obstructiva del sueño (SAOS).
Los datos de la exploración física deben confrontarse
con el tipo de intervención quirúrgica propuesta, a fin de
prever las posibles complicaciones postoperatorias y prevenirlas. Estas complicaciones pueden ser respiratorias o
no y afectar a pacientes que presenten o no alguna comorbilidad respiratoria.
Fisiología respiratoria perioperatoria
La anestesia con o sin depresión de los músculos respiratorios causa modificaciones importantes de la función
respiratoria, en particular en el plano de los intercambios
gaseosos y la mecánica ventilatoria [1] .
De forma muy resumida, la tonicidad del diafragma disminuye con la inducción de la anestesia, lo que provoca
(Fig. 1):
• desplazamiento cefálico del diafragma, secundario a la
disminución del tono muscular, que por otra parte se
incrementa con el embarazo, la obesidad y la distensión
abdominal;
• disminución del volumen torácico;
• aumento de la presión intratorácica;
• desplazamiento del volumen sanguíneo hacia el tórax;
• disminución de la capacidad residual funcional;
• disminución de la distensibilidad;
• formación de atelectasias denominadas de compresión,
cuando la capacidad residual funcional (CRF) disminuye por debajo del volumen de cierre pulmonar.
Al mecanismo de compresión pulmonar se le añade
una alteración de la función del surfactante y atelectasias
denominadas de reabsorción: cuando aumenta la concentración intraalveolar de oxígeno, se acelera la difusión
transmembranosa del oxígeno y el volumen alveolar disminuye.
En resumen, la compresión, la reabsorción de los gases
alveolares y la alteración de la función del surfactante
están en el origen de la formación de atelectasias, que a
su vez provocan:
• alteración de las relaciones ventilación/perfusión que
se traduce en hipoxemia;
• aumento en el trabajo respiratorio;
• desarrollo de neumopatías infecciosas.
Complicaciones respiratorias
postoperatorias
Uno de los objetivos de la valoración respiratoria preoperatoria consiste en prever y, si es posible, evitar la
2
aparición de complicaciones respiratorias postoperatorias
(CRP). Se conoce mal su incidencia, ya que su definición
no es unívoca. Se estima que se sitúa entre el 6% y el 80%,
con gran disparidad en función del tipo de paciente y de
cirugía. No obstante, se admite que las CRP influyen tanto
como las complicaciones cardiovasculares en la morbimortalidad postoperatoria y, por lo tanto, merecen que
se les preste una atención particular [2] .
A título de ejemplo, en un estudio reciente, los
pacientes que presentaban comorbilidades graves (ASA
[American Society of Anesthesiologists] ≥ 3) sometidos a
cirugía abdominal, ortopédica o neuroquirúrgica (duración superior a 2 horas) presentaban un riesgo de CRP
superior al 30%. En este estudio, la definición de CRP fue
amplia (neumopatía, neumotórax, atelectasia, derrame
pleural, broncoespasmo, síndrome de dificultad respiratoria aguda [SDRA], oxigenoterapia, ventilación mecánica
> 24 horas, reintubación). Las complicaciones más frecuentes fueron la oxigenoterapia postoperatoria (19,6%)
y las atelectasias (17,1%).
Además, este estudio mostraba que la aparición de una
CRP, incluso menor, se asociaba al aumento de la mortalidad. Finalmente, aunque muchas CRP estaban asociadas a
factores de riesgo no modificables (cirugía urgente o abdominal, edad), en muchas de ellas era posible llevar a cabo
una reflexión preoperatoria (duración de la cirugía, gestión de la repleción vascular, manejo de la ventilación
mecánica) [3] .
Como se ha sugerido, uno de los obstáculos para comprender la epidemiología de las CRP es la amplia gama
de enfermedades definidas como CRP en los estudios
observacionales e intervencionistas. Muy recientemente,
los grupos Standardised Endpoints in Perioperative Medicine (StEP) y Core Outcome Measures in Perioperative
and Anaesthetic Care (COMPAQ) han unido esfuerzos
para establecer una definición consensuada de las complicaciones respiratorias postoperatorias, con el fin de
llevar a cabo estudios con criterios de evaluación más
homogéneos. De este modo, se han seleccionado cuatro elementos (atelectasia, neumopatía infecciosa, SDRA,
neumopatía por inhalación) y cuatro niveles de gravedad
(ausente, mínima, moderada, importante) para definir las
CRP (Cuadro 1).
Identificación
y preparación específica
de los pacientes con riesgo
respiratorio
Enfoque matemático: puntuaciones
de predicción
La identificación de pacientes con riesgo de complicaciones respiratorias constituye una etapa importante en la
implantación de estrategias preventivas. Se han desarrollado varias puntuaciones de riesgo desde principios de la
década de 2000 [6] . Las puntuaciones más difundidas son
la Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia
(ARISCAT) y la puntuación de Gupta [4] (Cuadro 2).
La puntuación ARISCAT tiene una buena validez
interna y externa, ya que se ha evaluado a partir de
varias cohortes de diferentes poblaciones. Se puede calcular manualmente o utilizando calculadoras informáticas
y atribuye a cada paciente un riesgo respiratorio bajo
(1,6%), intermedio (13,3%) o elevado (42,2%) [2, 5] . La
puntuación de Gupta introduce el concepto de rendimiento funcional, la clasificación ASA y la existencia de
sepsis, y detalla con mucha precisión el tipo de cirugía.
Los factores de riesgo que se tienen en cuenta en el cálculo de las puntuaciones ARISCAT y de Gupta se presentan
en el Cuadro 2. Finalmente, la puntuación de Las Vegas
EMC - Anestesia-Reanimación
Descargado para Franklin Guevara (guevara.franklin.100@gmail.com) en Ricardo Palma University de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 06, 2023.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Valoración respiratoria preoperatoria E – 36-375-A-12
Cuadro 1.
Definición de las complicaciones respiratorias postoperatorias
(según Abbott et al. [20] ).
Diagnósticos respiratorios que comparten una
fisiopatología similar (colapso pulmonar, contaminación
de las vías aéreas)
Atelectasia detectada en una tomografía computarizada o en
una radiografía de tórax
Neumopatía infecciosa (según la definición del Centro para el
Control de Enfermedades de Estados Unidos)
SDRA (según definición de la conferencia de consenso de
Berlín)
Neumopatía por inhalación
Criterios de gravedad
Ausencia de gravedad: oxigenoterapia o ventilación mecánica
que forma parte del protocolo asistencial habitual y que no
responde a una alteración fisiológica
Mínima: oxigenoterapia con FiO2 <0,6
Moderada: oxigenoterapia con FiO2 >0,6 u oxigenoterapia de
alto flujo
Grave: presión positiva o ventilación no invasiva no
programada, ventilación mecánica con intubación
orotraqueal
FiO2 : fracción inspirada de oxígeno; SDRA: síndrome de dificultad
respiratoria aguda.
posee como ventaja sobre las anteriores el hecho de tener
en cuenta determinados datos peroperatorios, pero está
menos bien validada [6] .
El interés de estas puntuaciones radica en dar al
paciente y sus familiares una información objetiva sobre
el riesgo de complicaciones postoperatorias. Permiten
argumentar la elección de determinadas estrategias para
prevenir las CRP o preferir las técnicas quirúrgicas menos
invasivas. En cambio, no deberían justificar la cancelación
de un procedimiento quirúrgico por lo demás necesario.
Factores de riesgo
respiratorio no vinculados
a una enfermedad pulmonar
Edad
La edad es un factor de riesgo independiente de complicaciones respiratorias. La relación entre edad y CRP se
hace manifiesta después de los 80 años, con un riesgo de
complicaciones que es 5-6 veces mayor que en la población general [2] .
Insuficiencia cardíaca congestiva
La insuficiencia cardíaca congestiva se asocia a un riesgo
de reintubación postoperatoria 2-3 veces superior al de
la población general. Sin embargo, la reintubación multiplica por 72 el riesgo de mortalidad postoperatoria. El
riesgo de CRP depende de la gravedad de la enfermedad
evaluada mediante la puntuación NYHA (New York Heart
Association) [7, 8] .
Obesidad y apnea del sueño
La obesidad es un problema creciente de salud pública.
Su gravedad se clasifica en función del índice de masa
corporal (IMC): clase 1 (IMC de 30-34,9), clase 2 (IMC
de 35-39,9) y clase 3 (IMC > 40). Los pacientes con obesidad moderada no presentan un riesgo quirúrgico superior,
con la excepción del riesgo tromboembólico. En cambio,
la obesidad de mayor gravedad (clases 2 y 3) se asocia a
un riesgo superior de complicaciones postoperatorias, en
particular respiratorias, infecciosas y renales.
Cuadro 2.
Variables que forman parte del cálculo de la puntuación ARISCAT
y de la puntuación de Gupta (según Gupta et al [4] y Mazo et
al [4, 5] ).
Puntuación ARISCAT
Puntuación de Gupta
Edad
Edad
Pulsioximetría
Estado funcional
Infección respiratoria <1 mes
Clase ASA
Hb preoperatoria ≤10 g/dl
Creatinina
Tipo de incisión
Tipo de cirugía
Duración de la cirugía
Cirugía urgente
ARISCAT: Assess Respiratory Risk in Surgical Patients; ASA: American
Society of Anesthesiologists; Hb: hemoglobina.
Desde el punto de vista fisiológico, la obesidad se asocia
a un aumento del trabajo respiratorio, secundario al incremento de las resistencias pulmonares y a la disminución
de la distensibilidad del sistema respiratorio, que hace
que el pulmón sea particularmente vulnerable durante la
anestesia.
Además, se asocia con frecuencia a un SAOS o, incluso, a
un síndrome de obesidad-hipoventilación, que aumentan
el riesgo de hipoxemia postoperatoria.
Por consiguiente, se observan más casos de dificultad respiratoria aguda postoperatoria en los pacientes
obesos. Sin embargo, debe señalarse que, más que un factor de riesgo, la obesidad podría considerarse como una
condición de riesgo que justifica obligatoriamente un tratamiento específico [2, 9, 10] .
La valoración preoperatoria del paciente obeso debe
incluir la indagación de un posible SAOS (Cuadro 3),
en ocasiones asociada a la búsqueda de un síndrome de
obesidad-hipoventilación (elevación de los bicarbonatos
plasmáticos), a la medición de la presión arterial y a la
búsqueda de una posible diabetes (glucemia en ayunas y
hemoglobina glucosilada). Asimismo, en esta población a
menudo sedentaria, la evaluación de la cardiopatía isquémica es difícil y el electrocardiograma tiene una amplia
indicación.
En el quirófano, el tratamiento anestésico del paciente
comporta numerosas especificidades, en particular un
mayor riesgo de intubación y de ventilación difícil, así
como ajustes posológicos (bloqueantes neuromusculares,
antibióticos, opioides, anticoagulantes) [11] .
Finalmente, el tratamiento ambulatorio es posible, pero
está enmarcado, en Francia, por las recomendaciones de
la Haute Autorité de Santé, publicadas en 2014. Esquemáticamente, los pacientes con un IMC inferior a 40 kg/m2
son candidatos a la cirugía ambulatoria siempre que sus
comorbilidades asociadas estén bien controladas. En cambio, para pacientes con un IMC superior a 40 kg/m2 , sólo
se concibe tras una valoración exhaustiva de las comorbilidades.
Tabaquismo perioperatorio
El tratamiento del tabaquismo es un reto importante
de la valoración respiratoria preoperatoria. Los datos epidemiológicos franceses de 2019 sugieren que el 30% de
la población francesa consume tabaco. A ello se añade
que el tabaquismo activo duplica el riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias y de infecciones del
sitio quirúrgico, así como también el de complicaciones
cardiovasculares. Si bien hay que alentar siempre el abandono del tabaco antes de una intervención, es preciso
admitir que la duración de la abstinencia ha sido objeto
de discusiones, así como las estrategias de interrupción
del hábito tabáquico (sustitutos nicotínicos, fármacos,
cigarrillos electrónicos), por lo que no existen recomendaciones demasiado precisas.
EMC - Anestesia-Reanimación
Descargado para Franklin Guevara (guevara.franklin.100@gmail.com) en Ricardo Palma University de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 06, 2023.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
3
E – 36-375-A-12 Valoración respiratoria preoperatoria
Cuadro 3.
Puntuación STOP-BANG de detección del síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) (según [54] ) a .
Cuestionario STOP
Puntos
Ronquidos
¿Ronca usted de manera que se puede escuchar a través de
una puerta o que molesta a su pareja?
En caso afirmativo, 1 punto
Cansancio
¿Se siente cansado o somnoliento durante el día?
En caso afirmativo, 1 punto
Observación
¿Alguien ha observado que deja usted de respirar mientras
duerme?
En caso afirmativo, 1 punto
Hipertensión
¿Está recibiendo tratamiento para la hipertensión arterial?
En caso afirmativo, 1 punto
Índice de masa corporal (IMC)
¿Su IMC es superior a 35 kg/m2 ?
En caso afirmativo, 1 punto
Edad
¿Tiene más de 50 años?
En caso afirmativo, 1 punto
Perímetro del cuello
¿El perímetro de su cuello es superior a 40 cm?
En caso afirmativo, 1 punto
Sexo
¿Sexo masculino?
En caso afirmativo, 1 punto
Cuestionario BANG
Puntos
STOP: snoring, tired, observed, pressure; BANG: body mass index, age, neck, gender.
a
Interpretación: riesgo bajo = puntuación de 0-2; riesgo moderado = puntuación de 3-4; riesgo elevado = puntuación de 5-8 o STOP ≥2 y sexo
masculino o STOP ≥2 e IMC >35 o STOP ≥2 y perímetro del cuello >40 cm.
De forma sintética, dejar de fumar 8 semanas antes de
la intervención disminuye en un 50% las CRP y una interrupción de más de 4 semanas las disminuye en un 25%.
Por debajo de las 4 semanas, no se ha puesto de manifiesto un beneficio postoperatorio inmediato, excepto por
el hecho de que toda interrupción favorece el abandono
definitivo del hábito tabáquico [12] .
Enfermedades respiratorias
crónicas (asma, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica
[EPOC])
Las enfermedades pulmonares crónicas constituyen
una causa de CRP. Las más estudiadas en el contexto perioperatorio son el asma y la EPOC, cada una de las cuales
afecta a alrededor del 5-7% de la población. La valoración
preoperatoria de estos pacientes está bastante bien codificada y permite limitar la aparición de complicaciones
postoperatorias.
Pulsioximetría
La medición de la pulsioximetría es de realización sencilla en la consulta y la epidemia de enfermedad por
coronavirus de 2019 (COVID-19) ha generalizado considerablemente su utilización. Refleja de manera fiable la
presión arterial de oxígeno (PaO2 ) y puede verse alterada
tanto por problemas respiratorios como cardiovasculares.
En el contexto de la medicina perioperatoria, se ha demostrado que un valor de saturación pulsada de oxígeno
(SpO2 ) preoperatorio inferior al 90% se asocia a un riesgo
de CRP 10 veces superior al de la población general [2] .
Valoración preoperatoria del paciente
asmático
El asma es una enfermedad crónica con una prevalencia
creciente en la población. Aunque el asma controlada no
se asocia a un aumento del riesgo quirúrgico, no sucede
así con el asma desequilibrada. Por lo tanto, el objetivo de
la exploración preanestésica consiste en evaluar el control
de la enfermedad asmática para prevenir la aparición de
broncoespasmo antes, durante o después de la intervención.
En la consulta, es poco frecuente que el paciente presente sibilantes y los pacientes asmáticos tienen a veces
una percepción errónea de la gravedad de sus síntomas. No obstante, la anamnesis es el instrumento más
4
pertinente para evaluar la gravedad de la enfermedad
asmática. Debe referirse a la frecuencia de los síntomas,
los despertares nocturnos, la limitación de las actividades
diarias, la frecuencia de utilización de broncodilatadores y
al número de exacerbaciones anuales. Las exploraciones
complementarias, como las pruebas funcionales respiratorios (PFR), el electrocardiograma, la gasometría arterial
o la radiografía de tórax no tienen cabida en la valoración
respiratoria del paciente asmático, pero la sospecha de un
asma no controlada debe invitar a realizar una consulta
especializada [13] .
Desde el punto de vista de la anestesia, los tratamientos habituales deben continuarse hasta el momento de
la intervención. Los pacientes a los que se administran
dosis altas de corticoides inhalados están teóricamente en
riesgo de sufrir insuficiencia suprarrenal perioperatoria.
Cuando el asma está mal controlada y la cirugía no se
puede posponer, se ha propuesto una sesión corta de corticoides sistémicos (40 mg de metilprednisolona durante
5 días), con el fin de disminuir el riesgo de broncoespasmo
en el momento de la intubación [14] .
Finalmente, se prefiere la anestesia locorregional a la
anestesia general, en tanto que supone una alternativa a la
intubación orotraqueal. Cuando es necesaria la anestesia
general, se ha sugerido dar preferencia a la anestesia intravenosa o a la utilización de sevoflurano. Al despertar de la
anestesia, debe recordarse que la neostigmina aumenta el
riesgo de broncoespasmo.
Valoración preoperatoria del paciente
con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
Aunque fisiológicamente bastante similares, el asma
y la EPOC son dos situaciones muy diferentes desde el
punto de vista de la anestesia, en gran parte debido a
una edad más avanzada y a comorbilidades más graves
en los pacientes con EPOC. La existencia de una EPOC
expone al paciente a un riesgo superior de complicaciones
postoperatorias, a una estancia hospitalaria más larga y a
una mayor mortalidad, incluso después de intervenciones
quirúrgicas abdominales relativamente menores como la
apendicectomía o la colecistectomía [14] .
Si a ello se añade que, prescindiendo de cualquier procedimiento quirúrgico, la mortalidad de los pacientes con
EPOC es 5 veces superior a la del resto de la población,
debido al riesgo infeccioso y cardiovascular, se entiende
que la valoración preanestésica se centre no sólo en la
evaluación de la función pulmonar, sino también en
otros factores como el estado general del paciente, el
EMC - Anestesia-Reanimación
Descargado para Franklin Guevara (guevara.franklin.100@gmail.com) en Ricardo Palma University de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 06, 2023.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Valoración respiratoria preoperatoria E – 36-375-A-12
tabaquismo y la presencia de enfermedades cardiovasculares [15] .
Aunque la asociación entre enfermedades respiratorias
y cardiovasculares es frecuente, no existe una recomendación formal que se refiera a la asociación de estas dos
comorbilidades.
Dejando a un lado la cirugía torácica, el enfoque
centrado en la clínica parece ser el más pertinente. Históricamente, se solicitaban PFR a los pacientes con EPOC a fin
de identificar a los que presentaban un mayor riesgo; sin
embargo, dado que no van acompañadas de medidas terapéuticas específicas y que su valor informativo es mínimo,
excepto por lo que se refiere a los signos de alerta, ya no
se recomiendan de rutina [16] .
En cambio, la presencia de signos clínicos como disnea de esfuerzo, tos o expectoración sucia puede justificar
exploraciones complementarias y la solicitud de una opinión especializada de neumología o cardiología.
Al igual que las PFR, el análisis de los gases en sangre
arterial y la radiografía de tórax ya no forman parte
del estudio preoperatorio básico de los pacientes que no
presentan signos de alerta clínicos, ya que no permiten
predecir con un buen valor predictivo las complicaciones
respiratorias postoperatorias. A menos que se indique lo
contrario, es posible medir en la consulta la pulsioximetría, que es una prueba sencilla y que, cuando es inferior
al 90%, prácticamente permite por sí sola identificar a los
pacientes que presentan un riesgo respiratorio elevado [2] .
Valoración respiratoria
preoperatoria en función
de la cirugía prevista
Cirugía cardiovascular
A pesar del desarrollo de técnicas quirúrgicas menos
invasivas, las complicaciones respiratorias siguen siendo
un problema frecuente después de la cirugía cardíaca. Las
principales complicaciones respiratorias asociadas a este
tipo de cirugía son las atelectasias, las neumonías postoperatorias, así como, de forma más específica, la parálisis
diafragmática, la disfunción miocárdica postoperatoria
y las consecuencias respiratorias de posibles infecciones
postoperatorias (esternitis, mediastinitis). Los factores de
riesgo de complicaciones respiratorias están relacionados
con el paciente (edad, comorbilidades cardíacas y respiratorias, obesidad, diabetes) y el tipo de cirugía; en
particular, la esternotomía provoca a una disminución
importante de la CRF y la circulación extracorpórea, un
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y lesiones
pulmonares inflamatorias.
En los pacientes con un riesgo respiratorio elevado, las
estrategias de procedimiento rápido (fast-track) y la utilización de la ventilación no invasiva (VNI) postoperatoria
parecen estar particularmente indicadas, ya que permiten
una extubación más rápida y comportan un menor riesgo
de reintubación, pero el nivel de evidencia asociado a estas
estrategias es bajo [17–19] .
La Société Française d’Anesthésie et de Réanimation
(SFAR) ha elaborado una lista de medidas para poner en
práctica durante el período preoperatorio, destinadas a
disminuir la aparición de complicaciones postoperatorias.
Incluyen, en particular, la detección de la desnutrición, la
interrupción del hábito tabáquico, el control de la diabetes y la descolonización nasal del estafilococo dorado
sin detección previa.
Cirugía abdominal
La cirugía abdominal es un tipo de cirugía que comporta
particularmente riesgo de complicaciones respiratorias,
con una incidencia que se estima entre el 20-40% [20] . La
fisiopatología de las complicaciones respiratorias tras la
cirugía abdominal se basa en la tríada clásica: alteraciones
de los volúmenes pulmonares peroperatorio y postoperatorio (atelectasia, disminución de la CRF), alteración de
la mecánica ventilatoria (disfunción de los músculos respiratorios, tos ineficaz, analgésicos opiáceos) y alteración
de los intercambios gaseosos (alteración de las relaciones
ventilación/perfusión).
Las estrategias preventivas contra las complicaciones se
basan en las técnicas anestésicas y quirúrgicas, en particular con la optimización de la analgesia postoperatoria y la
elección previa de una técnica menos invasiva.
Cirugía torácica
La cirugía torácica, en particular oncológica, impacta
gravemente en la función respiratoria y engendra más
complicaciones que la cirugía abdominal. Las intervenciones con mayor riesgo son las resecciones pulmonares
extensas (lobectomía, neumonectomía), con una mortalidad cercana al 4%. Las resecciones pulmonares limitadas
(resección wedge, segmentectomía) presentan un riesgo
menor, con una mortalidad del orden del 1%. En resumen, la incidencia de CRP en estas intervenciones es muy
variable, pero se situaría entre el 10-40% [22] .
Desde el punto de vista fisiológico, además de la pérdida
de función debida a la pérdida de parte del parénquima
pulmonar, la función ventilatoria se ve afectada por la
ventilación unipulmonar, la vasoconstricción pulmonar
hipóxica, el dolor postoperatorio y la disfunción de los
músculos respiratorios. Las principales complicaciones de
este tipo de cirugía son respiratorias (atelectasias, hemorragias, anomalía de la aerostasis), cardiovasculares (edema
pulmonar, fibrilación auricular) e infecciosas (neumopatías, empiema).
Antes de la cirugía de resección pulmonar, es preciso
evaluar al paciente a nivel cardiovascular (electrocardiograma, ecocardiografía) y respiratorio. La evaluación
respiratoria puede incluir PFR dirigidas a medir el volumen espiratorio máximo por segundo (VEMS) y la
capacidad de difusión del monóxido de carbono preoperatoria (DLCO), así como para calcular los valores previstos
en el postoperatorio. Si el VEMS y la DLCO postoperatorios previstos son superiores al 60%, la intervención
puede considerarse de bajo riesgo. De lo contrario, está
indicada una evaluación cardiorrespiratoria de esfuerzo
para calcular el consumo máximo de oxígeno (VO2máx ).
Un valor de VO2máx superior a 20 ml/kg/min se asocia a un riesgo quirúrgico aceptable, mientras que un
valor inferior a 10 ml/kg/min se asocia a un riesgo
elevado y debe proponerse entonces un procedimiento
quirúrgico menos invasivo si es posible. Entre estos dos
valores, puede ser útil medir la pendiente de ventilación
(VE) sobre el volumen espirado de dióxido de carbono
(VCO2 ). Se trata de un indicador de la eficiencia respiratoria al esfuerzo si la pendiente VE/VCO2 es inferior
a 35; entonces, el riesgo quirúrgico puede considerarse
aceptable [21] .
Después de verificar que el paciente es elegible para la
cirugía, puede ser candidato a la posible interrupción del
hábito tabáquico, la rehabilitación respiratoria o la kinesiterapia respiratoria preoperatoria.
La cirugía torácica es particularmente dolorosa; además,
el dolor postoperatorio aumenta el riesgo de hipoxemia,
hipercapnia, arritmia e isquemia miocárdica.
Por todo ello, en la medida de lo posible, se debería
proponer cirugía mínimamente invasiva (toracoscopia) y
anestesia locorregional (bloqueo paravertebral, peridural
torácico, bloqueo intercostal).
Todas estas medidas se resumen en las recomendaciones
de la SFAR relativas a la cirugía de lobectomía pulmonar [22] .
EMC - Anestesia-Reanimación
Descargado para Franklin Guevara (guevara.franklin.100@gmail.com) en Ricardo Palma University de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 06, 2023.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
5
E – 36-375-A-12 Valoración respiratoria preoperatoria
Preparación preoperatoria
del paciente con riesgo
respiratorio
Un estado general preoperatorio deficiente se asocia
a un mal pronóstico a largo plazo. Por extensión, los
pacientes con mayor riesgo de CRP deberían recibir optimización respiratoria preoperatoria (paciente anciano,
ASA ≥ 3, EPOC, insuficiencia cardíaca, fumador).
Las medidas para proponer al paciente pueden ser aisladas o integrarse en un plan de atención organizado
(programa de rehabilitación respiratoria). Entre las medidas sencillas, se debe promover el abandono del consumo
de tabaco, sean cuales sean el tipo de cirugía y el plazo
entre la consulta y la cirugía, ya que, por una parte, la
mortalidad y las complicaciones de todo tipo son más frecuentes en los pacientes fumadores y, por otra parte, dejar
de fumar antes de la operación permite reducir la incidencia de CRP e infecciones del sitio quirúrgico, así como una
mejor cicatrización en el sentido amplio del término [23] .
La duración óptima de la interrupción del hábito tabáquico antes de la cirugía es objeto de debate, ya que debe
ser superior a 8 semanas para reducir el riesgo de CRP en
un 50%. Cuando este período es de sólo 4 semanas, el
beneficio es menor pero real, ya que reduce las CRP en
un 25% y las complicaciones debidas a un trastorno de
la cicatrización en un 30%. Finalmente, interrupciones
más cortas no han mostrado ningún efecto nocivo para
los pacientes y se acompañan de forma regular de una
interrupción definitiva del hábito tabáquico [23] .
La rehabilitación respiratoria preoperatoria es un
programa asistencial que combina actividades físicas
(fortalecimiento muscular, trabajo con ergómetros) y
educación terapéutica (abandono del hábito tabáquico,
actuaciones contra la desnutrición, apoyo psicológico)
con el objetivo de ayudar a los pacientes a entender
mejor su tratamiento y mejorar su calidad de vida. En
medicina perioperatoria, varios estudios realizados en
procedimientos quirúrgicos cardíacos, torácicos y abdominales sugieren que los programas de rehabilitación
respiratoria preoperatoria permiten disminuir la incidencia de atelectasias, neumopatías infecciosas y, en última
instancia, la estancia hospitalaria [24] . Sin embargo, existen aún obstáculos para integrar estos protocolos en el
proceso asistencial del paciente. En particular, es difícil
identificar los candidatos a esta estrategia terapéutica (disminución del número de PFR preoperatorias realizadas) y
su duración habitual (8 semanas) causa un retraso de la
cirugía que a veces es difícil de aceptar [25] .
Otra opción terapéutica es llevar a cabo, 6 semanas
antes de la intervención quirúrgica, una actuación de
educación terapéutica sobre el riesgo respiratorio postoperatorio y el aprendizaje con un fisioterapeuta de
maniobras respiratorias dirigidas a prevenir la aparición
de atelectasias y a mejorar la eliminación de secreciones.
Este tipo de intervención, más sencilla de implantar,
podría disminuir a la mitad el riesgo de complicaciones
respiratorias postoperatorias [26] .
Estrategias peroperatorias
para reducir el riesgo
respiratorio
vídeo permiten reducir la amplitud de las incisiones musculares y, en consecuencia, el dolor postoperatorio, la
repercusión en la CRF y la disfunción de los músculos respiratorios postoperatorios. De este modo, en la
cirugía torácica, la toracoscopia permite disminuir la duración de la ventilación, el número de reintubaciones, la
incidencia de arritmias y el recurso a las transfusiones
sanguíneas [27] . En la cirugía abdominal, la laparoscopia
también se acompaña de una disminución de las complicaciones postoperatorias, en particular respiratorias
incluso cuando la duración del procedimiento quirúrgico
es mayor [28] .
En resumen, en pacientes que presentan un riesgo respiratorio elevado, se impone una discusión entre anestesista
y cirujano sobre el tipo de técnica quirúrgica, ya que la
indicación operatoria depende no sólo de criterios médicos, sino también de criterios quirúrgicos (extensión de la
enfermedad y antecedentes quirúrgicos del paciente, etc.).
Elección de la técnica anestésica
Intuitivamente, podría pensarse que la mejor prevención del riesgo respiratorio de la anestesia general sería
la anestesia locorregional. Éste es el caso de la cirugía
periférica, para la cual la anestesia locorregional permite
preservar completamente la función respiratoria. En el
caso de la cirugía torácica, abdominal o pélvica, el razonamiento es más complejo. Por un lado, la anestesia
locorregional podría reducir la cantidad de sedantes y
opioides administrados. Por otro lado, el bloqueo motor
de determinados músculos respiratorios y el bloqueo de la
inervación simpática podrían impactar sobre la función
pulmonar y la respuesta al estrés quirúrgico. Si se toma el
ejemplo de la anestesia epidural, cuando se aplica a niveles
torácicos altos, puede haber una disminución significativa de la capacidad vital y del VEMS, potencialmente
perjudicial en los pacientes más graves. Sin embargo, la
calidad de la analgesia que se obtiene por vía epidural
es tal que el paciente moviliza mejor sus volúmenes pulmonares y, en último término, sufre menos CRP [29] . Con
todo, parecen necesarios nuevos estudios para hacer un
balance sobre estas controversias. En efecto, el lugar de la
anestesia epidural (no obstétrica) ha sido objeto de dos
revisiones por parte de la colaboración Cochrane, que
han llegado a conclusiones opuestas. La primera, que evaluó el interés de los bloqueos neuroaxiales con respecto
al pronóstico postoperatorio, encontró una disminución
del 2,5% en la mortalidad y la disminución del riesgo de
neumonía postoperatoria cuando se prefería la anestesia
raquídea o la anestesia peridural a la anestesia general. La
segunda, que se centró específicamente en la fractura del
cuello femoral, no halló beneficios con la anestesia locorregional en cuanto a la supervivencia o la aparición de
neumopatías [30] .
Se han generalizado técnicas menos invasivas que la
anestesia peridural, como el bloqueo paravertebral y los
bloqueos de pared, que se han hecho más fiables gracias a la generalización de la guía con ecografía. Parece
que estas técnicas permiten una calidad de la analgesia
cercana o equivalente a la anestesia peridural y deberían
desempeñar un papel creciente en las estrategias analgésicas postoperatorias, en particular en el marco de la
rehabilitación mejorada después de la cirugía [31] .
Elección de la técnica quirúrgica
Monitorización y antagonización
del bloqueo neuromuscular
Desde el punto de vista quirúrgico, los determinantes
de las complicaciones respiratorias postoperatorias son
el sitio quirúrgico, la duración del procedimiento, la
técnica quirúrgica (abierta o asistida por vídeo) y el
carácter urgente o programado. Tanto en cirugía abdominal como en cirugía torácica, las técnicas asistidas por
Se acepta hoy en día que los bloqueantes neuromusculares están recomendados para la intubación orotraqueal
y que con frecuencia son necesarios para facilitar el
procedimiento quirúrgico. Del mismo modo, está bien
documentado que el bloqueo neuromuscular residual es
un factor mayor de riesgo de complicaciones respiratorias
6
EMC - Anestesia-Reanimación
Descargado para Franklin Guevara (guevara.franklin.100@gmail.com) en Ricardo Palma University de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 06, 2023.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Valoración respiratoria preoperatoria E – 36-375-A-12
en la sala de reanimación. Por dicho motivo, la definición de bloqueo neuromuscular residual y los paradigmas
han evolucionado en los últimos 20 años. Por una parte,
ahora se considera necesaria una respuesta al tren de cuatro (TOF, train of four) superior al 90% para considerar
una extubación sin riesgo y, por otra parte, el desbloqueo neuromuscular sólo se considera cuando el número
de respuestas motoras al TOF es de cuatro, mientras que
anteriormente era de dos. Finalmente, la llegada de una
nueva molécula, el sugammadex, que permite revertir
específicamente la acción del rocuronio de forma rápida,
completa e irreversible, ha llevado a reconsiderar la cuestión del desbloqueo neuromuscular [32] . El sugammadex
permite revertir el bloqueo neuromuscular de forma más
eficaz que la neostigmina, reduciendo en gran medida la
incidencia de los efectos secundarios de los anticolinesterásicos, en particular la bradicardia [33] . Desde el punto
de vista científico, los datos procedentes de estudios observacionales sugieren que el sugammadex podría reducir
las complicaciones respiratorias postoperatorias en un 3050% [34] . Sin embargo, los datos procedentes de estudios
aleatorizados controlados son menos entusiastas, ya que
encuentran una disminución del bloqueo neuromuscular
residual, pero no así una disminución de la incidencia de
CRP [35] .
Ventilación mecánica protectora
durante la anestesia general
Los principios de la ventilación mecánica protectora
propuestos inicialmente en reanimación parecen poder
disminuir las complicaciones respiratorias postoperatorias, en particular en determinados contextos de riesgo
(pacientes obesos, cirugía abdominal, laparoscopia, toracoscopia).
Las principales medios de ventilación protectora son:
• utilización de volúmenes corrientes bajos (6 l/kg de
peso ideal);
• utilización de presión espiratoria positiva (PEP);
• disminución de la presión motora (presión meseta –
PEP);
• realización de maniobras de reclutamiento.
Los principales estudios sobre el tema son:
• el estudio IMPROVE [36] , un estudio aleatorizado
controlado multicéntrico que incluyó a 400 pacientes
con riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias después de una cirugía abdominal pesada. El
estudio comparó un grupo de pacientes que recibieron ventilación protectora con otro bajo ventilación
convencional. El grupo «ventilación protectora» recibió
un volumen corriente más bajo (6,4 frente a 11,1 ml/kg;
p < 0,001), una PEP superior (6 frente a 0; p < 0,001) y
maniobras de reclutamiento (9 frente a 0; p < 0,001).
El criterio principal de evaluación fue un criterio compuesto que asociaba complicaciones respiratorias y
extrarrespiratorias postoperatorias 7 días después de
la cirugía. La estrategia protectora permitió disminuir
considerablemente la aparición de complicaciones respiratorias (10,5% frente al 27,5%; p < 0,001). Por otra
parte, los pacientes ventilados de manera «protectora»
en el quirófano presentaron menos riesgo de reintubación y de recurso a la VNI, lo que se tradujo en una
estancia hospitalaria más corta;
• el estudio PROVHILO [37] , estudio aleatorizado controlado multicéntrico que incluyó a 900 pacientes con
riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias.
Este estudio comparó pacientes ventilados con un volumen corriente idéntico (8 ml/kg de peso ideal), pero
asignados a una PEP elevada (12 cmH2 O) o a una PEP
baja (<2 cmH2 O). El criterio principal de evaluación
fue la aparición de complicaciones respiratorias postoperatorias a 5 días de la cirugía. El estudio no puso
de manifiesto diferencias estadísticas acerca de la inci-
dencia de complicaciones respiratorias postoperatorias.
En cambio, se observó más inestabilidad hemodinámica en el grupo «PEP elevada», lo que era predecible.
Los autores concluyeron que una PEP «elevada» no
añadía nada con respecto a la utilización de un volumen corriente bajo en cuanto a la prevención de las
complicaciones respiratorias postoperatorias.
A pesar de los resultados de este estudio, la mayor
parte de datos disponibles sugieren que todas las medidas como la aplicación de una PEP, la reducción de los
volúmenes corrientes o la limitación de la presión motora
contribuyen a disminuir las complicaciones respiratorias
postoperatorias y deberían proponerse sistemáticamente.
Estrategias postoperatorias para reducir
el riesgo respiratorio
Lugar de la ventilación no invasiva
La extubación postanestésica resulta una mera formalidad en la inmensa mayoría de los casos. El porcentaje
de reintubaciones en la cirugía electiva es del orden del
0,1%; sin embargo, algunas condiciones como la edad, el
tabaquismo, la obesidad, el SAOS y la cirugía de cabeza y
cuello presentan el riesgo no sólo de fracaso de la extubación, sino también de una reintubación difícil [38] . Por
lo tanto, es conveniente no relajar la vigilancia durante el
período postoperatorio inmediato.
Desde un punto de vista fisiopatológico, este período
se caracteriza por la persistencia de efectos residuales de
la anestesia que contribuyen al desarrollo de atelectasias
y a la alteración de las relaciones ventilación-perfusión.
Existe también disminución de la actividad de los músculos respiratorios debido al dolor, a la inflamación
postoperatoria o, incluso, al bloqueo neuromuscular residual.
La ventilación no invasiva es la piedra angular de las
estrategias terapéuticas respiratorias postoperatorias. Estas
estrategias pueden ser preventivas o curativas con respecto a una complicación respiratoria.
En cirugía abdominal, torácica y cardiovascular, la
VNI preventiva y la oxigenoterapia de alto flujo parecen disminuir el riesgo de reintubación y de neumopatías
postoperatorias [39–41] . Cuando se presenta una insuficiencia respiratoria aguda en pacientes recién operados, se
recomienda ampliamente la VNI, que permite disminuir
el porcentaje de reintubación y de infección respiratoria
postoperatoria [42] . En cambio, en esta indicación curativa,
la oxigenoterapia de alto flujo es objeto de debate debido
a la heterogeneidad de los estudios y a la gran diversidad
de pacientes incluidos. Sin embargo, su utilización más
sencilla y su mejor tolerancia con respecto a la VNI proporcionan argumentos a favor de su uso en el tratamiento
de la insuficiencia respiratoria aguda postoperatoria [43, 44] .
Lugar de la rehabilitación mejorada
después de la cirugía (RMDC)
La RMDC consiste en un enfoque integral del tratamiento del paciente, que promueve el restablecimiento
precoz de sus capacidades después de la cirugía. Estos
protocolos de atención comportan habitualmente deambulación precoz, analgesia multimodal, ahorro de morfina
y disminución del estrés quirúrgico. En el plano respiratorio, a pesar de que el tiempo entre la valoración
preoperatoria y la intervención sea limitado, es posible
ayudar al paciente a dejar de fumar, proponerle un
protocolo de renutrición y enseñarle maniobras de kinesiterapia respiratoria (espirometría incentiva). Desde el
punto de vista de la anestesia, es posible proponer técnicas de analgesia locorregional que no impacten en la
movilidad, una gestión estricta de la administración de
fluidos y la movilización precoz que, al contrario de lo
que sostienen ideas preconcebidas, disminuye el dolor
EMC - Anestesia-Reanimación
Descargado para Franklin Guevara (guevara.franklin.100@gmail.com) en Ricardo Palma University de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 06, 2023.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
7
E – 36-375-A-12 Valoración respiratoria preoperatoria
postoperatorio. En resumen, aunque todavía hay pocos
datos procedentes de estudios aleatorizados controlados,
es probable que la RMDC reduzca a la mitad las CRP [45, 46] .
Finalmente, la SFAR ha publicado varias recomendaciones
que abordan este tema en el marco de la cirugía cardíaca,
la lobectomía pulmonar, la cirugía colorrectal y la cirugía
ortopédica pesada [22, 47, 48] .
Riesgo de COVID-19
En 2020, Francia se vio gravemente afectada por la
pandemia de COVID-19. En el momento de escribir este
artículo, existen todavía pocos datos sobre el riesgo quirúrgico asociado a la infección por SARS-CoV-2 (coronavirus
2 del síndrome respiratorio agudo grave). En primer lugar,
hay que tener en cuenta que este riesgo es doble, en la
medida en que afecta a personal sanitario y pacientes. La
protección del personal asistencial se basa en la anamnesis
preoperatoria del paciente, pero también en medidas de
protección individual como la utilización de mascarillas
que protejan contra los aerosoles (FFP2), gafas protectoras, guantes y bata. Dada la diversidad de presentaciones
clínicas y la posible transmisión del virus por pacientes
asintomáticos, la PCR (reacción en cadena de la polimerasa) preoperatoria debe ser de amplia indicación. La
morbilidad perioperatoria de la infección por SARS-CoV-2
se ha descrito en un estudio observacional multicéntrico
realizado a partir de 1.128 pacientes (235 países). En esta
cohorte, la infección por SARS-CoV-2 se documentó en el
26,1% de los participantes. Aparecieron complicaciones
respiratorias en el 51,2% de los pacientes y la mortalidad global de la cohorte fue del 23,8%. La mortalidad
observada en cirugía urgente y programada fue, respectivamente, del 25,6% y del 18,9%, es decir, particularmente
alta y superior a la de la población de pacientes no infectados. Los principales factores de riesgo de muerte fueron
la puntuación ASA y la edad superior a 70 años. En este
último grupo, el riesgo relativo de muerte fue igual a 2,3.
Cerca del 50% de los pacientes de más de 70 años que
contrajeron la COVID-19 en el período perioperatorio fallecieron [49] .
Se plantea pues la cuestión sobre cuál es el plazo
razonable que debe transcurrir entre una infección por
SARS-CoV-2 y la cirugía programada. Hasta ahora, se
aceptaba que parecía razonable un plazo de 4 semanas
entre una infección de las vías respiratorias inferiores y
un procedimiento quirúrgico programado. En el marco
de la COVID-19, los datos disponibles invitan a una
mayor prudencia. El análisis de una cohorte prospectiva
de 140.000 pacientes, 3.127 de los cuales habían presentado una infección reciente por SARS-CoV-2, encontró
una mortalidad a los 30 días del 9,1% entre los pacientes
infectados entre 0-2 semanas antes de la cirugía frente al
1,5% en el conjunto la cohorte. El exceso de mortalidad
persistía, pero disminuía progresivamente cada semana
hasta la séptima semana después del diagnóstico de infección por SARS-CoV-2, a menos que el paciente continuara
presentando síntomas. Los autores llegaron a la conclusión de que, en caso de infección por SARS-CoV-2, la
cirugía programada debería retrasarse 7 semanas en los
pacientes asintomáticos, pero sin duda aún más si los
síntomas persisten [50] . Dos estudios observacionales estadounidenses [51, 52] han confirmado estos datos, lo que ha
permitido a la SFAR posicionarse acerca del tiempo de
aplazamiento de una intervención programada tras una
infección por SARS-CoV-2. Así, parece razonable proponer:
• un aplazamiento de 4 semanas completas en los
pacientes inmunocompetentes, con vacunación completa y asintomáticos;
• un aplazamiento de 6 semanas completas en los
pacientes inmunodeprimidos, no vacunados o que presentan signos respiratorios (tos, disnea, polipnea) [53] .
8
Conclusión
La valoración respiratoria preoperatoria se basa esencialmente en datos clínicos. Actualmente, las exploraciones complementarias están indicadas solo en casos
específicos de procedimientos quirúrgicos de alto riesgo
o en pacientes en un estado particularmente grave o
con una enfermedad pulmonar no controlada. Por lo
demás, esta valoración va mucho más allá de la simple
identificación de factores de riesgo preoperatorio. La
medicina perioperatoria se ha enriquecido con numerosas estrategias que permiten disminuir la incidencia de
complicaciones respiratorias en todos los pacientes. Finalmente, parece que la infección por SARS-CoV-2 tiene un
impacto importante en el pronóstico postoperatorio, lo
que invita a una detección amplia de los pacientes antes
de cualquier cirugía.
Bibliografía
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
Hedenstierna G, Edmark L. Effects of anesthesia on
the respiratory system. Best Pract Res Clin Anaesthesiol
2015;29(3):273–84.
Canet J, Gallart L, Gomar C, Paluzie G, Vallès J,
Castillo J, et al. Prediction of postoperative pulmonary
complications in a population-based surgical cohort. Anesthesiology 2010;113(6):1338–50.
Fernandez-Bustamante A, Frendl G, Sprung J, Kor DJ,
Subramaniam B, Martinez Ruiz R, et al. Postoperative pulmonary complications, early mortality, and hospital stay
following noncardiothoracic surgery: A multicenter study by
the perioperative research network investigators. JAMA Surg
2017;152(2):157–66.
Gupta PK, Gupta H, Sundaram A, Kaushik M, Fang X, Miller
WJ, et al. Development and validation of a risk calculator for prediction of cardiac risk after surgery. Circulation
2011;124(4):381–7.
Mazo V, Sabaté S, Canet J, Gallart L, de Abreu MG, Belda
J, et al. Prospective external validation of a predictive score
for postoperative pulmonary complications. Anesthesiology
2014;121(2):219–31.
Neto AS, da Costa LGV, Hemmes SNT, Canet J, Hedenstierna
G, Jaber S, et al. The LAS VEGAS risk score for prediction of
postoperative pulmonary complications: An observational study.
Eur J Anaesthesiol 2018;35(9):691–701.
Brueckmann B, Villa-Uribe JL, Bateman BT, Grosse-Sundrup
M, Hess DR, Schlett CL, et al. Development and validation of a
score for prediction of postoperative respiratory complications.
Anesthesiology 2013;118(6):1276–85.
Canet J, Sabaté S, Mazo V, Gallart L, de Abreu MG, Belda J,
et al. Development and validation of a score to predict postoperative respiratory failure in a multicentre European cohort:
A prospective, observational study. Eur J Anaesthesiol 2015;32
(7):458–70.
Hodgson LE, Murphy PB, Hart N. Respiratory management of the obese patient undergoing surgery. J Thorac Dis
2015;7(5):943–52.
Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. American College
of Physicians. Preoperative pulmonary risk stratification for
noncardiothoracic surgery: systematic review for the American
College of Physicians. Ann Intern Med 2006;144(8):581–95.
Jong AD, Verzilli D, Pouzeratte Y, Millot A, Chanques G, Jaber
S. Anesthésie-réanimation du grand obèse. Société fr’ançaise
d’anesthésie et de réanomation; 2018. https://sofia.medicalistes.
fr/spip/IMG/pdf/anesthesie-reanimation du grand obese
audrey de jong montpellier .pdf.
Tabagisme périopératoire – La SFAR [Internet]. Société
française d’anesthésie et de réanimation. 2015. https://sfar.org/
tabagisme-perioperatoire/.
Warner DO, Warner MA, Barnes RD, Offord KP, Schroeder
DR, Gray DT, et al. Perioperative respiratory complications in
patients with asthma. Anesthesiology 1996;85(3):460–7.
Fields AC, Divino CM. Surgical outcomes in patients with
chronic obstructive pulmonary disease undergoing abdominal
operations: An analysis of 331,425 patients. Surgery 2016;
159(4):1210–6.
EMC - Anestesia-Reanimación
Descargado para Franklin Guevara (guevara.franklin.100@gmail.com) en Ricardo Palma University de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 06, 2023.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Valoración respiratoria preoperatoria E – 36-375-A-12
[15] Gupta H, Ramanan B, Gupta PK, Fang X, Polich A, Modrykamien A, et al. Impact of COPD on postoperative outcomes:
results from a national database. Chest 2013;143(6):1599–606.
[16] Molliex S, Pierre S, Bléry C, Marret E, Beloeil H. Examens préinterventionnels systématiques. Ann Fr Anesth Reanim
2012;31(9):752–63.
[17] Bignami E, Saglietti F, Di Lullo A. Mechanical ventilation management during cardiothoracic surgery: an open challenge. Ann
Transl Med 2018;6(19):380.
[18] Mali S, Haghaninejad H. Pulmonary complications following
cardiac surgery. Arch Med Sci Atheroscler Dis 2019;4:e280–5.
[19] Wong W-T, Lai VK, Chee YE, Lee A. Fast-track cardiac
care for adult cardiac surgical patients. Cochrane Database of
Systematic Reviews [Internet] 2016, https://www.cochranelibr
ary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003587.pub3/full/fr.
[20] Abbott TEF, Fowler AJ, Pelosi P, Gama de Abreu M, Møller AM,
Canet J, et al. A systematic review and consensus definitions for
standardised end-points in perioperative medicine: pulmonary
complications. Br J Anaesth 2018;120(5):1066–79.
[21] Salati M, Brunelli A. Risk Stratification in lung resection. Curr
Surg Rep [Internet] 2016;4(11), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pmc/articles/PMC5030224/.
[22] Berna P, Quesnel C, Assouad J, Bagan P, Etienne H, Fourdrain A,
et al. Guidelines on enhanced recovery after pulmonary lobectomy. Anaesth Crit Care Pain Med 2021;40(1):100791.
[23] Pierre S, Rivera C, Le Maître B, Ruppert A-M, Bouaziz H, Wirth
N, et al. Guidelines on smoking management during the perioperative period. Anaesth Crit Care Pain Med 2017;36(3):195–200.
[24] Katsura M, Kuriyama A, Takeshima T, Fukuhara S, Furukawa
TA. Preoperative inspiratory muscle training for postoperative pulmonary complications in adults undergoing cardiac
and major abdominal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet] 2015;10, https://www.cochranelibrary.
com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010356.pub2/full.
[25] Marlow LL, Lee AHY, Hedley E, Grocott MP, Steiner MC,
Young JD, et al. Findings of a feasibility study of pre-operative
pulmonary rehabilitation to reduce post-operative pulmonary
complications in people with chronic obstructive pulmonary
disease scheduled for major abdominal surgery. F1000Res
2020;9:172.
[26] Boden I, Skinner EH, Browning L, Reeve J, Anderson L, Hill C,
et al. Preoperative physiotherapy for the prevention of respiratory
complications after upper abdominal surgery: pragmatic, double
blinded, multicentre randomised controlled trial. BMJ 2018;360,
j5916.
[27] Paul S, Altorki NK, Sheng S, Lee PC, Harpole DH, Onaitis
MW, et al. Thoracoscopic lobectomy is associated with lower
morbidity than open lobectomy: a propensity-matched analysis from the STS database. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;
139(2):366–78.
[28] Owen RM, Perez SD, Lytle N, Patel A, Davis SS, Lin E,
et al. Impact of operative duration on postoperative pulmonary complications in laparoscopic versus open colectomy. Surg
Endosc 2013;27(10):3555–63.
[29] Groeben H. Epidural anesthesia and pulmonary function. J
Anesth 2006;20(4):290–9.
[30] Guay J, Choi P, Suresh S, Albert N, Kopp S, Pace NL. Neuraxial blockade for the prevention of postoperative mortality and
major morbidity: an overview of Cochrane systematic reviews.
Cochrane Database Syst Rev 2014;1. CD010108.
[31] Parikh RP, Myckatyn TM. Paravertebral blocks and enhanced
recovery after surgery protocols in breast reconstructive surgery:
patient selection and perspectives. J Pain Res 2018;11:1567–81.
[32] Hunter JM. Reversal of residual neuromuscular block:
complications associated with perioperative management of
muscle relaxation. Brit J Anaesth 2017;119:i53–62.
[33] Hristovska A, Duch P, Allingstrup M, Afshari A. Efficacy
and safety of sugammadex versus neostigmine in reversing
neuromuscular blockade in adults. Cochrane Database Syst
Rev [Internet] 2017;(8), https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC.
[34] Kheterpal S, Vaughn MT, Dubovoy TZ, Shah NJ, Bash LD,
Colquhoun DA, et al. Sugammadex versus neostigmine for reversal of neuromuscular blockade and postoperative pulmonary
complications (STRONGER): A Multicenter Matched Cohort
Analysis. Anesthesiology 2020;132(6):1371–81.
[35] Togioka BM, Yanez D, Aziz MF, Higgins JR, Tekkali P, Treggiari
MM. Randomised controlled trial of sugammadex or neostigmine for reversal of neuromuscular block on the incidence of
pulmonary complications in older adults undergoing prolonged
surgery. Br J Anaesth 2020;124(5):553–61.
[36] Futier E, Constantin J-M, Paugam-Burtz C, Pascal J, Eurin
M, Neuschwander A, et al. A trial of intraoperative low-tidalvolume ventilation in abdominal surgery. New Eng J Med
2013;369(5):428–37.
[37] Network Investigators for the Clinical Trial Network of the
European Society of Anaesthesiology PROVE, Hemmes SNT,
Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz MJ. High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open
abdominal surgery (PROVHILO trial): A multicentre randomised controlled trial. Lancet 2014;384(9942):495–503.
[38] Cavallone LF, Vannucci A. Extubation of the difficult airway and
extubation failure. Anesth Analg 2013;116(2):368–83.
[39] Hernández G, Vaquero C, González P, Subira C, FrutosVivar F, Rialp G, et al. Effect of postextubation high-flow
nasal cannula vs conventional oxygen therapy on reintubation in low-risk patients: A randomized clinical trial. JAMA
2016;315(13):1354–61.
[40] Jaber S, Lescot T, Futier E, Paugam-Burtz C, Seguin P, Ferrandiere M, et al. Effect of noninvasive ventilation on tracheal
reintubation among patients with hypoxemic respiratory failure
following abdominal surgery: A randomized clinical trial. JAMA
2016;315(13):1345–53.
[41] Zayed Y, Kheiri B, Barbarawi M, Rashdan L, Gakhal I, Ismail
E, et al. Effect of oxygenation modalities among patients
with postoperative respiratory failure: a pairwise and network
meta-analysis of randomized controlled trials. J Intensive Care
2020;8:51.
[42] Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, Hess D, Hill NS, Nava S,
et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive
ventilation for acute respiratory failure. European Respiratory Journal [Internet] 2017;50(2), https://erj.ersjournals.com/
content/50/2/1602426.
[43] Chaudhuri D, Granton D, Wang DX, Burns KEA, Helviz Y,
Einav S. High-flow nasal cannula in the immediate postoperative period: A systematic review and meta-analysis. Chest
2020;158(5):1934–46.
[44] Lu Z, Chang W, Meng S-S, Zhang X, Xie J, Xu J-Y, et al. Effect of
high-flow nasal cannula oxygen therapy compared with conventional oxygen therapy in postoperative patients: a systematic
review and meta-analysis. BMJ Open 2019;9(8):e027523.
[45] Moore JA, Conway DH, Thomas N, Cummings D, Atkinson D. Impact of a peri-operative quality improvement
programme on postoperative pulmonary complications. Anaesthesia 2017;72(3):317–27.
[46] Van Haren RM, Mehran RJ, Mena GE, Correa AM, Antonoff
MB, Baker CM, et al. Enhanced recovery decreases pulmonary
and cardiac complications after thoracotomy for lung cancer.
Ann Thorac Surg 2018;106(1):272–9.
[47] Alfonsi P, Slim K, Chauvin M, Mariani P, Faucheron J-L, Fletcher D, et al. Guidelines for enhanced recovery after elective
colorectal surgery. Ann Fr Anesth Reanim 2014;33(5):370–84.
[48] RFE RAC orthopédique [Internet]. Société française
d’anesthésie et de réanimation. https://sfar.org/download/rferac-orthopedique/.
[49] COVIDSurg Collaborative. Mortality and pulmonary
complications in patients undergoing surgery with perioperative SARS-CoV-2 infection: an international cohort study.
Lancet 2020;396(10243):27–38.
[50] Timing of surgery following SARS-CoV-2 infection: an international prospective cohort study. Anaesthesia 2021;76(6):
748–58.
[51] Deng JZ, Chan JS, Potter AL, et al. The risk of postoperative
complications after major elective surgery in active and resolved COVID-19 in the United States. Ann Surg 2022;275(2):
242–6.
[52] Kiyatkin ME, Levine S, Kimura A, et al. Increased incidence of post-operative respiratory failure in patients with
pre-operative SARS-CoV-2 infection. J Clin Anesth 2021;74:
110409.
[53] Positionnement de la SFAR sur le délai de report d’une intervention programmée après test de dépistage préopératoire positif.
https://sfar.org/positionnement-de-la-sfar-sur-le-delai-dereport-dune-intervention-programmee-apres-test-de-depistagepreoperatoire-positif/.
[54] Chung F, Yegneswaran B, Liao P, Chung SA, Vairavanathan S,
Islam S, et al. STOP questionnaire: A tool to screen patients
for obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2008;108(5):
812–21.
[55] Hartigan PM. Practical handbook of thoracic anesthesia. Berlin:
Springer; 2011.
EMC - Anestesia-Reanimación
Descargado para Franklin Guevara (guevara.franklin.100@gmail.com) en Ricardo Palma University de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 06, 2023.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
9
E – 36-375-A-12 Valoración respiratoria preoperatoria
Si desea saber más
Check-list résumant les mesures de réhabilitation pré-, per- et postopératoires recommandées après chirurgie cardiaque (d’après
« Réhabilitation améliorée après chirurgie cardiaque adulte
sous CEC ou à cœur battant », non encore publiée, disponible
sur SFAR.com). https://sfar.org/rehabilitation-amelioree-apreschirurgie-cardiaque-adulte-sous-cec-ou-a-coeur-battant/.
Recommandations de la Société française d’anesthésie et de
réanimation relatives à la réhabilitation améliorée en chirurgie colorectale. https://sfar.org/rehabilitation-rapide-apres-unechirurgie-colorectale-programmee/.
Résumé des recommandations de la Société française d’anesthésie
et de réanimation relative à la réhabilitation améliorée
après lobectomie pulmonaire. https://sfar.org/rehabilitationamelioree-apres-lobectomie-pulmonaire/.
S. Carreira (sergecarrreira@gmail.com).
Service d’anesthésie-réanimation, Hôpital Saint-Camille, Bry-sur-Marne; Salle de surveillance postinterventionnelle, Hôpital Pitié-Salpêtrière,
47–83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Carreira S. Valoración respiratoria preoperatoria. EMC - AnestesiaReanimación 2022;48(4):1-10 [Artículo E – 36-375-A-12].
10
EMC - Anestesia-Reanimación
Descargado para Franklin Guevara (guevara.franklin.100@gmail.com) en Ricardo Palma University de ClinicalKey.es por Elsevier en octubre 06, 2023.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Descargar