HISTORIA CLÍNICA TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO ANAMNESIS: FILIACIÓN: • Nombre: Andrés Santiago Bernal • Edad: 28 años • Sexo: masculino • Raza: mestiza • Religión: católica • Estado civil: soltero • Ocupación: músico • Grado de instrucción: secundaria completa • Lugar de nacimiento: Arequipa • Procedencia: Arequipa • Informante: paciente • Fecha de ingreso: 14/01/23 • Fecha de elaboración: 14/01/23 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: Síntomas principales: dolor abdominal, malestar general Te: 3d Paciente refiere que hace 6 días sufrió agresión con arma blanca (cuchillo) en región subcostal derecha que le ocasiona una herida transversal de 15 cm de longitud aproximadamente, por lo que acudió por emergencia de este hospital donde después de suturar herida y estabilizarlo, pide su alta médica voluntaria Hace 1 día refiere que presenta de forma súbita dolor abdominal en hipocondrio derecho que fue aumentando de intensidad en el transcurso de las horas y que se irradia hacia epigastrio y mesogastrio, volviéndose el dolor abdominal de forma difuso, concomitantemente nota distensión abdominal. FUNCIONES BIOLÓGICAS APETITO: conservado SED: aumentada ORINA: disminuida DEPOSICIONES: conservadas ACTIVIDAD: disminuida SUEÑO: conservado ANTECEDENTES PERSONALES Niega enfermedades crónicas Niega hospitalizaciones anteriores Niega intervenciones quirúrgicas Tabaquismo: 2v/semana. Alcohol: 2v/semana. Drogas: niega Alimentación variada Inmunizaciones aparentemente completas Alergias: niega Vivienda propia, de material noble, cuenta con los servicios básicos •• •• •• •• ANTECEDENTES FAMILIARES Padre, 58 años, aparentemente sano Madre, 54 años, aparentemente sana •• EXAMEN FÍSICO: FC: 122 x’ SATO2: 93% FiO2:0.40 T° 36°C PA. 90/56mmHg FR: 38rpm MEG, Piel tibia, mucosas orales secas, llene capilar <2seg, conjuntivas palpebrales pálidas. CABEZA: Normocéfalo, mesaticéfalo, no se palpan tumoraciones ni exostosis CUELLO: Cilíndrico, móvil, no se palpan adenopatías ni tumoraciones, no se palpa glándula tiroides, RHY (-), IY (-) TÓRAX: Móvil, simétrico, amplexación y elasticidad conservada, vv conservadas, sonoridad conservada, MV pasa en ACP, no ruidos agregados. CV: RC normofonéticos, normorrítmicos ABDOMEN: distendido, se evidencia herida en región subcostal de 6cm aprox, RHA disminuidos en frecuencia e intensidad, poco blando, poco depresible, matidez en los 4 cuadrantes GENITOURINARIO: PRU (-) PPL(-), resto sin particularidades EXTREMIDADES: Móviles, simétricas, no edemas NEUROLÓGICO: LOTEP, Glasgow 15/15, pupilas isocóricas fotorreactivas, no signos meníngeos ni de focalización. EXÁMENES AUXILIARES Grupo sanguíneo y factor RH: O + HEMOGRAMA: • Hemoglobina: 7.9g/dl • Hematocrito: 23% • VCM: 89.6fL • HCM: 30.7 pg • CHCM: 34.3g/dl • Plaquetas: 356000 • Leucocitos: 15 500 • Neutrófilos abastonados:0 • Neutrófilos segmentados:92 TP: 19.6 segundos INR: 1.48 RX ABDOMEN: Signo de alas de gaviota (neumoperitoneo) BIOQUÍMICO • Glucosa:119 mg/dl • Creatinina: 2.08 mg/dl • Urea: 81 mg/dl • Amilasa: 26 U/l • Lipasa 21 U/l • PCR: 371.3 mg/l • TGO: 27 U/l • TGP 29 U/l • GGTP 50 U/l • Fosfatasa alcalina: 66 U/l • BT: 5.40 mg/dl • BD: 1.80 mg/dl • BI. 3.69 mg/dl • PT: 4.8 g/dl • Albúmina: 2.8g/dl DIAGNÓSTICO • • • • • • Traumatismo abdominal abierto Abdomen agudo quirúrgico Neumoperitoneo Injuria renal aguda Anemia aguda Hepatopatía aguda PLAN • • • • • • • • • • • • • Se hospitaliza NPO ClNa 0.9% 1000cc pasar a 45 gotas Omeprazol 40 mg c/24horas Ciprofloxacino 400mg c/12h EV Metronidazol 500mg c/8h EV Metamizol 2g c/8 EV Ac. Tranexámico 1amp c/8h EV Konakion 1amp c/8h EV IC a medicina IC a anestesiología Pasar 2 paquetes globulares Pasar 5 paquetes de plasma fresco congelado INFORME OPERATORIO I: Operación: Laparotomía exploratoria+ lavado + drenaje + packing hepático + rafia de colon + colocación de bolsa de Bogotá. HALLAZGOS: Abierta cavidad abdominal se evidencia abundante salida de sangre con mal olor aproximadamente 3 litros. Se evidencia laceración hepática en cara inferior de hígado de 3 a 4 cm aprox y se observa perforación puntiforme de colon en ángulo hepático por la que salen heces, abundantes coágulos en cavidad, fibrina y coágulos a lado de intestinos y epiplon. PROCEDIMIENTO: AA+CCE, incisión medial infra y supraumbilical avulsión y disección por planos hasta llegar a cavidad y evidenciar hallazgos ya descritos, rafia de hígado con 2 puntos simples con Vicryl 0, rafia de colon con Vicryl 3/0, packing de hígado con 2 packs, lavado con 3L de suero fisiológico de cavidad, colocación de 2 drenes laminares, uno es lesión de colon y otro en fondo recto vesical, que sale por contrabertura derecha y otro dren laminar en espacio subfrénico izquierdo que sale por contrabertura izquierda, colocación de bolsa de Bogotá a pared abdominal con Nylon 1, conteo de compresas completas según enfermería, control de hemostasia, paciente tolera acto quirúrgico y pasa a trauma shock. Dx postoperatorio: Laceración hepática + perforación de colon puntiforme en ángulo hepático+ peritonitis generalizada. INFORME OPERATORIO II: Operación: Laparotomía exploratoria + packing hepático´+ rafia de pared HALLAZGO: Abierta cavidad abdominal se evidencian coágulos y líquido hemático 500cc aprox, laceración de pared abdominal con presencia de sangrado activo en HCD, laceración hepática en segmento IV de 4 cm aprox y se evidencia rafia de colon con vicryl 3/0 PROCEDIMIENTO: AA+CCE, retiro de bolsa de Bogotá , identificación de hallazgos descritos, aspiración de líquido libre, rafia de pared abdominal con vicryl 0, retiro y colocación de packing hepático con 5 compresas ( 2 subfrénico derecho, 3 cara inferior de hígado), lavado de cavidad, colocación de dren tubular en subhepático y parietocólico derecho que sale por contrabertura derecha superior e inferior respectivamente, dren laminar en fondo de saco rectovesical que sale por contrabertura izquierda. Cierre de aponeurosis con vicryl 1 y piel con nylon 4/0. Paciente tolera acto quirúrgico y regresa a shock trauma.
