Diabetes mellitus Definición • Es un grupo de trastornos metabólicos causado por la hiperglucemia anormal asociadas al metabolismo CH , grasas y proteínas La diabetes se asocia con lesiones a largo término, disfunciones o en diversos órganos, especialmente ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos Prevalencia • La DM es una de las enfermedades más frecuentes en clínica humana. Se estima que en el mundo supera al 8% de la población adulta, aunque existen notables diferencias entre determinadas zonas geográficas y, sobre todo, entre individuos de ciertos grupos étnicos . Mecanismos • Deficiencia completa o parcial de insulina. • Disminución de la utilización de glucosa . • Aumento de la producción de glucosa Clasificación Diabetes tipo 1 La DM 1 es una forma de diabetes caracterizada por la destrucción inmunológica de la célula b pancreática. Corresponde del 5 al 10% de todas las diabetes Aparece a los 30 años , tiene tendencia a la cetosis, ausencia de obesidad Etiologia Predisposición genética • La DM 1 tiene un componente genético importante. El riesgo en la población caucásica alcanza el 0,4 en familiares de primer grado aumenta hasta un 6% , según quién sea el familiar afectado :padre, 3%; madre, 5%; hermano, 8%. La mayor susceptibilidad para desarrollar diabetes tipo 1 se encuentra en los genes del antígeno leucocitario humano (HLA clase II) del cromosoma 6, que contribuyen con el 50% del riesgo, y son asociados algunos polimorfismos genéticos en los sitios de unión del péptido Factores ambientales Como estrés , enfermedades intercurrentes ,obesidad franca o cuando menos con una mayor proporción de grasa abdominal , proteínas de la leche Respuesta autoinmunitaria Desencadenada por inmunoactivadores • Virus de la rubéola ,artritis reumatoide ,Enfermedad de Addison , la pubertad ,vitíligo, hepatitis auto inmunitaria, miastenia grave, enfermedad celíaca y anemia perniciosa , Tiroiditis de Hashi moto . • La patogénesis de la DM 1 es predominantemente a) la expansión de clones linfocitarios autorreactivos T CD4 y CD8; b) la existencia de linfocitos B productores de anticuerpos c) la activación del sistema inmunitario innato para la destrucción de las células b. Diabetes mellitus de tipo 2 asociada a obesidad Es la más frecuente de la diabetes con un 90% 95 % por lo general da a los pacientes de edad avanzada y tiene factor hereditario con 20 genes La mayoría de los individuos con diabetes tiene otros miembros de su familia con la misma enfermedad. tuvieron bajo peso al nacer y un aumento de peso mayor a lo normal durante la adolescencia. Casi todos ellos acumulan la grasa en el abdomen. Un alto porcentaje sufre hipertensión arterial, concentraciones anormales de colesterol, triglicéridos, colesterol HDL y ácido úrico antes de la aparición de la hiperglucemia. Factores de riesgo componente hereditario 20 genes nutrición El envejecimiento sexo masculino obesidad y el sedentarismo ETIOLOGIA Factores genéticos Factores Ambientales La forma más común de DM 2 se asocia a obesidad (85%), y tiene un marcado componente genético con una concordancia entre gemelos homocigotos del 80%, que llega hasta el 96% La DM 2 tiene una herencia poligénica y requiere la contribución de múltiples alelos diabetógenos. Diversos factores ambientales influyen en la DM 2. La obesidad es un factor patogénico importante en el contexto de la DM 2 debido a su asociación con inflamación y lipotoxicidad. factores de riesgo de tipo nutricional a) alteraciones en el porcentaje relativo de diversos tipos de lípidos b) Tipo de hidratos de carbono particularmente los de alto índice glucémico c) Consumo de carne roja rica en hierro precursor de compuestos nitrosos de carácter tóxico para la célula b d) Efecto beneficioso de la ingesta alcohólica moderada Mecanismos de DM 2 La DM 2 está causada por la respuesta inadecuada de las células b pancreática y asociada con obesidad, envejecimiento y sedentarismo. Por una resistencia de insulina o anomalías en su secreción , En esta si se produce insulina pero no funciona es decir hay una resistencia en los tejidos. • Una menor secreción de insulina • Resistencia periférica a la insulina • Síntesis hepática de glucosa elevada • Metabolismo anormal de grasa Síntomas • Polifagia • Poliuria • Polidipsia • fatiga • visión borrosa • entumecimiento u hormigueo en las manos o los pies • úlceras que no cicatrizan • pérdida de peso sin razón aparente DM I DM II Edad Pubertad <20 años >30 años (60 años ) Inicio Brusco , sintomático Gradual , asintomático Complicación aguda Complicación aguda Coma hiperosmolar Peso Normal o Bajo Alto Lesiones del islote Tempranas inflamatorias Tardías fibrosas Anatomía patológica Insulinitis Deposito amiloide Insulina Reducción intensa Normal - Elevada Complicaciones crónicas No al momento de dg Presentes al dg Tto Básico Insulina Dieta y ejercicio Diagnostico ADA HbA1 c 6,5 % Glucemia en ayunas 126 mg / dl TTOG ( 2 h con 75 g ) 200 mg / dl Glicemia al azar 200 mg / dl CATEGORÍAS DE RIESGO INCREMENTADO PARA LA DIABETES La tolerancia anormal a la glucosa es una situación intermedia entre la normalidad y la diabetes Los individuos con TAG (respuesta patológica a la sobrecarga de glucosa, pero sin alcanzar los valores diagnósticos de diabetes) presentan enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, alteraciones electrocardiográficas y dislipemias más frecuentemente que la población general. Un porcentaje variable de estos pacientes evolucionan hacia una diabetes clínica en los años siguientes, pero una proporción notable no progresarán o incluso pueden volver a la normalidad, especialmente si adelgazan y practican actividad física. Glucemia de ayuno anormal Esta situación, conocida por sus siglas GAA, es también intermedia entre la normalidad y la diabetes, pero con la consideración sólo de la glucemia de ayuno. Son personas que suelen permanecer prácticamente euglucémicas en su vida diaria, por que pueden tener hemoglobina glicada normal o cercana a lo normal cuando la hb Al igual que la TAG, la GAA se asocia con obesidad, especialmente abdominal o visceral, dislipemia e hipertensión arterial. Criterios prediabtes ADA HbA1 c 5,7 a 6, 4 % Glucemia alterada en ayunas 100 mg /dl Intolerancia a la HC 140 mg / dl Polifagia Poliuria Polidipsia Realización de pruebas de laboratorio y otros exámenes • - Elemental y microscópico de orina (EMO)* *Realizar albuminuria en aquellos pacientes que presenten un EMO negativo en la detección de proteínas en orina. En caso de EMO positivo, realizar urocultivo en la segunda consulta. †: Cálculo de colesterol LDL = CT – HDL – (TG/5) • Ácido úrico • Biometría hemática • Perfil lipídico (colesterol total, triglicéridos, HDL y cálculo del LDL† ) Creatinina plasmática y cálculo de aclaramiento de creatinina - Tirotropina (TSH) - Aspartato aminotransferasa (AST/TGO) y Alanina aminotransferasa (ALT/TGP) – • Electrocardiograma informado – • Fondo de ojo Tratamiento Diabetes mellitus 1 Todas la personas que tienen diabetes tipo 1 necesitan tratamiento de insulina de por vida. • Tomar insulina • Realizar un recuento de hidratos de carbono, grasa y proteínas • Controlar con frecuencia el azúcar en la sangre • Consumir alimentos saludables • Hacer ejercicio en forma regular y mantener un peso saludable Mantener el nivele de azúcar en sangre durante el día, antes de las comidas, entre 80 y 130 mg/dL y los valores después de las comidas inferiores a 180 mg/dL dos horas después de haber comido. Diabetes mellitus tipos 2 • El tratamiento farmacológico debe iniciarse si transcurridos 3-6 meses del diagnóstico de DM 2, los hábitos dietéticos y la modificación del estilo de vida no han sido suficientes para alcanzar los objetivos de control glucémico. • Los tratamientos hipoglucemiantes deben prescribirse con un periodo de prueba y supervisar su respuesta, utilizando como medida de eficacia la HbA1c Tratamiento con dosis bajas de metformina (500mg) máxima 2550 mg No en pacientes mayores a 65 adulto mayor la dosis máxima recomendada es de 1700 mg diario con alteración renal o falla hepática metformina el paciente no se encuentre en cetosis sulfonilurea de segunda o tercera generación el paciente no se encuentre en cetosis metformina contraindicaciones 1. Hipersensibilidad : diarrea, nausea, vómito, cefalea, 2. Durante la cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar hipoglucémico. 3. Insuficiencia renal. 4. Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección metformina contraindicaciones 1. Hipersensibilidad : diarrea, nausea, vómito, cefalea, 2. Durante la cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar hipoglucémico. 3. Insuficiencia renal. 4. Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección Si falla la monoterapia a sus máximas dosis, en pacientes que acuden con valores de HbA1c: < a 8 % con comorbilidad o/y > a 8 % pero menores a 9 %. La elección del segundo antidiabético oral está sujeto a algunas variables que el médico debe tomar en cuenta. (149,150) E- Ia R- A Se recomienda prescribir, como segundo antidiabético oral, una sulfonilurea de segunda o tercera generación. La elección de la sulfonilurea se basa en el mejor perfil de seguridad y que pueda ser empleada en la mayoría de pacientes elegibles (glicazida† o glimepirida† ). Se podría utilizar glibenclamida, en pacientes que ya están recibiendo este medicamento, considerando que no se debe emplear en pacientes mayores a 65 años, con alteración renal o falla hepática. El paciente deberá ser referido a un nivel de atención superior en donde se cuente con especialista en diabetes o médico endocrinólogo para manejo inicial o cambio de tratamiento en las siguientes situaciones: 1. Antecedente de hipoglucemia severa. 2. Adulto mayor (>65 años) para inicio de segundo antidiabético oral o cambio de medicación. 3. Gran evidencia de comorbilidades de riesgo (insuficiencia hepática, insuficiencia renal, infarto agudo de miocardio, enfermedad cerebro vascular). 4. Nivel de creatinina mayor a 1.4mg/dL. 36 Los especialistas clínicos o médicos en endocrinología y/o diabetes, deberán evaluar la situación de los pacientes con las características anteriormente mencionadas y decidir su tratamiento de forma individualizada. Todos estos pacientes deberán ser contrarreferidos al primer nivel de atención para su seguimiento. • Evidencia y recomendación sobre la falla de la asociación entre dos antidiabéticos orales. Gradación Se debe iniciar insulinoterapia si no se logran los objetivos terapéuticos de HbA1c después de 3 meses de haber mantenido 2 antidiabéticos orales en combinación a su máxima dosis, o para el manejo de una descompensación aguda. (151–153) E- Ib R- B Evidencia y recomendaciones sobre la insulinoterapia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Gradación Se debe iniciar insulina basal cuando (153–156): 1. Los niveles de HbA1c superan el 9 %. 2. Cuando, después de haber recibido antidiabéticos orales, no se logran las metas terapéuticas de HbA1c en tres meses a máxima dosis en combinación. 3. Cuando el paciente presente evidencia de descompensación aguda. E- IIa R- B Se recomienda insulina de acción intermedia (insulina isofánica o NPH), a una dosis subcutánea de inicio de 10 UI/día, o 0.10-0.30 UI/Kg/día, preferiblemente de inicio nocturno. (153–156) Se debe titular la dosis de manera progresiva hasta llegar a metas terapéuticas, manteniendo controles periódicos. Esto variará según el paciente y será decidido de manera individualizada por el médico clínico o especialista en endocrinología, diabetes y/o médicos entrenados en insulinización. E- IIa R- B Evidencia y recomendaciones sobre la administración de insulina. Gradación Se recomienda el uso de esferos y/o agujas de 4 mm para la administración subcutánea de insulina, ya que determina una mayor facilidad, mejor administración, menor riesgo de hipoglucemia y mayor adherencia al tratamiento (ver anexo 15). (157) E- III R- C Se recomienda el auto monitoreo glucémico con frecuencia individualizada y registro continuo en pacientes que reciben insulina y aquellos con riesgo de hipoglucemia Recomendaciones sobre factores de riesgo para desarrollar diabetes mellitus tipo 2 • Personas con índice de masa corporal (IMC) ≥ 25kg/m2 • Perímetro de la cintura ≥ 80 cm en mujeres y ≥ 90 cm en los hombres. • Antecedentes familiares en primer y segundo grado de diabetes mellitus tipo 2. • Antecedente obstétrico de diabetes gestacional. • Antecedente obstétrico de parto con producto ≥ 4 kg (8.8 libras). • Peso al nacer ≤ 2500 gramos. – • Niños de madres con antecedente de diabetes gestacional. • Hipertensión arterial (HTA) ≥ 140/90 mmHg o en terapia farmacológica para la HTA. • Triglicéridos > 250 mg/dL (2.82 mmol/L). • Colesterol HDL < 35 mg/dL (0.90 mmol/L). • Sedentarismo (actividad física semanal < 150 minutos). • Mujeres con historia previa o con síndrome de ovario poliquístico. Diabetes mellitus de tipo 2 no asociada a obesidad • Este subtipo, denominado MODY (mature onset diabetes of young) Diabetes mellitus del adulto de inicio juvenil • En poblaciones francesas y españolas lo más común es el MODY de tipo 2 (> 40%),que presenta mutaciones en el gen de la glucocinasa, MODY 2 no se asocia a obesidad, hipertensión arterial o alteraciones lipídicas ni a un aumento de la frecuencia de complicaciones típicas de la diabetes. • El MODY 3, (> 25%), se asocia a defectos en el factor nuclear hepático 1 a(HNF1a) y se asocia a secreción defectuosa de insulina . • el MODY de tipo 5, por mutaciones en el gen HNF1b, que asocia alteraciones quísticas renales y hepáticas. Diabetes mellitus de tipo 2 no asociada a obesidad Diabetes mellitus asociada a mutaciones en el gen de la insulina Es una causa rara de DM, con herencia autosómica dominante Letal en la forma homocigota dado que todos los pacientes identificados son heterocigotos. Las manifestaciones clínicas son leves, ya que conservan un alelo normal del gen insulínico Diabetes mellitus asociada a mutaciones en el gen del receptor insulínico Se han identificado un total de 35 mutaciones de este gen mayormente en familias con síndromes caracterizados por extrema Resisitencia a Insulina. En conjunto, las mutaciones en el receptor insulínico sólo suponen un 0,1% del total de los casos de DM. OTRAS FORMAS DE DIABETES MELLITUS Diabetes mellitus asociada a alteraciones genéticas mitocondriales Una forma menos frecuente (15% de las diabetes de patogenia mitocondrial), Se asocia a miopatía, encefalopatía, acidosis láctica y accidentes isquémicos cerebrales (MELAS) Las mutaciones en el DNA mitocondrial de diabéticos impiden la entrada de leucina en la mitocondria y se asocian con DM leve, sordera y típica herencia materna. (rara)Incidencia de menos de 1:400 000 recién nacidos vivos y se asocia a retraso de crecimiento intrauterino. Diabetes de comienzo neonatal Comienza antes de los 3 meses de vida y puede ser transitoria o permanente. Las formas transitorias se asocian a alteraciones en la región 6q24 Diabetes autoinmunitaria latente del adulto y del adolescente Tiene una base autoinmunitaria pero mantiene suficiente secreción insulínica para evitar la cetoacidosis durante períodos de tiempo prolongados. A pesar de tener una patogenia similar a la de la DM 1, se presenta clínicamente como DM 2 debido al estrés metabólico añadido causado por obesidad CATEGORÍAS DE RIESGO INCREMENTADO PARA LA DIABETES Tolerancia anormal a la glucosa Mal denominada intolerancia a la glucosa La tolerancia anormal a la glucosa (TAG) es una situación intermedia entre la normalidad y la diabetes. Los individuos con TAG (respuesta patológica a la sobrecarga de glucosa, pero sin alcanzar los valores diagnósticos de diabetes) presentan: enfermedad cardiovascular •hipertensión arterial •alteraciones electrocardiográficas •dislipemias más frecuentemente que la población Con estos datos, y para evitar el estigma psicológico y sociológico del término diabetes, se optó por la expresión diagnóstica tolerancia anormal a la glucosa en sustitución de antiguas denominaciones como diabetes latente o prediabetes, aunque recientemente la ADA ha retomado la denominación de prediabetes para esta categoría y para la glucemia de ayuno anormal. GAA,(Glucemia de ayuno anormal) es también intermedia entre la normalidad y la diabetes, pero con la consideración sólo de la glucemia de ayuno. Son personas que suelen permanecer prácticamente euglucémicas en su vida diaria, por lo que pueden tener hemoglobina glicada normal o cercana a lo normal. En conclusión, la alteración metabólica no necesariamente progresa con el tiempo, sino que en ocasiones puede retrogradar o mantenerse igual. Por tanto, el grado de hiperglucemia y la respuesta al tratamiento reflejan. DIABETES GESTACIONAL •Definición de diabetes gestacional (DG) dada por la OMS, la describe como la intolerancia a los carbohidratos resultando en hiperglucemia de gravedad variable que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. •Conforme la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 aumenta con la edad y es desenmascarada por otros factores diabetógenos como obesidad, agravamiento del embarazo y la insulinopenia inminente. •Hay pruebas de que los factores de crecimiento parecidos a la insulina I y II (IGF-1 e IGF-II),estos son potentes estimulantes de la diferenciación y división celular •La presencia de una DG se considera un embarazo de alto riesgo. La Etiopatogenia Lactógeno placentario humano y Cortisol Materno a las 7 SDG se elevan, son diabetogénicos y el momento de su máximo efecto se manifiesta en la 26º semanas de gestación. Factores: elevación de los ácidos grasos libres provenientes de la lipólisis y ineficiente acoplamiento en la activación del receptor de insulina y la traslocación de los GLUT 4 a la superficie celular. Estos cambios son responsables de la hiperglucemia, lipólisis e hipercetonemia existente en este período. Aumento de la resistencia insulínica que llega a su máxima expresión en el tercer trimestre. El embarazo se caracteriza por cambios importantes en los equilibrios de combustibles metabólicos y de las hormonas. La progesterona, otra hormona antiinsulínica ejerce su máximo de acción en la semana 32°. Respuesta deficiente de las células beta FISIOPATOLOGÍA MECANISMO El embarazo es un estado diabetogénico debido Aumento progresivo de los niveles de glucosa postprandiales Resistencia a la insulina Factores Aumento del peso corporal, aumento de la ingesta calórica y la falta de ejercicio Mayor almacenamiento de grasa materna Caracteriza En los primeros meses: presenta un metabolismo anabólico Disminución de la concentración de ácidos grasos libres Significativa disminución en las necesidades de insulina Eje central de la fisiopatología de la DMG En el embarazo normal hay una resistencia insulínica Se contrarresta En segundo lugar, se plantean los cambios metabólicos maternos derivados del embarazo, que corresponden a los siguientes: Los islotes pancreáticos Se hiperplasia e hipertrofian por acción de la mayor producción de insulina, ante una ingesta en estado normal La producción de glucosa hepática Hay un aumento del 30% en la producción de glucosa hepática en ayunas conforme avanza el embarazo Incremento importante del tejido adiposo Da como resultado un aumento en las demandas de insulina A nivel de las células de los tejidos diana Defectos postreceptor en la cascada de señales desencadenada por la insulina, lo que favorece la intolerancia a la glucosa, resistencia insulínica En condiciones normales aumentando la secreción de insulina: Cuando esto no ocurre y no se puede vencer la insulinoresistencia DIABETES GESTACIONAL Factores de riesgo Raza mestiza, afroamericana o asiática. Mayor de 25 años Tener HTA crónica Riesgo Factores / criterios Riesgo medio • Sobrepeso (IMC mayor a 25 kg/m2) antes del embarazo • Historia de resultados obstétricos adversos Riesgo alto • Población latina/hispana (como la ecuatoriana) con alta prevalencia de DM • Obesidad (IMC mayor a 30 kg/m2) Antecedentes de DG en embarazos previos • Partos de macrosómicos de más de 4 kilos o percentil mayor a 90 • Glucosuria • Síndrome de ovario poliquístico (SOP) • Historia familiar de DM2 • Trastorno del metabolismo de los carbohidratos (hiperglucemia en ayunas, intolerancia a los carbohidratos) • Óbito fetal de causa inexplicable Multiparidad Polihidramnios previo Fuente: Wisconsin Diabetes Mellitus Essential Care Guidelines / 2012 EFECTOS DE LA DIABETES EN LA MADRE Y EL PRODUCTO DIABETES PREGESTACIONAL • Mayor riesgo de abortos • Malformaciones congénitas • Restricción del crecimiento INFECCIONES SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA Tiene una frecuencia del 530%. Inmadurez pulmonar PREECLAMPSIA Se presenta del 10- 20% y aumenta el riesgo dependiendo la severidad de la diabetes. HIDRAMNIOS DIABETES GESTACIONAL Ocurrencia del 19- 25% Mayor riesgo de macrosomía Hiperglicemia materna aumenta la orina fetal Polihidramnios. Infecciones urinarias que favorecen a trastotnos metabolicos, RPM, corioamnionitis y endometriris posparto. MANIFESTACIONES CLINICAS Poliuria Polidipsia Polifagia Emesis Nauseas IVU recurrentes Visión borrosa Infecciones cutáneas Tamizaje Tratamiento NO farmacológico de la DG NO se recomienda el descenso de peso durante el embarazo. La ganancia de peso adecuada durante la gestación depende del peso con el cual la paciente comienza la misma. La terapia médica nutricional debe proporcionarla un especialista en nutrición con experiencia en el manejo de diabetes y embarazo Se recomienda consumir: 40% a 45% de carbohidratos del total de calorías 20% a 25% de proteínas 30% a 40% de grasas. Las grasas saturadas no deben exceder de 10% del total de lípidos. Evitar carbohidratos simples Optimizar el control glicémico. Se considera ejercicio moderado la caminata, natación o ejercicios aeróbicos, realizados de forma regular tres a cuatro sesiones de 20 a 30 minutos por semana y no de forma intermitente o discontinua. Tratamiento farmacológico de la embarazada con DG Se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico cuando la dieta y el ejercicio no consiguen alcanzar los niveles deseados de control de glucemia en sangre durante un período de dos semanas Se recomienda referir a un médico especialista en diabetes o endocrinólogo, en caso de necesidad farmacológica en pacientes embarazadas con DM1 y DM2 y/o DG que requieran uso farmacológico En toda paciente en la que se confirme embarazo y esté usando antidiabéticos orales previamente (excepto metformina), se debe descontinuar esta medicación de manera inmediata y substituir por insulina. La insulinización durante el embarazo está indicada con insulina basal (NPH) y/o la insulina regular. En caso de hiperglucemia persistente se puede usar insulina análoga de acción rápida (lisproaspart). La dosis va desde 0,2 U/kg hasta 1,0 U/kg de peso Se recomienda el control y evaluación clínica cada dos semanas hasta la semana 34, dependiendo del grado de control glucémico. Después de esta semana serán evaluadas semanalmente. Por tanto, después del parto, la mujer con DG debe suspender los antidiabéticos que requirió y reevaluar su estado glucémico al cabo de 6 a 13 semanas. Aunque la nueva prueba diagnóstica resulte normal, se le debe explicar que ha quedado en una categoría de alto riesgo para diabetes, por lo cual debe modificar sus hábitos alimentarios para mantener un peso cercano al normal y evaluar su estado glucémico anualmente
