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Revista Internacional de Otorrinolaringología Pediátrica
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Evaluación tridimensional de la vía aérea faríngea en niños que
respiran por la nariz y la boca
Matheus Alves Jr., Carolina Baratieri, Lincoln I. Nojima, Matilde CG Nojima, Antonio CO Ruellas
*
Departamento de Ortodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Federal de Río de Janeiro, Brasil
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
ABSTRACTO
Historial del artículo:
Objetivos: El objetivo de este estudio fue evaluar el espacio de la vía aérea faríngea (PAS) en niños que respiran
por la nariz y la boca mediante tomografía computarizada de haz cónico (CBCT).
Recibido el 24 de marzo de 2011
Recibido en forma revisada el 15 de junio de 2011
Aceptado el 18 de junio de 2011
Disponible en línea el 20 de julio de 2011
Métodos: Se obtuvieron mediciones de volumen, área, área axial mínima y lineales (PAS­NL, PAS­UP, PAS­OccL, PAS­UT, PAS­Bgo, PAS­
ML, PAS­TP) de la vía aérea faríngea de 50 niños (edad media 9,16 años) a partir de imágenes CBCT. Se compararon las medias y desviaciones
estándar según sexo (28 varones y 22 mujeres) y patrones de respiración (25 respiradores nasales y 25 respiradores bucales).
Palabras clave:
Espacio de la vía aérea faríngea
Imágenes
Resultados: No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05) entre todas las variables al compararlas por sexo. Las
comparaciones entre respiradores nasales y bucales mostraron diferencias significativas solo en dos mediciones lineales: PAS­OccL (p <
0,001) y PAS­UP (p < 0,05). El volumen de la vía aérea (p < 0,001), el área (p < 0,001) y el área axial mínima (p < 0,01) tuvieron diferencias
significativas entre los grupos.
Conclusiones: La evaluación CBCT mostró que las dimensiones de las vías respiratorias faríngeas fueron significativamente mayores en los
que respiraban por la nariz que en los que respiraban por la boca.
2011 Elsevier Ireland Ltd. Todos los derechos reservados.
1. Introducción
de interés práctico para pediatras, otorrinolaringólogos, alergistas, logopedas,
ortodoncistas y otros miembros de la comunidad sanitaria [3].
La herencia tiene una función importante en la determinación del tamaño y la
forma de la cara, sin embargo, los factores ambientales como el hábito respiratorio
Tradicionalmente, la evaluación del espacio de las vías aéreas se ha realizado
son esenciales para el desarrollo armónico y equilibrado del complejo craneofacial.
mediante el uso de radiografías cefalométricas, sin embargo, este método da como
En este contexto, el hábito de respirar por la boca se ha asociado con algunas
resultado la superposición de todas las estructuras bilaterales del complejo
deformidades dentofaciales. Según la teoría de la matriz funcional de Moss [1], la
craneofacial. En la actualidad, con el advenimiento de la tomografía computarizada
respiración nasal permite el crecimiento y desarrollo adecuados del complejo
de haz cónico (CBCT), la evaluación de las vías aéreas se ha vuelto más precisa y
craneofacial interactuando con otras funciones como la masticación y la deglución.
confiable, generando información más completa que las radiografías 2D [6,7].
Por otro lado, cuando la obstrucción nasal conduce al hábito de respirar por la
boca, esto podría resultar no solo en cambios en las posiciones de la lengua y los
En consecuencia, el propósito de este estudio fue realizar una evaluación
labios, sino que también causa postura de apertura de la boca, rotación hacia abajo
CBCT del espacio de las vías respiratorias faríngeas (PAS) en niños que respiran
y hacia atrás de la mandíbula, cara alargada, arco maxilar constreñido, sello labial
por la nariz y por la boca.
incompetente, narices planas, base nasal estrecha [1–5]. Los factores predisponentes
de la obstrucción nasal pueden incluir hipertrofia adenoidea y amigdalina, pólipos,
alergias, infecciones y deformidades nasales.
2. Materiales y métodos
Este estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Instituto de
La función naso­respiratoria y su relación con el crecimiento craneofacial son
Estudios de Salud Colectiva de la Universidad Federal de Río de Janeiro. Todos los responsables
de gran interés hoy en día, no sólo por la relación biológica básica de forma y
de los pacientes firmaron el consentimiento informado libre antes de que participaran en los
función sino también por la gran
procedimientos clínicos.
Se seleccionaron 50 niños sanos de 8 a 10 años de edad (edad media de 9,16
* Autor para correspondencia en: Avenida Profesor Rodolpho Paulo Rocco, 325 Ilha do
Funda˜o, Río de Janeiro, RJ, CEP: 21941­617, Brasil. Tel.: +55 21 2590 2727.
Dirección de correo electrónico: antonioruellas@yahoo.com.br (Antonio CO Ruellas).
0165­5876/$ – ver portada 2011 Elsevier Ireland Ltd. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/
j.ijporl.2011.06.019
años y desviación estándar de 0,64) de un grupo de 68 niños que asistieron a la
clínica de Ortodoncia de la Universidad Federal de Río de Janeiro. El diagnóstico
de ortodoncia de
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Fig. 1. Imagen cefalométrica lateral 2D con utilización de técnica de suma de rayos ( software Dolphin Imaging1, versión 11.0/función Orientación) y distancias lineales: 1, PAS­NL; 2, PAS­UP; 3,
PAS­OccL; 4, PAS­UT; 5, PAS­BGo; 6, PAS­ML; 7, PAS­TP.
La función respiratoria se realizó a través de la evaluación clínica de la postura habitual
de los labios, tamaño y forma de las fosas nasales, control de los músculos reflejos
Además, el software se utilizó para crear una imagen cefalométrica lateral 2D
(técnica de suma de rayos). Estas imágenes cefalométricas laterales se imprimieron
alares y prueba del espejo de Glatzel [8]. Además, todos los pacientes fueron
mediante HP colorjet (HP Color LaserJet 2600n, Hewlett­Packard Company, Palo
evaluados en el sector de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Clementino
Alto, California, EE. UU.) y se realizaron siete mediciones lineales (PAS­NL, PAS­UP,
Fraga Filho. Todos los exámenes de rinoscopia fueron realizados por el mismo
PAS­OccL, PAS­UT, PAS­BGo, PAS­ML, PAS­TP) en diferentes niveles del PAS (Fig.
otorrinolaringólogo y se confirmó el patrón respiratorio de los sujetos de acuerdo con
2, Tabla 1) como lo describieron previamente Pracharktam et al. [16] y Hochban y
el grado de hipertrofia adenoidea.
Brandenburg [17]. Las mediciones lineales fueron trazadas y calculadas a mano por
el mismo autor.
Los pacientes con más del 60% de obstrucción de las vías respiratorias debido a
hipertrofia adenoidea se consideraron respiradores bucales.
Veinticinco sujetos fueron diagnosticados de respiradores nasales (edad media
Se aplicó la prueba de correlación intraclase (ICC) para evaluar la concordancia
intraexaminador (intervalo de confianza del 95%) para todas las variables (volumen
de 8,94 años) y 25 de respiradores bucales (edad media de 9,27 años). Se excluyeron
de las vías respiratorias, área de las vías respiratorias, área axial mínima y mediciones
dieciocho pacientes que presentaban síntomas de infección de las vías respiratorias
lineales). Se seleccionaron al azar dieciséis CBCT y todas las mediciones se repitieron
superiores en el momento, patología faríngea o antecedentes de adenoidectomía o
en un intervalo de una semana.
amigdalectomía.
Se realizó un análisis estadístico descriptivo (media y desviación estándar) para todas
las variables. Las diferencias entre sexos se probaron con la prueba t independiente.
Todas las exploraciones CBCT se tomaron con la misma máquina de haz cónico
(i­CAT, Imaging Sciences International, Hatfield, PA, EE. UU.), de acuerdo con un
La prueba de Kolmogorov­Smirnov confirmó la distribución normal de la muestra y
protocolo estándar (120 kV, 5 mA, FOV de 13 a 17 cm, vóxel de 0,4 mm y tiempo de
se utilizó la prueba t independiente para comparar el volumen de las vías respiratorias,
exploración de 20 s) utilizado para registros de ortodoncia en esta Universidad.
el área de las vías respiratorias, el área axial mínima y la distancia lineal entre el
grupo de respiradores nasales y bucales. Un valor de p < 0,05 se consideró
Debido a que el volumen de las vías respiratorias está influenciado por la postura
de la cabeza [9], todos los pacientes se sentaron en posición vertical con el plano
horizontal de Frankfort (FH) paralelo al piso, la máxima intercuspidación y los labios
estadísticamente significativo.
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software SPSS (versión
18.0).
y la lengua en posición de llenar la cavidad oral.
Se instruyó a los pacientes a no tragar ni mover la cabeza ni la lengua durante la
3. Resultados
exploración.
Los datos se importaron en formato DICOM (Digital Imaging and Communications
El diagnóstico ortodóncico de la función respiratoria y el examen rinoscópico
in Medicine) y se procesaron mediante el software Dolphin Imaging1, versión 11.0
permitieron clasificar a los pacientes según el patrón respiratorio (25 respiradores
(Dolphin Imaging, Chatsworth, California, EE. UU.). Una vez orientadas las
nasales y 25 respiradores bucales). Algunos autores destacan que el examen
reconstrucciones 3D de la cabeza de cada paciente [10,11], se utilizó la herramienta
rinoscópico debe realizarse siempre porque permite la visualización de toda la
de análisis de la vía aérea del software Dolphin 3D Imaging para definir el borde
nasofaringe, proporcionando datos confiables de la relación entre el contenido y el
superior [12,13] e inferior [14,15] de la vía aérea. Se generó el volumen de
continente [18].
actualización y se obtuvieron el volumen de la vía aérea, el área de la vía aérea y el
área axial mínima (Fig. 1).
El índice de concordancia fue mayor a 0,98 para todas las variables analizadas,
excepto para el área axial mínima (0,91) y PAS­UP (0,92).
Fig. 2. (A) El área rosada denota la porción de interés definida de la vía aérea; (B) obtención del volumen y área de la vía aérea; (C) obtención del área axial mínima ( software Dolphin Imaging1,
versión 11.0/función Orientación). (Para la interpretación de las referencias al color en la leyenda de esta figura, se remite al lector a la versión web del artículo).
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Tabla 1
Tabla 3
Medidas lineales (mm) del espacio de la vía aérea faríngea.
PAS­NL
PAS­Arriba
Comparación entre respiradores nasales y bucales del análisis descriptivo (media
y desviación estándar) de mediciones lineales, volumen de las vías respiratorias, área de las vías respiratorias y
Área axial mínima.
Espacio de la vía aérea faríngea en la línea nasal
Espacio mínimo de la vía aérea faríngea entre la úvula y la
pared faríngea posterior
PAS­OccL
PAS­UT
Variable
Espacio de la vía aérea faríngea en la línea oclusal
Respiradores bucales
(n = 25)
Significar
Desviación estándar media
PAS­BGo
Espacio de la vía aérea faríngea en la línea B­Go
PAS­ML
Espacio de la vía aérea faríngea en la línea mandibular
Espacio mínimo de la vía aérea faríngea entre la espalda
de la lengua y la pared faríngea posterior
Tabla 2
DAKOTA DEL SUR
PAS­NL (mm)
14,49
6,20
10,93
PAS­Arriba (mm)
7,90
2,39
5,09
1,62 0,000***
PAS­OccL (mm)
9,84
3,48
7,46
2,18 0,018*
PASO­UT (mm)
10,01
2,58
8,35
2,71 0,075
PAS­Bgo (mm)
10,61
2,76
9,83
3,07 0,431
PAS­ML (mm)
11.25
3.19
9.62
3,37 0,145
PAS­TP (mm) 2,81 0,095
10.07
3.09
8.35
Comparación entre sexos del análisis descriptivo (media y estándar)
Volumen de la vía aérea (mm3 ) 8171,31 1710,28 5594,70 1878,76 0,000***
446,35 57,31 86,85
Área de la vía aérea (mm2 ) 341,30 79,1 0,000***
desviación) de mediciones lineales, volumen de las vías respiratorias, área de las vías respiratorias y axial mínima
Área axial mínima (mm2 ) 137,42 44,91
área.
*
Variables
pag
Espacio mínimo de la vía aérea faríngea entre la punta de la úvula
y la pared faríngea posterior
PAS­TP
Respiradores nasales
(n = 25)
**
Masculino (n = 28)
Mujer (n = 22)
Significar
Significar
DAKOTA DEL SUR
pag
***
5,05 0,067
39,97 0,001**
P< 0,05.
P < 0,01.
P < 0,001.
DAKOTA DEL SUR
PAS­NL (mm)
11,48
5,70
14,20
5,81 0,172
PAS­Arriba (mm)
6,39
2,67
6,46
2,18 0,928
que la evaluación mediante reconstrucción 3D fuera más sensible
PAS­OccL (mm)
8,34
3,59
8,93
2,21 0,547
que las distancias lineales para detectar diferencias entre los dos grupos.
PASO­UT (mm)
8,43
2,84
10,12
2,33 0,074
PAS­Bgo (mm)
9,53
2,85
11,13
2,84 0,106
PAS­ML (mm)
9,62
2,52
11,46
4.09 0.105
PAS­TP (mm)
8.81
2,95
9.62
3,17 0,447
Volumen de las vías respiratorias
La figura 3 muestra la comparación del volumen de las vías respiratorias entre dos
sujetos, uno que respira por la nariz y otro que respira por la boca. En este caso específico
En este caso, el volumen mostrado en el respirador nasal fue casi el doble.
mayor que en el respirador bucal.
6898.07 2646.24 6775.02 1399.93 0.855
(mm3 )
Área de las vías respiratorias
383,48
108.26
405,49
38,04 0,388
(mm2 )
Área axial mínima
106.01
51,45
119,44
45,89 0,422
(mm2 )
4. Discusión
Se sabe que el patrón respiratorio es de gran importancia en
diagnóstico y planificación del tratamiento de ortodoncia, así como en la
estabilidad de los resultados del tratamiento. Cuando la función respiratoria
sufre cambios significativos, puede tener un impacto negativo
En nuestro estudio, no hubo diferencias en las mediciones de las vías respiratorias
sobre las etapas del crecimiento facial, y también en la oclusión
entre sexos. Inicialmente, se calcularon las medias y las desviaciones estándar para
desarrollo [1,17,19–21]. A pesar de que existen muchos estudios sobre
Se compararon todas las variables por sexo, lo que no mostró (Tabla 2)
Los diferentes patrones de respiración y su influencia en la faringe.
diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05) y, por tanto, la
espacio y desarrollo de las vías respiratorias, la mayoría utilizó solo análisis
Los grupos se dividieron según el patrón respiratorio (nasal
bidimensional, evaluando las longitudes y áreas. Kluemper
y boca) para su posterior análisis.
et al. [22] sugirieron que los análisis cefalométricos son deficientes
La Tabla 3 mostró que entre las mediciones lineales, solo la
Las variables PAS­OccL y PAS­UP fueron estadísticamente significativas
(p < 0,05) entre respiradores nasales y bucales. Los demás
Indicadores de deterioro nasal y no deben utilizarse como criterio clínico.
Toma de decisiones.
La CBCT es una herramienta de diagnóstico ampliamente aceptada para este propósito.
variables PAS­NL, PAS­UT, PAS­BGo, PAS­ML y PAS­TP, mostraron
A diferencia de los métodos radiográficos, las estructuras son
No se observaron diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05). La vía aérea
Proyectado en un plano unidimensional a través de rayos X, exploración CBCT
El volumen, el área de las vías respiratorias y el área axial mínima se mostraron estadísticamente
proporciona imágenes transversales mientras que las relaciones estructurales pueden
diferencias significativas (p < 0,05) entre los grupos. Volumétrico
ser investigado a través del desplazamiento 2D o la representación de volumen 3D
Se observó una variabilidad en el tamaño de la muestra de niños. Este resultado muestra
[23,24]. En nuestro estudio, la CBCT permitió no solo la visión real de
Fig. 3. Imagen digital reconstruida y medida mediante el software Dolphin Imaging, que demuestra las diferencias de volumen entre un respirador bucal (A) y uno nasal (B).
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las vías respiratorias, así como la medición del volumen de las vías respiratorias, el área de
las vías respiratorias y el área axial mínima.
En la Tabla 2, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre sexos
Se realizaron tomografías computarizadas. El tiempo de adquisición de nuestro escáner iCAT
fue de 20 s; a veces, este tiempo era demasiado largo para pedirle al paciente que no
moviera la cabeza ni la lengua durante la exploración. Los escáneres más nuevos han
(p > 0,05). Juliano et al. [25] evaluaron a 27 niños y tampoco encontraron diferencias entre
respiradores bucales y nasales con respecto a las proporciones de sexos. Sheng et al. [26]
reducido el tiempo de adquisición a aproximadamente 5 s y permiten controlar esta limitación.
tampoco mostraron diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05) entre sexos en
y minimiza la dosis de radiación.
Además, reduce la pérdida de calidad por el movimiento del paciente durante la exploración
cuatro medidas lineales localizadas en PAS entre el paladar duro y la punta de la epiglotis.
La evaluación del espacio de las vías respiratorias faríngeas en el presente estudio,
Evaluaron a 239 sujetos taiwaneses durante la etapa de dentición mixta. En otro estudio,
indicó que el uso de CBCT fue un método importante de diagnóstico, especialmente cuando
Martin et al. [27] evaluaron los patrones de tejido blando nasofaríngeo en pacientes con
se toma en cuenta la detección y corrección de las anomalías en las vías respiratorias
oclusión ideal y no mostraron diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05) para
durante el desarrollo que pueden influir en el crecimiento dentofacial normal [34].
mediciones similares a PAS­UP y PAS­UT.
5. Conclusión
La Tabla 3 no muestra diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05) entre los
dos patrones respiratorios en las variables de medidas lineales, excepto para PAS­OccL (p
= 0,018) y PAS­UP (p = 0,000).
Sin embargo, como sólo dos de las siete variables lineales fueron estadísticamente
significativas, sospechamos que éstas podrían haber sido influenciadas por el tamaño de las
adenoides, que se encuentran en esta región.
A pesar de que previamente se habían excluido los pacientes que presentaban hipertrofia
adenoidea y amigdalitis, se sabe que la ausencia de sello labial y posición inferior de la
lengua, frecuentemente encontrada en los respiradores bucales, interfieren en la
permeabilidad de las vías respiratorias [28] y podrían causar aumento del tejido linfático de
la faringe y consecuentemente cambio en dichas medidas.
Según nuestros resultados, existen diferencias entre respiradores nasales y bucales en
las mediciones de PAS­OccL, PAS­UP, volumen de la vía aérea, área y área axial mínima,
lo que sugiere que las dimensiones de la vía aérea faríngea son mayores en los respiradores
nasales que en los bucales. Los autores creen que, una vez detectada la constricción de la
vía aérea, es necesario un enfoque multidisciplinario que involucre a pediatras, médicos,
dentistas y otorrinolaringólogos.
El objetivo del tratamiento debe ser la mejora de la condición respiratoria del niño y en
consecuencia de todos los problemas médicos, sociales y de comportamiento asociados.
Juliano et al. [23] reportaron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) entre
respiradores bucales y nasales en la variable SPAS (similar PAS­UP en nuestro estudio).
Expresiones de gratitud
Este estudio mostró que los niños que respiraban por la boca tenían más desaturación de
oxígeno durante el sueño.
Los autores agradecen el apoyo financiero brindado por CAPES y FAPERJ.
Además, los respiradores bucales mostraron una medición lineal reducida del espacio de la
vía aérea superior con un área estrecha a nivel de la nasofaringe, hipofaringe o ambas. Por
otro lado, Gouveia et al. [29] al evaluar la relación entre pacientes con diferentes patrones
Referencias
respiratorios no encontraron diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05) en dos
mediciones lineales realizadas en PAS. En este estudio se evaluaron 88 sujetos mediante
cefalogramas laterales, de los cuales 45 eran respiradores bucales y 43 respiradores nasales.
Recientemente, algunos autores han utilizado la reconstrucción 3D para diferentes
propósitos, como para determinar la relación precisa entre la permeabilidad de las vías
respiratorias y el avance mandibular [14], para comparar el volumen de las vías respiratorias
faríngeas en 3D en niños sanos con diferentes patrones esqueléticos anteroposteriores [15],
maloclusión de clase III y para evaluar las diferencias en la forma de las vías respiratorias
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[12] y en el volumen entre sujetos con diversos patrones faciales [30].
Sin embargo, no existen estudios que evalúen el espacio de la vía aérea faríngea en
diferentes patrones respiratorios utilizando CBCT.
La Tabla 3 mostró diferencias estadísticamente significativas entre el volumen de la vía
aérea (p = 0,000), el área de la vía aérea (p = 0,000) y el área axial mínima (p = 0,001) entre
los dos grupos. Solo dos de las siete distancias lineales mostraron diferencias estadísticamente
significativas (p < 0,05), mientras que todas las variables 3D mostraron diferencias
estadísticamente significativas (p < 0,05).
El área axial mínima fue mayor en los respiradores nasales que en los respiradores
bucales (p = 0,001). Esta resistencia efectiva de la vía aérea puede ser lo suficientemente
grande como para afectar la función de la vía aérea nasal. La resistencia al flujo de aire no
solo está relacionada con el tamaño de la vía aérea, sino también con su forma [31–33].
Todas las exploraciones CBCT se realizaron con el paciente sentado en posición vertical
y el plano horizontal de Frankfort (FH) paralelo al suelo, porque el volumen de las vías
respiratorias se ve influenciado por la postura de la cabeza. Muto et al. [9] informaron
cambios en las dimensiones de las vías respiratorias relacionados con la inclinación cráneo­
cervical. Los cambios en la inclinación cráneo­cervical producidos por la extensión de la
cabeza se correlacionaron con cambios en las variables que describen la PAS.
A pesar de que se había instruido a los pacientes de no tragar ni mover la cabeza ni la
lengua durante la adquisición CBCT, algunos pacientes no siguieron las instrucciones y, por
lo tanto, aparecieron nuevos casos.
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