HISTORIA CLINICA - WOMAN[1]

NOMBRE Y APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO:
ENFERMEDAD DIAGNOSTICADA Y/O EN TRATAMIENTO:
TIEMPO DE ENFERMEDAD:
TRATAMIENTO ACTUAL (MEDICAMENTOSO Y/O ALTERNATIVO):
ANTECEDENTES (DE ENFERMEDADES PROPIAS Y/O DE FAMILIA:
TE DESPIERTAS “HINCHADA” COMO SE MANIFIESTA:
FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN:
PERIODO MENSTRUAL (28, 29,30 DÍAS SI ES REGULAR O MENCIONAR
ENTRE QUE DÍAS SI ES IRREGULAR):
DÍA DE MAYOR FLUJO O DÍAS DE MAYORES CÓLICOS:
TRATAMIENTOS PREVIOS REALIZADOS PARA BAJAR DE PESO CON
OTROS ESPECIALISTAS EN NUTRICION:
Profesional
Fecha
Tiempo de
duración
Método de
Tratamiento(
pastillas,
hierbas,
nutrición, etc)
Resultado
1.
2.
3.
PESOS MEMORIA (LLÁMESE A AQUELLOS PESOS QUE RECUERDA HABER
MANTENIDO POR MUCHO TIEMPO.
Edad / Peso
Edad / Peso
Edad / Peso
Edad / Peso
Edad / Peso
HABITOS Y COSTUMBRES ALIMENTARIOS
ALIMENTOS QUE MÁS LE AGRADEN:
ALIMENTOS QUE NO LE AGRADEN:
ALERGIAS ALIMENTARIAS:
INTOLERANCIA A ALIMENTOS:
SU APETITO ES MUCHO, POCO, NORMAL:
EN QUE HORARIO TIENE APETITO:
PROBLEMAS GASTO INTESTINALES (diarreas Constipación, acidez, etc.)
USA ALGO PARA CORREGIRLO:
COME A DESHORA:
CONSUME GRANDES VOLÚMENES:
FUMA:
ALCOHOL:
CONSUMO DE VITAMINAS:
NORMALMENTE QUE CONSUMIÓ (En los dos últimos meses):
DESAYUNO:
ADICIONAL ½ MAÑANA: --ALMUERZO:
ADICIONAL ½ TARDE: --CENA:
ESQUEMA DE ALIMENTACION DE LOS 3 ULTIMOS DIAS:
DÍA 1 (TRES DÍAS ANTES DE LA CITA):
DESAYUNO:
MEDIA MAÑANA:
ALMUERZO:
MEDIA TARDE:
CENA:
DÍA 2 (DOS DÍAS ANTES DE LA CITA):
DESAYUNO:
MEDIA MAÑANA:
ALMUERZO:
MEDIA TARDE:
CENA:
DÍA 3 (UN DÍA ANTES DE LA CITA):
DESAYUNO:
MEDIA MAÑANA:
ALMUERZO:
MEDIA TARDE:
CENA:
PESO DEL MISMO DIA DE LA CITA:
ESTATURA:
MEDIDAS: (VER VIDEO TUTORIAL DE MEDIDAS)
PERÍMETRO ABDOMINAL:
PERÍMETRO CINTURA:
PERÍMETRO DE CADERA:
PERÍMETRO DE MUSLO:
*OBSERVACIONES QUE CREA CONVENIENTES PARA SU TRATAMIENTO: