universidad MAYOR DE SAN SIMÓN FACULTAD DE ENFERMERÍA Sesión Informativa Cochabamba – Bolivia Introducción: Florencia Nightingale hizo alusión del “hambre” que sufrían los enfermos aun en medio de la abundancia debido a la incapacidad fisiológica que tenían los pacientes para ingerir alimentos.1 La desnutrición en el ámbito hospitalario, en población con diversos estados patológicos muestra una frecuencia de entre 19 y 80%.2 El Estudio Latinoamericano de Nutrición (ELAN) encontró que 50.2% de la población hospitalizada presenta algún grado de desnutrición y que de ésta 11% presenta desnutrición grave.3 En una revisión realizada en pacientes que ingresaron al Departamento de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Pediatría se detectaron déficit nutricionales en 70% de los pacientes. Hallazgos similares fueron reportados por Pollack, quien menciona que 16% de los ingresos a las unidades de cuidados intensivos que se estudiaron con problemas no quirúrgicos presentaban desnutrición calórico-proteica; otro 16%, déficit de reserva grasa y 20%, déficit en la reserva proteica.5,6 Entre los factores involucrados en la alta prevalencia de desnutrición en los niños hospitalizados se encuentran ayuno prolongado, disminución en la ingestión de nutrimentos, variación en los requerimientos de nutrientes en diversas patologías, síndromes de malabsorción, y efectos inherentes a tratamientos específicos, por mencionar algunos. Sin embargo, pese a que se reconoce el impacto que el estado nutricional tiene en la evolución de los pacientes, la difusión del conocimiento relacionado con el soporte metabólico nutricio en pacientes pediátricos es limitada en los programas curriculares, tanto de la licenciatura en enfermería como en los diversos posgrados de la especialidad y es poco considerado el entrenamiento adecuado para la adquisición de habilidades y destrezas que se requieren para administrar soporte metabólico nutricio a pacientes pediátricos.7,8 La función inicial de la enfermera como miembro de un equipo de apoyo nutricional se dirigió inicialmente a los cuidados enfocados a las vías de acceso de la nutrición parenteral. Hoy en día la enfermera que forma parte del grupo responsable del paciente con soporte nutricio especializado debe ser reconocida como una experta con conocimientos en nutrición y el metabolismo del niño enfermo, además deberá conocer y saber aplicar los diferentes métodos de apoyo nutricional. Considerando este problema, en los últimos años se han diseñado cursos certificados para entrenar al personal de salud responsable de los equipos de apoyo nutricio dentro de las instituciones de salud, de los cuales sólo uno está dirigido a la población pediátrica. Existen también guías elaboradas por sociedades tanto americanas como europeas donde se establecen criterios para la administración adecuada de nutrición tanto enteral como parenteral. La primera evidencia publicada con la que se cuenta sobre el empleo de nutrición parenteral en recién nacidos corresponde a Dudrick en 1967, quien administró exitosamente la nutrición a una paciente con síndrome de intestino corto y que tras 57 días de administración falleció a causa de la falta de accesos venosos. A partir de esta experiencia la administración de nutrición parenteral en pacientes pediátricos ha dado como resultado repleción nutricia, prevención del desarrollo de desnutrición, mantener el crecimiento y desarrollo, así como impacto positivo en la morbilidad al mejorar la respuesta a la infección y a la cicatrización y favorecer respuesta inmune. Justificación: Para el crecimiento formal y el desarrollo integral del recién nacido, es fundamental una buena nutrición que comprenda los elementos necesarios que satisfagan las de mandas metabólicas y energéticas. La evaluación del crecimiento adecuado del recién nacido debe tener en cuenta su peso, su altura y el crecimiento del perímetro cefálico. Además de esas medidas antropológicas, se recomienda el control metabólico semanal del paciente que incluya los niveles de electrolitos, calcio, fósforo, proteína total, albumina y hemoglobina, así como la función hepática. El análisis de esos resultados permite la realización de un plan nutricional que atienda las necesidades individuales del paciente, además de colaborar con la prevención de deficiencias nutricionales. La tasa de crecimiento continúa adecuada es un aumento de peso de 15 g/kg/día. Las prácticas nutricionales varían según las UCI neonatales, y el aporte nutricional muchas veces no se comienza temprano como lo recomiendan las investigaciones actuales relacionadas con el tema. Muchas veces la nutrición parenteral y enteral se inicia después de la 1° semana de nacimiento, lo que acarrea consecuencias inmediatas ya largo plazo al neonato de término o al prematuro tardío al prematuro extremo. La justificación de la cautela en iniciar la nutrición temprana se basa en la gran preocupación de los neonatólogos acerca de las consecuencias del aporte nutricional intensivo y precoz en la creencia de que el neonato de pretérmino no tolera bien las proteínas y los aminoácidos Sin embargo, la falta de estos nutrientes en la primer semana de vida contribuye a la restricción del crecimiento y afecta sobre todo el crecimiento cerebral. La Academia Estadounidense de Pediatría (Anderson Academia of Pediátricas, 2004) recomienda que todo neonato de pretérmino reciba niveles de nutrientes que permitan el crecimiento cercano al de las taus de crecimiento intrauterino con un aumento de peso similar al feto de edad gestacional correspondiente a ese prematuro, si las concentraciones de los nutrientes sanguíneos y tisulares son normales. Los objetivos principales- aporte nutricional y calórico instituido tempranamente en el neonato de término y prematuro son: ■ Conservación de la masa corporal y de la densidad ósea ■ Prevención de complicaciones (septicemia, enterocolitis necrosante y displasia broncopulmonar) ■ Optimización del desarrollo neurológico. El crecimiento cerebral es importante para el neonato, sobre todo en el prematuro, y debe ser promovido correctamente. La medida del perímetro cefálico es un indicador que revela el crecimiento del cerebro. El crecimiento del perímetro cefálico adecuado es de > 0,9 cm/semana y para que eso ocurra es necesario que haya una ingesta proteico-calórica adecuada. Un estudio que realizaron Gross y cols. (1980) confirma que los prematuros con crecimiento cefálico lento a los 6 meses de nacidos presentan un desempeño inferior en las pruebas de desarrollo Bayley MDI y PDI; se obtiene el mismo resultado cuando se los estudia a los 15 meses de edad. Cuanto menor es la edad gestacional, mayor es el tiempo que le lleva al prematuro llegar al peso de nacimiento. En un estudio realizado por Dusick y cols. (2003) se observó que, al llegar a las 36 semanas de gestación, el 97% de los prematuros presentaron crecimiento por debajo de 10 percentil para la edad gestacional y el 99% de los prematuros extremos que pesaban entre 501 y 1000 gal nacer presentaban un aumento de peso por debajo del 10 percentil. Al cumplir entre 18 y 22 meses de edad gestational posnatal corregida, el 40% de los prematuros todavía aumentaba de peso, estatura y perímetro cefálico inferior al 100 percentil. Los prematuros tienen una necesidad especial de nutrientes. Durante el último trimestre de embarazo se produce el crecimiento final del cuerpo y el cerebro, así come el almacenamiento de calcio, grasa, fósforo, vitaminas y oligoelementos. El nacimiento prematuro interrumpe la nutrición que provee la placenta y puede tener repercusiones permanentes en el tamaño del cerebro, el comportamiento aprendizaje y la memoria además de otras alteraciones. La nutrición inadecuada del recién nacido afecta el crecimiento y el desarrollo de todos los órganos y sistemas Para que haya un aumento de peso óptimo, además de las calorías ingeridas hay que tomar en cuenta otros factores como Conservación de la temperatura termoneutral el un ambiente termoneutral, el consumo de oxígeno y la tasa metabólica son mínimos, con menor gasto de energía para mantener la temperatura estable Disminución de las actividades innecesarias control de la irritabilidad. La actividad muscular máxima aumenta el consumo energético en hasta 70% por encima del valor gasto en reposo y d Llanto eleva el metabolismo a casi 49%. Los resultados de la investigación realizada por Ehrenkranzy cols. (1984) confirman los datos hallados en investigaciones anteriores y sugieren que el crecimiento adecuado de prematuro en la UCI neonatal influye no solo en aumento de peso, sino también en el desarrollo neurológico. Un aumento de peso de entre 12 y 21 g/kg/día reduce la morbilidad neonatal en los prematuros, como la parálisis cerebral. Los neonatos prematuros que presentaron crecimiento lento tuvieron una incidencia mayor de enfermedades como enterocolitis necrosante, septicemia tardía, displasia broncopulmonar y aumento del uso de esteroides en el periodo posnatal. Objetivo General: Ampliar los conocimientos de las estudiantes de enfermería en los principios fundamentales de la nutrición parenteral en neonatología, enfatizando su importancia en el cuidado de neonatos prematuros y críticos, para que puedan aplicar este conocimiento en su práctica clínica y contribuir al bienestar y desarrollo óptimo de estos pacientes. Objetivos específicos: 1. Definir la nutrición parenteral y su indicación en neonatos prematuros y críticos. 2. Describir los componentes esenciales de las soluciones de nutrición parenteral y su importancia en el crecimiento neonatal. 3. Identificar las complicaciones potenciales de la nutrición parenteral, como infecciones y desequilibrios electrolíticos, y discutir estrategias de prevención. 4. Promover la importancia del trabajo en equipo interdisciplinario en el manejo nutricional de neonatos en la UCI. 5. Evaluar la respuesta clínica de los neonatos a la nutrición parenteral mediante el seguimiento de parámetros de crecimiento y desarrollo. 6. Fomentar habilidades de comunicación para educar a las familias sobre la nutrición parenteral y su impacto en la salud del neonato. Meta: Al finalizar la sesión, los conocimientos sobre nutrición parenteral estarán más amplios y claros en las estudiantes de enfermería con la guía de las licenciadas asistenciales. Actividades: Una exposición que nos lleve a crear un ambiente conversatorio sobre el tema. Limites: Tiempo: En un espacio durante el tiempo de practica (mes de septiembre) Espacio: Servicio de cuidados intensivos neonatales UCIN1 turno noche 1 Universo: Dirigido a todos los compañeros del área de la salud en Supervisión de las licenciadas asistenciales. Recursos: Humanos: Realizado por la estudiante Mariela Sossa Chilo interna UMSS. Materiales: Papelógrafo y tríptico. Marco teórico: Nutrición parenteral La vía para la administración de la nutrición parenteral (NP), central o periférica, va a depender del tiempo previsto de tratamiento, de los requerimientos nutricionales del paciente, de la enfermedad de base, y de los accesos vasculares disponibles. Definiciones Operacionales: • Paciente críticamente enfermo: se caracteriza por la presencia real o potencial de problemas que amenazan la vida y por lo tanto requieren de observación e intervención continua para prevenir complicaciones y restaurar el estado de salud. • Soporte nutricio especializado (SNE): es la administración de nutrimentos mediante la vía oral, enteral o parenteral con fines terapéuticos; incluye, pero no se limita a, proporcionar todos los nutrimentos por vía enteral o parenteral para mantener y/o restaurar el estado de nutrición y la salud.10 El soporte nutricional especializado constituye una parte importante del tratamiento integral de los pacientes hospitalizados y en recuperación. Se necesita una nutrición adecuada para favorecer la síntesis tisular y la función inmunitaria. • Equipo de soporte nutricio: está integrado por el médico con experiencia en nutrición especializada, quien fungirá como responsable del área, la enfermera, licenciada en nutrición y el farmacólogo. La integración de estos equipos multidisciplinarios ha mostrado impacto a nivel de disminución de riesgos y complicaciones. El SNE se debe administrar a todo paciente que no pueda recibir el total de requerimientos por vía oral y es la vía de elección. Debe ser empleado sólo cuando no hay tracto gastrointestinal funcional o cuando no se pueden cubrir las necesidades totales por vía oral o enteral. • Nutrición parenteral: es la técnica que permite proporcionar nutrientes por vía intravenosa a pacientes pediátricos que no tienen función intestinal adecuada, segura y disponible. • Estimulación enteral mínima: consiste en la infusión de volúmenes pequeños, ya sea de leche humana o de fórmulas especiales para prematuros, con el fundamento de que la presencia de pequeñas cantidades de nutrimentos, al estar en contacto con la mucosa intestinal, favorecen la producción de hormonas, factores de crecimiento y enzimas que conservan la estructura y funcionalidad del tubo digestivo y el desarrollo de la actividad motora, se prefiere el uso de leche humana. • Ayuno prolongado: recién nacidos de término de cinco días, recién nacidos pretérmino de tres días por el riesgo de falla nutricia. NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL NEONATO En los últimos 40 años han sucedido una serie de cambios vertiginosos en las estrategias de cuidado y soporte neonatal, modificando radicalmente la supervivencia de los recién nacidos (RN) críticamente enfermos: el desarrollo de nuevas modalidades de ventilación mecánica asistida, uso más extenso de esteroides prenatales y la administración de surfactante, sumando, en las últimas dos décadas, la investigación sobre las necesidades nutricionales del RN y la implementación de estrategias que favorezcan su adecuado crecimiento. Durante la vida intrauterina, la madre satisface todas las necesidades nutricias y metabólicas del feto en desarrollo a través del cordón umbilical y la placenta, sin embargo, al nacimiento la transferencia de nutrientes cesa de manera total y abrupta y a partir de este momento el RN tendrá que cubrir por sí mismo esas necesidades, que se incrementan de manera exponencial cada segundo desde la ligadura del cordón. Por mucho tiempo se pensó que el mejor momento para iniciar la nutrición a los RN dependía de que se lograra “estabilizarlos”; pero esta medida sólo retrasaba el inicio del aporte calórico-proteico, justo en el momento de mayor demanda y vulnerabilidad fisiológica, favoreciendo un estado de catabolismo acelerado que los llevaba fácilmente a la desnutrición, lo que incrementó hasta 5% su mortalidad. Cuando la pérdida ponderal es mayor a 20% del peso al nacer se establecen serios efectos deletéreos en el sistema nervioso central, secundario a la reducción del número total de neuronas, sinapsis y del tamaño cerebral; afectando el aprendizaje, conducta y el crecimiento. Se han desarrollado investigaciones encaminadas a determinar las estrategias nutricionales más efectivas y su uso óptimo, distinguiéndose dos aportaciones relevantes: 1. El crecimiento extrauterino es mucho más lento que en el ambiente intrauterino, el aporte de nutrientes que reciben los RN es más bajo que el que recibe un feto, lo que explica en parte el crecimiento inadecuado y su repercusión. 2. De acuerdo al Comité de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría, el crecimiento extrauterino óptimo debe ser semejante al crecimiento intrauterino de un feto normal, de la misma edad gestacional. Estas aportaciones han contribuido a crear estrategias que permitan optimizar la cantidad de los nutrientes y su administración temprana durante las primeras horas de vida y no interrumpir el aporte de los mismos con mejores resultados en términos de crecimiento, composición corporal y neurodesarrollo. La manera más natural y directa para satisfacer estas necesidades es la alimentación oral y/o enteral, sin embargo algunos RN, por su patología de base no pueden ser alimentados por esta vía y requieren ser sometidos a nutrición parenteral total (NPT) que se define como el “aporte de los requerimientos nutricionales para satisfacer las necesidades metabólicas y de crecimiento por vía intravenosa”. Esta técnica tiene sus primeros antecedentes en la práctica de los médicos del siglo xvii, quienes administraban vinos y aceite para preservar la vida. Dos siglos después, en 1852, Bidder y Schmidt establecieron la importancia del aporte de proteínas a fin de favorecer el balance nitrogenado y el crecimiento corporal. En 1966 Dudrick, después de colocar un catéter en la vena cava superior en cachorros Beagle con la finalidad de infundir nutrición parenteral, utilizó esta técnica con éxito para nutrir a un niño con síndrome de intestino corto; estableciendo las bases de la administración de la nutrición parenteral en los pacientes pediátricos. INDICACIONES PARA EL EMPLEO: DE NUTR ICIÓN PARENTERA L Al preguntar a Dudrick sobre el uso de la NPT, solía decir que debía administrarse a “bebés que no pueden comer, no deben comer o no comen la suficiente cantidad”. Aunque es un método de soporte nutricio, su duración debe ser tan corta como sea posible e iniciar el aporte enteral, cuando menos de manera parcial, rápidamente. REQUERIMIENTOS La nutrición busca conseguir un balance energético, donde el aporte menos la pérdida de energía es, por lo menos, igual a la suma de la energía que se acumula y la que se gasta en el metabolismo basal, crecimiento, termorregulación y actividad. Existen diferencias en cuanto al aporte calórico en el periodo neonatal inmediato, entre instituciones, de manera general debe ser entre 120 y 130 kcal/kg. Estas recomendaciones están basadas en RN prematuros, relativamente sanos, con peso mayor a los 1 000 g; sin embargo, ante la falta de evidencia específica para los menores de 1 000 g, y considerando que se les deben administrar de manera exógena los nutrientes que permitan mantener rangos de crecimiento comparables a la vida intrauterina, Ziegler y colaboradores,21 han realizado diferentes investigaciones en composición corporal de fetos humanos, en función del tamaño y edad gestacional, proporcionando un cuadro donde calcularon matemáticamente la acreción diaria, de los componentes necesarios, para alcanzar un crecimiento semejante al del ambiente intrauterino . Durante la vida intrauterina el feto es perfectamente capaz de obtener esa energía, transformando los nutrimentos que recibe a través de la placenta. La glucosa es necesaria para mantener el metabolismo cerebral, y utiliza en ello prácticamente 90% del aporte; los aminoácidos para síntesis de proteínas necesarias para el metabolismo y crecimiento; los lípidos, como glicerol y ácidos grasos libres, contribuyen a la gluconeogénesis y la formación de cuerpos cetónicos, fuente alternativa de energía, etc. En el mundo, hasta antes de 2002, el inicio de la nutrición parenteral se retrasaba por varios días, argumentando poca tolerancia a los nutrimentos exógenos, por parte de los RN; sin embargo, se han realizado varios estudios prospectivos controlados que evidencian que su administración dentro de las primeras 24 horas de vida es bien tolerada sin presencia de efectos adversos o tóxicos6. Entre los argumentos que sustentan el inicio temprano de NPT está el hecho de que al ligar el cordón las concentraciones de nutrientes disminuyen progresivamente, condicionando un “colapso” que desencadena la respuesta metabólica al ayuno, donde la producción endógena de glucosa juega un papel primordial, mecanismo fisiológico que puede ser desencadenante de hiperglucemia o “intolerancia”, principal causa para restringir el aporte. En la actualidad se sabe que la adición temprana de aminoácidos y lípidos mejora sustancialmente este problema. Sin embargo, y pese a la evidencia de la seguridad del uso de NPT temprana, es una práctica que aún requiere de mucha difusión y estudios prospectivos que avalen y sustenten su uso. La meta que se pretende con la administración de nutrición parenteral es alcanzar las necesidades de líquidos, calorías, proteínas, grasas, hidratos de carbono, electrolitos, minerales, oligoelementos y vitaminas. Los requerimientos por vía parenteral son aproximadamente 10 a 15% menores que por vía enteral, debido a que por la vía intravenosa no se requiere gastar energía para procesos de absorción y digestión, no hay pérdidas por malabsorción. Hay condiciones que pueden incrementar los requerimientos calóricos como son la presencia de infección (5 a 25%),cirugía mayor (20 a 30%), falla cardiaca (15 a 25%).26 Existen dos tipos de mezclas de NPT, las denominadas 3:1 que contienen en una misma bolsa glucosa, proteínas, lípidos y el resto de los complementos y las 2:1, donde los lípidos se manejan por separado. Los requerimientos energéticos se expresan en kcal por kg de peso. a) Requerimientos hídricos: al calcular el requerimiento hídrico que se aportará a cada RN debe tenerse en consideración su función renal, ya que durante las primeras 72 horas de vida tiene una capacidad limitada para concentrar o diluir la orina, presenta nutriereis aumentada y debe vigilarse que la osmolaridad se mantenga entre 300 y 400 mmol/L, y el gasto urinario entre 2 y 3 mL/kg/h. Con la finalidad de minimizar al máximo la morbilidad asociada al aporte alto de líquidos intravenosos se recomienda iniciar al menos con un aporte basado en las pérdidas insensibles y ajustar los incrementos diarios entre 10 y 15 mL/kg/día en base al balance hídrico diario, peso, frecuencia cardiaca, presión arterial, sodio sérico, uresis/kg/h y osmolaridad urinaria; la densidad urinaria debe tomarse con reserva, debido a que la presencia de otros elementos como glucosa, proteínas, células o sangre alteran su medición. Existen condiciones que pueden incrementar las pérdidas como son la fototerapia o la fiebre. b) Hidratos de carbono: debe considerarse que los RN, en especial los prematuros, necesitan un alto rango de producción endógena de glucosa a través de la gluconeogénesis, este proceso es inversamente proporcional al peso al nacimiento. La fuente de energía es a través de glucosa monohidratada que proporciona 3.4 kcal/g, debe constituir entre 50 y 60% del aporte calórico total. Se recomienda iniciar con 6 mg/kg/min e incrementar 2 mg cada 24 horas, de acuerdo con la tolerancia, sin sobrepasar los 12.5 mg/kg/min. Puede valorarse la administración cuidadosa de insulina, en los casos de intolerancia a la glucosa, mejora su utilización periférica y suprime la producción endógena, lo que reduce la proteólisis e incrementa la lipogénesis, favoreciendo así la ganancia ponderal; en la actualidad hay 2 tendencias en su uso: uno de manera aguda en los casos de hiperglucemia y otro de manera crónica para favorecer el crecimiento. Entre las complicaciones del exceso de carbohidratos se encuentran: incremento en la lipogénesis, incremento del catabolismo proteico, cociente respiratorio > 1, afectación de la ventilación minuto, infiltración grasa de hígado y mayor riesgo de infecciones. c) Lípidos: derivados de soya o cártamo, fuente isotónica para aporte de calorías y ácidos grasos esenciales para el desarrollo cerebral y de retina, linoleico y linolénico, que los RN no son capaces de sintetizar de sus precursores en suficiente cantidad. Existen preparados comerciales al 10 y 20%, que aportan 9 kcal/g. Para pacientes pediátricos se prefiere este último, ya que proporcionan doble cantidad de triglicéridos con la misma cantidad de fosfolípidos, favoreciendo su aclaramiento. Deben constituir entre 30 y 50% del aporte calórico total para disminuir la oxidación de carbohidratos y proteínas, favoreciendo las concentraciones normales, séricas de glucosa. Se recomienda iniciar con 2 g/kg/día, dentro de las primeras 12 y 24 horas de vida extrauterina e incrementar cada 24 h 0.5 g/kg (excepto en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o crónica, valorar incremento de acuerdo a evolución clínica), hasta 3 g/kg/día totales. El principal efecto adverso es desplazar la bilirrubina en su sitio de unión con la albúmina, trastornos en fagocitosis, opsonización y función del neumocito tipo I y II; sin embargo con la dosis de inicio recomendada, no se observan estos efectos. d) Proteínas: se administran a través de mezcla de aminoácidos, proporcionan 4 kcal/g. Las formulaciones para empleo en Pediatría están modificadas en su perfil de aminoácidos para producir niveles plasmáticos similares a los que presentan los lactantes alimentados al seno materno.20 La adición de cisteína a la mezcla de nutrición parenteral, especialmente en prematuros, favorece la ganancia de peso y la retención de nitrógeno, a la vez que disminuye el pH de la solución y favorece la solubilidad calcio-fósforo.27-29 Para promover el uso eficiente de proteínas y que éstas cumplan su función estructural y de mantenimiento de masa magra se requiere que por cada gramo de nitrógeno que se aporte se proporcionen 150 calorías no proteicas, (lípidos e hidratos de carbono). Por mucho tiempo se inició la administración con 0.5 g/kg/d, pero obviamente esta cantidad no es suficiente para reemplazar las pérdidas y deja al paciente con un balance nitrogenado negativo, por lo que se recomienda iniciar el aporte con 3 g/kg/día e incrementar 0.5 g/kg/día, hasta 4.5 g/kg/día; la evidencia aportada por Paisley y colaboradores, demuestra que el aporte alto de aminoácidos desde el inicio no aumenta los riesgos de toxicidad, como hiperamonemia o acidosis y el incremento en los niveles de urea se debe a la mayor ingesta y su consecuente metabolismo; esta práctica requiere mayor investigación antes de generalizar su uso. e) Electrolitos y minerales: los requerimientos basales (Cuadro 7.4) varían poco entre los niños de término y pretérmino, pero deben tenerse en cuenta las condiciones que pueden hacerlos variar como la fiebre, vómito o diarrea o medicamentos que favorezcan las pérdidas (diuréticos). f) Vitaminas y oligoelementos: véase en los cuadros g) Heparina: debe agregarse a la mezcla con una concentración de 0.5 a 1 U/mL y está contraindicada en presencia de coagulopatías. h) Glutamina: se utiliza para prevenir la morbimortalidad de los recién nacidos, aumentando el número de enterocitos, sin embargo, no hay evidencia que demuestre contundentemente sus beneficios. i) Carnitina: es esencial para la oxidación de los ácidos grasos de cadena larga y transporte en la membrana mitocondrial, pero los RN sólo la poseen en concentraciones bajas y tienen una escasa capacidad de síntesis, además los preparados de aminoácidos y lípidos no la contienen por lo que debe suplementarse cuando la NPT se usa por más de dos semanas con una dosis de 10 a 40 mg/kg/día. VÍAS DE ADM INISTRAC IÓN: Nutrición parenteral periférica Indicada cuando el apoyo nutricio se administrará hasta 10 días. Debido a la limitada tolerancia de altas concentraciones de glucosa, no se recomienda si la concentración es mayor o igual a 10 o 12.5% (10 a 12 gramos/100 mL), la osmolaridad daña la capa interna del vaso ocasionando flebitis o, en caso de extravasación, provoca lesiones graves en tejidos blandos. Accesos periféricos Son accesos en venas subcutáneas para la administración de NP, con las siguientes características Osmolaridad 600-800 mOsm, el aporte de nutrientes será limitado a 0,6-0,8 kcal/ml. Tiempo estimado de administración corto, como máximo 14 días. Riesgo de flebitis. Cambio regular de la vía cada 2-4 días para evitar flebitis y extravasación. Esto hace que se vayan agotando ésta progresivamente, especialmente en neonatos. Los dispositivos que más se utilizan son los del tipo Abbocath® (intravenoso corto). Nutrición parenteral central Vía recomendada cuando se administran soluciones hipertónicas con concentración de glucosa entre 12.5 y 25%. En estos casos, se infundirá la nutrición parenteral a través de un catéter colocado en vaso de alto flujo sanguíneo para disminuir el riesgo de flebitis y trombosis. Accesos venosos centrales Los catéteres venosos centrales (CVC) para NP presentan las siguientes características: Admiten osmolaridad de la solución superior a 600-800 mOsm/l, con elevada densidad calórica (1-1,2 kcal/ml), permitiendo cubrir todos los requerimientos nutricionales. Son vías que se insertan percutáneamente o bien por disección quirúrgica en una vena central, como la subclavia o umbilical, y la punta del catéter se sitúa en la vena cava superior, cava inferior o próxima a la entrada de la aurícula. La localización de una vía central necesita siempre ser confirmada radiológicamente. Los riesgos principales son tromboembolismo, neumotórax, hemotórax, arritmias, taponamiento y la posibilidad de infección. Se utilizan distintos tipos de catéteres, según el tiempo estimado de duración de la NP. Catéteres umbilicales de corta duración (< 14 días) para neonatos. Catéteres EPI cutáneos-cava o catéteres centrales de acceso periférico (PICC), de duración < 3 o 4 semanas. El catéter en una vena periférica como la cefálica, la basílica o cualquier vena de la cabeza, se hace progresar hasta vena cava. Catéteres para un periodo superior a 3-4 semanas o para la NP domiciliaria: tunelizados de una sola luz de hule siliconado con trayecto subcutáneo y dispositivo de fijación tipo Broviac® o Hickman®, y catéter con reservorio subcutáneo o catéter implantado tipo Port-a-cath®. El diámetro del CVC debe ser el más pequeño posible para minimizar el riesgo de lesión de la vena, en neonatos de 2F y en niños mayores 2-7 F. Los catéteres pueden tener una o varias luces. Los materiales más flexibles y duraderos son el poliuretano que se suele utilizar en los catéteres de corta duración, y la silicona que se utiliza en los de larga duración. La colocación de los CVC se debe realizar con una técnica estéril. La manipulación debe realizarse con técnica aséptica. La disminución de la infección por catéter está directamente relacionada con la rigurosidad en el cumplimiento de las recomendaciones de asepsia. Cada hospital debe elaborar sus propios protocolos de colocación y manipulación de vías basándose en la evidencia científica. Método de infusión NP Continuo. Habitualmente la NP en niños se administra a lo largo de 24 horas, es aplicable tanto a mezclas ternarias como cuando los lípidos se administran separadamente. La solución lipídica puede infundirse en un tiempo menor siempre que no se superen los límites de velocidad de infusión recomendados. NP Cíclica. Es la administración de NP en períodos de 8 a 18 horas. Es habitual en pacientes con tratamientos de larga duración y en el domicilio. Presenta ventajas metabólicas como son el aumento de la movilización de las reservas grasas del paciente, produciendo menor infiltración hepática. Se recomienda la utilización de filtros para la administración de NP: Filtro 0,22 micras para las mezclas binarias y filtro 1,2 micras para las mezclas ternarias. COMPLICAC IONES: La experiencia clínica ha demostrado que la nutrición parenteral óptima disminuye los efectos del trauma y de la enfermedad, así como aumenta la respuesta adecuada a los tratamientos médicos y quirúrgicos. Satisface la demanda metabólica por el crecimiento y la baja cantidad de reservas. La administración de nutrientes vía parenteral contribuye en disminuir la mortalidad y morbilidad en prematuros y en malformaciones congénitas del tubo digestivo, que imposibilitan la vía enteral, promoviendo el crecimiento y desarrollo del neonato. Sin embargo, aunque se ha empleado rutinariamente como recurso terapéutico durante mas de 20 años, no está exenta de riesgos y complicaciones por la inmadurez metabólica, hepática y renal que acompañan al recién nacido. La detección temprana de los problemas relacionados con la nutrición intravenosa y su corrección temprana son esenciales para evitar complicaciones severas. Las complicaciones de la alimentación parenteral se pueden agrupar en tres categorías: técnicas o mecánicas, infecciosas y metabólicas; anormalidades en la concentración de glucosa, triglicéridos, disfunción hepática y desequilibrios hidroelectrolíticos. Las complicaciones en recién nacidos que recibían nutrición parenteral se observó de modo más frecuente y en el orden siguiente: alteraciones del potasio (hiper e hipopotasiemia), glucosa (hipertrigliceridemia 17%), seguidas por colestasis con 15%30-36. Catéter Percutáneo: En los últimos años, ha tenido amplia difusión la utilización del catéter venoso percutáneo central (PICC). Este presenta muchas ventajas, ya que es fácil de colocar y permite una permanencia prolongada sin demasiadas complicaciones. Se lo debe tratar siempre como cualquier otro catéter central, con el empleo de las técnicas de asepsia mencionadas. Además de mantener heparinizada la solución para infundir (0,5 a 1 unidad de heparina ml. de solución), se debe cambiar el equipo de suero todos los dias, realizar el lavado del catéter percutáneo con 5-10 unidades de heparina (según el peso del paciente) antes de conectar otra vez el equipo de suero. Este procedimiento ayuda a prevenir la obstrucción del catéter, que tiene un calibre muy pequeño. En la actualidad la cateterización mediante el catéter percutáneo de silicona es otro método de acceso vascular central a partir de una vena periférica, constituye un procedimiento eficaz y seguro que evita sufrimientos innecesarios, ya que suprime las múltiples punciones e inmovilizaciones, además, es un procedimiento de enfermería útil y de fácil aprendizaje. Cuando el catéter percutáneo se utiliza solo para la administración intermitente de medicamentos, sin infusión continua, se recomienda: ■ Peso 5 1 200 g 5 unidades de heparina en 0,5 a 1 mL de solución fisiológica cada 8 h Peso 21200 g 10 unidades de heparina en 0,5 a 1mL de solución fisiológica cada 8 h. ■Colocar un cartel "Catéter periférico percutáneo central” en un lugar visible de la incubadora o cuna del paciente. ■Indicaciones de catéter percutáneo central Administración de soluciones hidroelectrolíticas y nutrición parenteral con concentraciones de glucosa al 12.5% ■Administración continua de medicamentos, como insulina, fentanilo, dopamina, prostaglandina, morfina, dobutamina, etc. ■Administración de medicamentos de infusión rápida utilizar jeringas de 5 mL o más; el empleo de jeringas de calibre menor puede causar la rotura del catéter porque con estas se ejerce más presión. ■No utilizar esta vía para administrar sangre y sus derivados pues estos tienden a obstruir el catéter ■La recolección de sangre vía catéter percutáneo debe evitarse porque con frecuencia causa obstrucción del catéter si existe sospecha de infección cuando se retira el catéter se recomienda obtener una muestra para hemocultivo directamente a través del catéter percutáneo antes de retirarlo Cuidados generales en la utilización del catéter percutáneo: Debe existir siempre un criterio bien preciso para el uso del catéter percutáneo, en neonatología se indica con mayor frecuencia en los prematuros de muy bajo peso, en los neonatos que presentan insuficiencia renal aguda, distreses respiratorios graves, diarreas, trastornos gastrointestinales o en aquellos neonatos a los cuales se les suspende la vía oral por cualquier motivo. La vía de abordaje empleada inicialmente fue la vía epicraneal, aunque habitualmente las venas más empleadas son las de la extremidad superior, se pueden utilizar también las venas de extremidades inferiores. El tiempo de permanencia de los catéteres es variable, la media se estima entre 10 y 20 días, aunque se han comunicado permanencias superiores a 90 días. La duración de la canalización depende, fundamentalmente, de las características del paciente (peso, gravedad, dificultad para la canalización y otras), por esto se describen las permanencias mayores en los neonatos de peso extremadamente bajo. En esta técnica es muy importante la preparación correcta de las mesas auxiliares, extremar las medidas de higiene y separar la mesa de material limpio y la del material estéril. La mesa de material limpio consta de la cinta métrica, el envase de agua y jabón, ligadura, esparadrapo hipoalérgico, bulbo de heparina, los frascos de yodo povidona, de alcohol al 76 % y el de suero fisiológico. Se debe preparar solución heparinizada (0,1 mL de heparina en 10 mL de solución salina). La mesa auxiliar de material estéril está compuesta, por los guantes quirúrgicos, rollo de gasa, torundas de algodón y de gasa, llave de 3 pasos, jeringuillas de 2 mL, los paños hendidos, el catéter de silicona del grosor y longitud adecuado para el paciente y el set de instrumental de cateterización que consta de 2 frascos de monodosis, pinzas Addison sin diente y pinzas Erina. Una vez preparadas las mesas auxiliares con el material que se va a utilizar, bien definidos el material estéril y limpio, se analizan las características del recién nacido, el peso, la vitalidad y las condiciones en que se encuentra. Para comenzar la técnica de cateterización el neonato se debe encontrar en un ambiente térmico con temperatura regulada, sin hipovolemia y sin alteraciones metabólicas (acidosis metabólica). Los aspectos más importantes de la técnica son la selección correcta del miembro que se va a puncionar y la localización de la vena más adecuada, se recomienda las de extremidad superior para la administración de la nutrición parenteral, por su calibre y por que presentan menos complicaciones. Es muy importante la medición exacta desde el sitio de punción hasta la zona precordial. La colocación correcta y final del catéter percutáneo debe ser en vena cava superior antes de su desembocadura en aurícula derecha, no más de 2 cm por debajo de la línea de unión de los bordes de clavículas y la vena cava inferior, porque puede provocar una perforación miocárdica o un taponamiento cardiaco. Medición de la distancia entre el punto de punción y la zona precordial. Se recomienda heparinizar el catéter percutáneo para evitar su obstrucción durante la maniobra y a la vez se comprueba el correcto funcionamiento. Algunos autores no recomiendan usar heparina en los recién nacidos menores de 1 500 g, para evitar el sangrado por la inmadurez de su sistema de coagulación. Es de vital importancia la desinfección de la zona elegida con povidona yodada y su posterior aclaramiento con alcohol al 76 %. El modo más frecuente de contaminación del catéter es desde la piel que rodea la entrada del sitio de punción. La piel del neonato es colonizada inicialmente por los microorganismos presentes en el canal vaginal y después por los que llegan del ambiente externo, por tal motivo se insiste en la realización de una buena descontaminación. La punción se realiza con la mariposa G19; luego de canalizar correctamente la vena se retira la ligadura con mucha precaución, evitando movimientos bruscos para que no se extravase y se introduce el catéter de silicona a través de la mariposa con ayuda de una pinza de Addison sin dientes y mediante pequeños recorridos de 3 a 4 mm, hasta la medida seleccionada luego, se desplaza la mariposa hasta el final del catéter y se desecha. Se recomienda fijar el catéter con esparadrapo hipoalérgico, para evitar su salida fuera de lugar y se protege la zona de inserción con gasa estéril para evitar la contaminación con el medio externo. Posteriormente se conecta con el equipo percusor con flujo continuo. Se realiza control radiológico para determinar recorrido del catéter y su posición final. Los cuidados específicos de enfermería que se aplican en el recién nacido con catéter percutáneo van encaminados a: controlar diariamente el estado del catéter para descartar obstrucción, rotura o salida accidental; cambiar el sistema difusor cada 24 h, para evitar residuos de los líquidos que pueden provocar tromboembolismo y las infecciones desde las conexiones; realizar curas del sitio de punción con alcohol al 76 % en días alternos y vigilar que no se detenga la perfusión continua de los líquidos. No obstante, el empleo de estos catéteres no está exento de riesgos, se han descrito complicaciones mecánicas y locales, las más frecuentemente detectadas han sido la obstrucción y la rotura, también se registra la salida accidental del catéter. Se han publicado complicaciones como la trombosis venosa y otras más graves pero menos frecuentes como la perforación miocárdica, taponamiento cardiaco por derrame pericárdico, derrame pleural, hidrotórax, parálisis hemidiafragmática, edema pulmonar y paro cardiaco. Muchas de estas complicaciones son debidas a malas posiciones del catéter. Se reitera que el catéter percutáneo no se puede utilizar en la administración de sangre total, concentrado de hematíes, extracciones de sangre, medición de presión venosa central y macromoléculas en general. Los gérmenes pueden llegar al catéter a través de diferentes vías, pueden proceder de líquidos de infusión contaminados, vía hematógena, desde la piel que rodea la entrada del catéter (modo más frecuente) y a través de las conexiones. Es de vital importancia que el personal de enfermería extreme las medidas de asepsia y antisepsia. Esta técnica ofrece numerosas ventajas, ya que por su longitud permite llegar a vasos de mayor calibre y de esta manera las infusiones que se producen causan menos fenómenos inflamatorios irritativos en el endotelio; la permanencia es de 21 días, por lo que tiene menor frecuencia de cambio, lo que reduce el riego de infección bacteriana; menor riesgo de bloqueo que permite periodos de aplicación más largos y disminuye considerablemente la morbilidad y la mortalidad infantil debido a las complicaciones que pueden ser evitadas. Beneficios Usar el Catéter Percutáneo tiene ciertos beneficios, por ejemplo: Acorta la estadía del recién nacido en el médico Causan menos fenómenos inflamatorios irritativos en el endotelio Mayor permanencia en comparación con los otros catéteres, por lo que tiene menor frecuencia de cambio, lo que reduce el riego de infección bacteriana Reduce el costo que conlleva un ingreso prolongado en un servicio de cuidados especiales de neonatología Disminuye el tiempo de separación madre-hijo Es un proceder de enfermería fácil y muy eficaz Por su flexibilidad permite la movilización del neonato Disminuye considerablemente la morbilidad y la mortalidad infantil FUNC IONES DE LA ENFERMERA: A) Evaluación nutricional Permite detectar al niño con malnutrición o en estado potencial para su desarrollo. La intervención de la enfermera puede influir en el estado nutricional del niño. • Medidas antropométricas: peso, talla, perímetro cefálico, pliegues cutáneos. En el recién nacido la evaluación nutricional tiene características particulares. La evaluación se basa en la edad gestacional al momento del nacimiento, evaluada por el método de Capurro, Dubowitz u otros. Se aplican las curvas de crecimiento fetal que evalúan peso para edad gestacional, como las de Lubchenco o las de Alexander. La enfermera debe conocer las técnicas para llevar a cabo mediciones adecuadas acorde a la edad del paciente así como interpretar datos e índices antropométricos en conjunto con el equipo de apoyo nutricio. • Las deficiencias nutricionales pueden ser detectadas durante la exploración física y como resultado de la evaluación bioquímica. B) Participar en la colocación y cuidado de los accesos vasculares De acuerdo con los estándares de ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) los accesos vasculares requeridos para dar nutrición parenteral deben ser colocados por el médico o bajo su supervisión. Dependiendo del tipo de acceso vascular, el médico o la enfermera que lo colocará debe estar capacitado y ser competente en la técnica y deberá ser capaz de reconocer y atender las complicaciones relacionadas con la inserción y el mantenimiento del catéter. La ubicación del acceso venoso debe confirmarse a través de una radiografía antes de iniciar la infusión de la nutrición parenteral. Corresponde a la enfermera preparar el equipo necesario para la colocación del catéter, verificar que se encuentre en el expediente clínico la autorización por parte del familiar para la colocación del mismo. Llevar un registro de la fecha de inserción y las condiciones de ésta con el fin de considerar el riesgo de infección. Verificar las condiciones físicas del acceso vascular y del sitio de inserción. Asimismo debe sugerir el cambio del acceso si se considera pertinente. La enfermera debe anotar esta información en el plan de cuidado nutricional y en la hoja de evaluación correspondiente. C) Cuidados generales • Control de peso cada 24 horas y en el caso de prematuros extremos una vez por turno. El control de peso es útil para evaluar respuesta y detectar deshidratación o sobrehidratación del niño. Es fundamental determinar la causa del cambio de peso, ya que cambios súbitos pueden obedecer al mal manejo de lípidos. • Balance hídrico y su relación con el peso: el registro de la cantidad y calidad de los líquidos infundidos es una actividad propia de la enfermera que brinda cuidado directo al paciente. Las anotaciones deben ser precisas, veraces y oportunas en la hoja de enfermería. Un balance de líquidos negativo debe reflejar una pérdida de peso similar a la pérdida de líquidos. Cuando esta correlación no ocurre es preciso que la enfermera confirme el peso y la calibración de la báscula empleada, así como revisar el registro de ingresos y egresos. • Cuidado de los accesos venosos: se requiere estricta técnica aséptica. El no cumplir con las normas establecidas pone en riesgo la vida del paciente. Tanto la inserción como la manipulación del catéter deben estar definidas en guías adoptadas en cada institución. Los CDC (Centros para el Control de Enfermedades) de EU propusieron una guía para la prevención de infecciones intravasculares relacionadas con el catéter. Una de las complicaciones mecánicas más frecuentes es el desplazamiento del catéter y el disminuir su incidencia depende básicamente de la prevención por parte de la enfermera. Determinar el estado de conciencia y agitación del paciente, la fijación adecuada del catéter y los cuidados durante la movilización del niño son cuidados proporcionados por una enfermera eficiente. La pérdida de un acceso vascular además de impedir el suministro adecuado de la nutrición parenteral representa un riesgo más al tener que colocar otro acceso vascular. CONCLUSIONES: Se definieron las funciones de enfermería dentro del equipo de soporte nutricio especializado. Nutrición parenteral Se enfatizó su responsabilidad dentro del cuidado del recién nacido y del paciente pediátrico que recibe nutrición parenteral. El papel de enfermería es dinámico y requiere constante actualización tanto en conocimientos como en la adquisición de habilidades y destrezas relacionadas con la aplicación de nutrición parenteral. Se requiere una estrategia adecuada para el inicio, continuación y suspensión de la nutrición parenteral y contar con protocolos de trabajo. El personal de enfermería debe participar no sólo en las tareas asistenciales sino también comprometerse en actividades docentes y de investigación que sólo pueden lograrse mediante el esfuerzo conjunto de un grupo multidisciplinario motivado y responsable. Bibliografía: 1.- Lic. en Enf. Mamá. Jovita Plascencia Ordaz, Alcázar DGV, Aguirre DMP. Cuidados Neonatos. México: Intersistemas, SA de CV; 2011. 2. Porras IC, Polo LAV. NUTRICIÓN EN Pediatría Y NEONATOLOGÍA. 2022. 3. Pantoja Silva MJ, Nascimento Tamez R. Enfermería en la unidad de cuidados intensivos neonatal. Editorial Médica Panamericana; 2003. 4.Cruz LMV, Plata LYM, Puerto LKM, Pinilla LNP, Villalobos LJT, Florián LRY, et al. Manual de Procedimientos de Enfermería en las Unidades Neonatales. Bogotá, DC, noviembre de 2016. 5. Vía percutánea neonatal - Google Search [Internet]. Google.com. [citado el 4 de septiembre de 2024]. Disponible en: https://www.google.com/search?sca_esv=c9a915b7e2353e00&sca_upv=1&rlz=1C1CHBF_esBO101 4BO1014&biw=1366&bih=641&sxsrf=ADLYWIIZeUgjygVtqS0qIpYoDuEB0CJZxw:1725474884450&q =V%C3%ADa+percut%C3%A1nea+neonatal&udm=2&fbs=AEQNm0CbCVgAZ5mWEJDg6aoPVcBg WizR00aFOH11Sb5tlNhdzTfxpAVBoexMFZnKJBpl_OnTFfcge8advfRBIXE7C_RHAhoPBa2edkqZg8Jdrz8U 3d4guIB2jKVIxKyuBn9PZqf4PS4-nFYCpF_sm4rEjqV8ODyxlf0CPwAmqKlKC2sZqnbZNV1x3bXtJRosWhcmKBgIin&sa=X&ved=2ahUKEwjWxbns9qmIA xXGPrkGHd2oDYEQtKgLegQIDxAB
