FORMATO UNICO SOLICITUD LEGALIZACIÓN O RECONOCIMIENTO DE PLAN EDUCACIONAL ESTUDIOS SUPERIORES TRABAJADORES, PENSIONADOS, SUSTITUTOS, AUTOSEGUROS, BACHILLERES ECOPETROL GESTIÓN DE TALENTO HUMANO DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE PERSONAL Elaborado 23/11/2021 GTH-F-148 Versión: 6 Para ser diligenciado por el Titular NOMBRE DEL TITULAR DOCUMENTO DE IDENTIDAD Hilcias Durán Rodríguez DIRECCIÓN Y CIUDAD TELÉFONO Cra 26 #12-63 Bucaramanga CORREO ELECTRONICO joseantoniduran17@gmail.com 3004449796 NOMBRE DEL BENEFICIARIO REGISTRO 96.187.101 DOCUMENTO IDENTIDAD Jose Antonio Durán Rodríguez TIPO 1.116.859.947 TI X OTRO CC PARA SER DILIGENCIADO ÚNICAMENTE EN CASO DE EMBARGO/CONCILIACION DE PLAN EDUCACIONAL NOMBRE DEL EMBARGANTE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DIRECCIÓN/CIUDAD DEL EMBARGANTE TELÉFONO CORREO ELECTRONICO DEL EMBARGANTE PARA SER DILIGENCIADO ÚNICAMENTE POR EL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO: NIT: CORREO PAGINA WEB: CIUDAD: DIRECCIÓN: FACULTAD: PROGRAMA ACADEMICO: SEMESTRE O CRÉDITOS A MATRICULAR SEMESTRES O CRÉDITOS ACADÉMICOS MATRICULADOS TOTALES HASTA EL PERIODO ANTERIOR TELÉFONO: MODALIDAD SEMESTRES O CRÉDITOS ACADÉMICOS CURSADOS Y APROBADOS TOTALES HASTA EL PERIODO ANTERIOR DIURNO X NOCTURNO VIRTUAL A DISTANCIA NÚMERO TOTAL DE SEMESTRES O CRÉDITOS DE LA CARRERA: NOTA: Favor diligenciar toda la información en semestres o en créditos de acuerdo con la modalidad de la institución. INICIACIÓN PERIODO LECTIVO DIA MES CONCEPTO TERMINACIÓN PERIODO LECTIVO AÑO DIA MES TARIFAS ACADÉMICAS (Valor en letras) AÑO VALOR MATRÍCULA ACADÉMICA ORDINARIA (Aprobado ICFES. No incluye materias o créditos perdidos, ni gastos asociados como seguros, estampilla, entre otros) BECADO POR LA INSTITUCION SI____ NO_ VALOR BECA $______________________ CIUDAD Y FECHA: NOMBRE: FIRMA AUTORIZADA DE LA INSTITUCION EDUCATIVA CARGO: DECLARO QUE ESTA INFORMACIÓN ES VERÍDICA Y QUE PUEDE SER COMPROBADA POR LA EMPRESA EN EL MOMENTO EN QUE LO CONSIDERE CONVENIENTE. ASÍ MISMO ME DOY POR ENTERADO DE LOS REQUISITOS EXIGIDOS POR LA EMPRESA PARA EL BENEFICIO EDUCATIVO, DECLARO Y ACEPTO QUE LA INEXACTITUD EN LA INFORMACIÓN AQUÍ SUMINISTRADA, O LAS IRREGULARIDADES EN LOS DOCUMENTOS ANEXOS, ES CONSTITUIDA DE FRAUDE A LA EMPRESA, DE FALTA DE PROBIDAD U HONRADEZ, Y CONSTITUYEN CONDUCTA QUE SE SANCIONARÁ CON LA CANCELACIÓN DEL PLAN EDUCACIONAL PARA EL BENEFICIARIO, AMÉN DE LAS DEMÁS SANCIONES LEGALES Y REGLAMENTARIAS PREVISTAS EN LAS LEYES Y EN LOS REGLAMENTOS. AUTORIZO A ECOPETROL S.A. PARA QUE DESCUENTE DE MIS SALARIOS Y PRESTACIONES SOCIALES O DE LA LIQUIDACIÓN FINAL DE LOS MISMOS O DE LA MESADA PENSIONAL, LAS SUMAS QUE POR CUALQUIER RAZÓN RESULTEN A MI CARGO. AUTORIZACIÓN HABEAS DATA En cumplimiento con la Ley 1581 de protección de datos personales se le informa que los datos suministrados serán incorporados a una base de datos cuya finalidad es la Gestión de Personal, nóminas y salud, y Gestión de Beneficios y Compensación, cuyo responsable del tratamiento es ECOPETROL y la vigencia será igual al periodo en que se mantenga la finalidad o el periodo de vigencia que señale una causa legal, contractual o jurisprudencial de manera específica. Mediante el registro de sus datos personales a través del formulario usted autoriza a ECOPETROL S.A., como Responsable del Tratamiento, a realizar la gestión de anticipo de plan educacional, y las actualizaciones que se deriven de dicha gestión. Los datos de los beneficiarios mayores de edad que está incorporando en el presente formulario, se corresponden a titulares de los cuales presentó autorización habeas data al registralo propiamente como beneficiario. Si los datos personales que está suministrando pertenecen a un menor de edad que usted está representando, indicar la calidad en la cual usted tiene la representación del menor: ____________________________________ Opinión del menor acerca del tratamiento de sus datos ¿El menor tiene la madurez, autonomía y capacidad para atender el asunto? SI No Como representante, ¿Cómo valora la opinión brindada por el menor? ______________________ Como Titular se le informa que podrá ejercer sus derechos de acceso y reclamos a través de los centros de atención local o a través del correo de contacto habeasdata@ecopetrol.com.co. Así mismo, podrá consultar la Declaración de Tratamiento de la Información Personal en la página web www.ecopetrol.com.co. ECOPETROL S.A. se encuentra ubicada en la Carrera 13 No. 36 – 24 Edificio Principal, en la ciudad de Bogotá D.C. Toda la información de la institución educativa debe ser diligenciada en un solo formato (sólo a computador o sólo en letra imprenta) FIRMA DEL TITULAR / EMBARGANTE PARA SER DILIGENCIADO POR EL CENTRO DE ATENCIÓN LOCAL TIPO PLAN Embargo REQUISITOS Cumple requisitos según solicitud No tiene cuentas de cobro a favor de ECP NÓMINA Acuerdo 01 X C.C.T.V Servicios médicos activos PARA SER DILIGENCIADO POR EL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE PERSONAL OBSERVACIONES Sello de recibido Confirmación de procesado FORMATO UNICO SOLICITUD LEGALIZACIÓN O RECONOCIMIENTO DE PLAN EDUCACIONAL ESTUDIOS SUPERIORES TRABAJADORES, PENSIONADOS, SUSTITUTOS, AUTOSEGUROS, BACHILLERES ECOPETROL GESTIÓN DE TALENTO HUMANO DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE PERSONAL Elaborado 23/11/2021 GTH-F-148 Versión: 6 Para ser diligenciado por el Titular REQUISITOS GENERALES: a. El beneficiario debe estar debidamente inscrito como familiar ante la Empresa b. El formulario debe ser únicamente en original si la solicitud es presentada en el CAL, si es por autoservicio debe er escaneado legible y completamente diligenciado. CERTIFICADO DE VECINDAD: Se solicita a aquellos beneficiarios que tengan los servicios médicos en la misma ciudad del titular, y que no vivan con este y en los casos de más de un hijo se presenta solo un original y los demás en copias. Este documento debe ser emitido por alguna de las siguientes autoridades competentes: Inspección de Policía, Junta de Acción Comunal, Alcaldía Municipal o Local. La fecha de emisión del documento debe estar vigente para el periodo lectivo solicitado. * Titular: Trabajador, pensionado, Bachiller Ecopetrol 1. Formulario diligenciado y firmado por el titular* y por la institución. En caso que la institución no diligencie el formulario, deberá presentar certificación de avance en la que conste la información del formulario (semestre a cursar, periodo lectivo, valor cancelado por matrícula ordinaria, programa académico). 2. Uno de los siguientes documentos: UNIVERSIDAD A- Original de recibo de pago (que espeficique el valor ordinario de matricula) de la institución con los respectivos sellos de cancelado del banco. B- En caso de pagos electrónicos, debe presentar soporte de la transferencia donde se observe que la transacción fue exitosa o aceptada. Anexando documento de la institución educativa que detalle el valor ordinario de matricula C- Certificación emitida por la institución donde indique el valor de matricula ordinaria cancelada. D- Para pago directo a la institución (Decreto 1013) anexar orden de matricula (sin cancelar) emitida por la institución educativa que especifique el valor de la matricual ordinaria del periodo a cancelar. (Solo aplíca para trabajadores activos que hayan autorizado el pago directo a la institución educativa) 3. Para solicitudes de primer semestre, cambio de carrera o universidad, debe anexar programa académico (pensum, malla curricular). 4. En caso de beca postgrado hijos para personal beneficiario de la convención adjuntar copia del diploma o acta de grado. 5, Para Bachilleres Ecopetrol anexar Certificado de promedio. Certificado de la carrera. 1. Formulario diligenciado y firmado por el titular* y por la institución. En caso que la institución no diligencie el formulario, deberá presentar certificación de avance en la que conste la información del formulario (semestre a cursar, periodo lectivo, valor cancelado por matrícula ordinaria, programa académico). ESTUDIOS EN EL EXTERIOR Las certificaciones que no hayan sido expedidas originalmente en castellano o en inglés, deben ser traducidas a este idioma por un traductor oficial registrado ante el Ministerio de Relaciones Exteriores o Ministerios acreditados para tal fin. (No aplica para Bachilleres Ecopetrol) En caso que la institución educativa no certifique avance en semestres o créditos, debe presentar certificado de notas de todos los semestres cursados 2. Uno de los siguientes documentos: A- Original de recibo de pago (que espeficique el valor ordinario de matricula) de la institución con los respectivos sellos de cancelado del banco. B- En caso de pagos electrónicos, debe presentar soporte de la transferencia donde se observe que la transacción fue exitosa o aceptada. Anexando documento de la institución educativa que detalle el valor ordinario de matricula C- Certificación emitida por la institución donde indique el valor de matricula ordinaria cancelada. 3. Para solicitudes de primer semestre, cambio de carrera o universidad, debe anexar programa académico (pensum, malla curricular). 4. En caso de beca postgrado hijos para personal beneficiario de la convención adjuntar copia del diploma o acta de grado. ESTUDIOS DE PILOTAJE Teniendo en cuenta la normativa, para primera fase 1. Formulario diligenciado, firmado por la escuela y firmado por el titular*. En caso que la institución no diligencie el formulario, deberá presentar certificación en la que conste la información del formulario (fase a cursar, periodo lectivo, valor cancelado, programa académico). Cuando corresponda a fase I, debe contactar al Centro de Atención local más cercano o comunicarse al teléfono 2345000 opción personal para tener el listado completo de documentación para pago por primera vez. presentar: (...)Certificado de la Aeronáutica Civil, o de la institución que haga 2. Cotización inicial del costo total del pilotaje, presentarlo en la primera solicitud. sus veces, donde apruebe a la escuela para impartir estos estudios. 3. Uno de los siguientes documentos: La escuela debe tener licencia de funcionamiento vigente. Este A- Factura o certificación de pago original, (que espeficique el valor ordinario de matricula) de la institución con los respectivos sellos de cancelado del documento se aportará por una única vez al inicio del programa de banco. Los recibos de caja no son considerados soportes de pago válidos. B- En caso de pagos electrónicos, debe presentar soporte de la transferencia donde se observe que la estudios(...) (No aplica para Bachilleres Ecopetrol) transacción fue exitosa o aceptada. Anexando documento de la universidad que detalle el valor ordinario de matricula C- Certificación emitida por la institución donde indique el valor de matricula ordinaria cancelada. 1. Certificación de la institución donde aclare que es requisito obligatorio para optar al título profesional, estipulando el valor que debe cancelar por este concepto e indicando que la opción de grado no se encuentra incluido en el pemsun académico. OPCION DE GRADO (No aplica para bachilleres Ecopetrol) 2. Uno de los siguientes documentos: A- Original de recibo de pago, que espeficique el valor ordinario de matricula, de la institución con los respectivos sellos de cancelado del banco. B- En caso de pagos electrónicos, debe presentar soporte de la transferencia donde se observe que la transacción fue exitosa o aceptada. Anexando documento de la universidad que detalle el valor ordinario de matricula C- Certificación emitida por la institución donde indique el valor de matricula ordinaria cancelada. 1. Certificación de la institución donde aclare que es requisito obligatorio para optar al título profesional, estipulando cuantos niveles de preparatorios son y el valor que debe cancelar por cada uno. PREPARATORIOS (No aplica para bachilleres Ecopetrol) 2. Uno de los siguientes documentos: A - Original de recibo de pago de la institución con los respectivos sellos de cancelado del banco. B - En caso de pagos electrónicos, debe presentar soporte de la transferencia donde se observe que la transacción fue exitosa o aceptada. Anexando documento de la universidad que detalle valor de cada preparatorio cancelado. C - Certificación emitida por la institución donde indique el valor de cada preparatorio cancelado. Uno de los siguientes documentos: DERECHOS DE GRADO CURSOS DE IDIOMAS E INFORMÁTICA Únicamente aplica para el personal beneficiario de la CCTV para cursos en el país. Se reconocen cursos (no preparatorios para exámenes) exigidos para obtener el titulo profesional. Únicamente se reconoce vía reembolso (No aplica para bachilleres Ecopetrol ni para personal adherido al Acuerdo 01) A- Original de recibo de pago, que espeficique el valor ordinario por concepto de derechos de grado, de la institución con los respectivos sellos de cancelado del banco. B- En caso de pagos electrónicos, debe presentar soporte de la transferencia donde se observe que la transacción fue exitosa o aceptada. Anexando documento de la universidad que detalle el valor ordinario cancelado por concepto de derechos de grado. C- Certificación emitida por la institución donde indique el valor ordinario cancelado por concepto de derechos de grado. Nota: Sólo se reconoce el valor de los derechos de grado ordinario (ceremonia pública). 1. Certificación original de la institución donde indique que es requisito obligatorio para obtener el grado profesional, total de niveles que debe cursar o el nivel de suficiencia que debe aprobar y que no se encuentra en el pensum. 2. Certificación de la institución donde realizará el curso indicando el número de niveles requeridos y el valor por cada nivel a cursar. 3. Uno de los siguientes documentos: A- Original de recibo de pago de la institución donde realizará el curso con los respectivos sellos de cancelado del banco. B- En caso de pagos electrónicos, debe presentar soporte de la transferencia donde se observe que la transacción fue exitosa o aceptada. Anexando documento que detalle el valor cancelado por este concepto. C. Certificación emitida por la institución donde indique el valor cancelado por este concepto. 1. Certificación de la Institución educativa, donde se indique que es la primera vez que va a cursar las materias, que estas son para adelantar, el nivel (semestre) al cual corresponde cada materia, y que las mismas fueron aprobadas. INTERSEMESTRAL 2. Orden de matrícula emitida por la Institución con la evidencia del pago o certificación que especifique los valores cancelados por este concepto. ___________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproducción externa copia o transmisión digital de esta publicación puede ser hecha sin permiso escrito. Ningún párrafo de esta publicación puede ser reproducido, copiado o transmitido digitalmente sin un consentimiento escrito o de acuerdo con las leyes que regulan los derechos de autor y con base en la regulación vigente.
